11 Persönlichkeitsstörungen (Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen)

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1 Persönlichkeitsstörungen (Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen).1 Allgemeiner Teil Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F 60, F 34) 203

2 202 Kapitel Persönlichkeitsstörungen.1 Allgemeiner Teil Definition: Störungen der Persönlichkeit insofern, als bestimmte Merkmale der Persönlichkeitsstruktur (bestimmte Persönlichkeitszüge) in besonderer Weise ausgeprägt, unflexibel und wenig angepasst sind. Beginn in der Kindheit oder Jugend. Merkmalsakzentuierung, die eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und/oder subjektive Beschwerden (Probleme der sozialen Anpassung) zur Folge haben kann. Epidemiologie: Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen in einem ländlichen Bezirk 0,7 %, in einer Großstadt 5,5 % (Schepank et al. 1984) 1, Prävalenzangaben internationaler Studien 2 10 %. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Bezüglich Sozialschicht keine eindeutigen Ergebnisse. Ätiologie: multikonditionale Entstehung aufgrund verschiedener Faktoren: 4 genetische Faktoren: sehr wahrscheinlich (vgl. Zwillings- und Adoptionsstudien), aber nicht allein verursachend; eher Vererbung bestimmender Persönlichkeitszüge 4 erworbene Hirnschäden: an Entstehung von Persönlichkeitsstörungen mitbeteiligt (frühkindliches exogenes Psychosyndrom) 4 Entwicklungsbedingungen (in Kindheit und späteren Lebensabschnitten), Reaktionen auf Umwelteinflüsse (z. B. schwere traumatisierende Ereignisse) und soziale Bedingungen für Entstehung von Persönlichkeitsstörungen mit maßgeblich (Fiedler 1994) 2. Psychodynamische Faktoren inzwischen gut beschrieben (z. B. Kernberg 1988) 3 Diagnostik/Differentialdiagnostik: Persönlichkeitsstörungen können zu 3 großen Krankheitsgruppen der Psychiatrie in Bezug gesetzt werden: 4 Neurosen: enge Beziehung zwischen Persönlichkeitsstörungen und Neurosen (Charakterneurosen, vgl. 7 Abschn ); bei beiden keine Einzelsymptome, sondern charakteristische Erlebnis- und Verhaltensweisen 1 Schepank H, Hilpert H, Hönmann H et al. (1984) Das Mannheimer Kohorten-Projekt. Z Psychosom Med Psychoanal 30: Fiedler P (2001) Persönlichkeitsstörungen. 5. Aufl. Beltz, Weinheim 3 Kernberg O (1996) Schwere Persönlichkeitsstörungen. 5. Aufl. Klett-Cotta, Stuttgart

3 203.2 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 4 Psychosen: z. B. depressive Persönlichkeit, hyperthyme Persönlichkeit als mögliche Randformen bipolarer affektiver Psychosen 4 hirnorganische Krankheiten: Persönlichkeitsstörungen aufgrund meist perinatal erworbener Schäden (»Pseudopsychopathie«) Diagnose»Persönlichkeitsstörung«möglichst nur in Verbindung mit weiteren diagnostischen Aussagen (z. B. Suizidversuch bei depressiv-hysterischer Persönlichkeitsstörung) und nur bei Patienten im Erwachsenenalter stellen! Verlauf/Prognose: Persönlichkeitsstörungen treten insbesondere in für die jeweilige Persönlichkeitsstörung charakteristischen, kritischen Lebenssituationen und Umweltgegebenheiten in Erscheinung. Mit fortschreitendem Alter oft Abschwächung der Merkmalsakzentuierung. In Bezug auf die Lebensbewältigung gilt für Menschen mit Persönlichkeitsstörung in etwa die Drittelregel: 4 bei ca. 1 / 3 ungünstiger Verlauf/Lebenslauf (Versagen, Konflikte, evtl. ständige ärztliche Behandlung) 4 bei ca. 1 / 3 kompromisshafte Lebensbewältigung (Vitalitätsverlust und Einengung der Umweltbeziehungen zugunsten von Entlastung und Ausgeglichenheit: Residualzustände bei Persönlichkeitsstörungen) 4 bei ca. 1 / 3 günstiger Verlauf mit ausreichender Lebensbewältigung Therapie: Auch Persönlichkeitsstörungen sind prinzipiell therapierbar. Die Indikation zu den einzelnen Therapieverfahren ist wie auch sonst von verschiedenen Kriterien abhängig, z. B. den situativen Gegebenheiten, Leidensdruck, Einsichtsfähigkeit und Motivation des Patienten. Die Prognose ist jedoch vorsichtiger zu sehen als bei Patienten mit Neurosen..2 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F 60, F 34) > Paranoide Persönlichkeitsstörung (F 60.0) Symptome: Neigung, Erfahrungen und Erlebnisse als gegen die eigene Person gerichtet zu interpretieren (Erniedrigung, Bedrohung, Ausnutzung oder Benachteiligung). Neigung zu Misstrauen und Argwohn, leichte Kränkbarkeit; unbelehrbar-rechthaberischer Kampf gegen das Unrecht bzw. für eine Idee/ Vorstellung (Fanatiker).

4 204 Kapitel Persönlichkeitsstörungen Differentialdiagnose: Paranoides Syndrom, sensitive und Borderline-Persönlichkeitsstörung, Querulantenwahn. Schizoide Persönlichkeitsstörung (F 60.1) Symptome: Kontakthemmung, extreme Distanz und emotionale Kühle, Misstrauen und Ambivalenzen, Neigung zu Isolation und Vereinsamung. Differentialdiagnose: Schizophrenie, depressive Persönlichkeitsstörung, schizoide Charakterneurose. Dissoziale (soziopathische, antisoziale) Persönlichkeitsstörung (F 60.2) Symptome: Neigung zu dissozialem Verhalten (Delinquenz, Rücksichtslosigkeit gegenüber sozialen Spielregeln/Normen, betonter Egoismus, Verwahrlosungstendenzen, fehlendes Schuldbewusstsein, Neigung, andere zu beschuldigen). Die Störung macht sich vor allem im sozialen Kontext bemerkbar. Differentialdiagnose: Hirnorganisches Psychosyndrom, Süchte, emotional instabile Persönlichkeitsstörung. > Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F 60.3) Symptome: Tendenz, Impulse auszuagieren, wechselnde, launenhafte Stimmung. Wutausbrüche aus geringfügigen Anlässen können zu gewalttätigem und explosivem Verhalten führen, Ich-strukturelle Defizite. Zwei Unterformen können beschrieben werden: 4 emotional instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus (F 60.3): emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle stehen im Vordergrund. Häufig gewalttätiges/bedrohliches Verhalten, insbesondere bei Kritik durch andere 4 emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typus (F 60.31): Vorkommen: gehäuft bei jungen Frauen. Instabilität bezüglich Selbstbild, zwischenmenschlicher Beziehungen und Stimmung. Multiple Störungen wie z. B. frei flottierende Angst, polymorph-perverse Sexualität, multiple Phobien, ausgeprägte Konversionssymptome, dissoziative Reaktionen, chronisches Depersonsalisationserleben, episodischer Verlust der Impulskontrolle, selbstschädigende Handlungen, Suchttendenz, Zwangssymptome, konfliktbezogene Denk- und Wahrnehmungsstörungen, pseudohallu-

5 205.2 Spezifische Persönlichkeitsstörungen zinatorische Erlebnisse, Depressivität, ohnmächtige Wut gegen sich selbst oder andere, kurzfristige psychotische Dekompensationen Differentialdiagnose: Psychosen, affektive Störungen. Therapie: Zunehmende Verbreitung der dialektisch-behavioralen Therapie nach Linehan (kognitive Verhaltenstherapie mit dialektischer Grundhaltung). Hysterische (histrionische) Persönlichkeitsstörung (F 60.4) Allgemeines: Ich-zentrierte Persönlichkeit mit umgebungsabhängiger wechselnder Erscheinungsweise; hysterisch (hystera (griech.) = Uterus; in der Antike Theorie vom Umherschweifen des Uterus im Körper), zu histrionisch (histrio (lat.) = Schauspieler), die Neubenennung dokumentiert die pejorative Belastung des Terminus hysterisch. Symptome: Starkes Geltungsbedürfnis, Neigung zu Effekthascherei und demonstrativem, unechtem Verhalten. Starkes Kontaktbedürfnis bei gleichzeitig bestehender Kontaktunfähigkeit im Sinne von Liebes- und Bindungsunfähigkeit. Auch Neigung zu Simulation und Pseudologia phantastica (phantastisches Lügengebäude). Differentialdiagnose: Hysterische Neurose, emotional instabile Persönlichkeitsstörung. Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F 60.5) Symptome: Pedanterie, Perfektionismus, Übergenauigkeit, Ordnungsliebe, charakterliche Rigidität, geringe Kompromissbereitschaft. Gelegentlich auch Zwangsimpulse, Kontrollzwänge. Differentialdiagnose: Zwangsneurose, evtl. auch Zwangssyndrom bei Schizophrenie. Sensitive (selbstunsichere) Persönlichkeitsstörung (ICD 10: ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung, F 60.6) Symptome: Mangel an Selbstvertrauen, Störung des Selbstwertgefühls, daraus resultierend leichte Kränkbarkeit und starke Selbstunsicherheit. Überempfind-

6 206 Kapitel Persönlichkeitsstörungen lichkeit gegenüber Ablehnung und Zurückweisung, daher Vermeidungstendenzen in Beziehungen zu Mitmenschen, übermäßiges Distanzverhalten. Ferner Aggressionshemmung, geringes Durchsetzungsvermögen und Neigung zu Affektstau. Differentialdiagnose: Borderline- und depressive Persönlichkeitstörung. Asthenische (abhängige) Persönlichkeitsstörung (F 60.7) Symptome: Rasche Erschöpfbarkeit, leichte Ermüdbarkeit, diverse körperliche Missempfindungen, Schwäche, Mangel an Spannkraft und Durchhaltevermögen. Neigung zu körperbezogenem Klagen, Schlafstörungen, Depressivität. Differentialdiagnose: Depressive Neurosen, larvierte Depressionen. Hyperthyme Persönlichkeitsstörung (F 34.0,»Zyklothymia«) Symptome: Fröhlich-heitere Grundstimmung, gesteigerte Aktivität, lebhaftes Temperament (»Betriebsnudel«,»Stimmungskanone«). Durch diese Grundstimmung und ständige Unruhe (oft begleitet von Distanzlosigkeit und Geltungsdrang) Belastung für die Umgebung. Differentialdiagnose: Manie, maniforme Syndrome. Depressive Persönlichkeitsstörung (F 34.1,»Dysthymia«) Symptome: Pessimistisch-skeptische Lebenseinstellung, Gehemmtheit, gedrückte Stimmungslage, Kontaktstörungen. Symptomatik insgesamt ähnlich wie bei Charakterneurosen. Differentialdiagnose: Depressive Neurosen, depressive Phase bei endogenen Depressionen. Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen (F 60.8) Persönlichkeitsstörungen, für die keine der spezifischen Kategorien (F 60.6 bis F 60.7) zutreffen. Dazugehörige Begriffe: Narzisstische Persönlichkeitsstörung, exzentrische Persönlichkeitsstörung, haltlose Persönlichkeitsstörung, unreife Persönlichkeitsstörung, passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung, neurotische Persönlichkeitsstörung.

7 207.2 Spezifische Persönlichkeitsstörungen Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung (F 60.9) Dazugehörige Begriffe: Charakterneurose, pathologische Persönlichkeit. > Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F 62.0) Definition: Veränderung der Persönlichkeit nach langanhaltenden extremen Belastungen (z. B. Folter, Gefangenschaft, Geiselhaft). Merkmale extremer Belastungen sind z. B. permanente Todesfurcht und tiefgehende Entwürdigung der persönlichen Existenz. Bei den schwer geschädigten Opfern nationalsozialistischer Konzentrationslagerhaft spricht man vom Überlebendensyndrom u. U. mit Gefühl der Überlebensschuld. Symptomatik: Misstrauische, feindselige Haltung gegenüber der Umgebung; sozialer Rückzug; Gefühle von Leere, Hoffnungslosigkeit und Bedrohung; aktuelle unbegründete Ängste; chronische Nervosität; Schlafstörungen; Entfremdungserlebnisse. Die Persönlichkeitsänderung muss über mindestens zwei Jahre bestehen. Differentialdiagnose: Posttraumatische Belastungsstörung (F 43.1). Fallbeispiele Fallbeispiel.1 Anamnese: Ein 52jähriger arbeitsloser, ehemaliger Angestellter wird anlässlich einer Begutachtung in die Psychiatrische Klinik aufgenommen. Das das Gutachten anfordernde Gericht fragt nach der Schuldfähigkeit des Angeklagten. Die übersandten Akten sind so umfangreich, dass sie in 4 Paketen angeliefert werden. Im Einzelnen handelt es sich um über 700 Seiten Aktenmaterial. Aktueller Anlass für die Begutachtung war, dass der Patient einen Richter, der ihm nicht Recht zugesprochen hatte, beleidigt und bedroht und an dessen Vorgesetzten, einen Landgerichtspräsidenten, einen Brief geschrieben hatte, in dem er den Richter in grober Weise verunglimpft und als»rechtsverdreher«hingestellt hatte. Bei der Durchsicht der Akten zeigte sich, dass der Patient bereits seit 12 Jahren diverse Gerichte mit Prozessen und Eingaben beschäftigte, bei 6

8 208 Kapitel Persönlichkeitsstörungen denen es ihm zunehmend darum ging, seine Rechtsauffassungen in rechthaberischer und rigider Weise durchzusetzen. Entscheidungen gegen seine Meinungen wurden als feindselig und gegen ihn persönlich gerichtet interpretiert und zogen weitere Anzeigen und Eingaben nach sich. Nach Verlust des Arbeitsplatzes hatte der Patient sich ganz in seine Prozessaktivitäten gestürzt, seine Ersparnisse weitgehend dafür aufgebraucht und seine Familie soweit vernachlässigt, dass die Ehefrau ihn verlassen hatte, nachdem die Kinder aus dem Haus waren. Der Patient war von früheren, wichtigen Bezugspersonen (Ehefrau, Mutter, Schwester) als primär leicht verunsicherbar und verletzlich beschrieben worden. Die jetzige querulatorische Entwicklung hatte eingesetzt, nachdem der Patient 13 Jahre zuvor eine Kränkung am Arbeitsplatz hatte hinnehmen müssen: Er war bei einer Beförderung, die ihm bereits angekündigt worden war, zugunsten eines jüngeren, aber forscher auftretenden Kollegen übergangen worden. Diagnose: Bei der Begutachtung wurde die Diagnose einer paranoidquerulatorischen Persönlichkeitsstörung (F 60.0) gestellt. Die Frage der Schuldfähigkeit wurde von dem Gutachter im Sinne des 21 StGB (verminderte Schuldfähigkeit) beantwortet. Therapie: Die mit dem Patienten erörterte Möglichkeit, eine Psychotherapie zu versuchen, wurde von ihm vehement abgelehnt und führte zu einer abrupten Verschlechterung der Gutachter-Patient-Beziehung, da dieser wähnte, dass der Gutachter mit den Gerichten unter einer Decke stecke. Paranoide (querulatorische) Persönlichkeitsstörung (F 60.0) Fallbeispiel.2 Anamnese: Ein 26jähriger Mann mit abgebrochenem Elektroingenieur-Studium wird von einer niedergelassenen Nervenärztin mit der Einweisungsdiagnose»Verdacht auf Borderline-Syndrom«zur stationären Behandlung angemeldet. Symptome: Auf der Station fällt der Patient in mehrfacher Hinsicht auf: Er hat episodenhafte, heftige Angstattacken sowie besondere phobische 6

9 209.2 Spezifische Persönlichkeitsstörungen Symptome: So kann er z. B. im Aufenthaltsraum nur in unmittelbarer Nähe zur Tür sitzen, weil er sonst Platzangst bekommt. Mehrfach wird er auf der Station mit einer Alkoholfahne angetroffen. Auf Nachfragen gibt er zu, dass er gelegentlich wie unter einem inneren Drang trinken müsse. Die Beziehung zu seinem behandelnden Stationsarzt gestaltet er in charakteristischer Weise: Nach anfänglicher Kooperativität entwertet er den Arzt massiv und stellt alles bisher Erreichte in Frage. Trotz dieser»wechselbäder«vermittelt er dem Arzt, dass er ihn braucht. In Zeiten von akuter Angst, in denen er auch Depersonalisationsphänomene berichtet, klammert er sich kurzfristig stark an den Arzt, um wenig später so zu tun, als habe man noch nie ein persönliches Wort miteinander gesprochen. Auffällig waren während des stationären Aufenthalts ferner diverse Körpersensationen (im Sinne von Konversionssymptomen) und ein mehrfach wiederholtes Ritzen der Haut mit Rasierklingen. Diagnose: Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus (F 60.31). Die Diagnose einer»borderline-persönlichkeitsstörung«wurde bestätigt. Therapie: In der zeitlich begrenzten Therapie ging es überwiegend um die Prüfung der Motivation des Patienten zu einer längerfristigen stationären Psychotherapie, zu der sich der Patient angesichts seiner Symptomatik und fehlender tragender Sozialbeziehungen und Perspektiven entschließen konnte. Er wurde in die Psychotherapieabteilung eines Krankenhauses verlegt und blieb dort 4 Monate stationär, danach noch 2 Jahre in ambulant durchgeführter Gruppentherapie. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus (F 60.31) Fallbeispiel.3 Anamnese: Eine 65jährige Frau kommt zur Begutachtung und berichtet, dass sie seit vielen Jahren unter Depressionen und Gefühlen tiefer Hoffnungslosigkeit, verbunden mit Schlaflosigkeit, leide. Sie habe keinerlei zwischenmenschliche Kontakte und fühle sich bei Entfernung aus ihrer 6

10 210 Kapitel Persönlichkeitsstörungen Wohnung unwohl, habe Angst vor anderen Menschen, könne es in dunklen Gängen und engen Räumen nicht aushalten, da diese Bilder aus der Zeit ihrer Inhaftierung in ihr wachrufen würden. Sie verträgt keine verschlossenen Türen, kann nicht eingesperrt sein, nicht unter die Dusche gehen oder sich röntgen lassen, da diese Orte Erinnerungen an ihre Haftzeit wachrufen und sie befürchten lassen, vergast zu werden bzw. zum Schafott geführt zu werden. Sie habe sich immer mehr und mehr zurückgezogen, sei misstrauisch, da die Geheimpolizei auch hier noch ihre Machtmöglichkeiten habe. Symptome: Die Symptomatik begann nach Verfolgung und Inhaftierung durch das polizeistaatliche System, in dem sie lebte. Sie schildert, dass sie während der Haftzeit insbesondere psychischer Folter ausgesetzt gewesen sei; so habe es brutale Verhöre gegeben. Ferner sei sie in ihrer Zelle ständig beobachtet worden, wurde Schlafentzug ausgesetzt, z. B. über Lichtquellen, die immer an- und ausgingen. Beim Verlassen der Zelle musste sie die Hände auf dem Rücken halten, was ihr das Gefühl vermittelt habe, zum Schafott gehen zu müssen. Außerdem musste sie gegen ihren Willen viele Psychopharmaka einnehmen. Auch nach dem Ende der Inhaftierung wurde sie weiter unter Druck gesetzt und politisch bespitzelt. Auch die Ausreisemöglichkeit in ein freiheitlich demokratisches Land habe an der beschriebenen Symptomatik nichts geändert. Immer wieder kämen die Erinnerungen in ihr hoch. Auch in der Begutachtungssituation ist die Frau außerordentlich misstrauisch, hinterfragt jedes Interesse an ihr, ist unruhig, und zwar insbesondere über die Enge des Raumes und die verschlossene Tür. Die Fragen des Gutachters erlebt sie als Tortur. Immer wieder wird die Gesprächssituation durch sie unterbrochen mit der Sorge, sie solle nur ausgehorcht werden, so wie das bei der politischen Polizei damals auch gewesen sei. Immer wieder phantasiert sie dabei auch Abhörsituationen, kann sich jedoch bei direkter Konfrontation davon innerlich distanzieren. Diagnose: Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F 62.0).

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