ÄRZTE MERKBLATT. Ausgabe Herausgeber: Deutsches Grünes Kreuz e. V. im Kilian Schuhmarkt Marburg Telefon (06421)

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1 ÄRZTE MERKBLATT Kinderhaut und Sonne Ausgabe 1999 Herausgeber: Deutsches Grünes Kreuz e. V. im Kilian Schuhmarkt Marburg Telefon (06421)

2 Herausgeber: DEUTSCHES GRÜNES KREUZ im Kilian, Schuhmarkt 4, Marburg Copyright VERLAG IM KILIAN 1. Auflage 1999 Redaktion: Dr. Andrea Grüber Alexandra Renkawitz Deutsches Grünes Kreuz Schuhmarkt 4, Marburg Gestaltung: medialog, Marburg Herstellung: Druckerei Kempkes, Offset- und Buchdruck GmbH, Gladenbach

3 Zusammenfassung Elektromagnetisches Spektrum Epidemiologische Daten zeigen eine deutliche Zunahme an akuten Lichtunverträglichkeitsreaktionen und chronischen Lichtschäden der Haut Wellenlänge (in Nanometer) 0,1 Gammastrahlen Röntgenstrahlen Gründe für die steigende Inzidenz von akuten Lichtunverträglichkeitsreaktionen wie der polymorphen Lichtdermatose bei Kindern sind die noch schwach ausgeprägten Schutzmechanismen der dünnen Kinderhaut, das elternseits vermittelte Expositionsverhalten sowie Sonnenschutzpräparate, die zu schwach sind und/oder keine lückenlose Absorption im gesamten UVA/UVB-Spektrum gewährleisten UVC UVB UVA Sichtbares Licht Ultraviolettes Licht Chronische Lichtschäden werden oft bereits im Kindesalter angelegt, manifestieren sich jedoch meist erst Jahrzehnte später Studien haben gezeigt, daß vor allem die UV-Dosis am Wohnort im Kindesund Jugendalter für das Melanomrisiko entscheidend ist. UVA- und UVB- Strahlung schädigen die Zell-DNS dabei auf unterschiedliche Weise Ultraviolettes Licht im Wellenspektrum Abb.1: Ultraviolettes Licht im Wellenspektrum Infrarotstrahlung Mikrowellen Radiowellen Epidemiologische Daten Das Ozonloch beschränkt sich nicht auf Australien, auch hierzulande wird die Ozonschicht dünn und hält kurzwellige UV-Strahlung immer weniger ab. In Europa steigt nach Berichten der NASA seit 1979 die UVB-Strahlung dadurch jährlich um 6,8 Prozent! Aus dieser Entwicklung leiten sich neue Erfordernisse an den UV-Schutz ab. Daten aus verschiedenen Teilen der Welt zeigen eine stetige Zunahme an Basaliomen, Plattenepithelkarzinomen und malignen Melanomen. So nehmen seit zehn Jahren Hautkrebserkrankungen jährlich um sieben Prozent zu. Nach Schätzungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft erkranken derzeit in der Bundesrepublik jährlich über Menschen an Hautkrebs, davon am malignen Melanom. In Fällen pro Jahr verläuft eine Erkrankung am schwarzen Hautkrebs tödlich. Die Auslösung der meisten, wenn auch nicht aller Hauttumore durch den ultravioletten Anteil des Sonnenlichts ist unbestritten. Basaliome und Plattenepithelkarzinome treten vor allem in den am stärksten UV-exponierten Hautarealen auf. Die Tumorinzidenz ist dosisabhängig, so daß Menschen, die Berufe im Freien ausüben, ein besonders hohes Risiko haben. Die Tumorinzidenz nimmt mit dem Lebensalter und einer steigenden UV-Gesamtdosis zu. Beim malignen Melanom ist der Zusammenhang zwischen UV-Exposition und Tumorentstehung etwas anders. Die Melanominzidenz und -mortalität ist um so höher, je näher der Wohnort der Betroffenen am Äquator liegt. Sie ist dort am höchsten, wo die UV-Strahlung am stärksten und die Haut der Bevölkerung am empfindlichsten ist (Bewohner Australiens irischer Abstammung; Pigmenttyp I). Studien an Auswanderern haben gezeigt, daß vor allem die UV-Dosis am Wohnort im Kindes- und Jugendalter für das Melanomrisiko entscheidend ist. Weiterhin ist unbestritten, daß die Anzahl an melanozytären Naevi, ein wesentlicher Melanom-Risikofaktor, mit der UV- Exposition korreliert, insbesondere auch mit Sonnenbränden im Kindesalter. 3

4 Hohe UV-Intensität erfordert konsequenten Lichtschutz Australien ist das Land mit der höchsten Hautkrebsrate. Dort erkrankt bereits jeder hundertste in der hellhäutigen Bevölkerung im Laufe des Lebens an epithelialen Hauttumoren oder dem Melanom. Es besteht heute kein Zweifel mehr daran, daß UV-Strahlung neben gesundheitsfördernden auch eine Vielzahl von schädigenden Effekten auf die menschliche Haut ausübt. Immer mehr Sonnenanbeter finden sich in den Sprechstunden der Dermatologen wieder, meist erst mehrere Jahrzehnte nach dem letzten Sonnenbrand. Der Schaden, den Sonnenüberlastungen im Kindesalter anrichten, zeigt sich erst beim Erwachsenen. Aus diesem Grund sollen vor allem Kinder vor zuviel Sonne geschützt werden. Ungefähr die Hälfte der gesamten Lebens-UV-Strahlenbelastung erhält der jugendliche Körper innerhalb seiner ersten 18 Lebensjahre. Die Erfahrungen in Australien zeigen aber, daß mit dem richtigen Verhalten, also einer konsequenten Prophylaxe, die Häufigkeit der Hautkrebserkrankungen deutlich verringert werden kann. Die natürlichste und sicherste Methode UV-Schädigungen der Haut vorzubeugen, ist es, sich konsequent der Sonne zu entziehen. Das ist aber gerade bei Kindern kaum möglich. Kinder verbringen weitaus mehr Zeit im Freien als Erwachsene. Schon durch diesen Umstand ist die Gefahr eines Sonnenbrandes besonders hoch. Doch mit jedem Sonnenbrand im Kindesalter steigt das Risiko für eine Krebserkrankung der Haut im Erwachsenenalter an. Deshalb sollte unbedingt auf einen ausreichenden Schutz der Kinderhaut geachtet werden. Biologische Wirkung von UV-Strahlung Verantwortlich für die Induktion photobiologischer Effekte an der Haut sind unter natürlichen Bedingungen kurzwellige Anteile des Sonnenspektrums, insbesondere im UVB- (280 bis 320 nm) und im UVA-Bereich (320 bis 400 nm). Die UV-Anteile machen lediglich ca. 3 Prozent des Sonnenlichtes aus, sind aber energiereich und biologisch aktiv. Hinzu kommt, daß durch die Minderung der Ozonschicht in der Stratosphäre der Anteil an kurzwelliger Strahlung an der Erdoberfläche stark zugenommen hat. Je nach Wellenlängenbereich wird UV-Licht, in Abhängigkeit von der Oberflächenstruktur, beim Auftreffen reflektiert, transmittiert, gestreut oder absorbiert. Von der Haut wird UV-Licht mit einer Wellenlänge von unter 300 nm größtenteils innerhalb der Epidermis absorbiert, dagegen dringt Licht von über 300 nm Wellenlänge zum Teil bis in die obere bzw. mittlere Dermis ein. Nur 5 Prozent werden von der Hautoberfläche reflektiert. Voraussetzung für die Wirkung des UV-Lichts auf die menschliche Haut ist die Absorptionsfähigkeit zellulärer Chromophore, hauptsächlich der Desoxyribonukleinsäure (DNS). Die direkten Auswirkungen auf die DNS werden fast ausschließlich durch Wellenlängenbereiche von 230 bis 300 nm hervorgerufen. Unter Beteiligung anderer zellulärer Chromophore wie Porphyrin, Riboflavin und NADH trägt auch das UV-Licht höherer Wellenlängen, einschließlich des UVA-Bereichs, zu DNS-Veränderungen bei. Diese Chromophore bilden, bedingt durch die Lichtabsorption, freie Radikale, die dann wiederum die DNS-Schäden verursachen. Unterschiedliche Wellenlängen ultravioletter Strahlung haben unterschiedliche biologische Wirkungen. Je kürzer die Wellenlänge, desto energiereicher ist die Strahlung und um so geringer ist die Eindringtiefe in die Haut. Im Vergleich zu UVA bewirkt UVB rasch inflammatorische Reaktionen in der Epidermis. Bräunung, induziert durch UVB-Strahlung, ist die Folge dieser Entzündungsreaktion. Die Melanozyten werden zur Pigmentsynthese angeregt, das Melanin in die umliegenden Zellen verteilt. Die erreichte Bräune erreicht ihr Maximum nach ein bis zwei Tagen. Dagegen ist die erythemale Dosis von UVA-Strahlung viel höher. Die Rötung bleibt oft unbemerkt, wenn die Haut schon gebräunt ist. Als Spontanreaktion ruft UVA durch Oxidation und Polymerisation des vorhandenen Melanins sofort eine Bräunung hervor. Da UVA-Strahlung bis weit in das Corium eindringen kann, ist dieser Wellenlängenbereich für Photoalterungsprozesse an den Fibroblasten verantwortlich. UVA-Strahlung setzt die Elastizität und das Wasserbindungsvermögen der Haut herab. 4

5 Reaktionen der Haut auf UV-Strahlung Früheffekte der UV-Strahlung: Sonnenbrand: Sonnenbrand ist eine Entzündung, die vor allem auf den UVB-Anteil der Sonnenstrahlen zurückzuführen ist. Primär induzieren die dadurch hervorgerufenen DNSund Proteinveränderungen eine Zellzerstörung, mit der die Freisetzung von Entzündungsmediatoren einher geht. Histologisch zeigen sich in der Epidermis sogenannte Sonnenbrandzellen (sunburn cells), sie werden abgestoßen, die Haut pellt sich. Typische Symptome wie Rötung und Blasenbildung treten oftmals erst verzögert auf (nach ca. 5 Stunden). Aus diesem Grund wird das Sonnenbad in den meisten Fällen zu spät beendet. Bräunung: Die Pigmentierung der Haut verläuft in zwei Phasen. 1. Sofortpigmentierung durch UVA-Strahlung im Bereich um 340 nm. Sie beruht auf der Melaninoxidation und -polymerisation. 2. Spätpigmentierung durch UVB-Strahlung. Sie beruht auf einer Melanin-Neusynthese und wird erst nach 24 bis 48 Stunden sichtbar. Lichtschwiele: Die sogenannte Lichtschwiele entsteht durch Förderung der mitotischen Aktivität einschließlich einer Hyperproliferation der Epidermis und Verdickung der Hornschicht. Die Lichtschwiele wird durch UVB, in der Regel nicht durch UVA induziert. Immunsuppression: Unter UV- Strahlung finden immunologische Veränderungen mit Zytokinfreisetzung und einem immunologischen Kompetenzverlust der Langerhans- Zellen statt. Vitamin D: Die Vitamin-D-Biosynthese wird unter UVB-Einwirkung gefördert. Lichtunverträglichkeitsreaktionen: Photodermatosen, s. dort Späteffekte der UV-Strahlung: Chronische Lichtschäden entstehen durch eine meist über Jahre erfolgte intensive UV-Exposition. Als auslösende Faktoren kommen die natürliche Sonne und auch künstliche UV-Strahler (Solarien, Sonnenwiesen, Sonnenduschen ) in Betracht. Vorzeitige Hautalterung: Photoaging findet sich vor allem an häufig lichtexponierten Hautarealen wie Gesicht, Dekolleté und Handrücken. Zum klinischen Erscheinungsbild gehören Falten, ein unregelmäßiges, zerfurchtes Hautrelief (sog. Landmannshaut ), sowie eine unregelmäßige Pigmentierung. Oftmals kommt es zur Bildung von aktinischen braunen Flecken, Keratosen und Elastosen. Der Auslöser ist jahrelange UVA-Immission, in geringem Maße auch UVB-Strahlung. Hautkrebs: Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung von Hautkrebs wie dem Plattenepithelkarzinom, Basaliom oder malignen Melanom ist die während des gesamten Lebens angesammelte UV-Bestrahlung. Die Entwicklung maligner Hauttumore verläuft schrittweise. Mit mehreren genetischen Veränderungen erwerben die betroffenen Zellen ganz spezifische Fähigkeiten, die sie entweder zur Progression in ein höheres Tumorstadium befähigen, oder sie verlieren die Funktionen, die sie vor dieser Progression schützen. Die ultraviolette Strahlung auf die Haut spielt dabei eine duale Rolle. Zum einen produziert UV-Strahlung DNS-Schäden. Zum anderen wirkt ultraviolette Strahlung immunsuppressiv, so daß die Immunüberwachung in der Haut mit der Abwehr prämaligner und maligner Zellen gestört wird. In der Vergangenheit wurde allein die UVB-Strahlung für die Auslösung von Hauttumoren verantwortlich gemacht. Inzwischen ist jedoch bekannt, daß auch UVA in der Lage ist, maligne Hauttumore auszulösen. Das bedeutet, daß durch die selektive Verwendung von UVA zur Bräunung (wie z.b. in Sonnenstudios) wahrscheinlich kein Vorteil hinsichtlich der Tumorauslösung erzielt werden kann. 5

6 Akute Lichtschäden Verursacht durch: Schutz: Sonnenbrand UVB-Strahlung Kürzere Besonnungszeit und adäquater Hautschutz durch Sonnenmilch und UV-dichte Kleidung Polymorphe Lichtdermatose (PLD) Überdosis an UVA-Licht bestimmter Hypoallergene Sun-Blocker-Creme mit hohen Sonnenallergie Wellenlänge, seltener UVB Faktoren für lückenlosen UVA/UVB-Schutz. Mallorca-Akne (Entzündungsreaktion im Bereich der UVA-Licht erzeugt freie Radikale Besonders photostabiles Sonnenschutzpräparat Haarwurzeln, meist im Dekolleté- / im Sonnenschutzmittel mit lückenlosem Absorptionsvermögen im ge- Oberarmbereich) samten UVA/UVB-Bereich. Eventuell Gel verwenden. Chronische Schäden Linsentrübung und Netzhautschäden UVA-Strahlung Sonnenbrille mit UV-Filter Vorzeitige Hautalterung UVA-Licht, das ungehindert bis in tiefe Sonnenschutzmittel mit gutem (Photoaging) Schichten der Oberhaut gelangt und dort Absorptionsvermögen im gesamten kollagene und elastische Fasern angreift UVA/UVB-Bereich Benigner Hautkrebs: Gesamter UV-Anteil Sonnenschutzmittel mit lückenlosem Basaliom Absorptionsvermögen im gesamten Spinaliom UVA/UVB-Bereich Maligner Hautkrebs: Gesamter UV-Anteil, durch steigende UV- Sonnenschutzmittel mit hohem Absorptions- Melanom ( Schwarzer Hautkrebs ) Intensität (Ozonloch) vermehrt UVB-Licht vermögen im gesamten UVA/UVB-Bereich Abb. 2: Lichtschäden Schutz- und Reparaturmechanismen der Haut Bei zu intensiver Sonnenbestrahlung aktiviert die Haut Schutzfunktionen, um Zellschäden zu vermeiden. Reparaturproteine: Die Zellen selbst verfügen über Reparaturproteine, z. B. synthetisiert durch das Tumorsuppressor-Gen p53. Die Synthese wird unter UV-Licht induziert. Das Protein sorgt dafür, daß nur fehlerfreie DNS den Zellzyklus durchläuft. Im Rahmen von Repairmechanismen wie der Dunkelreaktion werden unter Einfluß von p53 schadhafte DNS-Abschnitte ausgetauscht oder repariert, Zellen mit irreparablen Schäden sterben ab (Apoptose). Aus diesem Grund sollte sonnenbelastete Haut eine Sonnen-Auszeit von 24 Stunden erhalten. Sind die Zellschäden zu groß oder erfolgt eine erneute Bestrahlung, können auch Reparaturenzyme den Schaden nicht beheben, so daß sich die Zelle trotz mutierter DNS vermehren kann. Bräunung: Die Pigmentierung der Haut stellt ebenfalls eine wichtige Schutzmaßnahme dar. Das in den Melanozyten gebildete Melanin gelangt über komplizierte Transportmechanismen in die umliegenden Keratinozyten und legt sich dort abschirmend um deren Zellkerne. Es wirkt dann in zweifacher Hinsicht: zum einen als optische Barriere, das die UV-Strahlung absorbieren und reflektieren kann, und zum anderen als Antioxidans: Melanin unterdrückt die zellschädigende Bildung freier Radikale. Hornschicht: Ein weiterer wichtiger natürlicher Schutzfaktor ist die Verdickung der Hornschicht ( Lichtschwiele ). Sie wird bei andauernder Sonnenbestrahlung innerhalb von zwei bis drei Wochen aufgebaut und schützt die darunterliegenden Hautschichten vor dem Eindringen der UV-Strahlen. Schweiß: Schweiß enthält Urocainsäure, die UVB-Stahlung auf der Hautoberfläche absorbiert. Urocainsäure ist wasserlöslich, wird also beim Baden ausgewaschen. 6

7 Die individuelle Empfindlichkeit der Haut Die Reaktion der Haut auf den Einfluß von ultravioletter Strahlung ist vor allem vom jeweiligen Pigmenttyp abhängig. In unseren Breitengraden kommen die nachstehenden Pigmenttypen und ihre Mischformen vor. Dabei tragen Typ I und II ein besonders hohes Melanomrisiko. Pigmenttypen Beschreibung Haut: Haut: Haut: Haut: hell, blaß, viele hell, wenig hell bis hellbraun, braun, oliv, keine Sommersprossen Sommersprossen keine Sommersprossen Sommersprossen Haare: Haare: Haare: Haare: rötlich blond bis braun dunkelblond, braun dunkelbraun, schwarz Augen: Augen: Augen: Augen: grün, blau blau, grün, grau grau, braun dunkel Reaktion auf schwerer Sonnen- schwerer Sonnen- seltener, mäßiger kaum Sonnenbrand, Sonne brand, brand, Sonnenbrand, bräunt schnell und keine Bräunung kaum Bräunung, gute Bräunung tief Haut schält sich Eigenschutzzeit 5 10 Minuten Minuten Minuten 40 Minuten Die maximale Dauer des Sonnenbades kann durch Multiplikation des Eigenschutzes mit dem Lichtschutzfaktor des Sonnenschutzpräparates errechnet werden. Wichtig ist ein ausreichender Schutz sowohl gegen UVB- als auch gegen UVA-Strahlen. Abb. 3: Pigmenttypen Krebsrisiko Sonnenschutzmittel? Eine besondere Rolle beim Schutz vor UV-Strahlung spielen natürlich die Sonnenschutzpräparate. Bekannt sind die epidemiologischen Erkenntnisse der letzten Jahre, wonach gerade Personen, die Sonnenschutzpräparate verwenden, ein erhöhtes Melanomrisiko haben. Dieses scheinbare Paradoxon läßt sich erklären: Zum einen wollen diejenigen, die Sonnenschutzpräparate verwenden, sich häufig nicht nur vor der UV-Strahlung schützen, sondern sich länger der Sonne aussetzen. Zum anderen enthalten auch heute noch einige Sonnenschutzpräparate ausschließlich UVB-Filtersubstanzen, die zwar den Sonnenbrand unterdrücken, nicht aber die für viele chronischen Lichtschäden ursächliche UVA-Strahlung oder nicht in ihrem gesamten relevanten Spektralanteil. Dies wird durch Untersuchungen bestätigt, die zeigen, daß Präparate ohne UVA-Filter die Neuentstehung von Naevi nicht verhindern. UVA-Filtersubstanzen sind erstmals in den 80er Jahren zögerlich eingesetzt worden, haben sich aber inzwischen breit etabliert. Möglicherweise ist die erhöhte Melanomrate also u.a. in der intensiven UVA-Dosis durch verlängerte Sonnenexposition bei Anwendern von reinen UVB-Sonnenschutzpräparaten begründet. Kinderhaut Die genannten Schutz- und Reparaturmechanismen sind bei der kindlichen Haut nur schwach oder gar nicht ausgebildet. So ist ihre Haut um ein vielfaches dünner und empfindlicher als die von Erwachsenen. Der Zellschutzmechanismus ist nur schwach ausgeprägt. Die Fähigkeit zur Lichtschwielenbildung baut sich erst langsam ab dem zweiten Lebensjahr auf. Die Melaninproduktion ist noch sehr gering, da sich die tieferen Hautschichten noch im Aufbau befinden. Der Säureschutzmantel der Haut ist durch die bedeutend geringere Aktivität von Schweiß- und Talgdrüsen nicht vollständig entwickelt. 7

8 Lichtschutz für Kinder Bis zum vollendeten ersten Lebensjahr sollten Kinder überhaupt nicht der prallen Sonne ausgesetzt werden. Selbst im Schatten ist für Kleinkinder ein Sonnenschutzmittel an den nicht von der Kleidung geschützten Hautpartien ratsam. Auch bei bedecktem Himmel sollte man das Mittel anwenden, denn 50 bis 80 Prozent der UV-Strahlung dringen auch durch die Wolken. Die UV- Index-Prognose für die kommenden Tage und entsprechende Empfehlungen zum Sonnenschutz veröffentlichen mehrmals wöchentlich das Bundesamt für Strahlenschutz und der Deutsche Wetterdienst. Die Prognose ist im Videotext, in einigen Zeitungen, im Internet sowie in vielen Apotheken einzusehen. Bei Säuglingen unter einem Jahr empfehlen Hautärzte die Verwendung von besonders verträglichen, kinderärztlich getesteten Sun-Blockern. Der Grund dafür ist die noch nicht voll ausgereifte Barrierefunktion der Säuglingshaut und das daraus abzuleitende Risiko einer Aufnahme von unverträglichen Substanzen in den Organismus. Bei größeren Kindern treten praktische Aspekte in den Vordergrund. Hier ist es wichtig, daß die Schutzwirkung trotz körperlicher Aktivität wie Spielen, Baden und Schwimmen voll intakt bleibt. Gefragt ist deshalb eine ausgeprägte Wasserfestigkeit, verbunden mit Schweißfestigkeit und Abriebfestigkeit des Sonnenschutzmittels. Dies gelingt mit speziell konzipierten Liposomen, mit denen die UV-Filter in die Hornschicht eingeschleust werden und somit nicht mehr abgewaschen werden können, und mit einer Kombination aus kinderärztlich und dermatologisch getesteten Filtersystemen aus synergi- stisch wirksamen fett- und wasserlöslichen UV-Absorbern. Das richtige Sonnenschutzmittel finden: Säuglinge und Kinder unter 3 Jahren: Sonnenmilch ohne Duftstoffe speziell für Kinder mit UVB-Lichtschutzfaktor (LSF) von 60+, UVA-Faktor (UVA-F) von 16 oder höher. Größere Kinder: Sonnenmilch ohne Duftstoffe speziell für Kinder mit LSF ab 25 und UVA-F ab 10. Kinder und Jugendliche mit sehr empfindlicher, zu Lichtdermatosen neigender Haut: Sun-Blocker Cremes ab LSF 45 und UVA-F ab 15. Tageszeit Jahreszeit Witterung Breitengrad Höhe Reflexion Pigmentierungstyp UV- Intensität Dauer der Besonnung HÖHE DES LICHTSCHUTZFAKTORS Abb. 4: Der Lichtschutzfaktor sollte sich nach der individuellen Empfindlichkeit sowie der UVB- und UVA-Intensität am Ort der Bestrahlung richten Deklaration von Schutzfaktoren Wesentliches Merkmal eines jeden Sonnenschutzpräparates ist der Lichtschutzfaktor (LSF). Diese Prüfmethode bezieht sich jedoch nur auf das UVB- Schutzpotential. UVB Der angegebene LSF ist ein Zeitfaktor; er gibt an, wievielfach länger im Vergleich zur Eigenschutzzeit die Sonnenexposition nach Verwendung des Präparates dauern kann, ohne die erythemale UVB-Dosis zu überschreiten. UVA Im Bereich der UVA-Absorption sind zwei Prüfmethoden gebräuchlich: Der UVA-Faktor und der australische Standard. Dabei entspricht ein UVA- Faktor von ca. 5 dem australischen Standard. Der UVA-Faktor ist ein Intensitätsfaktor. Die angegebene Zahl entspricht dem Faktor, um den die auf die Haut auftreffende gesamte UV- Energie aus dem Strahlungsspektrum von 290 bis 400 nm reduziert ist. Der Wert wird in vivo nach der "persistent pigment darkening"-methode (ppd) ermittelt. Der australische Standard ist ein in vitro ermittelter Wert bei deutlich höherer Auftragemenge als praktisch üblich. Ein Sonnenschutzmittel mit UVA-Schutz nach australischem Standard leistet eine 90prozentige UVA-Absorption im Spektralbereich 320 bis 360 nm. 8

9 Filtersubstanzen in Sonnenschutzmitteln: Der eigentliche Sonnenschutz kann durch zwei Methoden erreicht werden: Durch chemische Substanzen, die in der Lage sind, UV-Strahlen zu absorbieren ohne selbst zu zerfallen. Dazu gehören die UVB-Filter Octocrylen, PABA (Paraaminobezoesäure) und Zimtsäureester. Sie bieten Schutz vor Sonnenbrand, reduzieren aber nur in Kombination mit UVA-Filtern das Risiko von vorzeitiger Hautalterung, Photodermatosen und Hautkrebs. Als UVA-Filter Lichtbedingte Unverträglichkeitsreaktionen eignen sich die begrenzt licht- und wärmestabile Substanz Parsol 1789 und das wasserlösliche, photostabile Mexoryl SX. Zur synergistischen Verstärkung wird bei Präparaten mit hohen Faktoren der fettlösliche UVA/UVB-Breitbandfilter Mexoryl XL eingesetzt. Durch physikalische Substanzen, welche die UV-Strahlung reflektieren. Gebräuchlich sind Mikropigmente von Zinkoxid (ZnO) und Titandioxid (TiO2). Sie sind in den meisten Sonnenschutzmitteln enthalten und hinterlassen einen weißlichen Film auf der Haut. Sie werden insbesondere für Säuglinge und für kranke Haut bevorzugt verwendet. Qualitativ guten Sonnenschutzprodukten sind neben den Filtersubstanzen zur lückenlosen UVA-UVB- Filterung antioxidative Bestandteile, wie Vitamin E oder Betacarotin, zugesetzt. Sie fangen freie Radikale ab und schützen so die Zell-DNS der Haut. Zu den lichtbedingten Unverträglichkeitsreaktionen der Haut gehören die Photodermatosen, die zum Teil akute Krankheitsbilder zeigen, aber auch chronisch verlaufen können. Bei der polymorphen Lichtdermatose (PLD) handelt es sich um die häufigste Photodermatose, sie wird landläufig auch als Sonnenallergie bezeichnet. Zunehmend sind auch Kinder davon betroffen. Eine PLD entwickelt sich in den ersten sonnenreichen Tagen des Jahres auf prädestinierter Haut. Die Symptome sind: papulöse und/oder plaquesartige juckende Efflorenzen auf fleckigen Erythemen an lichtexponierten Körperstellen. Der Ausschlag verschwindet meist wieder, sobald sich die Haut an die stärkere Sonneneinstrahlung gewöhnt hat. Die Symptomatik rezidiviert in jedem Frühjahr. In 80 Prozent aller Fälle ist UVA- Licht der auslösende Faktor, in 12 Prozent der Fälle UVA und UVB und nur bei 8 Prozent die UVB- Strahlung. Die Lichturtikaria ist eine seltene, akut verlaufende Lichtdermatose, die meist erst im Erwachsenenalter auftritt. Ihr liegt eine urtikarielle Sofortreaktion auf elektromagnetische Strahlung zugrunde. Schon bei geringer Sonneneinstrahlung treten bereits nach wenigen Minuten fleckige Erytheme, Juckreiz und Quaddeln an exponierten Hautarealen auf. Die Hauterscheinungen bilden sich spontan nach etwa einer Stunde zurück. Bei Provokation generalisierter Hautveränderungen können durch die massive Histaminausschüttung Kollaps und schockartige Zustände auftreten. Die Hidroa vacciniformia ist eine sehr selten auftretende Lichterkrankung, die vorwiegend im Kindesalter auftritt. Jungen scheinen etwas häufiger betroffen zu sein. Prädilektionsstellen sind Nasenrücken, Wangen und Handrücken. Wenige Stunden nach Sonneneinstrahlung bilden sich Vesikel und Blasen, die in hämorrhagische Krusten übergehen und unter flacher Narbenbildung abheilen. Da auch die Schleimhäute lichtempfindlich sind, tritt häufig eine Beteiligung der Konjunktiven auf. Manchmal kann das Allgemeinbefinden, z.b. durch Fieber und Kopfschmerzen beeinträchtigt sein. Auslöser ist in der Regel UVA-Licht, seltener UVB-Strahlung. Symptome sistieren meist postpubertär. Die aktinische Prurigo ist eine seltene Lichtdermatose, oft im Kindesalter beginnend, die mit Hautläsionen unmittelbar oder kurze Zeit nach Sonnenexposition einhergeht und denen ekzematöse Hautveränderungen folgen. Gelegentlich treten Streureaktionen in nicht lichtexponierten Hautarealen auf. Typisch sind Konjunktivitis und eine Cheilitis. Das klinische Leitsymptom ist jedoch ein schwerer Pruritus, vor allem in der lichtexponierten Haut. Etwa die Hälfte aller Kranken zeigt eine Überempfindlichkeit im UVA- Bereich, seltener wird eine UVB- Sensitivität nachgewiesen. Atopiker werden offenbar häufiger von dieser Dermatose betroffen. Eine phototoxische Reaktion auf der Haut kann z.b. durch Parfums und verschiedene Pflanzeninhaltsstoffe unter dem Einfluß von Sonnenlicht hervorgerufen werden. Nach einem Sonnenbad auf einer Wiese oder nach dem Spielen mit Pflanzenstengeln entstehen an den Kontaktstellen streifenförmige Rötungen mit großen Blasen. Die phototoxische Reaktion gleicht einem Sonnenbrand, der relativ scharf auf die pflanzen- und lichtexponierte Haut begrenzt ist. Pflanzen mit phototoxischem Potential: Petersilie, Engelwurz, Feigenbaum, Hahnenfuß, Riesenbärenklau, Zitrusfrüche, Knorpelmöhre, Johanniskraut, Bergamotte (z. B. in Eau de Cologne und Earl Grey-Tee), Sellerie, Schierlingskraut Dagegen entspricht das klinische Bild der photoallergischen Dermatosen (Photokontaktallergie oder hämatogene Photoallergie) einer ekzematösen Reaktion. Sie bleibt meist nicht auf die lichtexponierten Hautareale begrenzt, sondern ist auch auf der nicht lichtexponierten Haut zu finden. Die Symptome erreichen ihr Maximum nach 24 bis 48 Stunden und klingen wieder ab. 9

10 Lichtschutz bei Photodermatosen Lichtschutz bei Photodermatosen besteht neben einem geeigneten Sonnenschutzmittel mit hohem UVA-UVB- Schutzvermögen in einem verminderten Expositionsverhalten, lokalem und systemischem Lichtschutz. Einzeln können diese Maßnahmen das Auftreten oder die Verschlimmerung einer Lichtdermatose nicht gänzlich verhindern, aber kombiniert angewandt zeigen sie einen meist guten Effekt. Kinder mit Lichtdermatosen sollten nach Möglichkeit eine direkte Sonnenexposition vermeiden; das heißt sie sollten sich weitestgehend im Schatten aufhalten. Dabei ist auch an die Reflexion des UV-Lichtes, insbesondere an glatten Oberflächen (Wasser, Schnee), zu denken. Zum textilen Lichtschutz gehören nicht nur geeignete Baumwollkleidung, sondern auch ein breitkrempiger Hut und eine Sonnenbrille. Die Deklaration der UV-Durchlässigkeit hat sich in der Textilindustrie noch nicht breit durchsetzen können. Als lokaler Lichtschutz wird die Anwendung von Sonnenschutzcremes mit höheren Lichtschutzfaktoren, einschließlich eines UVA-Filters empfohlen, wobei das Präparat 20 bis 30 Minuten vor der Sonnenexposition aufgetragen bzw. in die Haut eingerieben werden sollte. Für Kinder mit ausgeprägten Lichtdermatosen sind Sunblocker, die das gesamte UVA/UVB-Spektrum erfassen, am ehesten zu empfehlen. Darüber hinaus können die Patienten selbst durch gezielte Ernährung einen gewissen systemischen Lichtschutz aufbauen, z. B. durch die Aufnahme von Vitamin A oder Betacarotin, das reichlich in Karotten, Spinat und Tomaten enthalten ist. Auch die Einnahme von Betacarotin-Kapseln und Calcium- Brausetabletten erweisen sich bei Lichtdermatosen gelegentlich als prophylaktisch wirksam. Hereditäre Lichtdermatosen Eine Reihe kongenital angelegter Hautveränderungen gehen ebenfalls mit einer erhöhten Lichtempfindlichkeit einher. Zu den hereditären Lichtdermatosen, die im Kindesalter eine Rolle spielen, zählen: Das Bloom-Syndrom, bei dem die Kinder nach Lichtexposition leicht eine sonnenbrandähnliche Dermatitis entwickeln. Beim Cockayne-Syndrom zeigen die betroffenen Kinder ebenfalls eine erhöhte Lichtempfindlichkeit, die jedoch mit zunehmenden Alter abnimmt. Das Rothmund-Thomsen-Syndrom ist durch diffuse Erytheme gekennzeichnet, die sich in den ersten Lebensmonaten entwickeln. Oftmals treten multiple Keratosen auf, die gelegentlich maligne entarten können. Bei der Xeroderma pigmentosa handelt es sich um eine Erbkrankheit, der ein Teil- oder vollständiger Defekt des DNS-Reparaturmechanismus zugrunde liegt. Die durch UV-Licht induzierten Veränderungen können von den geschädigten Keratinozyten nicht oder nur unvollständig repariert werden. Es kommt zu kleinfleckigen De- und Hyperpigmentierungen aus denen sich Basaliome, Plattenepithelkarzinome und auch Melanome ausbilden können. Je nach Ausmaß des vorliegenden Reparaturdefektes ist die Ausprägung der Erkrankung sehr variabel. Zwei Drittel der Patienten versterben vor ihrem 20. Lebensjahr. Bei den Porphyrien kommt es infolge von Enzymdefekten in der Biosynthese des Häms zu einer Anhäufung von Porphyrinen, die eine phototoxische Wirkung entfalten. Bei der Erythropoetischen Protoporphyrie treten meist schon im Säuglingsalter Hautveränderungen auf, die zum Teil mit Juckreiz und Schmerzen einhergehen können. Im Gegensatz dazu äußert sich die starke Lichtempfindlichkeit bei der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie bereits direkt nach der Geburt durch Unruhe und Schreien, wenn die Kinder der Sonne ausgesetzt sind. Neben Juckreiz und Brennen treten ödematöse Erytheme und später ein dermatitisartiges Krankheitsbild mit oft hämorrhagischen Blasen an den lichtexponierten Hautarealen auf. Es bilden sich schwere Vernarbungen. 10

11 Dermatosen, die mit Licht behandelbar sind Dazu gehört die häufigste Hauterkrankung im Kindesalter, die Neurodermitis bzw. das atopische Ekzem. Diese Hauterkrankung bessert sich in der Regel unter Sonneneinstrahlung. Grundsätzlich haben die UV-Strahlen bei an Neurodermitis erkrankten Kindern und gesunden Kindern die gleichen Auswirkungen. Aber bei der Mehrzahl der Erkrankten überwiegen die positiven Wirkungen. Die Haut verdickt sich, die entzündlichen Prozesse nehmen ab und der quälende Juckreiz läßt nach. Die Kinder sollten langsam an die Sonne gewöhnt werden und Sonnenbrände durch leichte Kleidung und geeignete Sonnencremes verhindert werden. Bei der Wahl des richtigen Sonnenschutzmittels spielt der aktuelle Hautzustand des Kindes eine wichtige Rolle; einige Sonnenschutzmittel enthalten chemische Filterbestandteile und Salbengrundlagen mit allergenem Potential. Sie gilt es zu meiden. Sollte sich der günstige Einfluß des Sonnenlichtes auf die kranke Haut des Kindes bestätigen, könnte der Effekt in der sonnenärmeren Jahreszeit evtl. durch eine Lichttherapie mit einer Mischung aus künstlicher UVA- und UVB-Strahlung beim Hautarzt erzielt werden. Weitere mit Licht behandelbare Dermatosen sind Psoriasis vulgaris und Parapsoriasis, Akne vulgaris, Prurigo, Alopezien, Vitiligo und kutane T-Zell- Lymphome. Dabei kommen folgende Methoden zum Einsatz: UVA- und/oder UVB-Bestrahlung, Schmalspektrum UVB (311 nm), PUVA, REPUVA, Photopatch-Testungen, Lichtprovokation, Photo-Sole- Therapie mit Salz vom Toten Meer sowie die photodynamische Therapie bei Hauttumoren.

12 Eine Auswahl an Literatur und weiteren Informationen für Pädiater Literatur Impfreaktionen / Impfkomplikationen 40 Jahre DVV Maass, G. (Hrsg.) VERLAG im KILIAN Marburg, knifflige Impffragen Quast, U. Hippokrates Verlag Stuttgart, 4. Aufl Impfreaktionen Quast, U., Thilo, W. Hippokrates Verlag Stuttgart, 2. Aufl Schutzimpfungen im Dialog Quast,U., Ley, S. VERLAG im KILIAN, 1. Aufl (Neuauflage 1999 in Vorbereitung) Reisen und Gesundheit 1998 WHO/DGK (Hrsg.) VERLAG im KILIAN 1998 (Ausgabe 1999 voraussichtlich ab Mai) Computerprogramme IBERA, Ley, S., Quast, U., Computergestützte Impfberatung vor Reisen basierend auf den Daten der WHO VERLAG im KILIAN Aktualisierung ein- bis zweimal/jahr Veröffentlichungen des VERLAGs im KILIAN können Sie direkt unter der folgenden Adresse bestellen: VERLAG im KILIAN Schuhmarkt Marburg Tel: / Fax / Presse- und Informationsdienste Infektion & Prävention spezial Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V. (Hrsg.) DEUTSCHES GRÜNES KREUZ Ausgaben/Jahr (Abonnement) Reisen und Gesundheit extra DEUTSCHES GRÜNES KREUZ Ausgaben/Jahr (Abonnement) Veröffentlichungen des DEUTSCHEN GRÜNEN KREUZES können Sie unter folgender Adresse bestellen: DEUTSCHES GRÜNES KREUZ im Kilian Schuhmarkt Marburg Tel: / Fax: / Aufklärungsblätter Um die Aufklärungsarbeit der Ärzteschaft zu unterstützen, geben die Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V. und das Robert Koch-Institut das Aufklärungsblatt Schutzimpfung gegen Kinderlähmung heraus. Dieses Merkblatt sowie Aufklärungsblätter zu anderen Impfungen im Kindes- und Erwachsenenalter können gegen eine Schutzgebühr beim Deutschen Grünen Kreuz angefordert werden. Folgende Aufklärungsblätter liegen vor: Diphtherie und Wundstarrkrampf (Tetanus) (Art.-Nr. 001) Diphtherie, Keuchhusten (Pertussis) und Wundstarrkrampf (Tetanus) (Art.-Nr. 002) Diphtherie, Keuchhusten (Pertussis), Wundstarrkrampf (Tetanus) und Haemophilus influenzae Typ b-erkrankungen (Art.-Nr. 003) Haemophilus influenzae Typ b-erkrankungen (Art.-Nr. 004) Keuchhusten (Pertussis azelluläre und Ganzkeim-Impfstoffe) (Art.-Nr. 005) Kinderlähmung (Poliomyelitis, IPV) (Art.-Nr. 006) Masern, Mumps und Röteln (Art.-Nr. 007) Röteln (Art.-Nr. 008) Hepatitis A (Art.-Nr. 009) Hepatitis B (Art.-Nr. 010) Influenza (Art.-Nr. 011) Diphtherie, Keuchhusten (Pertussis), Wundstarrkrampf (Tetanus), Haemophilus influenzae Typ b-erkrankungen und Kinderlähmung (Poliomyelitis) (Art.-Nr. 013) Frühsommer-Meningoenzephalitis (Art.-Nr. 014) Mindestabnahme je Aufklärungsbogen (Art.-Nr und 013) 100 Stück: Einzelpreis DM 0,16 DEUTSCHES GRÜNES KREUZ im Kilian, Schuhmarkt 4, Marburg, Telefon ( ) , Telefax ( )