Delirmanagement auf der Intensivstation

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1 Delirmanagement auf der Intensivstation Fachtagung Delir im Krankenhaus Aachen Demenz-Servicezentrum Regio Aachen/Eifel der Verbraucherzentrale NRW e.v. Stefanie Monke (MScN)

2 Gliederung Säulen des Delirmanagements Änderung der Sichtweise (Paradigmenwechsel) Prävention Früherkennung (Delir( Delir-Detektion) Frühbehandlung

3 Delirmanagement auf der Intensivstation 1. Maxime: Proaktives Handeln, basierend auf den drei Säulen des Delirmanagements: - Prävention - Früherkennung - Frühbehandlung anstatt Antizipation Durchgangs-Syndrom und reaktivem Handeln

5 Delir im Krankenhaus Bisherige Sichtweisen und Bezeichnungen Durchgangs- Syndrom ITS- Syndrom ITS- Psychose Voll durch die Hecke ( Der ist durchgängig

6 Was sollten wir zukünftig tun? 2. Maxime: Den Begriff Durchgangs-Syndrom aufgeben, denn: - es ist ein unsachgemäß verharmlosender Begriff - das Delir ist ein medizinischer Notfall - es gibt im ICD-10 und DRG-System keine Diagnose Durchgangs-Syndrom - der Begriff suggeriert eine zeitliche Begrenztheit der psychischen Veränderung ohne nachfolgende Komplikationen (vgl. Günther G et al. 2009, S. 599)

7 Das Delir - warum ist es nicht harmlos? Langzeitfolgen - Kognitive Dysfunktion (*Geometrietest) Sarah B. Miller (54 J.) hatte 6 Monate nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation mit ARDS große e Gedächtnis chtnis- und Konzentrationsstörungen rungen sowie Probleme, ihre Gedanken zu sortieren. Sie erlebte starke Einschränkungen nkungen in ihrem Lebens- und Berufsalltag und musste ihren Beruf als Managerin aufgeben. ( u. online.wsj.com) (*Geometrietest, links oben ist das Originalbild)

8 Was sollten wir zukünftig tun? 3. Maxime: Paradigmenwechsel - Das Delir als erworben und potentiell veränderbar ( ICU-Acquired Delirium ) ) betrachten. Proaktives statt reaktives Handeln - Delir-Management Management,, basierend auf den drei Säulen S Prävention, Früherkennung und Frühbehandlung (AWMF S3-Leitlinie). (vgl. Vasilevskis et al. 2010, S. 1225)

9 Was sollten wir zukünftig tun? Forderung der AWMF S3-Leitlinie (Es)... werden zwar noch unterschiedliche Synonyme für f die Beschreibung des Delirs verwendet wie "ITS-Psychose", "ITS-Syndrom", Syndrom", "akuter Verwirrtheitszustand", "Durchgangs- syndrom" oder "septische Enzephalopathie", wobei aber nur noch Delir in der Vereinheitlichung von ICD-10 bzw. DSM Kriterien verwendet werden sollte. (AWMF S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2009, S. 9)

10 Was sollten wir zukünftig tun? 4.. Maxime: Korrekte Bezeichnung - Medizinische Diagnose ICD-10 F05. Delir (Engführung medizinischer Symptome, abstrakt) - NANDA-Pflegediagnose Akute Verwirrtheit (umfassende Beschreibung) - Metaphern als das Denken in Bildern, Nach- empfinden (leibliche Erfahrung, implizites Wissen) (vgl. Friesacher 2008, S. 212 ff. u. auszuege-drg-pflege/nanda /NANDA-ICD htm 0111.htm )

11 Was sollten wir zukünftig tun? 5. Maxime: Dialog und Kultur des kollektiven Erkennens - Ärztliche und pflegerische Diagnoseklassifika- tionen können nicht direkt transcodiert werden - Frühzeitig Vorboten des Delirs im Team kommunizieren - Metaphern als Sprache des Erfahrungswissens der Pflege aufnehmen ( auszuege-drg-pflege/nanda /NANDA-ICD htm 0111.htm u. Friesacher 2008, S. 213 ff. )

13 Delirmanagement auf der Intensivstation 6. Maxime: Prävention und Kultur der Delirprophylaxe - Screening auf ein Delirrisiko ab der Aufnahme - Interdisziplinäre re Evaluation der zugrunde liegenden Risikofaktoren des Delirs,, korrigierende Behandlung und/oder Minimierung - Basale Präventionsma ventionsmaßnahmen/ nahmen/ Delir-Bundle (vgl. AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie 2009, S. 6 f., S. 19, S. 22, S. 56, Balas 2010, S. 697 u. Nydahl et al. 2011, S. 241 f.)

14 Prävention Früherkennung Frühbehandlung Ursachenforschung und Therapie I Infections (Infektionen) W Withdrawal (Entzug) A Acute Metabolic (Akute metabolische Störung) T Trauma (Trauma( Trauma) C CNS-Pathology (Pathologische ZNS-Erkrankung Erkrankung) H Hypoxia (Hypoxie) D Deficiency (Mangelerkrankungen) E Endocrinopathies (Endokrinopathien) A Acute Vascular (Akute vaskuläre Erkrankungen) T Tocines/Drugs (Toxine/Medikamente) H Heavy Metals (Schwermetallvergiftung) (vgl. AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie 2009, S. 6)

15 Das Delir wer ist Hochrisikopatient? (vgl. Hasemann et al. 2010, S. 96)

16 Das Delir Risikofaktoren bei Intensivpatienten Patientencharakteristika begrenzt oder nicht veränderbar Chronische Erkrankung Umgebung eher veränderbar Akute Erkrankung (vgl. Van Rompaey et al. 2009, S. 4 u. gehirn-i22945.html) i22945.html)

17 Das Delir Risikofaktoren bei Intensivpatienten Patientencharakteristika - Chronische Erkrankung - Akute Erkrankung - Umgebungsgestaltung (vgl. Schiemann et al. 2011, S. 4)

18 Prävention Medikamenten-Monitoring Monitoring Delirogene Medikamente Substanzen: Sedativa/Hypnotika (besonders Benzodiazepine) Opiate Nicht-steroidale Entzündungshemmer ndungshemmer Antibiotika/Antivirale Antivirale Therapie Corticosteroide Anticholinerg wirksame Substanzen (Antidepressiva, Neurolepetika, Parkinsonmedikamente, Spasmolytika, Antiemetika, Antiarrhythmika, Atropin-Substanzen) Antihypertensiva und kardiale Medikamente Dopaminagonisten Antikonvulsiva (Antiepileptika) (vgl. Meyer et al. 2010, S. 80)

19 Prävention durch Maßnahmenb nahmenbündel ndel A wakening ABCDE Bundle for the ICU Aufwachversuche in regelmäß äßigem Intervall B reathing tägliche Überprüfung der Fähigkeit F zur Spontanatmung C hoice of Sedation milde Sedierung,, Indikation von Benzodiazepinen überprüfen D elirium Monitoring and Management routinemäß äßige Delir-Überwachung und sofortige Behandlung E arly Mobility Frühmobilisation bei Patienten mit wachem Bewusstsein ( html)

20 Prävention und Intervention Frühmobilisation Dt. Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten

21 Prävention und Intervention Umgebungsgestaltung Intensivstation (Foto: GRAFT - Gesellschaft von Architekten mbh) GRAFT Projekt Intensivstation Virchow-Klinikum Charité Berlin 2013 (vgl. AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie 2009, S. 22 u. S. 30 u. /berlin/virchow-klinikum klinikum-charit--will-patientenzimmer patientenzimmer-umgestalten, , html)

23 Wie gut wird ein Delir erkannt? Delir-Detektion Detektion auf der Intensivstation (

24 Wie gut wird ein Delir erkannt? Nicht-Erkennungsrate des Delirs durch subjektive Einschätzung des therapeutischen Teams Studie Spronk et al. (2009) - Sensitivität t der Ärzte 28% (Erkennung der Richtig-Kranken) - Sensitivität t der Intensivpflegekräfte fte 34.8% - Spezifität der Ärzte 100% (Erkennung der Richtig-Gesunden) - Spezifität der Intensivpflegekräfte fte 98,3% (vgl. Spronk et al. 2009, S. 1276)

25 Wie gut wird ein Delir erkannt? Situation Intensivstation Ohne ein Delir-Assessment werden über 70% der Delirien bei Intensivpatienten nicht erkannt Folge: Eine sofortige Delir-Therapie bleibt aus! Delayed delirium treatment and prolonged duration of delirium are associated with increased mortality. (Schiemann et al. 2011, S. 132)

26 Was sollten wir tun? 7. Maxime: Früherkennung, Scoring und Delir-Monitoring - Einsatz von validen Screening- oder Assessmentinstrumenten (mind. 8-st8 stündlich, interdisziplinär) r) - Klassifikation des Delirs in seine submotorischen Typen: hyperaktives, hypoaktives Delir, Mischform Delir und die korrekte Dokumentation - Behandlungspfade und -ziele zur Analgesie, Sedierung und symptomatischen Delirtherapie (interdisziplinäre re Einführung). Monitoring der Behandlungs- und Nebeneffekte (vgl. AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie 2009, S. 6 ff. u. S. 46 ff.)

27 Wie erkennt man ein Delir? Kernsymptome des Delirs nach DSM-IV IV-TR* eine akut auftretende Bewusstseinsstörung, die im Verlauf oft schwankend oder fluktuierend verläuft Störung der Aufmerksamkeit oder der Wahrnehmung Störung der Vigilanz oder Störung des Denkens nach ICD-10 10* darüber hinaus Störung der Psychomotorik, der Emotion und des Schlaf-Wach Wach-Rhythmus (vgl. G (vgl. Günther et al. 2010, S. 118) * Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM) * Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und d Todesursachen (ICD)

28 Erkennung und Klassifikation des Delirs Motorische Subtypen des Delirs und Inzidenz: Hyperaktives Delir (RASS +1/+4) 5% Hypoaktives Delir (RASS 0/-3) 30% Mischform des Delirs 65% Subsyndromales Delir (SSD) Inkomplettes Delir mit Symptomen (vgl. Günther G et al. 2010, S. 121, Lütz et al. 2010, S. 107 u. Page et al. 2011, S. 42 f.)

29 Delir-Monitoring Empfehlung S3-Leitlinie Anästhesiologie (2009): CAM-ICU ( Confusion-Assessment-Method for the Intensive Care Unit ), Ely et al ICDSC ( Intensive Care Delirium Screening Checklist ), Skrobik et al Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale), Gaudreau et al (vgl. Lütz et al. 2010, S. 108 ff. u. AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie 2009, S. 9)

30 CAM-ICU Einsatz von Delir-Assessments - Sensitivität t 95%, 96%,100%/ 88-92%* - Spezifität 89%, 93%, 93%/ 100%* - Interrater-Reliabili Reliabiliät 96%/ 94-96%* 96%* ICDSC - Sensitivität t 99%/ 89%* - Spezifität 64%/ 57%* - Interrater-Reliabilit Reliabilität >94% * Deutsche Übersetzung und Validierung (vgl. Ely et al. 2001, S. 1370, Günther G et al. 2010, S. 144, Lütz et al. 2010, S. 108 f. u. Radtke et al. 2009, S. 83)

31 Welches Instrument soll ich einsetzen? Confusion-Assessment-Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) 1. Veränderte Bewusstseinslage 2. Aufmerksamkeitsstörung rung 3. Aktuelle Bewusstseinslage 4. Unorganisiertes Denken CAM-ICU Strukturiertes Interview, dichotomes Instrument (vgl. AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie 2009, S. 15 u. Günther G et al. 2010, S. 121)

33 Einsatz des Delir-Assessment CAM-ICU Demonstration der CAM-ICU (Vanderbild University Medical Center) (6:05 Min.) (Zugriff )

34 Welches Instrument soll ich einsetzen? Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) 1. Veränderte Bewusstseinslage 2. Unaufmerksamkeit 3. Desorientierung 4. Halluzination, Wahnvorstellung oder Psychose 5. Psychomotorische Erregung oder Retardierung 6. Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand 7. Störung des Schlaf-/Wachrhythmus 8. Wechselnde Symptomatik ICDSC retrospektive Beobachtung, Summenscore ICDSC retrospektive 0 Pkt.. = kein Delir, 1-31 Pkt.. = V. a. SSD, > 4 Pkt.. = Delir (vgl. Radtke et al. 2009, S. 85 u. Günther G 2010, S. 121)

35 Assessments entbinden nicht vom Denken Wer keine Aufmerksamkeitsstörung rung hat, hat kein Delir. Verifizierung des zentralen Delir-Kriteriums Kriteriums: Testung der Aufmerksamkeit - Monate rückwr ckwärts aufzählen oder - RADIO rückwr ckwärts buchstabieren oder - ab 100 fortlaufend in 7er Schritten subtrahieren Interdisziplinäre re Absprache und Differential- diagnose (Demenz, Depression, POCD, PTSD) (vgl. Krauseneck et al. 2006, S. 722 u. Günther G et al. 2010, S. 121)

37 8. Maxime: Frühbehandlung und Algorithmus Zugrunde liegende Ursachen des Delirs präzise benennen und adäquat behandeln Verknüpfung mit Analgo-Sedierungs Sedierungs-Algorithmen 1. Frage bei auffälligen Patienten: Hat der Patient Schmerzen: ja/nein? Start der nicht-pharmakologischen Interventionen Start der symptomatisch-pharmakologischen pharmakologischen Interventionen

38 Prävention und Intervention Delir-Behandlungspfad Behandlungspfad/nicht-pharmakologisch Medikamenten-Monitoring Monitoring Schmerzen vermeiden Sauerstoffversorgung verbessern Angst und Stress reduzieren Wahrnehmung fördernf Orientierung/Re-Orientierung ermöglichen Angepasste Kommunikation Ernährung hrung- und Elektrolythaushalt normalisieren Ausscheidung normalisieren Mobilität t zurückgewinnen/erhalten Infektionen vermeiden/behandeln (vgl. Pretto et al. 2006, S. 13 ff., Wesch et al. 2010, S. 26 f., AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2010, S. 32 u. Delirium ium and Cognitive Impairment Study Group)

39 Frühbehandlung Delir-Behandlungspfad Behandlungspfad/pharmakologisch Hypoaktivität (RASS 0/-3) oder produktiv-psychotische psychotische Symptomatik: Haloperidol, Risperidon, Olanzapin Hyperaktivität (RASS +1/+4): Haloperidol, Propofol (rescue) Hyperaktivität (RASS +1/+4) oder Angst: Lorazepam*, Midazolam*, Levetiracetam, Propofol (rescue) Unruhe und vegetative Symptomatik: Alpha2 Agonist Agonist (Clonidin) iv.. oder Betablocker (Metoprolol( Metoprolol) * Hinweis auf eine delirogene Potenz (AWMF S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2009, S. 20 u. 32 f., Neuhaus et al. 2007, S. 21 u. Heymann et al. 2010, S. 114).

40 Delirmanagement im Überblick I. Beurteilung der Patienten durch das therapeutische Team mit einem validierten Delir-Assessment II. Interdisziplinäre re Evaluation möglicher m Delirursachen III. Proaktiver Plan/Algorithmus für f r die Prävention und korrigierende Behandlung der häufigsten h Risikofaktoren IV. Schaffung eines Umfeldes, das Reintegration fördert f und Verwirrung reduziert. Minimierung von Fixierung und Vermeidung exzessiver Analgetika- und Sedativa-Dosen V. Familienorientierte Ausrichtung der Intensivstation, Begleitung und aktiver Einbezug der Angehörigen zur Delir- Prophylaxe sowie Therapie (vgl. Burkhart et al. 2010, S. 77 u. Wesch klinikum.uni-muenster.de muenster.de/fileadmin/ukminternet ukminternet/ daten/zentralauftritt zentralauftritt/ukm-mitarbeiter mitarbeiter/schulen_weiterbildung/anin anin/tag_der_intensivpflege/2011/begleitung _von_angehoerigen_ von_angehoerigen_-_delir.pdf)

41 Schlussfolgerung As long as nurses view cognitive decline as a normal consequence of aging,, and delirium is not understood as a potential medical emergency, there is a great deal of work to be done. Knowledge of delirium, its causes and risk factors should be part of basic training. (Schuurmans 2001, S. 727) ( silo/files/delirium-poster.doc poster.doc)

42 Delirium if you don t t look for it you won t t see it. Stefanie Monke (MScN) Steffi.Monke@gmx.de Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit!

43 Delir und Delir-Management Informationen AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin- Langfassung (2009) Basler Demenz-Delir Delir-Programm,, Universitätsspital tsspital Basel ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group: Europäische Delir Vereinigung: (Zugriff )

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