Einführung in die Ethik und prinzipienorientierte Medizinethik

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1 Georg Marckmann Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin Einführung in die Ethik und prinzipienorientierte Medizinethik Seminar Grundprinzipien der Bioethik für den Allgemeinmediziner Bozen, 16. November 2015

2 Moral vs. Ethik Moral Ethik Sittliche Phänomene in einer bestimmten Gemeinschaft: moralische Überzeugungen, Regeln, Normen, Wertmaßstäbe, Gebote Die Moral gibt an, was moralisch richtig und falsch ist Bspl.: Der Wille eines Patienten ist zu respektieren. Die (philosophische) Reflexion über moralische Phänomene Die Ethik versucht zu begründen, warum etwas moralisch richtig und falsch ist. Bspl.: Warum ist der Wille eines Patienten zu respektieren? Bspl.: Wie kann man den Willen bei einem nicht äußerungsfähigen Patienten respektieren? Umgangssprache: Moral & Ethik oft synonym! Georg Marckmann, LMU # 2

3 Formen der (philosophischen) Ethik Metaethik Klärt die Verwendung moralischer Begriffe und Grundfragen Bspl.: Gibt es eine rational begründbare, allgemein verbindliche Medizinethik? Deskriptive Ethik Untersucht faktische moralische Orientierungen Bspl.: Einstellungen von ÄrztInnen zur aktiven Sterbehilfe Normative Ethik Prüfung & Begründung moralischer Urteile Leitfrage: Was soll ich tun? Bspl.: Ist die aktive Sterbehilfe ethisch vertretbar? Bspl.: Soll man dem Wunsch des Patienten folgen und das Beatmungsgerät abstellen? Georg Marckmann, LMU # 3

4 Leitfrage der Ethik: Was soll ich tun? technisch evaluativ moralisch Kann eine PEG bei Demenz eine Aspirationspneumonie verhindern? Naturwissenschaften/ Medizin Abhängig von wissenschaftlicher Evidenz Ärztlich-pflegerische Expertise Dient die PEG dem Wohlergehen eines Demenzpatienten? Strebensethik Evaluative Ethik Abhängig von Vorstellungen des guten Lebens (Pluralität) Individuelle Patienten-Präferenzen Ist die vorausverfügte Verweigerung einer PEG bei Demenz zu respektieren? Sollensethik Normative Ethik Allgemeine Verbindlichkeit Oft rechtliche Regulierung Georg Marckmann, LMU

5 Ethische Theorien Ethische Theorie allgemeine Kriterien für Moralisch Richtig und Falsch Gut und Böse Gerecht und ungerecht Utilitarismus Diejenige Handlung ist moralisch richtig, die das Wohlergehen aller Betroffenen maximiert. Prinzip der Nutzenmaximierung Kantische Ethik Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde. [GMS] Universalisierungs-Test (Kategorischer Imperativ) Georg Marckmann, LMU # 5

6 Entwicklung der Medizinethik Traditionelle Medizinethik: professionsinterne Regelung für das Verhalten von Ärzten ( ärztliches Ethos ) Hippokratischer Eid Urspr.: 4. Jhdt. v. Chr. in pythagoräischer Ärztegruppe Z.B.: Patient nutzen und nicht schaden, Schweigepflicht Historisches Dokument, kein aktuell verbindlicher Moralkodex! Neue Entwicklungen seit 1950: Medizinisch-technischer Fortschritt (v.a. Intensivmedizin) Pluralisierung von Wertüberzeugungen Akzentuierung der Patientenautonomie (v.a. durch Rechtssystem!!) Akademisierung der Medizinethik (USA seit 1970, D seit 1995) Medizinethik ist nicht auf ärztliche Ethik beschränkt!! Georg Marckmann, LMU # 6

7 Von der medizinischen Praxis zur ethischen Theorie Was ist moralisch richtig/falsch im medizinischen Bereich? Krankenversorgung (Behandlung & Pflege), Forschung, Gesundheitssystem Normative Ethik Begründung ethische Theorie Trilemma der angewandten Ethik: (1) Pluralismus ethischer Theorien (2) Abstraktionsgrad ethischer Theorien (3) Berücksichtigung verschiedener moralischer Aspekte erforderlich: Verpflichtungen, Handlungsfolgen, Haltungen Alternativmodell: Kohärentistische Ethikbegründung Keine umfassende Moraltheorie, kein oberstes Moralprinzip Ausgangspunkt: gelebte moralische Praxis Sog. prinzipienorientierte Ethik / principlism Georg Marckmann, LMU # 7

8 Kohärentistische Ethikbegründung Wohl überlegte moralische Urteile Rekonstruktion Revision Mittlere Prinzipien Überlegungs- Gleichgewicht Interpretation Gewichtung Kohärenz- Prüfung Revision Einzelfall Georg Marckmann, LMU # 8

9 Kohärentistische Ethikbegründung Rekonstruktion Wohl überlegte moralische Urteile Der Patient soll eine lebensverlängernde Therapie erhalten Revision Interpretation Gewichtung Mittlere Prinzipien Wohlergehen Leben erhalten fördern Kohärenz- Prüfung Revision Georg Marckmann, LMU Einzelfall Leidender Patient in Endphase einer unheilbaren Erkrankung Verpflichtung Leben erhalten entfällt # 9

10 Kohärentistische Ethikbegründung Wohl überlegte moralische Urteile Rekonstruktion Revision Wohltun/Nutzen Nichtschaden Mittlere Prinzipien Respekt der Autonomie Interpretation Gewichtung Kohärenz- Prüfung Revision Gerechtigkeit Einzelfall Georg Marckmann, LMU # 10

11 Medizinethische Prinzipien (1) Prinzip des Wohltuns / Nutzens ( beneficence ) salus aegroti suprema lex Dem Patient nutzen (aktiv) Gesundheitlichen Schaden verhindern oder beseitigen Lebenserwartung + Lebensqualität verbessern Problem: Bewertung der Lebensqualität evaluative Vorstellungen des guten Lebens Prinzip des Nichtschadens ( nonmaleficence ) primum nil nocere Dem Patient keinen Schaden zufügen (passiv) Häufig: Abwägung Nutzen - Schaden Georg Marckmann, LMU # 11

12 Medizinethische Prinzipien (2) Respekt der Autonomie Selbstbestimmungsrecht des Patienten Freiheit von äußerem Zwang und manipulativer Einflussnahme (negativ) Förderung der Entscheidungsfähigkeit, Unterstützung der Entscheidungsfindung (positiv) Informed consent (informierte Einwilligung): Ein informiertes Einverständnis liegt vor, wenn der Patient ausreichend aufgeklärt worden ist, die Aufklärung verstanden hat, freiwillig entscheidet, dabei entscheidungskompetent ist und seine Zustimmung gibt. Georg Marckmann, LMU # 12

13 Medizinethische Prinzipien (3) Prinzip der Gerechtigkeit Faire Verteilung von Nutzen und Lasten im Gesundheitswesen Verteilungsgerechtigkeit Herausforderung: Was ist eine gerechte Verteilung? Formales Gerechtigkeitsprinzip: Gleiche Fälle sollten gleich behandelt werden, und ungleiche Fälle sollten nur insofern ungleich behandelt werden, als sie moralisch relevante Unterschiede aufweisen. Allgemeines Gebot: verantwortungsvoller Umgang mit knappen medizinischen Ressourcen Nur die wirklich notwendigen Maßnahmen durchführen Kostengünstigere Alternativen nutzen Georg Marckmann, LMU # 13

14 Anwendung in der Praxis: Ethische Fallbesprechung Definition (Steinkamp & Gordijn , 256) Ethische Fallbesprechung auf Station ist der systematische Versuch, im Rahmen eines strukturierten, von einem Moderator geleiteten Gesprächs mit einem multidisziplinären Team innerhalb eines begrenzten Zeitraumes zu der ethisch am besten begründbaren Entscheidung zu gelangen. Anwendung auch in der ambulanten Versorgung! Südtirol: Moderation durch Ethikberatungsgruppen in den 4 Gesundheitsbezirken Herausforderung: Wie gelangt man zu der ethisch am besten begründbaren Entscheidung? Georg Marckmann, LMU # 14

15 Fallbesprechung: Inhaltliche Struktur Leitfrage: Was sollen wir tun? Zu welcher Handlung sind wir einer konkreten Situation moralisch verpflichtet? Methodisches Vorgehen (1) Welche Handlungsoptionen bestehen überhaupt? Was sind die (erwarteten) Ergebnisse jeder dieser Handlungsoptionen? Analyse der Handlungsoptionen (2) Mit welcher Handlungsoption erfüllen wir unsere ethischen Verpflichtungen am besten? Bewertung der Handlungsoptionen Bewertungsmaßstäbe: 4 medizinethischen Prinzipien bestimmten den Gehalt der ethischen Argumente und liefern die ethische Begründung der Entscheidung prinzipienorientierte Falldiskussion Georg Marckmann, LMU # 15

16 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 16

17 Patientengeschichte 39jähr. Patient mit gel. Schmerzen im Brustbereich Gefühlsstörungen in Armen und Beinen Komplette Querschnittslähmung CT: Tumor im Brustbereich, Lungengrenzen überschritten, in Rückenmarkskanal eingewachsen Operation Lähmungen, aber keine vollst. Tumorentfernung Histologie: kleinzelliges Bronchial-Karzinom Kombinierte Radiochemotherapie Tumorausdehnung, Lähmungen, WS stabilisiert CT-Kontrolle nach Therapieabschluss: Metastasen in Nebenniere, Bauchspeicheldrüse und Leber Patient gibt Hoffnung nicht auf, wünscht Fortsetzung einer aggressiven Chemotherapie Soll man dem Wunsch des Patienten nachkommen? Georg Marckmann, LMU

18 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 18

19 Behandlungsstrategien Leitfragen: Welche Behandlungsstrategien stehen zur Verfügung? Wie ist jeweils der weitere Verlauf für den Patienten? 1. Kurative Zielsetzung: Hochdosierte Mehrfachchemotherapie Ansprechrate ca % Kaum Heilungschancen, Lebensverlängerung evtl. möglich Erhebliche Nebenwirkungen, tötl. Leberversagen möglich 2. Palliative Zielsetzung 1: Monochemotherapie Ansprechrate ca. 15% Heilung praktisch ausgeschlossen, evtl. Verlangsamung des Tumorwachstums Nebenwirkungen geringer 3. Palliative Zielsetzung 2: (Rein) Symptomatische Therapie Schmerztherapie, Symptomlinderung, Begleitung. Tumorerkrankung bleibt unbeeinflusst, früherer Tod wahrscheinlich Bessere Lebensqualität Georg Marckmann, LMU # 19

20 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 20

21 Fallbeispiel: Wohlergehen des Patienten? Leitfrage: Welche der verfügbaren Behandlungsoptionen ist für das Wohlergehen des Patienten am besten? Option 1 Mehrfachchemotherapie Kaum Heilungschancen, Lebensverlängerung möglich Erheblich reduzierte LQ durch NW; hohes Letalitätsrisiko Mehr Schaden als Nutzen? Option 2 Monochemotherapie Geringe Erfolgsaussicht Keine Heilung, evtl. Lebensverlängerung Eingeschränkte LQ durch NW Rechtfertigt der Nutzen den Schaden? Option 3 (Rein) symptomatische Behandlung Bessere Lebensqualität Evtl. früherer Tod Mehr Nutzen als Schaden? Georg Marckmann, LMU

22 Fallbeispiel: Wohlergehen des Patienten? Auswahl der Therapie hängt von Interpretation des Patientenwohls ab: Evaluative Vorstellungen des guten Lebens: 1. Kämpfen bis zuletzt Option 1: Mehrfachchemotherapie 2. Lebensqualität erhalten Option 3: Symptomatische Therapie Interpretationsspielraum im Einzelfall Offenheit für unterschiedliche Lebenseinstellungen Individuelle Entscheidung des Patienten Respekt der Selbstbestimmung am Lebensende! Georg Marckmann, LMU

23 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 23

24 Respekt der Autonomie Leitfrage: Welche der verfügbaren Handlungsoptionen bevorzugt der Patient selbst? Patient hat Hoffnung auf Heilung nicht aufgeben, wünscht eine aggressive Chemotherapie Option 1: Mehrfachchemotherapie Georg Marckmann, LMU

25 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 25

26 Gerechtigkeit/Bedürfnis se Dritter Leitfrage: Welche Bedürfnisse anderer von der Entscheidung betroffener Personen sind zu berücksichtigen? (1) Angehörige 2 Kinder (17 & 19 Jahre), Ehefrau psychisch erkrankt?? (2) Ressourcenverbrauch (spielte keine Rolle!) Option 1 und 2: Hoher Ressourcenverbrauch bei geringer Erfolgsaussicht Option 3: Geringerer Ressourcenverbrauch, höherer Nutzen durch bessere Lebensqualität Option 3 = gerechtere Ressourcenverteilung? Georg Marckmann, LMU

27 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 27

28 Ethische Konflikte? Leitfrage: Konvergieren oder divergieren die ethischen Verpflichtungen, die aus den einzelnen Prinzipien resultieren? Hängt von Interpretation des Patientenwohls ab Annahme: Wohl = LQ erhalten Option 3 Wohltun Autonomie Gerechtigkeit Option 3 Option 1 Option 3 Ethischer Konflikt zwischen Selbstbestimmung und Wohlergehen des Patienten Begründete Abwägung Georg Marckmann, LMU

29 Begründete Abwägung im Konfliktfall Patientenwunsch authentisch: Kämpfertyp ; realistische Einschätzung Patientenwunsch beruht auf unrealistischer Einschätzung der Heilungschancen Patientenautonomie höher gewichten Patientenwohl höher gewichten Option 1: Mehrfachchemotherapie Option 3: Symptomatische Therapie Georg Marckmann, LMU

30 Prinzipienorientierte Falldiskussion 1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles Information über Patient (Diagnose etc.) Behandlungsstrategien mit Chancen und Risiken 2. Bewertung 1: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten Wohl des Patienten/Nichtschaden (Fürsorgeperspektive) Autonomie des Patienten 3. Bewertung 2: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten (Gerechtigkeit) Familienmitglieder, andere Patienten, Gesellschaft 4. Synthese: Konflikt? Begründete Abwägung 5. Kritische Reflexion des Falles Stärkster Einwand? Vermeidung möglich? Georg Marckmann, LMU # 30

31 Kritische Reflexion Leitfrage 1: Welches ist der stärkste Einwand gegen die gewählte Option? Übergehen des geäußerten Willens eines einwilligungsfähigen Patienten Leitfrage 2: Hätte der ethische Entscheidungskonflikt vermieden werden können? Einfühlsame Aufklärung ist entscheidend, damit der Patient eine realistische Einschätzung seiner Situation entwickeln kann In diesem Fall trotz aller Bemühungen nicht möglich Georg Marckmann, LMU # 31

32 Zum Schluss... Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Literatur: Marckmann G (Hrsg.). Praxisbuch Ethik in der Medizin. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2015 Kapitel I.1: Grundlagen ethischer Entscheidungsfindung in der Medizin Kapitel I.2: Im Einzelfall ethisch gut begründet entscheiden: Das Modell der prinzipienorientierten Falldiskussion Georg Marckmann, LMU # 32