Spezifische Aspekte der Neurologie im Kindesalter

Transkript

1 Spezifische Aspekte der Neurologie im Kindesalter Lernunterlage: Ç. Wöber-Bingöl. Spezifische Aspekte im Kindes- und Jugendalter In: K. Zeiler, E. Auff, L. Deecke. Klinische Neurologie I. Facultas-Verlag Wien. S

2 Allgemeine klinische Beobachtung (i) Vitalzeichen Puls Blutdruck Atemfrequenz und -rhythmus z.b. Puls, Blutdruck als Hinweis auf intrakranielle Drucksteigerung Hyperventilation als Hinweis auf metabolische Azidose oder respiratorische Alkalose (Stimulation des Atemzentrums)

3 Allgemeine klinische Beobachtung (ii) Körpergeruch als Hinweis auf eine metabolische Erkrankung Inspektion Kopf, Augen, Ohren, Nase, Hals, Rumpf, OE, UE Infektionen Deformitäten Blutungen Traumafolgen

4 Allgemeine klinische Beobachtung (iii) Inspektion Mittellinie des Nackens und Rückens Anomalien Zysten Cafe-au-lait Flecken, Angiome, nichtpigmentierte Hautareale als Hinweise auf Phakomatosen Mitbeteiligung des Gehirns bei hereditären Stoffwechselstörungen

5 Allgemeine klinische Beobachtung (iv) Zerebrale Krampfanfälle bei fieberhaften Erkrankungen häufigster neurologoscher Notfall im (Klein-)Kindesalter DD: Fieberkrampf - Meningitis

6 Altersspezifische Aspekte der neurologischen Untersuchung Tonus Reflexe Entwicklung Motorisch Visuell Taktil-kinästhetisch Auditiv Sprachlich

7 Altersadaptierter Untersuchungsgang Verhalten des Kindes bei der Untersuchung Ruhig? Lebhaft? Weinend? Abwehrend? Beobachtung des Kindes Haltung Spontanmotilität Untersuchung als Spielsituation

8 Besondere Aspekte apparativer Diagnostik im Kindesalter (i) Untersuchungszweck kann abhängig von Alter und Sprachentwicklung nicht immer erklärt werden. Kindern mit einem entsprechenden Sprachverständnis muss eine Untersuchung altersadäquat erklärt werden.

9 Besondere Aspekte apparativer Diagnostik im Kindesalter (ii) Anwesenheit einer Bezugsperson im Untersuchungsraum sofern es die Untersuchungsmethode zulässt erspart dem Kind u.u. ein sedierendes Medikament Strenge Indikationsstellung v.a. bei Untersuchungen mit Strahlenbelastung Medizinische Erfahrung in der Kindheit können für das ganze Leben prägen

10 Teilleistungsstörungen (I) Beeinträchtigung einzelner Funktionen der intellektuellen Leistungsfähigkeit bei unauffälliger globaler Intelligenz Betroffene Funktionen Wahrnehmung Motorik Integration der beiden Bereiche

11 Teilleistungsstörungen (II) Ursachen Häufig keine fassbare Ursache Manchmal Perinatale Schädigung des Kindes Evtl. Alkohol-, Nikotin-, Suchtmittelkonsum der Mutter Manifestation Meist bei Schuleintritt Diskrepanz zwischen unaufälliger globaler Intelligenz und schulischen Problemen

12 Teilleistungsstörungen (III) Folgen einer nicht erkannten TLS Schlechte Schulnoten Sinkende Motivation Verhaltensauffälligkeiten Aggravierung anderer Erkrankungen (z.b. Kopfschmerzen)

13 Therapie von Teilleistungsstörungen Rechtschreibtraining Lautanalytisches Funktionstraining Lernstrategische Programme Entspannungsübungen Psychomotorische Übungen Psychotherapeutische Maßnahmen Spezielle Lernprogramme am PC

14 Kopfschmerz im Kindesalter Univ.Prof. Dr. Çiçek Wöber-Bingöl

15 Kopfschmerz kann Symptom oder die eigentliche Krankheit sein

16 Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen > 80 % der Kinder und Jugendlichen hatten bereits einmal Kopfschmerzen Praxis für Allgemeinmedizin / Kinder- und Jugendheilkunde Häufigste Diagnosen Migräne Spannungskopfschmerz Kopfschmerz zurückzuführen auf eine virale Infektion

17 Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen Pädiatrische Notfallaufnahme Potentiell bedrohliche Ursache bei < 7% der Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz Häufigste Ursache: virale Meningitis Kopfschmerzzentrum Sekundäre Kopfschmerzen bei < 6 % Bedrohliche Ursache bei < 0,5 %

18 Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen Kofschmerzen bei Kindern und Jugendlichen mit einer intrakraniellen Neoplasie Vorkommen bei > 60 % Meist gemeinsam mit anderen Symptomen Selten isoliertes Symptom

19 Differentialdiagnostische Herausforderung Große Zahl primärer Kopfschmerzen Adäquates Screening für mögliche (aber sehr seltene) bedrohliche Ursache Meningitis und andere Infektionen Intrakranielle Blutungen und andere vaskuläre Erkrankungen Primäre und sekundäre Gehirntumoren Hydrozephalus Idiopathische intrakranielle Drucksteigerung Hypertonie

20 Was ist anders beim Kopfschmerz im Kindesalter? Das Patientenalter erfordert entsprechenden Zugang bei ärztlichem Gespräch klinischer Untersuchung Zusatzuntersuchungen Sorgen und Wünsche der Eltern müssen berücksichtigt werden

21 Leitsymptom Kopfschmerz - Diagnostisches Procedere Obligat Anamnese Vitalparameter Klinisch neurologische Untersuchung Erstellen einer Verdachtsdiagnose Fakultativ Weiterführende fachärztliche Begutachtung Apparative Diagnostik

22 Kopfschmerzanamnese Zeitpunkt der Erstmanifestation Art des Auftretens der KS Tageszeitliche Bindung Dauer, Frequenz, Lokalisation, Qualität und Intensität der KS Verstärkung der KS durch körperliche Tätigkeit oder andere Faktoren Begleitsymptome Auslöser

23 Verdachtsdiagnose sekundärer Kopfschmerz Primär neurologische Ursache Andere Ursachen Ophthalmologisch HNO-Erkrankung Orthopädisch Kardiale Erkrankung

24 Algorithmus: Potentiell bedrohliche KS-Ursachen 1. Ist der Patient < 5 (oder > 50) Jahre alt? 2. Sind die KS neu aufgetreten (< 6 Mo)? 3. Setzten die KS äußerst akut ein? 4. Sind die KS assoziiert mit: a. atypischen oder isolierten Symptomen (z.b. occipitale KS, nächtliches Auftreten, Exanthem, morgendliches Erbrechen, etc.) b. Schädeltrauma, Infektion, Hypertonie c. prolongiertem neurologischem Defizit d. Auffälligkeiten im neurologischen Status

25 Bedrohlicher KS bei Patienten mit bekannten primären KS Bei Patienten mit bekannten primären KS erfordern das Auftreten einer neuen KS-Form, eine signifikante Änderung der vorbestehenden KS, progrediente KS, neue oder atypische Begleitsymptome eine diagnostische Re-Evaluierung

26 Verdachtsdiagnose primärer Kopfschmerz (i) Diagnostik nach IHS Kriterien Abklärung des sozialen Umfeldes Erfassung von Triggerfaktoren Medikamentenkonsum erfragen Ggf. psychologische Untersuchung Apparative Ausschlussdiagnostik in ausgewählten Fällen Kopfschmerzkalender

27 Verdachtsdiagnose primärer Kopfschmerz (ii) Zusatzuntersuchungen Nicht routinemäßig, sondern gezielt Anamnese / klin. Untersuchung entscheidend Sorgen und Ängste der Eltern beachten CCT, MRT Psychologische Diagnostik Augenärztliche Untersuchung Sonstige Diagnosekriterien der IHS

28 Migräne ohne Aura Diagnosekriterien ICHD-II A Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B-D erfüllen B Kopfschmerzdauer: 4-72 h 1-72 h C Mindestens 2 der folgenden Kriterien 1. Lokalisation einseitig oft beidseits, frontotemporal 2. Schmerzqualität pochend/pulsierend 3. Schmerzintensität mäßig bis stark 4. Leichte oder mäßige körperliche Aktivität verstärkt die Schmerzen oder wird vermieden D Mindestens 1 der folgenden Kriterien 1. Übelkeit und/oder Erbrechen 2. Photo- und Phonophobie Rückschluss aus Verhalten E Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

29 Spannungskopfschmerz - Diagnosekriterien ICHD-II A Mindestens 10 KS-Episoden, die die Kriterien B-D erfüllen B KS zwischen 30 Minuten und 7 Tagen beim ESK C Mindestens zwei der folgenden Kriterien: 1. Schmerzqualität drückend-ziehend 2. Schmerzintensität leicht mäßig 3. Lokalisation: beidseitig 4. Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität D Beide der folgenden Kriterien 1. Kein Erbrechen, keine (mittel)schwere Übelkeit 2. Photo- od. Phonophobie beim ESK Photo- od. Phonophobie od. leichte Übelkeit beim CSK E Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

30 Weiterführende Diagnostik (i) GEZIELT! CCT zur primären Akutdiagnostik MRT zur Akutdiagnostik bei speziellen Krankheitsbildern für elektiven Ausschluss einer intrakraniellen Läsion

31 Weiterführende Diagnostik (ii) Psychologische Diagnostik Leistungsdiagnostik z.b. Erfassen von Teilleistungsschwächen Persönlichkeitsdiagnostik Erfassen psychosozialer Belastungsfaktoren (Familie, Peer-group, Schule) Erfassen psychiatrischer Komorbidität

32 Weiterführende Diagnostik (iii) Schädelröntgen nur bei posttraumatischem KS und evtl. bei Knochenerkrankungen sonst OBSOLET Nasennebenhöhlenröntgen bei Verdacht auf akute Sinusitis Röntgen der Halswirbelsäule bei Verdacht auf zervikogenen KS (Rarität bei Kindern)

33 Weiterführende Diagnostik (iv) EEG bei primären KS nicht indiziert indiziert bei KS zurückzuführen auf cerebrale Anfälle atypischen Symptomen einer Migräneaura bei V. a. Enzephalitis und unauffälliger MRT / unauffälliger Liquordiagnostik

34 Erfolgreiche Kopfschmerztherapie Verbessert die Lebensqualität der Betroffenen

35 Grundlagen der Therapie (i) Aufklärung über wiederkehrende primäre KS bei Kindern und Jugendlichen Kinder und Jugendliche Eltern Lehrerschaft Ärzteschaft

36 Grundlagen der Therapie (ii) Erkennen und Ernstnehmen der Kopfschmerzen Eltern Lehrer Schulärzte, Schulpsychologen Allgemeinmediziner FÄ für Kinder- und Jugendheilkunde

37 Grundlagen der Therapie (iii) Medizinischer Erstkontakt Allgemeinmediziner FÄ für Kinder- und Jugendheilkunde Weiterüberweisung an speziell mit Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter sich beschäftigende und daran interessiert Ärztinnen und Ärzte Spezialambulanzen

38 Therapieresistente KS (i) Diagnose überprüfen Primärer KS? Sekundärer KS? Komorbiditäten beachten Prospektive Dokumentation mittels Kopfschmerzkalender

39 Therapieresistenter KS (ii) Verursachung Bewirkung

40 Therapieresistenter KS (iv) Lebensstil Psychosoziale Anamnese Lebensqualität

41 Therapieresistenter KS Spezielle Aspekte bei Kindern (i) Kinder sind eigenständige Individuen Sorgen und Wünsche der Eltern berücksichtigen Meistens Fehlen einer somatischen Komorbidität Sichtbar-Werden der reinen KS-Formen Kinder nehmen ihre Schmerzen wie die Empfehlungen zur Behandlung sehr ernst

42 Therapieresistenter KS Spezielle Aspekte bei Kindern (ii) Bei primären KS sehr genau die Triggerfaktoren herausarbeiten gezielten Umgang vermitteln bzw. Behandlung (z.b. TLS) initiieren Erfolgreicher Umgang mit primären KS in der Kindheit / Jugend ist eine große Chance keine Medikamentenabhängigkeit zu entwickeln

43 Therapieresistente KS mögliche kausale oder assoziierte Faktoren Erkrankung die einen primären KS vortäuscht Neu aufgetretene Erkrankung die Verschlechterung oder Symptomwandel eines vorbestehenden primären KS bewirkt Übermäßiger Medikamentengebrauch Depression, Angststörung Lebensgeschichtliche Ereignisse

44 Ç-WB1 Psychotische Störungen Prof.Dr.C. Wöber-Bingöl Universitaets Klinik für Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters Medizinische Universitaet Wien Quellen: Eigene Erfahrung und Grundlagen der Psychiatrie, K.Paulitsch, A.Karwautz, UTB 2934

45 Folie 44 Ç-WB1 Çiçek;

46 Status psychicus Psychopathologie Bewusstseinszustand Orientierung (Örtlich, zur Person, zeitlich) Affekt Affizierbarkeit Befindlichkeit Produktive Symptomatik Schlaf Vegetative symptomatik

47 Psychopathologie: Abweichendes Erleben, Befinden und Verhalten. Deskriptive Psychopathologie Interpretative Psychopathologie Jedes psychopathologische Symptom MUSS in einem sozialen Gesamtkontext interpretiert werden und ist nicht unbedingt krankhaft!

48 Multiaxiale Diagnostik Um die Komplexitaet eines Patienten zu erfassen sollen neben der eigentlichen klinischen Symptomatik weitere Merkmale, sog.achsen beschrieben werden. z.b Persönlichkeitsaspekte, psychosoziale Aspekte, somatische Erkrankungen werden dadurch erfasst MAS umfasst diese im Kinder- und Jugendbereich.

49 Vulnerabilität lebenslange Verletzlichkeit im Falle von äusseren Belastungen kann eine schizophrene Symptomatik entstehen Die Behandlung wird individuell auf den Betroffenen ausgerichtet und gemeinsam wird die Fähigkeit im Umgang mit der Symptomatik verbessert.

50 Prodromalsymptome sind uncharakteristisch, leichte depressive Verstimmung, Leistungsabfall, Konzentrationsstörungen. Langfristig kommt es zu Einbussen der kognitiven Funktionen, zum sozialen Rückzug, zu körperlicher Vernachlässigung, zu einer eigentümlichen Lebensweise.

51 Therapie Akutes Krisenmanagement Therapie Plan Langzeit Vertrauen Gewinnen, manchmal viel Geduld verlangend Pharmakotherapie Multidisziplinäres Behandlungssystem Einbeziehen der Bezugspersonen

52 VII ICHCA- INTERNATIONAL CONGRESS OF CHILDREN S HEADACHE -ISTANBUL MAY 2008

53 VII ICHCA- INTERNATIONAL CONGRESS OF CHILDREN S HEADACHE -ISTANBUL MAY 2008