Dr. Stösser KJP Tübingen Mai

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1 ICD-10: F 91 & F 92 Gliederung Dr. med. Dieter Stösser Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter Universitätsklinik Definition Leitsymptome Untergruppen Diagnostik Differentialdiagnosen Interventionen Therapie 1 2 Folien auf der homepage KJP Definition Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Verletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen, welches länger als 6 Monate besteht (ICD 10: F 91). gröbste Verletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen mit extremen Auswirkungen Einzelne dissoziale oder kriminelle Handlungen reichen nicht für die Diagnose, sondern andauerndes Verhaltensmuster Heterogene Gruppe, Einteilung komplex Multifaktorielle Entstehungsbedingungen 4 Leitsymptome Leitsymptome 2 Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutanfälle Grausamkeit gegenüber Menschen oder Tieren Erhebliche Destruktivität gegen Sachen Stehlen, Betrügen, häufiges Lügen Schule schwänzen, Weglaufen von zu Hause Zündeln, Brandstiftung Entweder mehrere der Kriterien oder eines besonders stark ausgeprägt. Nicht nur einzelne Handlungen, sondern über längeren Zeitraum (> 6 Monate) Alterstypischer Entwicklungsstand berücksichtigen für Diagnosestellung bzw. Einschätzung der Symptome Oft gleichzeitiges Vorkommen mit schwierigen psychosozialen Umständen (instabile, ungünstige familiäre Bedingungen, Schulversagen). Die Störung kann mit deutlichen Symptomen einer emotionalen Störung, vorzugsweise Depression oder Angst kombiniert sein (ICD 10: F 92). 5 6 Dr. Stösser KJP 1

2 Merkmale oppositionelles Trotzverhalten versus Oppositionelles Trotzverhalten (v.a. unter 10 Jahren) wird schnell ärgerlich widersetzt sich häufig den Anweisungen von Erwachsenen/Eltern/Lehrern ärgert andere absichtlich gibt anderen die Schuld für eigene Fehler häufig empfindlich, leicht verärgert häufig wütend und beleidigt häufig boshaft und nachtragend Merkmale oppositionelles Trotzverhalten versus Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren Beginnt häufig Schlägereien Verwendung von Waffen Körperlich grausam gegenüber Menschen Tierquälereien Erpressungen, Betrugsdelikte, Diebstähle Sexuelle Übergriffe Sachbeschädigung, Brandstiftung Weglaufen von zu hause (über Nacht) Schuleschwänzen 7 8 Untergruppen Beginn in Kindheit (vor 10. LJ.) Beginn in Adoleszenz (nach 10. LJ.) Instrumentell-dissoziales Verhalten: Delinquentes Verhalten, es werden Vorteile aus dem Verhalten gezogen (operante Verstärkung durch z.b. erfolgreiche Diebstähle u.ä.), daher kein Leidensdruck, keine Einsicht in psychische Problematik oder Veränderungsbedarf Impulsiv-feindliches Verhalten impulsiv ungeplante Verhaltensmuster als Reaktion auf z.b. wahrgenommene Bedrohung (Angst, Unsicherheit). Geringe Selbstkontrolle und geringe Frustrationstoleranz. Das Verhalten führt eher zu Nachteilen. Untergruppen Ängstlich-aggressives Verhalten Im Alltag eher überkontrolliert, ängstlich, depressiv und schüchtern. In Extremsituationen aggressive Durchbrüche mit überzogener Gewalt (Gewaltexzess). Häufig in der Forensik anzutreffen Unterscheidung Mädchen Jungen Insgesamt häufiger bei Jungen, wenn aber bei Mädchen vorhanden, ist die Stabilität des Verhaltens oft ausgeprägt! 9 10 Monokausale Ursachentheorie Multiple Einflussfaktoren Genetische Einflüsse, Biologische Faktoren, Hormone Temperament, Impulsivität Neugierverhalten (sensation seeking) Intelligenz Erziehungsverhalten der Eltern (Grenzen setzen, Fördern, Kritisieren, Loben, elterliche Wärme vs. aggressive Ablehnung, Wertevermittlung) Lernen am Modell Bindungsstörungen in der Familie Gewissensbildung, Empathiefähigkeit Wahrnehmungsfaktoren (situativ, übergreifend) Psychosoziale Lebensbedingungen, Armut, geringe Bildung Medienkonsum (TV, PC, Gewalt-Spiele Peer-Einflüsse (Gleichaltrige) Dr. Stösser KJP 2

3 Innerfamiliäre Ursachenklärung Lernen am Modell oder: Es macht keinen Sinn Kinder zu erziehen. Sie machen sowieso alles nach...(tucholsky) 13 Risikofaktoren: Parentifizierung Rollenumkehr Respektsverlust Machtvakuum abwesender Vater - Einflussfaktoren 16 Untergruppen im ICD-10.. Hyperkinetische Störung des Sozialverh. (F 90.1) auf den familiären Rahmen begrenzt (F 91.0) fehlende soziale Bindungen (F 91.1) vorhandene soziale Beziehungen (F 91.2) oppositionelles, aufsässiges Verhalten (F 91.3) kombiniert mit Störung der Emotionen (v.a. depressive Störung) (F 92.0) kombiniert mit Ängsten, Zwängen, Derealisation, Depersonalisation etc. (F 92.8) Verlaufstypen Je früher antisoziales Verhalten auftritt, desto schlechter die Langzeitprognose! Kinder (fast nur Jungen), die vor dem 10. Lj. massive dissoziale Störungen entwickeln, haben ein hohes Risiko für chronifizierten Verlauf ins Erwachsenenalter mit Übergang in eine sog. antisoziale Persönlichkeitsstörung Kinder mit dissozialen Symptomen nach dem 10. Lj.: häufig Zunahme der Problematik bis 17 Jahre, dann wieder Abnahme zum Erwachsenenalter (bessere Prognose, werden vernünftig, kriegen die Kurve, haben sich ausgetobt )! Mädchen mit Beginn in Adoleszenz zeigen oft ähnlich problematischen Verlauf wie Jungen mit frühem Beginn! Dr. Stösser KJP 3

4 Diagnostik Entwicklungsanamnese des Kindes: Schwangerschaft, Geburt, frühkindliche Entwicklung, Kindergarten, Schule, soziale Kontakte, Freundschaften etc. Familienanamnese und Biografie in der sozialen Umgebung Erziehungsbedingungen, Gewalt, familiäre Rahmenbedingungen, Schullaufbahn, Drogen, Sexualität, Religion, Delinquenz, Mißbrauch, Vernachlässigung etc. Diagnostik Fremdanamnese Wichtig: Infos aus den verschiedenen Perspektiven Familie, Schule & (evtl.) sonstige Fremdinfos. Psychiatrische Anamnese psychiatrische Auffälligkeiten: welche, seit wann, in welchem Kontext Komorbidität Gleichzeitigkeit mehrerer Symptome bzw. Diagnosen Diagnostik Symptomchecklisten zur Fremdbeurteilung/ Fremdwahrnehmung Eltern-Lehrer: CBCL (child bhavior check list, für Eltern) DISYPS-KJ (Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindesund Jugendalter, z.b. DCL-SSV für dissoziale Störungen), TRF (teacher report form) etc. Testdiagnostik: PFK 9-14 (Persönlichkeitsfragebogen); CAT (Child apperception test), TAT (thematic apperception test), EAS (Erfassungsbogen für aggressives Verahlten in konkreten Situationen YSR (youth self report) IQ-Tests 21 Diagnostik Labor- und Apparative Diagnostik (evtl. Blutwerte, Drogenurin, EEG) als Basisdiagnostik, aber keine spezifischen Blutwerte für die Problematik!! Körperliche und neurologische Untersuchung als Basisdiagnostik 24 Dr. Stösser KJP 4

5 Differentialdiagnosen Hyperkinetische Störung Legasthenie (Lese-Rechtschreibschwäche) Angststörung Sucht, Alkoholabusus, Drogenabusus Essstörungen (Bulimie) Zwangsstörung Emotional instabile Persönlichkeits(entwicklungs)störung Entwicklungsstörung, Asperger-Syndrom Tic-Störung Intelligenzminderung Behandlungsmöglichkeiten therapeutischer Ansatz: Familiäre Rahmenbedingungen Interventionen Therapie Elterntrainings: triple p (positive parenting program) TIPe (Tübinger Intensivprogramm für Eltern) Starke Kinder brauchen starke Eltern (KSB) THOP (Therapieprogramm für hyperkinetische und oppositionelle Störungen) Wackelpeter& Trotzkopf, Step, TEAK etc. Soziales Kompetenztraining (v.a. in Gruppen): (multimodales) Training mit aggressiven Kindern (Petermann & Petermann) Faustlos (Cierpka) für GS Klasse THOP Käptän-Nemo-Geschichten Dr. Stösser KJP 5

6 Interventionen Therapie Jugendhilfemaßnahmen: Erziehungsberatung, Familienhilfe, Tagesgruppe, Fremdunterbringung in Heim/Wohngruppe, geschlossene Unterbringung Schulische Abklärung, ggflls. Schulart ändern (E-Schule = Schule für Erziehungshilfe) 31 Interventionen Therapie KJP-Behandlung: Ambulante, teilstationäre oder stationäre Therapie; Krisenintervention Systemische Familientherapie Medikamentöse Behandlung: Methylphenidat (bei ADHD); niederpotente NL: z.b. Pipamperon; Carbamazepin, Risperidon, Propanolol bei impulisivaggressivem Verhalten; evtl. Antidepressiva (SSRI) als ( Heilversuche ), da es keine klare (kausale) medikamentöse Behandlung gibt. D.h. die Medikation ist symptomatisch (am Symptom + an der Wirkung orientiert). 32 Elterntrainings Forschungsergebnisse: Familienzentrierte Ansätze und aufsuchende Interventionen am effektivsten!! Elternarbeit = Zentraler therapeutischer Zugang!!! VIA - Verhaltenstherapeutisches Intensivtraining zur Reduktion von Aggression VT-orientierte Trainingsprogramme zur Förderung eines klaren, konsequenten und entwicklungs-fördernden Erziehungsverhaltens. Einsatz möglichst früh in der Kindheit, vor Beginn der Pubertät. Videogestützte Eltern-Kind-Interaktionsbeobachtung und Modifikation (Einsatz so früh wie möglich, d.h. vor Einschulung) Go-Struktur: Hausbesuche, Interventionen im normalen familiären oder schulischen Umfeld. 33 VIA Verhaltenstherapeutisches Intensivtraining zur Reduktion von Aggression (Grasmann & Stadler) Gruppentraining über 2 Wochen (geblockt, 2 x 5 Tage), enthält zahlreiche Module. Es erfolgt in einem festgelegten, hoch strukturierten, ganztägigen Ablaufplan (Trainingsprogramm). Grundlage: verhaltenstherapeutische Interventionsmethoden mit verschiedenen Modulen: Morgenbesprechung zur Festlegung der Tagesziele, Soziales Kompetenztraining, Projektarbeit/Theaterprojekt, Einzelgespräche, Entspannung. VIA Verhaltenstherapeutisches Intensivtraining zur Reduktion von Aggression (Grasmann & Stadler) Unterbausteine (Themenblöcke) des Moduls Soziales Kompetenztraining: Wahrnehmung & Aufmerksamkeit positives Selbstbild Wut & Aggression Selbstregulation Emotionserkennung angemessene Selbstbehauptung Freundschaft & Vertrauen ferner Psychoedukation zu ADHS und Sozialverhaltensstörungen Diese Bausteine können je nach Alter und Gruppenzusammensetzung modifiziert zusammengestellt werden. Dr. Stösser KJP 6

7 VIA Verhaltenstherapeutisches Intensivtraining zur Reduktion von Aggression (Grasmann & Stadler) Die Kinder haben einen Feedback- und Punkteordner für sich und die Eltern. Die Kinder sammeln innerhalb des Trainings Punkte, welche am Ende in Belohnungen eingelöst werden und sie erhalten eine Urkunde. Die Mahlzeiten und Freizeitphasen sind fest in das Programm eingebaut. Am Ende der ersten Woche steht ein Ausflug und am Ende der zweiten Woche Vorführung (auch für die Eltern) des eingeübten Theaterstücks (Projektarbeit). Interventionen Therapie Multisystemische Behandlung (MST) (Henggeler et al., USA) MST: innovatives Angebot für Jugendliche mit im Alter von 12 bis 17 Jahren. MST-Konzept: lizenziert intensive aufsuchende Therapie (home treatment- Prinzip) in zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen als hoch effektive und effiziente Therapieform für Jugendliche mit evaluiert. Multisystemische Therapie - MST Therapieprogramm zur Behandlung von Jugendlichen mit starken Verhaltensauffälligkeiten: z.b. Aggressivität, Schulprobleme, die Tendenz gesellschaftliche und soziale Regeln zu brechen, Straffälligkeit sowie Drogen- und Alkoholmißbrauch. MST-Behandlung setzt bei den Alltagsproblemen und täglichen Herausforderungen im familiären Zusammenleben an - so wie die Familie sie erlebt. Fokussierung auf zielgerichtete, konkrete Veränderungen in diesem Zusammenleben. Arbeit zusammen mit den Eltern / Erziehungsberechtigten des Jugendlichen und all jenen Systemen, die sie umgeben: Familie, Schule, Freunde, Nachbarn, Fußballtrainer. all jene, die die Familie in ihrem Entwicklungsprozeß unterstützen können. Multisystemische Therapie - MST Fakten Die Behandlungsziele greifen in verdichteter und individualisierter Weise die Risikofaktoren, die zu einem dissozialen Verhalten führen können, auf. Die Bezugspersonen werden als Schlüsselpersonen für einen langfristigen Behandlungserfolg betrachtet. Eine geringe Fallzahl (4 bis 6 Familien pro Team) sowie eine kurze Behandlungsdauer (3 bis 5 Monate) fördern die Intensivität und Effizienz der Behandlung. Die Therapeuten sind an 7 Tagen in der Woche und täglich rund um die Uhr für den Jugendlichen und dessen Familie erreichbar. Die MST-Therapeuten unterstützen die Familien in einer nicht stigmatisierenden und auf die Stärken und Ressourcen fokussierenden Haltung. Multisystemische Therapie - MST Wo wird mit MST gearbeitet? andere Sozialverhaltensprobleme MST: US-amerikanische Wurzeln,weltweit ca. 440 Teams, die meisten in den USA, weitere Teams in Australien und Neuseeland. In Europa: steigende Anzahl von Ländern, die mit der MST arbeiten: u.a. Großbritannien, Schottland, Irland, sämtliche skandinavische Länder (Dänemark, Schweden, Norwegen und Island). In Zentraleuropa ist MST in Holland und der Schweiz implementiert. In Deutschland wird MST bisher noch nicht angewendet!! Hintergrund: Gesundheitspolitische Gründe, Vernetzung der diversen Institutionen bürokratisch schwierig (Mischfinanzierung wäre sinnvoll/notwendig: Medizin, Schulsystem, Jugendhilfe, Justizsystem, Polizei) Schwer eingruppierbar im ICD 10 sind Sozialverhaltensstörungen, welche weniger in die aggressive Richtung gehen, sondern im Bereich sozialer Inkompetenz i. S. von ungeschickt im Knüpfen von sozialen Kontakten liegen. Diese fehlende Ressource führt häufig zu Ausgrenzung, Außenseiterdasein, Mobbingerfahrungen 42 Dr. Stösser KJP 7

8 Krisenintervention 13-jh. Junge wird von 2 Polizisten in Klinik gebracht nach Anruf der Eltern bei Polizei. Im Rahmen eines Streits hatte der Junge seinen Stiefvater mit einem Küchenmesser bedroht, dann auch die Mutter, als sie die Polizei rief. Anlass für die Eskalation war, dass der Stiefvater ihm einen Wunsch ausschlug: er wollte abends auf ein Konzert gehen und wollte Geld hierfür von den Eltern. Mit dem Stiefvater war der Junge ambivalent verbunden (Art Hassliebe): Einerseits genoss er gemeinsame Aktivitäten wie Fussball spielen mit ihm, andererseits zeigte er gegenüber/mit dem Stiefvater immer wieder aggressive und ablehnende Verhaltensmuster (er fühlte sich abgelehnt). Seit längerer Zeit ließ er sich vom Stiefvater und auch der Mutter nichts mehr sagen, ließ sich kaum mehr Grenzen setzen. 43 Krisenintervention Er war ein ungeplantes Kind. Seine Eltern hatten sich früh getrennt, u.a. wegen Alkoholproblem des leiblichen Vaters und Aggressivität unter Alkohol gegenüber Frau und Sohn. Der Vater hatte nur wenig Kontakt zum Sohn aufrecht gehalten ( Umgangsrecht- und Pflicht!), hatte sein Sorgerecht ( gemeinsames Sorgerecht als Regelfall) kaum ausgeübt. Mit seiner 5 Jahre jüngeren Halbschwester (von seiner Mutter mit dem Stiefvater) verbindet ihn eine rivalisierende Beziehung seit langem, er fühlt sich benachteiligt. Übergriffige Streitmuster zwischen den beiden Halbgeschwistern (Schreien, Schlagen, Sachen wegnehmen etc.) 44 Krisenintervention In der Schule zeigte er schon in der Grundschule oppositionelle und aggressive Verhaltensmuster, in den letzten Monaten vermehr Schule schwänzen. Mehrfach Erpressungsversuche bei Mitschülern und Verprügeln von schwächeren Mitschülern, dabei auch Versuch, andere Mitschüler dazu zu verleiten. Leistungsprobleme in der Schule (Hauptschule): Versetzungsgefährdet und drohender Schulausschluss. In den letzten Jahren immer mal wieder kleinere Diebstähle und Sachbeschädigungen. Polizeiliches Erwischtwerden hatte für ihn keine Konsequenzen ( strafunmündig, da erst 13 Jahre alt). Den Grenzsetzungsversuchen der Eltern widersetzte er sich, bei den körperlichen Züchtigungen schlug er zurück. Krisenintervention - Verlauf kurze stationäre Krisenintervention (2 Nächte), dann wieder Entlassung nach Hause (nach Beruhigung & Wunsch/Forderung nach Hause zu dürfen, Beteuerung von Besserung etc.) Beratung, Appelle an ihn + die Eltern, die Situation ernst zu nehmen und Hilfe zu suchen Jugendhilfe empfohlen Familientherapie, ambulante Therapie Medikation erörtert 45 Krisenintervention - Verlauf Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Prognose???? 48 Dr. Stösser KJP 8