Störungen des Sozialverhaltens: Therapeutische Behandlungsansätze

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1 Störungen des Sozialverhaltens: Therapeutische Behandlungsansätze Christina Stadler, Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik

2 Gliederung Wo muss eine effektive Behandlung ansetzten? VIA: Ein multimodales Behandlungsprogramm 2

3 Die Bedeutung biologischer und psychosozialer Risikofaktoren für die Therapie Psychosoziale Risikofaktoren Impulsiv-aggressiv neurobiologische Risikofaktoren Instrumentellaggressiv Psychopathische Persönlichkeit Verlauf Therapiewirksamkeit Prognose frühes aggressives Verhalten Störung des 30% 40% Sozialverhaltens Dissoziale Persönlichkeitsstörung

4 Herausforderungen an die therapeutische Arbeit 1. Realistische Zielsetzung Neurobiologische Merkmale und eine Vielzahl psychosozialer Faktoren sind Prädiktoren für spätere Verhaltensauffälligkeiten: Modifizierbarkeit nicht für alle Risikofaktoren in gleichem Umfang gegeben 2. Differenzierte Diagnostik erster Schritt jeder Behandlungsplanung 4

5 Anforderungen an die Diagnostik zur Ableitung effektiver Behandlungsstrategien Psychiatrische Abklärung (auch komorbide Störungen) Erfassung von Risiko- und Schutzfaktoren a) individuell: Persönlichkeitsfaktoren, kognitive Faktoren b) Umfeldanalyse: Familienstruktur und Familienklima, Erziehungskompetenz, Funktionalität (Ressourcen, Stressreagibilität) Gleichaltrigengruppe: Deviante Gruppe, isoliert Freizeitverhalten: Wo erfährt Kind/Jugendlicher Anerkennung außerhalb des schulischen leistungsbezogenen Bezugssystems Schulische Faktoren und kognitive Leistungsverhalten, schulische Überforderung, Verhaltensorientierte Diagnostik Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Mai

6 Verhaltensbeispiele Julius nimmt Frank mit seinem Handy in einer peinlichen Situation auf und zeigt es auf dem Schulhof seiner Clique. Deniz fühlt sich durch Marks Blicke provoziert. Ohne ersichtlichem Anlass entwickelt sich eine schwere körperliche Auseinandersetzung. Mark muss wegen gebrochener Nase ins Krankenhaus. Frieda berichtet, dass sie sich eigentlich nur richtig gut fühle, wenn sie sich mit ihrer Clique treffe, und andere Mädchen richtig abklatsche, nur dann sei sie bei sich, sonst fühle sie sich leer und habe an nichts Spaß. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Mai

7 Individuelle Verhaltensanalyse Julius Deniz Frieda Auslöser Beteiligte Emotion Temperamentsfaktoren Kognition/Gewissen Soziale Informationsverarbeitung Konsequenzen des Verhaltens Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Mai

8 Aggressives Verhalten hat viele Ausdruckformen impulsiv-aggressiv Ziel/Nutzen? Aggression tritt plötzlich auf Nicht zielgerichtet Oft hohe Erregung Wut meist deutlich erkennbar Kaum Selbstkontrolle Auslöser: Ärger, Angst Später: Meist Schuldgefühle, schlechtes Gewissen kurzfristig langfristig 8

9 Aggressives Verhalten hat viele Ausdruckformen impulsiv-aggressiv Ziel/Nutzen? Aggression tritt plötzlich auf Nicht zielgerichtet Oft hohe Erregung Wut meist deutlich erkennbar Kaum Selbstkontrolle Auslöser: Ärger, Angst Später: Meist Schuldgefühle, schlechtes Gewissen kurzfristig Negative Gefühle verschwinden Langfristig Ablehnung Negative Beziehungsmuster Kind wird ausgeschlossen 9

10 Aggressives Verhalten hat viele Ausdruckformen instrumentell-aggressiv Ziel/Nutzen? Zielgerichtet Keine oder niedrige Erregung Keine oder geringe emotionale Beteiligung Auslöser: Kaum Hinweise auf frustrierendes Ereignis Später: Kein oder wenig Schuldgefühl kurzfristig Langfristig 10

11 Aggressives Verhalten hat viele Ausdruckformen instrumentell-aggressiv Zielgerichtet Keine oder niedrige Erregung Keine oder geringe emotionale Beteiligung Auslöser: Kaum Hinweise auf frustrierendes Ereignis Später: Kein oder wenig Schuldgefühl kurzfristig Ziel/Nutzen? Kevin macht nur das, wozu er Lust hat. Er bekommt meist Aufmerksamkeit für sein Verhalten Er ist im Mittelpunkt. Langfristig K. lernt, dass es sinnvoll ist, sich so zu verhalten 11

12 Ansatzpunkte in der Behandlung Julius Deniz Frieda Auslöser Beteiligte Emotion Temperamentsfaktoren Kognition/Gewissen Soziale Informationsverarbeitung Konsequenzen des Verhaltens Aggression als Mittel reaktiv- impulsive Aggression Lust an der Aggression Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Mai

13 Grenzen bisheriger Behandlungsangebote Unzureichende Berücksichtigung von Subtypen und fehlende Berücksichtigung internaler Probleme und komorbider Störungen Kaum multimodale Ansätze (Elterntraining wenig wirksam für ältere Kinder, Bedeutung problematischer Peers nicht berücksichtigt Alltagsnahe Konfliktsituationen oft nur "theoretisch thematisiert" Mangelnde Generalisierung ADHS SSV Angst/ Depression 13

14 Wo setzt eine effektive Behandlung an? Psychosoziale Faktoren (z.b. Erziehungsverhalten der Eltern, psychische Gesundheit) Kind mit angeborenen Dispositionen Grundbedürfnisse Bindung Kontolle Selbstwert Dysfunkt. Anpassung Symptom entst. Dyfunktionale Verhaltensmuster Aufrechterhaltung ADHS Keine positive Kontrollerfahrung Niedriger Selbstwert Störung des Sozialverhaltens 14

15 Wo setzt eine effektive Behandlung an? Medikation Psychosoziale Faktoren (z.b. Erziehungsverhalten der Eltern, psychische Gesundheit) Kind mit angeborenen Dispositionen Grundbedürfnisse Bindung Kontolle Selbstwert Dysfunkt. Anpassung Symptom entst. Dyfunktionale Verhaltensmuster Aufrechterhaltung ADHS Keine positive Kontrollerfahrung Niedriger Selbstwert Störung des Sozialverhaltens 15

16 Wo setzt eine effektive Behandlung an? Medikation Verhaltensmanagement Psychosoziale Faktoren (z.b. Erziehungsverhalten der Eltern, psychische Gesundheit) Kind mit angeborenen Dispositionen Grundbedürfnisse Bindung Kontolle Selbstwert Dysfunkt. Anpassung Symptom entst. Dyfunktionale Verhaltensmuster Aufrechterhaltung ADHS Keine positive Kontrollerfahrung Niedriger Selbstwert Störung des Sozialverhaltens 16

17 Wo setzt eine effektive Behandlung an? Medikation Vermittlung neuer Lernererfahrungen in der konkreten Situation Verhaltensmanagement Psychosoziale Faktoren (z.b. Erziehungsverhalten der Eltern, psychische Gesundheit) Kind mit angeborenen Dispositionen Grundbedürfnisse Bindung Kontolle Selbstwert Dysfunkt. Anpassung Symptom entst. Dyfunktionale Verhaltensmuster Aufrechterhaltung ADHS Keine positive Kontrollerfahrung Niedriger Selbstwert Störung des Sozialverhaltens 17

18 Multimodaler Ansatz: VIA Medikation Vermittlung neuer Lernererfahrungen in der konkreten Situation Stärkung der Erziehungskompetenz Verbesserung des fam. Beziehungen Verhaltensmanagement Psychosoziale Faktoren (z.b. Erziehungsverhalten der Eltern, psychische Gesundheit) Kind mit angeborenen Dispositionen ADHS Grundbedürfnisse Bindung Kontolle Selbstwert Keine positive Kontrollerfahrung Niedriger Selbstwert Dysfunkt. Anpassung Alternative Problemlösestrategien Symptom entst. Positive Kontrollerfahrung Selbstwert Dyfunktionale Verhaltensmuster Aufrechterhaltung 18

19 Behandlungsumfang und Ablauf des VIA Intensivtraining für Kinder (Gruppensetting, 10 Tage, h) Mo Di Mi Do Fr Mo Di Mi Do Fr Training für die Bezugspersonen (Gruppensetting; 8 Sitzungen (wöchentlich); 90min.)

20 Konzept Soziales Kompetenztraining: Psychoedukation Aufbau sozialer Fertigkeiten Förderung eines positiven Selbstbildes Projektarbeit Vertiefung/Einzelgespräche Erarbeitung eines gemeinsamen Projektes Freizeit Ausflug Abschlussveranstaltung 20

21 Bausteine sozialer Kompetenztrainings Verbesserung der Emotionsregulation/Selbstkontrolle Verbesserung der sozialen Informationsverarbeitung Selbstinstruktionstraining Entspannungsverfahren Angemessene Selbstbehauptung Fähigkeit, Bitten, Wünsche und Forderungen zu äußern Fähigkeit, positive und negative Gefühle zu äußern Fähigkeit, nein zu sagen Steigerung des Selbstbewusstseins (Aktivierung von Ressourcen) Verbesserung der emotionalen Responsivität und Förderung der Empathiefähigkeit Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Mai

22 Unterschiede zum stationären Behandlungssetting Hoch strukturiert, manualisiert Therapeuten durchgehend anwesend Beobachtung und Therapie im Alltagssetting Positive Verstärkung und time-out Verfahren Verhaltenstherapeutische Techniken können direkt eingesetzt werden 22

23 Token-Pläne: zielorientiert und zeitlich begrenzt Punktekonto von für den Kompetenztraining I Projektarbeit I Kompetenztrainings II Projektarbeit II Operante Verfahren Schrittweiser Verhaltensaufbau: Shaping/fading/prompting Lernen am Modell Kognitive Verfahren Selbstmanagementverfahren 23

24 Wie vermittelt man positive Kontrollerfahrungen? Realistische Ziele Aufbau von sozialen Fertigkeiten/Problemlösestrategien Wichtig: Rückmeldung im Alltag! Transparenz, Verlässlichkeit, Wahlmöglichkeit Regelverstoß gelbe Karte schwarze Karte 24

25 SK/PA: Themenblöcke Kennen Lernen/in Kontakt treten Psychoedukation bei ADHS Psychoedukation bei Störungen des Sozialverhaltens Wahrnehmung und Aufmerksamkeit Positives Selbstbild Wut und Aggression Selbstregulation Emotionserkennung Angemessene Selbstbehauptung Freundschaft und Vertrauen 25

26 Elterntraining Aufbau positiver Elter-Kind-Interaktionen Erweiterung der positiven Interaktion mit dem Kind (Positiv-Tagebuch, Spaß- und Spielzeit, Loben) Aufbau konsequenter Erziehungsstrategien Ressourcen aufbauen und einsetzen/stressmanagement Etablierung effizienter Regeln für beobachtbares Verhalten Positive Konsequenzen einsetzen Negative Konsequenzen Umgang mit Aggression Unterscheidung impulsive und instrumentelle Aggression Wirkungsvolle Strategien 26

27 Elterntraining: Umgang mit Wut Grad der Erregung 100 eingeschränktes Denkvermögen, heftige, undifferenzierte Reaktionen sichtbare Erregung: Das Verhalten ist aber noch zu beeinflussen überlegtes, gezieltes Handeln 0 27

28 Der Umgang mit Aggression Instrumentelle Aggression Ziele: Erzielen von Aufmerksamkeit, Zuwendung, Machtgewinn Maßnahmen: Erfolgserlebnisse reduzieren Ignorieren, Isolieren Negative Konsequenzen setzten Alternativverhalten fördern Anerkennen, Loben, Bemerken 28

29 Der Umgang mit Aggression Impulsive Aggression Ziele: aggressives Verhalten zur Reduktion von Spannung und zur Abwehr bedrohlicher Reize, mittlere bis hohe Erregung Maßnahmen: Kind helfen, negative Gefühle, Ängste abzubauen Grundstrategien: Entspannen, Kreisprozesse unterbrechen Kommunikation fördern (keine Kommunikationskiller, z.b. Vorwürfe, akzeptierende Haltung, Gedanken und Gefühle des Kindes in Worte fassen) 29

30 Evaluation des VIA-Programms Für welche Kinder ist es wirksam für welche nicht? Deniz Kevin 30

31 Bisherige Studien: Erste Effektivitätsstudie: Prä-Poststudie (Stadler et al. 2009)* 23 Patienten mit einer Störung des Sozialverhaltens, ADHD Ergebnisse: Signifikante Reduktion externalisierender Verhaltenssymptome (Cohen s d=1.01) Effekte stabil (Katamnese 1 Jahr nach Ende des Trainings) Zweite Studie: Wartelistenkontrollgruppendesign** 36 Patienten mit SSV Signifikante Verbesserung oppositionell-aggressiven Verhaltens *Stadler et al (2007) Heart Rate and Treatment Effect in Children with Disruptive Behavior Disorders. Child Psychiatry Hum Dev. 2 **Grasmann & Stadler (2011): VIA - Intensivtherapeutischer Behandlungsansatz bei Störungen des Sozialverhaltens 31

32 Responder Nicht-Responder: Wie unterscheiden sie sich? Responder Non-Responder Aggression 70.6 (8.5) 68.3 (6.41) n.s. Delinquenz 65.9 (9.2) 65.6 (4.98) n.s. Angst/Depression 63.0 (9.5) 59.6 (8.3) n.s. Soziale Probleme 63.7 (7.2) 60.1 (7.9) n.s. Aufmerksamkeitsprob (9.9) 69.3 (6.7) n.s. IQ (13.2) (10.5) n.s. Alter 10.5 (1.7) 10.1 (1.7) n.s. Soz.-ökon. Status 2.4 (0.8) 2.6 (0.7) n.s. 32

33 Responder Nicht-Responder: Wie unterscheiden sie sich? Responder Non-Responder Aggression 70.6 (8.5) 68.3 (6.41) n.s. Delinquenz 65.9 (9.2) 65.6 (4.98) n.s. Angst/Depression 63.0 (9.5) 59.6 (8.3) n.s. Soziale Probleme 63.7 (7.2) 60.1 (7.9) n.s. Aufmerksamkeitsprob (9.9) 69.3 (6.7) n.s. Herzrate 90.3 (11.3) 78.3 (12.8) p=.03 IQ (13.2) (10.5) n.s. Alter 10.5 (1.7) 10.1 (1.7) n.s. Soz.-ökon. Status 2.4 (0.8) 2.6 (0.7) n.s. 33

34 Differentielle Therapieindikation impulsiv - aggressiv Pharmakotherapie z.b. atypische Neuroleptika Psychotherapie Problemlösetraining 34

35 Differentielle Therapieindikation impulsiv - aggressiv instrumentellaggressiv/cu+ Pharmakotherapie z.b. atypische Neuroleptika Stimulanzien? (Waschbusch et al. 2007) Psychotherapie Problemlösetraining 35

36 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!