Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für MEDISERVICE VSAO-ASMAC (Nr. 1163) (Arbeitnehmer) (Schadenversicherung)

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1 innova Versicherungen AG Postfach 3073 Gümligen Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für MEDISERVICE VSAO-ASMAC (Nr. 1163) (Arbeitnehmer) (Schadenversicherung) zwischen (Firmenadresse) Bei Personengesellschaften (das heisst Einzelfirmen und Kollektiv-Gesellschaften) Name und Privatadresse der/s Inhaber/s und innova Versicherungen AG, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen Versicherungsnehmer und Prämienzahler Firma/Name Strasse/Postfach PLZ/Ort Telefon-Nr. G Zuständige Person Telefon-Nr. P Branche/Tätigkeit Mobile-Nr. Rechtsform UVG-Risiko Nr. Handelsregister-Eintrag Ja (bitte Kopie beilegen) Nein Wir möchten die innova-news (Kundenpublikation) elektronisch ( ) gedruckt (Anzahl ) Zahlungsverbindung Name, Ort der Bank Postcheckkonto-Nr. IBAN Mindestprämie Zahlungsart Die Mindestprämie beträgt 600 pro Anschlussvereinbarung und Versicherungsjahr. jährlich im Voraus Vertriebspartner-Nr. Vertrags-Nr. (bitte leer lassen) 1

2 Lohnausfallversicherung für Arbeitnehmer (ohne Unfallrisiko) Arbeitnehmer medizinisches Praxispersonal Neuantrag Änderungsantrag (Erhöhung, Herabsetzung) Arbeitnehmer nicht medizinisches Praxispersonal Ergänzt Policen-Nummer Ersetzt Policen-Nummer Versicherte Personengruppe Versicherte Leistungen Versicherungsvariante Alle gemäss Arbeitsvertragsrecht beim Versicherungsnehmer angestellten Arbeitnehmer auszuschliessende Personengruppen: siehe Frage 5 80 % des AHV-Bruttolohnes 90 % des AHV-Bruttolohnes cash versichern nicht versichern medizinisches Praxispersonal: _nicht medizinisches Praxispersonal: AHV-Bruttolohnsumme AHV-Bruttolohnsumme Tage Tage Prämiensatz % Prämiensatz % Voraussichtliche Jahresprämie Voraussichtliche Jahresprämie Versicherungsbeginn 1. Versicherungsbeginn 1. cash: Prämiensätze in Prozent des AHV-Bruttolohnes pro Fall 7 80 % % % % % cash: Prämiensätze in Prozent des AHV-Bruttolohnes pro Fall 7 90 % % % % % * Die Leistungen erfolgen abzüglich der Leistungen aus der gesetzlichen sversicherung und allfälligen kantonalen und kommunalen sversicherungen. 2

3 Lohnausfallversicherung für Inhaber in GmbH s oder AG s (juristische Personen) Versicherter Personenkreis Inhaber in GmbH s oder AG s (juristische Personen) Name Vorname Geburtsdatum Versicherungsvariante Versicherte Leistungen Ausländer: Ausweis cash Schadenversicherung 80 % des AHV-Bruttolohnes 90 % des AHV-Bruttolohnes Summenversicherung (bitte Kopie beilegen) in der Schweiz seit: versichern nicht versichern AHV-Bruttolohnsumme Feste Jahreslohnsumme Tage Prämiensatz % Jahresprämie Versicherungsbeginn 1. Prämiensätze für Inhaber in GmbH`s oder AG`s (juristische Personen) In Prozent des AHV-Bruttolohnes (Die Maximalversicherung beträgt pro Jahr) pro Fall % % % % % % % % Prämiensätze für Inhaber in GmbH`s oder AG`s (juristische Personen) Summenversicherung (versicherte Summe) (Die Maximalversicherung beträgt pro Jahr) pro Fall Krankheit Krankheit * Die Leistungen erfolgen abzüglich der Leistungen aus der gesetzlichen sversicherung und allfälligen kantonalen und kommunalen sversicherungen. 3

4 Versicherter Personenkreis Inhaber in GmbH s oder AG s (juristische Personen) Betriebstaggeldversichung versichern nicht versichern Versicherungsvariante Versicherte Leistungen cash Summenversicherung Unfallrisiko versichern nicht versichern Feste Jahreslohnsumme Tage Prämiensatz % Jahresprämie Versicherungsbeginn 1. Summenversicherung (versicherte Summe). Die Maximalversicherung beträgt pro Jahr, Leistungsdauer 365 Tage abzüglich. (nur in Ergänzung zur Lohnausfallversicherung für Inhaber möglich) Prämiensätze Betriebstaggeldversicherung pro Fall Krankheit Krankheit/Unfall Die Leistungen erfolgen gemäss den Zusatzversicherungsbedingungen (ZB) vorbehältlich dem Abzug von allfälligen Drittleistungen. Fragen für Inhaber in GmbH s oder AG s (juristische Personen) 1. Seit wann sind Sie Inhaber? 2. Waren Sie in den letzten zwei Jahren arbeitslos? Ja q Nein q Wenn ja, wann und wie lange? 3. Wurde die Aufnahme einer beantragten Lohnausfall-Versicherung abgelehnt, Ja q Nein q zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht? Wenn ja, wann: Grund: bei welchem Versicherer: Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand 4. Bestehen bei Ihnen gegenwärtig gesundheitliche Störungen? Ja q Nein q 5. Ist Ihre Arbeitsfähigkeit eingeschränkt? Ja q Nein q 6. Waren Sie in den letzten fünf Jahren länger als zwei aufeinander folgende Wochen arbeitsunfähig? Ja q Nein q 7. Sind Sie zurzeit in ärztlicher, therapeutischer oder komplementärmedizinischer Ja q Nein q Behandlung, Kontrolle oder Abklärung? 8. Leiden oder litten Sie in den letzten fünf Jahren an einer Krankheit, einer Unfallfolge und/oder einem Ja q Nein q Gebrechen (inkl. Suchtkrankheiten wie Drogen, Medikamente, Alkohol, Bulimie usw.)? 9. Stehen ärztliche, therapeutische und/oder komplementärmedizinische Ja q Nein q Behandlungen, Abklärungen, Operationen oder Kuren bevor? 10. Bestehen Folgen einer Krankheit, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens? Ja q Nein q 11. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren behandelt oder beraten: von Psychotherapeuten, Ja q Nein q (zum Beispiel Psychiater, Psychologen), von Chiropraktikern, Physiotherapeuten? 12. Wurden Ihnen in den letzten fünf Jahren für mehr als zwei Wochen Medikamente verabreicht oder Ja q Nein q verschrieben? 4

5 13. Ist bei Ihnen ein AIDS-Test vorgenommen worden? Ja q Nein q Wenn ja: wann, wo, Resultat? 14. Besteht eine Schwangerschaft (nur für weibliche Personen)? Ja q Nein q Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin? Nähere Angaben zu den mit «Ja» beantworteten Fragen (4 13): Zu Frage Krankheiten / Unfälle/ Gebrechen / Beschwerden Wann / weshalb / wie lange / Abschluss Behandelnder Arzt / Spital / Therapeut Bleibende Folgen 15. Körpergrösse cm Gewicht kg Aktueller Krankenversicherer (Krankenkasse): Aktueller Lohnausfallversicherer (Taggeld): gekündet per durch Name/Adresse/Telefon Ihres Hausarztes: Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die aktuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das Merkblatt Kundeninformation/Datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragsteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der Antragsteller Spitäler, Ärzte, andere Leistungserbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Versicherungsgesellschaften von ihrer Schweigepflicht gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung gewünschten Auskünfte zu erteilen. Bei unvollständigen und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Artikel 6 VVG). Der Unterzeichner erklärt, vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben; die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben; davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die Leistungspflicht von innova für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden ist. Sofern Sie mit diesem Versicherungsvertrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer Leistungen beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen. Ort und Datum: Die versicherte Person: 5

6 Fragen an den Versicherungsnehmer 1. Besteht oder bestand für die zu versichernden Personen beziehungsweise den zu versichernden Ja Nein Betrieb bereits eine Kollektiv-Lohnausfallversicherung? Wenn ja, bei welchem Versicherer? Policen-Nummer Prämie der letzten drei Jahre Bezogene Taggeldleistungen der letzten drei Jahre Datum der Vertragsauflösung Durch wen? Grund des Wechsels beziehungsweise der Aufhebung 2. Bestehen nicht abgeschlossene Schadenfälle? (Krankheit oder Unfall) Ja Nein Wenn ja, Name Vorname Jahrgang des/r Versicherten Arbeitsunfähigkeit ab Arbeitsaufnahme ab Leiden/Diagnose 3. Leiden Personen an schweren Krankheiten, Folgen von Unfällen oder Gebrechen oder beziehen Ja Nein Personen Leistungen oder eine Rente? Wenn ja, bitte nähere Angaben machen. Name, Vorname Geburtsdatum IV Grad Krankheit / Gebrechen / Unfallfolge 4. Wurde die Aufnahme einer beantragten Kollektiv-Lohnausfallversicherung abgelehnt, Ja Nein zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht? Wenn ja, wann: Grund: 5. Folgende Personengruppen sind zu versichern: bei welchem Versicherer: Kurzfristige Aushilfen bis drei Monate Ja Nein Teilzeitpersonal unter acht Stunden pro Woche Ja Nein Stundenlöhner ohne fixes, regelmässiges Pensum von mindestens acht Stunden pro Woche Ja Nein Heimarbeiter Ja Nein 6. Anzahl beschäftigte Personen: (alle Arbeitnehmer) Bei bis zu fünf Mitarbeiter sind diese namentlich zu nennen: Name, Vorname Geburtsdatum Arbeitspensum in % Eintritt in die Firma 6

7 7. Haben Sie zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung Kenntnis von Mitarbeiterinnen, die schwanger sind? Ja Nein 8. Haben Sie zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung Kenntnis von möglichen, zukünftigen Arbeitsunfähigkeiten infolge von möglichen künftigen Operationen? Ja Nein Nähere Angaben / Bemerkungen zu den Fragen 1 8: Versicherer und Durchführung Versicherungsabwicklung Der Versicherer ist innova Versicherungen AG. Für die Versicherungsabwicklung ist innova zuständig. Das staggeld ist ausgeschlossen. Es kann bei den Arbeitnehmerinnen und bei den Inhaberinnen von GmbH s oder AG s (juristische Personen) nach Antrag eingeschlossen werden. Die läuft analog der bei Krankheit gewählten. Variante cash Während der Dauer der Leistungen aus der gesetzlichen sentschädigung erfolgt die Aufzahlung auf 80 oder 90 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes (prozentuale Versicherung). Danach werden während 14 Tagen die vollen 80 respektive 90 Prozent des vor der Niederkunft bezogenen Lohnes ausgerichtet. In jedem Fall werden Leistungen nur ausgerichtet, wenn auch ein Anspruch auf Leistungen aus der staatlichen sversicherung besteht. Vertragsdauer Diese Anschlussvereinbarung ist auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. Sie kann unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von drei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres von beiden Vertragsparteien gekündigt werden. Die Kündigung des Rahmenvertrages bedeutet nicht automatisch die Aufhebung der Anschlussvereinbarung. Mitgliedschaft MEDISERVICE VSAO-ASMAC Voraussetzung für den Anschluss im Rahmenvertrag MEDISERVICE VSAO-ASMAC ist die Mitgliedschaft bei MEDISERVICE VSAO-ASMAC, welche der Versicherungsnehmer mit seiner Unterschrift bestätigt. Erfolgt ein Austritt, wird der Versicherungsnehmer in den Rahmenvertrag für Kleinbetriebe bis 20 Mitarbeiter (Nr. 1142) oder den Rahmenvertrag für selbstständig Erwerbende (Nr. 1143) von innova umgeteilt. Eine allfällige Umteilung erfolgt ohne Gesundheitsdeklaration. Sonstige Bestimmungen Grundlage bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektiv-Lohnausfallversicherung (win und cash), Ausgabe 1. Januar 2013 sowie die Zusatzbedingungen (ZB) zum Rahmenvertrag MEDISERVICE VSAO-ASMAC über die Betriebstaggeldversicherung für Inhaber von GmbH s, AG s, juristische Personen, Ausgabe 1. Januar 2013 sowie Zusatzbedingungen (ZB) über die Summenversicherung für Inhaber von GmbH s oder AG s, juristische Personen. Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die aktuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das Merkblatt Kundeninformation/Datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragsteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der Antragsteller Spitäler, Ärzte, andere Leistungserbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Versicherungsgesellschaften von ihrer Schweigepflicht gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung gewünschten Auskünfte zu erteilen. Bei unvollständigen und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Artikel 6 VVG). Der Unterzeichner erklärt, vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben; die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben; davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die Leistungspflicht von innova für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden ist. Sofern Sie mit diesem Versicherungsantrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer Leistungen beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen. Ort und Datum: Der Versicherungsnehmer: 24/4/11d