Vorbestehender Gesundheitszustand und Versicherungsschutz in der Sozialversicherung

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1 114 Zürcher Studien zum öffentlichen Recht Herausgegeben im Auftrag der Rechtswissenschaftlichen Fakultät der Universität Zürich von W. Haller, T. Jaag, A. Kölz, G. Müller, H. Rausch, M. Reich, D.Thürer und B. Weber-Dürler Susanne Leuzinger-Naef Vorbestehender Gesundheitszustand und Versicherungsschutz in der Sozialversicherung unter besonderer Berücksichtigung der Einschränkung des Versicherungsschutzes in der sozialen Krankenversicherung und der beruflichen Vorsorge Schulthess Polygraphischer Verlag Zürich

2 m Inhaltsverzeichnis Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis XV XXIX Einführung 1 I Strukturelle Möglichkeiten und Grenzen der Einschränkung des Versicherungsschutzes wegen des vorbestehenden Gesundheitszustandes 5 1. Gesundheitszustand, ErkrankungsWahrscheinlichkeit und Versicherungsleistungen Allgemeines Medizinische Aussagen über Ursachen, Entstehung und Verlauf von Krankheiten und die Versicherungsmedizin 8 2. Erhebung des vorbestehenden Gesundheitszustandes Allgemeines Medizinische Diagnostik Allgemeines HIV-Test Gendiagnostik Praxis der anerkannten Krankenkassen Praxis der registrierten Vorsorgeeinrichtungen Ausgleich der widersprechenden Interessen an der Berücksichtigung des vorbestehenden Gesundheitszustandes in den schweizerischen Sozialversicherungen Das öffentliche Interesse an einer umfassenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung und an der Sicherang des Existenzbedarfs bei Krankheit, Invalidität und Tod der versorgenden Person Fragestellung Bestimmungen der Bundesverfassung zur sozialen Sicherheit bei Krankheit, Invalidität und Tod 26

3 IV Internationale Verträge Leistungsumfang Faktisch mangelhafte Versorgung; mangelhafte soziale Absicherang bei Krankheit und Invalidität Handlungsbedarf Interessengegensätze bezüglich der Berücksichtigung des vorbestehenden Gesundheitszustandes beim Versicherungsabschluss Wesen der Versicherang Risikogerechte Prämie Ausschluss vom Versicherungsschutz Fremdversicherung Zusammenfassung Verwirklichung des öffentlichen Interesses durch die Sozialversicherungen Faktoren der Qualität des Versicherungsschutzes Versichertes Risiko, Leistungsarten und Leistungshöhe Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Beginn des Versicherungsschutzes Umfang der Versicherungsdeckung Leistungskürzung Besondere Probleme der Kollektivversicherung Invalidenversicherung gemäss IVG Versichertes Risiko, Leistungsarten und Leistungshöhe Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Beginn des Versicherungsschutzes Umfang der Versicherungsdeckung Leistungskürzung Besondere Probleme der Fremdversicherung Schlussfolgerang Hinterbliebenenversicherung gemäss AHVG Invaliden- und Hinterbliebenenversicherung in der beruflichen Vorsorge (gesetzliche Mindestleistungen und weitergehende Vorsorge)

4 Versichertes Risiko, Leistungsarten und Leistungshöhe Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Beginn des Versicherungsschutzes Umfang der Versicherungsdeckung Leistungskürzung Besondere Probleme der Fremdversicherung Schlussfolgerang Krankenversicherung gemäss KUVG (Grand- und Zusatzversicherung) Versichertes Risiko, Leistungsarten und Leistungshöhe Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Beginn des Versicherungsschutzes Umfang der Versicherungsdeckung Leistungskürzung Besondere Probleme der Kollektiwersicherang Schlussfolgerang Unfallversicherung gemäss UVG Versichertes Risiko, Leistungsarten und Leistungshöhe Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Beginn des Versicherungsschutzes Umfang der Versicherungsdeckung Leistungskürzung Probleme der Fremdversicherung Schlussfolgerang Militärversicherung gemäss MVG Versichertes Risiko, Leistungsarten und Leistungshöhe Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Beginn des Versicherungsschutzes 76 V

5 Umfang der Versicherungsdeckung Leistungskürzung Schlussfolgerang Strukturelle Erschwernisse der ausreichenden Versicherang von Personen mit überdurchschnittlicher Erkrankungswahrscheinlichkeit Geschichte und Zukunftsaussichten des schweizerischen Krankenversicherungsrechts: Geglückte und gescheiterte Reformen zum Interessenausgleich zwischen guten und schlechten gesundheitlichen Risiken Allgemeines LexForrer KUVG vom 13. Juni Freizügigkeit (Art. 6 KUVG) Aufnahmeansprach der Frauen (Art. 8 KUVG) Karenzzeit (Art. 9 KUVG) Erhöhung der Bundesbeiträge Bundesgesetz betreffend die Änderung des ersten Titels des KUVG vom 13. März Aufnahmeansprach unter Vorbehalt (Art. 5 KUVG) Freizügigkeit (Art KUVG) Abstufung der Mitgliederbeiträge nach Geschlecht (Art. 6bis Abs. 2 KUVG) Gleichbehandlung der Invaliden (Art. 13bis KUVG) Abstufung der Bundesbeiträge entsprechend unterschiedlichen sozioökonomischen Gesundheitsrisiken SPS-Volksinitiative «für die soziale Krankenversicherung»/«Flimser Modell» Bundesgesetz über die Kranken- und Mutterschaftsversicherung/Sofortprogramm SPS-Volksinitiative «für eine gesunde Krankenversicherung»/ Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Botschaft) Geschichte und Zukunft des Berufsvorsorgerechts Keine Einschränkung des Versicherungsschutzes wegen des vorbestehenden Gesundheitszustandes in den untersuchten ausländischen Gesundheitssystemen (ausser USA) 102

6 vn 6.1. Allgemeines Keine vereinheitlichte soziale Krankenversicherung im europäischen Binnenmarkt Grossbritannien Italien Schweden Frankreich Deutschland Belgien Niederlande USA Leistungen Kreis der Versicherten Versicherungsträger Finanzierung Umfang der Versicherungsdeckung Zusammenfassung und Schlussfolgerangen für das schweizerische Krankenversicherungssystem Berufliche Vorsorge im Ausland Allgemeines Keine vereinheitlichte berufliche Vorsorge im europäischen Binnenmarkt Ausländische Regelungen der Freizügigkeit Einschränkung des Versicherungsschutzes wegen des vorbestehenden Gesundheitszustandes in den Satzungen der anerkannten Krankenkassen Einschränkung des Versicherungsschutzes wegen des vorbestehenden Gesundheitszustandes in den Reglementen der registrierten Vorsorgeeinrichtungen 127

7 vm IL Die Einschränkung des Versicherungsschutzes wegen des vorbestehenden Gesundheitszustandes in der sozialen Krankenversicherung Einleitung Definition, Rechtsquellen und Zustandekommen des Versicherungsverhältnisses in der sozialen Krankenversicherung Definition KUVG und Ausführungsbestimmungen Rechtsform der Kasse Allgemeine Rechtsgrandsätze des Verfassungs-, Verwaltungs- und Bundessozial Versicherungsrechts Zwischenstaatliches, kantonales und kommunales Recht Satzungen Öffentlich-rechtliche Verträge Zustandekommen des Versicherungsverhältnisses in der Einzel- und der Kollektivversicherung Anspruch auf Aufnahme in die soziale Krankenversicherung Gesetzliche Bestimmungen Ansprach auf Versicherang der gesetzlichen Mindestleistungen Ansprach auf Versicherang der statutarischen Mindestleistungen Kein gesetzlicher Ansprach auf Versicherang von Zusatzleistungen Statutarische Bestimmung des Anspruchs auf Versicherang von Zusatzleistungen Ansprach auf Versicherang von Zusatzleistungen im Einzelfall Versicherungsanspruch der Züger(innen) Versicherungsanspruch der Arbeitslosen Versicherungsanspruch bei Wechsel von der Privatassekuranz Versicherungsanspruch in der Kollektivversicherung 152

8 3.11. Versicherungsanspruch bei Übertritt von einer Kollektivin die Einzelversicherung Versicherungsanspruch bei kantonalem oder kommunalem Versicherungsobligatorium Versicherungsanspruch nach Zuzug aus dem Ausland Recht der Kassen, Gesundheitsvorbehalte anzubringen Gesetzliche Bestimmungen Auswirkung eines Vorbehalts Recht der Kassen, in der Grandversicherung Gesundheitsvorbehalte anzubringen Recht der Kassen, in den Zusatzversicherungen Gesundheitsvorbehalte anzubringen Vorbehaltsrecht bei Höherversicherung Statutarische Regelung des Vorbehaltsrechts Statuierung eines Gesundheitsvorbehalts im Einzelfall Vorbehaltsrecht des Zügers und der Zügerin Vorbehaltsrecht beim Wechsel von der Privatassekuranz Vorbehaltsrecht in der Kollektivversicherung Vorbehaltsrecht bei Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung Vorbehaltsrecht bei kantonalem und kommunalem Versicherungsobligatorium Vorbehaltsrecht beim Zuzug aus dem Ausland Vorbehalt beim Übertritt von der Kinder- in die Erwachsenenversicherung 170 IX 5. Gesetzliche Einschränkung des Vorbehaltsrechts gemäss Art.; Abs. 3 KUVG 5.1. Vorbehaltsfähige Gesundheitszustände Fragestellung Krankheit als auslegungsbedürftiger Rechtsbegriff Vorbestehende Krankheit im Sinne von Art. 5 Abs. 3 KUVG Historische Auslegung Systematische Auslegung Zusammenfassung

9 X Krankheitsanlagen Krankheitsfolgen Unfallfolgen Krankheiten in der Umgebung Erbkrankheiten Infektionskrankheiten fflv-infektion Geburtsgebrechen Schwangerschaft und Wochenbett Invalidität Genaue Bezeichnung der vorbehaltenen Krankheit Zeitpunkt, in dem die Kasse einen Vorbehalt rechtsgültig anbringen kann Mitteilung des Vorbehalts Vorbehaltsdauer Keine Beitragsabstufung wegen unterschiedlicher Gesundheitsrisiken Rechtsschutz 204 DL Die Einschränkung des Versicherungsschutzes wegen des vorbestehenden Gesundheitszustandes in der beruflichen Vorsorge Einleitung Definition der beruflichen Vorsorge Rechtsverhältnisse in der beruflichen Vorsorge Obligatorische Versicherang der Arbeitnehmer(innen) Freiwillige Versicherang von Arbeitnehmerinnen, Arbeitnehmern und Selbständigerwerbenden in der gesetzlichen Mindestversicherung 215

10 3.3. Versicherang von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern in der weitergehenden Vorsorge Versicherang nicht obligatorisch versicherter Arbeitnehmer(innen) und Selbständigerwerbender in der weitergehenden Vorsorge Rechtsquellen des Vorsorgeverhältnisses BVG und Ausführungsbestimmungen Im Obligatoriumsbereich In der weitergehenden Vorsorge Rechtsform der Vorsorgeeinrichtung Arbeitsvertragsrecht und Gesamtarbeitsverträge Allgemeiner Teil des Obligationenrechts Allgemeine Grandsätze des Verfassungs- und Verwaltungsrechts Sozialversicherungsabkommen, kantonale und kommunale Normen Eigene Bestimmungen Im Obligatoriumsbereich In der weitergehenden Vorsorge Vertrag mit Versicherungsgesellschaft Verträge mit anderen Vorsorgeeinrichtungen Normenkollision und Lückenfüllung Anspruch auf Versicherung der gesetzlichen Mindestleistungen Obligatorisch zu versichernde Arbeitnehmer(innen) Freiwillige Versicherang Arbeitnehmer(innen) Selbständigerwerbende Bei Ausscheiden aus der obligatorischen Vorsorge Anspruch auf Versicherung im Rahmen der weitergehenden Vorsorge Kein gesetzlicher Ansprach auf Versicherang im Rahmen der weitergehenden Vorsorge 233 XI

11 xn Obligatorisch versicherte Arbeitnehmer(innen) Im Rahmen der gesetzlichen Mindestleistungen freiwillig Versicherte Reglementarische Bestimmung des Versicherangsanspruchs in der weitergehenden Vorsorge Ansprach auf Versicherang im Rahmen der weitergehenden Vorsorge im Einzelfall Aufrechterhaltung des Vorsorgeschutzes bei Austritt aus einer umhüllenden Kasse Ansprach auf Versicherang im Rahmen der weitergehenden Vorsorge beim Wechsel der Vorsorgeeinrichtung Gesundheitsvorbehalte und andere teilweise Einschränkungen des Versicherungsschutzes Im Obligatoriumsbereich Obligatorisch und freiwillig versicherte Arbeitnehmer(innen) Freiwillig versicherte Selbständigerwerbende Bei Austritt aus der obligatorischen Vorsorge In der weitergehenden Vorsorge Gesetzliche Zulässigkeit von teilweisen Einschränkungen des Versicherungsschutzes Reglementarische Bestimmung der teil weisen Einschränkung des Versicherungsschutzes Teilweise Einschränkung des Versicherungsschutzes im Einzelfall Gesundheitsvorbehalte beim Austritt aus einer umhüllenden Vorsorgeeinrichtung Teilweise Einschränkung des Versicherungsschutzes bei Wechsel der Vorsorgeeinrichtung Gesetzliche Einschränkung des an sich zulässigen Vorbehaltsrechts Beitragsabstufung wegen unterschiedlicher Gesundheitsrisiken Formelle Anforderungen an die Gültigkeit von Deckungseinschränkungen 249

12 xm 9.1. Genaue Bezeichnung der Deckungseinschränkung Zeitpunkt der Deckungseinschränkung Mitteilung der Deckungseinschränkung 251 IV. Die Erhebung des vorbestehenden Gesundheitszustandes bei Abschluss oder Änderung des Versicherungsverhältnisses Einleitung Verletzung der persönlichen Freiheit und des Persönlichkeitsrechts bei der Erhebung und der Weitergabe von Gesundheitsdaten Recht auf Nichtwissen Recht auf Diskretion bezüglich Gesundheitsdaten Nur teilweise Rechtfertigung durch die Einwilligung der antragstellenden Person Allgemeines Fragliche Freiwilligkeit der Einwilligung im Versicherungsverhältnis Versicherungsschutz als Existenzbedarf Versicherungsschutz in Abhängigkeitsverhältnissen Schützenswertes Interesse der Versicherang an der Verhinderung der Antiselektion Rechtlich zulässige Informationsquellen Keine Rechtfertigung durch gesetzliche Ermächtigung Verhältnis der Informationsquellen zueinander Rechtsschutz Verfahren der Risikoprüfung Soziale Krankenversicherung Allgemeines Vertrauensärzte und -ärztinnen 283

13 XIV 7.2. Berufliche Vorsorge Allgemeines Interne Organisation Anzeige des vorbestehenden Gesundheitszustandes durch die zu versichernde Person selbst Allgemeines Umfang der Anzeigepflicht Zeitpunkt der Anzeigepflicht Soziale Krankenversicherung Berufliche Vorsorge Widerruf wegen Anzeigepflichtverletzung Soziale Krankenversicherung Berufliche Vorsorge Folge des Widerrufs der Verfügung bzw. des Vertragsrücktritts Soziale Krankenversicherung Berufliche Vorsorge Nichteintritt der Folgen der Anzeigepflichtverletzung Auskunft der behandelnden Medizinalpersonen Ärztliche Untersuchung Allgemeines HIV-Test Gendiagnostik 311