Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für Mikro- und Kleinunternehmen (Nr. 1142)

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1 innova Versicherungen AG Postfach 3073 Gümligen Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für Mikro- und Kleinunternehmen (Nr. 1142) zwischen (Firmenadresse) Bei Personengesellschaften (Einzelfirmen und Kollektiv-Gesellschaften) Name und Privatadresse der/s Inhaber/s und innova Versicherungen AG, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen Versicherungsnehmer und Prämienzahler Firma/Name Strasse/Postfach PLZ/Ort Telefon-Nr. G Zuständige Person Telefon-Nr. P Branche/Tätigkeit Mobile-Nr. Rechtsform UVG-Risiko Nr. Handelsregister-Eintrag Ja (bitte Kopie beilegen) Nein Deckung Tarifschutz für ganzen Vertrag versichern (+15% der gesamten jährlichen Versicherungsprämie) nicht versichern Wir möchten die innova-news (Kundenpublikation) elektronisch ( ) gedruckt (Anzahl ) Zahlungsverbindung Name, Ort der Bank IBAN Postcheckkonto-Nr. Zahlungsart jährlich bis Jahresprämie Franken halbjährlich ab Jahresprämie Franken Vertriebspartner-Nr. Vertrags-Nr. (bitte leer lassen) 1 von 9

2 Lohnausfallversicherung für Arbeitgeber Neuantrag Änderungsantrag (Erhöhung, Herabsetzung) Ergänzt Policen-Nummer Ersetzt Policen-Nummer Versicherte Personengruppe Name Vorname Geburtsdatum Beruf Ausländer: Ausweis Versicherungsvariante cash win Versicherte en Schadenversicherung 80 % der festen Jahreslohnsumme 90 % der festen Jahreslohnsumme 100 % der festen Jahreslohnsumme Summenversicherung Unfallrisiko versichern nicht versichern * versichern nicht versichern Lohnnachgenuss Feste Jahreslohnsumme versichern (+ 0.2 %) nicht versichern (bitte Kopie beilegen) in der Schweiz seit: Franken Tage Prämiensatz % Jahresprämie Franken Die Mindestprämie beträgt Franken pro Anschlussvereinbarung und Versicherungsjahr (respektive Franken wenn Tarifschutz mitversichert). Versicherungsbeginn 1. cash: Prämiensätze in Prozent der festen Jahreslohnsumme (Schadenversicherung) Unfall / Unfall 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% * Die en erfolgen abzüglich der en aus der gesetzlichen sversicherung und allfälligen kantonalen und kommunalen sversicherungen. 2 von 9

3 win: Prämiensätze in Prozent der festen Jahreslohnsumme (Schadenversicherung) Unfall / Unfall 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% 80% 90% 100% cash: Prämiensätze in Prozent der versicherten Summe (Summenversicherung) Unfall / Unfall win: Prämiensätze in Prozent der versicherten Summe (Summenversicherung) Unfall / Unfall * Die en erfolgen abzüglich der en aus der gesetzlichen sversicherung und allfälligen kantonalen und kommunalen sversicherungen. 3 von 9

4 Fragen zu Ihrer Person 1. Waren Sie in den letzten zwei Jahren arbeitslos? Ja Nein Wenn ja, wann und wie lange? 2. Wurde die Aufnahme einer beantragten Taggeldversicherung abgelehnt, Ja Nein zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht? Wenn ja, wann: Grund: bei welchem Versicherer: Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand 3. Bestehen bei Ihnen gegenwärtig gesundheitliche Störungen? Ja Nein 4. Ist Ihre Arbeitsfähigkeit eingeschränkt? Ja Nein 5. Waren Sie in den letzten fünf Jahren länger als zwei aufeinander folgende Wochen arbeitsunfähig? Ja Nein 6. Sind Sie zurzeit in ärztlicher, therapeutischer oder komplementärmedizinischer Ja Nein Behandlung, Kontrolle oder Abklärung? 7. Leiden oder litten Sie in den letzten fünf Jahren an einer, einer Unfallfolge und/oder einem Ja Nein Gebrechen (inkl. Suchtkrankheiten wie Drogen, Medikamente, Alkohol, Bulimie usw.)? 8. Stehen ärztliche, therapeutische und/oder komplementärmedizinische Ja Nein Behandlungen, Abklärungen, Operationen oder Kuren bevor? 9. Bestehen Folgen einer, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens? Ja Nein 10. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren behandelt oder beraten: von Psychotherapeuten, Ja Nein (zum Beispiel Psychiater, Psychologen), von Chiropraktikern, Physiotherapeuten? 11. Wurden Ihnen in den letzten fünf Jahren für mehr als zwei Wochen Medikamente verabreicht oder Ja Nein verschrieben? 12. Ist bei Ihnen ein AIDS-Test vorgenommen worden? Ja Nein Wenn ja: wann, wo, Resultat? 13. Besteht eine Schwangerschaft (nur für weibliche Personen)? Ja Nein Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin? Nähere Angaben zu den mit «Ja» beantworteten Fragen (3 11): Zu Frage en / Unfälle Gebrechen / Beschwerden Wann / weshalb / wie lange / Abschluss Behandelnder Arzt / Spital / Therapeut Bleibende Folgen 14. Körpergrösse cm Gewicht kg Aktueller Krankenversicherer: Name/Adresse/Telefon Ihres Hausarztes: 4 von 9

5 Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die ak tuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das Merkblatt Kunden information/datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der Antrags teller Spitäler, Ärzte, andere serbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Ver siche rungs ge sell schaf ten von ihrer Schweigepflicht gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung ge wünschten Auskünfte zu erteilen. Bei unvollständigen und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Artikel 6 VVG). Der Unterzeichner erklärt: vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben; die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben; davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die spflicht von innova für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden ist. Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragssteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Der Versicherungsnehmer nimmt ferner zur Kenntnis, dass es in seiner alleinigen Verantwortung liegt, allfällige Vorschriften und Mindestleistungen eines Gesamtarbeitsvertrages zu beachten. Für eventuelle Differenzen, die zwischen den aufgrund dieses Antrages vereinbarten en und allfälligen Bestimmungen eines Einzel- oder Gesamtarbeitsvertrages bestehen, kommt innova nicht auf. Sofern Sie mit diesem Versicherungsantrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer en beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen. Ort und Datum: Die versicherte Person: Bitte unterzeichnen Sie auch die letzte Seite. 5 von 9

6 Schadenversicherung Lohnausfallversicherung für alle Arbeitnehmer (ohne Unfallrisiko) Neuantrag Änderungsantrag (Erhöhung, Herabsetzung) Ergänzt Policen-Nummer Ersetzt Policen-Nummer Versicherte Personengruppe Alle gemäss Arbeitsvertragsrecht beim Versicherungsnehmer angestellten Arbeitnehmer auszuschliessende Personengruppen: siehe Frage 19 Versicherte en 80% des AHV-Bruttolohnes 90% des AHV-Bruttolohnes 100% des AHV-Bruttolohnes Versicherungsvariante cash win * versichern nicht versichern Lohnnachgenuss versichern (+ 0.2 %) nicht versichern Frauen Männer AHV-Bruttolohnsumme Tage Tage Prämiensatz % % Voraussichtliche Jahresprämie Franken Franken Versicherungsbeginn 1. cash: Prämiensätze in Prozent des AHV-Bruttolohnes Die Mindestprämie beträgt Franken pro Anschlussvereinbarung und Versicherungsjahr (respektive Franken wenn Tarifschutz mitversichert). / 80% 90% 100% 80% 90% 100% win: Prämiensätze in Prozent des AHV-Bruttolohnes / 80% 90% 100% 80% 90% 100% * Die en erfolgen abzüglich der en aus der gesetzlichen sversicherung und allfälligen kantonalen und kommunalen sversicherungen. 6 von 9

7 Fragen an den Versicherungsnehmer 15. Besteht oder bestand für die zu versichernden Personen beziehungsweise den zu versichernden Ja Nein Betrieb bereits eine Kollektiv-Lohnausfallversicherung? Wenn ja, bei welchem Versicherer? Policen-Nummer Prämie der letzten drei Jahre Bezogene Taggeldleistungen der letzten drei Jahre Franken Franken Datum der Vertragsauflösung Durch wen? Grund des Wechsels beziehungsweise der Aufhebung 16. Bestehen nicht abgeschlossene Schadenfälle ( oder Unfall)? Ja Nein Wenn ja, Name Vorname Jahrgang des/r Versicherten Arbeitsunfähigkeit ab Arbeitsaufnahme ab Leiden 17. Leiden Personen an en, Folgen von Unfällen oder Gebrechen oder beziehen Personen Ja Nein en oder eine Rente? Wenn ja, bitte nähere Angaben machen. Name, Vorname Geburtsdatum IV Grad / Gebrechen / Unfallfolge 18. Wurde die Aufnahme einer beantragten Kollektiv-Lohnausfallversicherung abgelehnt, Ja Nein zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht? Wenn ja, wann: Grund: bei welchem Versicherer: 19. Folgende Personengruppen sind zu versichern: Kurzfristige Aushilfen bis drei Monate Ja Nein Teilzeitpersonal unter acht Stunden pro Woche Ja Nein Stundenlöhner ohne fixes, regelmässiges Pensum von mindestens acht Stunden pro Woche Ja Nein Heimarbeiter Ja Nein 20. Anzahl beschäftigte Personen: (alle zu versichernden Arbeitnehmer; ausser Personen mit einer festen Jahreslohnsumme) Bei bis zu fünf Mitarbeiter sind diese namentlich zu nennen: Name, Vorname Geburtsdatum Arbeitspensum in % Eintritt in die Firma Sind weniger als drei Mitarbeiter angestellt, ist zwingend ein Gesundheitsfragebogen pro Person auszufüllen. 7 von 9

8 21. Haben Sie zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung Kenntnis von Mitarbeiterinnen die schwanger sind? Ja Nein 22. Haben Sie zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung Kenntnis von möglichen, zukünftigen Ja Nein Arbeitsunfähigkeiten infolge möglichen zukünftigen Operationen? Nähere Angaben/ Bemerkungen zu den Fragen 15 22: Versicherer und Durchführung Versicherungsabwicklung Der Versicherer ist innova Versicherungen AG. Für die Versicherungsabwicklung ist innova zuständig. Das staggeld ist ausgeschlossen. Es kann bei den Arbeitnehmerinnen und bei festen Lohnsummen nach Antrag eingeschlossen werden. Die läuft analog der bei gewählten. Die en richten sich nach der Versicherungsdeckung: Variante cash (Schadenversicherung) Während der Dauer der en aus der gesetzlichen sversicherung erfolgt die Aufzahlung auf 80, 90 oder 100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes (prozentuale Versicherung) respektive auf 80, 90 oder 100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes einschliesslich fixer Betriebskosten (feste Lohnsumme). Danach werden während 14 Tagen die vereinbarten en ausgerichtet. Variante win (Schadenversicherung) Während der Dauer der en aus der gesetzlichen sversicherung erfolgt die Aufzahlung auf 100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes (prozentuale Versicherung) respektive auf 100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV- Lohnes einschliesslich fixer Betriebskosten (feste Lohnsumme). Danach werden während 14 Tagen die vereinbarten en ausgerichtet. Variante Summenversicherung Während der Dauer der en aus der gesetzlichen sversicherung erfolgt die Aufzahlung auf die versicherte Summe. Danach werden während 14 Tagen die vereinbarten en ausgerichtet. In jedem Fall werden en nur ausgerichtet, wenn auch ein Anspruch auf en aus der staatlichen s versicherung besteht. Lohnnachgenuss Stirbt ein Versicherungsnehmer infolge und hinterlässt er den Ehegatten oder minderjährige Kinder oder bei deren Fehlen andere Personen, denen gegenüber er eine Unterstützungspflicht erfüllt hat, so bezahlt innova, falls mitversichert, ein Taggeld in der Höhe des Lohnnachgenusses gemäss OR Artikel 338 Absatz 1 und 2. Der Prämienzuschlag beträgt 0.2 Prozent. Tarifschutz Der Abschluss des Tarifschutzes ist freiwillig. Auf der Police ist ersichtlich, ob der Tarifschutz mitversichert ist. Vertragsdauer (individuelle Vertragsanpassung möglich) innova ist berechtigt, frühestens per Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer, später auf Beginn jedes Versicherungsjahres individuelle Vertragsanpassungen vorzunehmen. Sonstige Bestimmungen Grundlage bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektiv-Lohnausfallversicherung (win und cash), Ausgabe 1. Januar 2013 sowie, falls mitversichert, die Zusatzbedingungen (ZB) zum Rahmenvertrag für Mikro- und Kleinunternehmen (Nr. 1142) über die Summenversicherung, Ausgabe 1. Januar 2009 sowie, falls mitversichert, die Zusatzbedingungen (ZB) zum Rahmenvertrag 1142 über den Tarifschutz, Ausgabe 1. Juli von 9

9 Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die aktuel len Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das Merkblatt Kundeninformation/Datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der Antrags teller Spitäler, Ärzte, andere serbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Versicherungs gesell schaften von ihrer Schweigepflicht gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung gewünschten Auskünfte zu erteilen. Bei unvollständigen und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklä rung zu kündigen. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis er halten hat (Artikel 6 VVG). Der Unterzeichner erklärt, vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben; die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben; davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die spflicht von innova für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden ist. Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragssteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Der Versicherungsnehmer nimmt ferner zur Kenntnis, dass es in seiner alleinigen Verantwortung liegt, allfällige Vorschriften und Mindestleistungen eines Gesamtarbeitsvertrages zu beachten. Für eventuelle Differenzen, die zwischen den aufgrund dieses Antrages vereinbarten en und allfälligen Bestimmungen eines Einzel- oder Gesamtarbeitsvertrages bestehen, kommt innova nicht auf. Sofern Sie mit diesem Versicherungsantrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer en beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen. Ort und Datum: Der Versicherungsnehmer: 24/4/06d von 9