>> NEWS Juli >> Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Fallvignette

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1 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin >> Antikoagulation bei Vorhofflimmern Fallvignette Bei einem 78-jährigen Mann, der seit mehr als 20 Jahren an Hypertonie und Diabetes erkrankt ist, fiel vor etwa 5 Jahren im Routine-Lungenröntgen eine rundliche Raumforderung von ca. 30 mm im Hilus auf. Das C erbrachte damals keine Befunderweiterung, eine Biopsie hätte Klarheit schaffen sollen. Herr B. ist Nichtraucher. In seinem Bekanntenkreis waren bei zwei Lungen-Biopsien schwere Komplikationen aufgetreten, eine davon mit tödlichem Verlauf. Deshalb hatte der Patient damals die Untersuchung abgelehnt, war auch nicht mehr zu Kontrollen gegangen. Eine weitere zufällige Röntgenaufnahme vor einem Jahr hatte eine Größenzunahme der Raumforderung von 30 auf 40 mm im Laufe von 4 Jahren ergeben. Vor einem Monat bekam Herr B. deshalb eine Aufforderung zur neuerlichen Röntgenkontrolle. Nach einem Gespräch mit dem Hausarzt entscheidet der Patient, weiter nichts zu unternehmen. Einen Monat später kommt B. zum Hausarzt: Seit 2 agen lasse der rechte Fuß nach kurzer Gehstrecke plötzlich aus, kein Schmerz, keine Parästhesie, Lasegue neg., Kniestreckerkraft + PSR seitengleich. OS-Umfang re 45, li 44 cm, keine Atrophie, geringes Streckdefizit im Kniegelenk. Das Schädel-C zeigt nicht die vom Hausarzt insgeheim sofort befürchtete Hirnmetastase eines Bronchus-Karzinoms, sondern einen frischen ischämischen Insult. Die stationäre Abklärung an der Neurologie findet ein intermittierendes Vorhofflimmern als Ursache. Am Entlassungstag, es ist Freitagnachmittag, bittet B. dringend um einen ermin; er möchte die im Krankenhaus neu verordneten Medikamente nicht nehmen, bevor er den Rat des Hausarztes eingeholt hat. Im Entlassungsbericht wird die Diabetesmedikation bei HbA1C 7,3 % umgestellt und eine orale Antikoagulation begonnen. Zuerst stellt sich die Frage: Ist die orale Antikoagulation indiziert? Diese kann dem Patienten mit Hilfe des CHADS2-Scores eindeutig beantwortet werden: Bei Diabetes, Hypertonie, 78 Jahren und durchgemachtem Schlaganfall besteht an der Indikation für eine orale Antikoagulantien-herapie kein Zweifel. Vom Krankenhaus wird mit Xarelto ein neues orales Antikoagulans (sog. NOAK ) verordnet. 1

2 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Der Hausarzt geht mit seinem Patienten die DEGAM S1-Handlungsempfehlung Neue orale Antikoagulantien 1 durch: Orale Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (Bei gegebener Indikation nach CHADS 2 -/ CHA 2 DS 2 VASc-Score und gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten) mit NOAK herapie mit OAK bereits begonnen (mit NOAK oder VKA ) mit VKA abklären abklären NOAK können eine Option sein für Patienten, die mit VKA schlecht einzustellen sind oder eine erhöhtes Risiko für Interaktionen haben. Liegt diese Voraussetzung vor? a abklären: War eine herapie mit VKA früher bereits schwierig oder könnte schwierig werden und/oder ist die regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig und/oder besteht für VKA ein erhöhtes Risiko für Nahrungsmittel- oder Arzneimittel-Interaktionen? a abklären: Wäre zum jetzigen Zeitpunkt eine Umstellung von NOAK auf VKA möglicherweise problematisch oder besteht ein Patientenwunsch für NOAK? c VKA indiziert NOAK erwägen d liegen Kontraindikationen für NOAK vor? b mechanische Herzklappe oder duale AH oder schwere Lebererkrankung oder schwere Niereninsuffizienz CrCl < ml/min b Im rot umrandeten Kästchen links werden zwei Fragen gestellt: OAK: Ist Orale Herr B. Antikoagulantien; schlecht einzustellen? NOAK: Neue Da Vitamin-K-Antagonisten orale Antikoagulantien; (VAK, VHF: z. Vorhofflimmern; B. Sintrom ) noch VKA: nie Vitamin-K-Antagonisten; eingesetzt wurden, veren CrClr: Arzt Kreatininclearance; und Patient diese Frage AH: einstimmig. hrombocytenaggregationshemmung; NSAR: nicht-steroidale Antirheumatika; INR: Besteht International ein erhöhtes Normalized Risiko Ratio für Interaktionen? Nichts leichter beantwortet als das, unser Hausarzt hat ein Interaktionsprogramm in der Praxissoftware integriert: a keine Indikationen für NOAK: gute Einstellbarkeit mit VKA (INR stabil im therapeutischen Bereich), erhöhte Blutungsgefährdung/erhöhter HAS BLED-Score, >2 (cave: fehlendes Antidot), Blutung unter VKA bei INR im Zielbereich b weitere Kontraindikationen für NOAK: Schwangerschaft, Stillperiode, Kinder und Jugendliche, systemische Antimykotika, Makrolidantibiotika, HIV-Proteaseinhibitoren, Dialyse, CrCl < 30 ml/min bei Dabigatran, sonst < 15 ml/min, hohes Blutungsrisiko c Grundsätzlich sollte eine Umstellung von NOAK auf VKA gut überlegt und geplant werden. Prinzipiell besteht in Umstellungsphasen ein erhöhtes Risiko, sowohl für Blutungen wie auch für hromboembolien. Von Dabigatran auf VKA wenn CrCl 50 ml/min: VKA drei (zwei bei 30 bis < 50 ml/min) age parallel. INR-est frühestens zwei age nach Ende von NOAK. Von Rivaroxaban oder Apixaban auf VKA: VKA parallel bis INR 2,0. INR-est frühestens 24 Stunden nach Ende von NOAK d NOAK nur nach eingehender Prüfung (gemeinsame Endscheidungsfindung). Gegen NOAK sprechen: Alter > 80 Jahren, Körpergewicht < 60 kg, Niereninsuffizienz (Dosisreduktion oder Kontraindikation), Polymedikation, unsichere herapietreue, AH- und/oder NSAR-Einnahme, Multimorbitität, Magen- und Blutungsanamnese Autoren: H.-O. Wagner und A. Liesenfeld Stand 2013 DEGAM DEGAM Leitlinien 1 Wagner Hilfen für H.-O. eine et al. gute Neue Medizin orale Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhofflimmern), AWMF-Registernr. 053/031 Klasse S1. DEGAM, 09/2013 2

3 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Mit dem Schaltfeld I wird auf Interaktionen geprüft und es finden sich 2 Wechselwirkungen: Herr B. räumt ein, das Diclofenac-Präparat (Diclobene Uno ) gar nicht selbst zu brauchen, das habe er für seine Frau mitgenommen. 3

4 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Der Hausarzt meint, die Wechselwirkung mit dem Diabetes-Mittel Glimepirid lasse sich durch Blutzuckerkontrollen beherrschen, damit komme sowohl ein traditioneller Vitamin-K-Antagonist, wie Sintrom, als auch ein NOAK in Frage. Jetzt möchte B. wissen, welches von beiden das neue oder das alte Blutverdünnungsmittel denn g scheiter sei. Sollten Sie sich von dieser Frage fachlich und/oder zeitlich überfordert fühlen, können Sie Ihren PatientInnen unsere Patienten- Info ausdrucken, und beim nächsten Kontakt in Ruhe gemeinsam entscheiden, ob NOAK oder doch Sintrom besser geeignet ist. Patienten-Info Blutverdünnung bei Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist die häufigste Herz-Rhythmusstörung, sie tritt bei 1 2 % der Bevölkerung auf. Die Häufigkeit des Vorhofflimmerns nimmt mit dem Alter zu, etwa jeder zehnte 80-Jährige ist davon betroffen. Bei Vorhofflimmern kann das Risiko für einen Schlaganfall erhöht sein. Bei sonst Gesunden kommt es insbesondere, wenn sie jünger sind nahezu nie zu Schlaganfällen, sodass das unvermeidliche Risiko einer Blutverdünnung (Einnahme eines Medikaments zur Hemmung der Blutgerinnung = Antikoagulantien-herapie) größer wäre als das Schlaganfallrisiko; deshalb kann in diesen Fällen sogar auf HerzASS und hromboass verzichtet werden. Je mehr zusätzliche Faktoren hinzukommen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Blutgerinnsel in den Arterien zu einem Infarkt führt. Diese Gerinnsel (hromben) bilden sich in den flimmernden, also nicht mehr regelmäßig schlagenden Vorhöfen des Herzens; schwimmen sie mit dem Blutstrom in das Gehirn, führt dort der Gefäßverschluss zum Schlaganfall. Vorhofflimmern: Wann muss antikoaguliert werden? Bei allen Patienten mit Vorhofflimmern muss das Schlaganfallrisiko abgeschätzt werden. Dafür wird häufig der CHADS 2 -Score verwendet; er basiert auf einem Punktesystem: 4

5 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Risikofaktor Punkte Alter > 75 Jahre 1 Bluthochdruck 1 Zuckerkrankheit 1 Herzschwäche 1 Durchgemachter Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke* (IA) 2 * Im allgemeinen Sprachgebrauch sagt man dazu vom Schlagerl gestreift, damit sind kurzzeitige Lähmungserscheinungen gemeint, die sich in Minuten bis Stunden wieder selbst zurückgebildet haben. CHADS 2 -Score und Rate an Schlaganfällen 2 : Einer von wie vielen Patienten mit Vorhofflimmern bekommt ohne Blutverdünnung pro Jahr einen Schlaganfall? Punkte: Einer von: Gerinnungshemmende Medikamente können Blutgerinnsel und damit Schlaganfälle nicht in allen Fällen verhindern. Aspirin (Acetylsalicylsäure, ASS) in einer täglichen Dosis von 100 mg verringert das Risiko um 20 %, verhindert also 2 von 10 Schlaganfällen. Sintrom und die neuen oralen Antikoagulantien verhüten etwa 2/3 aller Schlaganfälle, daher können auch bei Einnahme dieser Medikamente Schlaganfälle auftreten. Zugleich erhöhen diese Medikamente leider das bereits vorhandene Blutungsrisiko. Blutungsrisiko unter den verschieden Mitteln Unter Aspirin kommen schwere Blutungen pro Behandlungshr bei einem von Behandelten mit niedrigem Blutungsrisiko 3 und bei einem von 400 Behandelten mit hohem Blutungsrisiko 4 vor. Unter Sintrom und den NOAKs hängt das Blutungsrisiko stark von Begleiterkrankungen ab, etwa einer von 50 bis 100 Patienten erleidet pro Jahr eine schwere Blutung. Zu Abschätzung des Blutungsrisikos gibt es Scores. Abschätzung des Blutungsrisikos mit dem HAS-BLED-Score Vor Behandlungsbeginn sollte auch das Blutungsrisiko des Patienten abgeschätzt werden. Derzeit wird dafür überwiegend der HAS-BLED-Score angewendet. Für jeden Risikofaktor wird ein Punkt angenommen: Bluthochdruck Eingeschränkte Nierenfunktion Einnahme von ASS oder Schmerzmitteln Alter > 65 Regelmäßiger Alkoholkonsum Lebererkrankungen Schwer einstellbare Gerinnungswerte Durchgemachter Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (IA) Ab einem Wert 3 Punkte besteht ein hohes Blutungsrisiko. Mehrere der mit dem HAS-BLED-Score erfassten Risikofaktoren finden sich auch im CHADS 2 -Score. Patienten mit einem hohen Schlaganfallrisiko haben somit häufig auch ein hohes Blutungsrisiko, daher ist die Entscheidung Blutverdünnen oder oft nicht einfach. Bei durchgemachter Hirnblutung sollen weder ASS, noch orale Antikoagulantien angewendet werden. Bei mittlerem und hohem Schlaganfallrisiko überwiegt der Nutzen die Blutungsrisiken am ehesten: Bei geringem Schlaganfallrisiko (0 Punkte im CHADS 2 -Score) wäre die Blutungsrate unter Sintrom oder NOAKs größer als die Zahl der verhüteten Schlaganfälle! Aspirin schützt zwar schwächer, es verhindert nur einen von fünf Schlaganfällen, hat aber deutlich weniger Blutungskomplikationen (etwa 1 von pro Jahr), ist in diesen Fällen daher vernünftiger. Errechnet sich für den/die PatientIn ein mittleres Risiko (1 Punkt), so kann man sich entweder für ASS oder bevorzugt doch

6 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin schon für die orale Antikoagulation (Sintrom & Co) entscheiden. Bei hohem Schlaganfallrisiko (2 oder mehr Punkte) überwiegt die Zahl der verhüteten Schlaganfälle die Zahl der zusätzlichen Blutungen unter Sintrom & Co mit großer Wahrscheinlichkeit. Übersichtstabelle In den Leitlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) und bisher auch der European Society of Cardiologists (ESC) wird folgendes Vorgehen empfohlen: CHADS 2 -Score 0 Punkte Acetylsalicylsäure (HerzASS, hromboass ) oder bevorzugt keine herapie CHADS 2 -Score 1 Punkt Acetylsalicylsäure (HerzASS, hromboass ) oder bevorzugt Sintrom, Marcoumar, Xarelto, Pradaxa, Eliquis CHADS 2 -Score 2 oder mehr Punkte Bevorzugt Sintrom, Marcoumar, oder in bestimmten Fällen Xarelto, Pradaxa, Eliquis Ist Xarelto & Co besser als Sintrom? Neben der Abwägung von unvermeidlichem Blutungsrisiko durch die Blutverdünnung (Antikoagulation) gegenüber der Verringerung des Schlaganfallrisikos durch Antikoagulation stellt sich PatientInnen und ÄrztInnen die Frage, ob die altgewohnten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Sintrom bzw. Marcoumar oder die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) Xarelto, Pradaxa und Eliquis eingesetzt werden sollen. Die meisten PatientInnen, bei denen in Krankenhäusern mit einer Blutverdünnung begonnen wird, bekommen die neuen Präparate verordnet dort werden die neuen Mittel von den Herstellern stark beworben. In der ambulanten Versorgung sind aber nach wie vor 9 von 10 Patienten mit Sintrom eingestellt 5. Hausärzte fragen sich daher oft, welche die bessere Behandlungsmöglichkeit ist. Der 2012 erschienene Leitfaden orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ ) zum Einsatz der neuen Antikoagulantien Dabigatran (Pradaxa ) und Rivaroxaban (Xarelto ) stellt Vor- und Nachteile der Substanzen sowie wichtige Studienergebnisse, auf denen die Empfehlungen beruhen, dar. Auf diesen Leitfaden stützt sich diese Patienten-Information, soweit keine anderen Quellen zitiert werden. Zusammenfassend nimmt die AkdÄ wie folgt Stellung: Als Standard für die orale Antikoagulation gilt die Behandlung mit Sintrom oder Marcoumar. Aus Sicht der AkdÄ ergibt sich für Patienten, die mit diesen Präparaten gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer herapie mit Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban) oder Eliquis (Apixaban). Ihr Einsatz sollte sich auf Patienten beschränken, für die Vitamin-K-Antagonisten keine herapieoption sind. Beim Einsatz der Vitamin-K-Antagonisten (Sintrom oder Marcoumar ) besteht eine hrzehntelange Erfahrung, ihre Wirksamkeit ist gut belegt. Vitamin-K-Antagonisten haben Wechselwirkungen mit verschiedenen Nahrungsmitteln und mit vielen Arzneimitteln, dies macht regelmäßige Gerinnungstests unverzichtbar. Zur Gerinnungsmessung stehen für die hausärztliche Praxis geeignete ests zur Verfügung. Als Gegenmittel (Antidot), z. B. bei Blutungen, stehen Vitamin K und Prothrombinkomplex- Präparate mit sofortigem Wirkungseintritt zur Verfügung. Die neuen oralen Antikoagulantien werden damit beworben, dass sie so wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten seien, dabei aber sicherer und durch Wegfall der Gerinnungstests einfacher in der Handhabung. Bei den neuen Präparaten haben wir nicht so viel Erfahrung; Nebenwirkungen werden oft erst in der praktischen Anwendung bekannt. Zwar scheint es weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu geben, doch sind im Laufe der Anwendung Hinweise auf erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Einnahme von Schmerzmitteln insbesondere bei älteren Menschen bekannt geworden. Gerinnungstests zur Messung von Wechselwirkungen und ein Gegenmittel (Antidot) bei Blutungen gibt es nicht. Die neuen Antikoagulantien haben in Vergleichsstudien gezeigt, dass sie nicht schlechter oder geringfügig besser wirksam sind, die Gesamtsterblichkeit unterschied sich nur bei Eliquis (Minus 0,4 % 6 ), nicht aber bei Xarelto und Pradaxa signifikant gegenüber Sintrom oder Marcoumar. Allerdings gibt es auch Kritik an der Zuverlässigkeit dieser Studienergebnisse: Z. B. mangelnde Verblindung beim Vergleich VKA mit Pradaxa: Multimorbide Patienten (solche mit zahlreichen Begleiterkrankungen, wie wir sie in der täglichen Praxis am häufigsten sehen) waren ausgeschlossen, so dass die Studienergebnisse vermutlich nur eingeschränkt auf Patienten der täglichen Praxis übertragbar sind. Die Qualität der INR-Einstellung der Vergleichspräparate war in vielen Studien unzureichend Eine Verringerung der Gesamtsterblichkeit um 0,4 % bedeutet, dass bei 250 Behandelten unter Eliquis ein odesfall weniger als unter Sintrom auftritt. 6

7 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Die Langzeitsicherheit der NOAK kann wie es bei neuen Präparaten naturgemäß ist nicht beurteilt werden. Die Wirksamkeit der NOAK wird von der Nierenfunktion stark beeinflusst. Im Oktober 2011 berichtete der pharmazeutische Hersteller von Pradaxa in einem Rote-Hand-Brief über Fallberichte aus Japan, in denen tödliche Blutungskomplikationen bei älteren Patienten mit einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion beschrieben wurden. Auch in Deutschland und anderen Ländern wurden odesfälle bekannt. In der Folge wurde die Fachinformation von Pradaxa überarbeitet. Als wichtige Risikofaktoren für Blutungen unter Dabigatran wurden u. a. aufgenommen: Alter 75 Jahre, mäßig eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ml/min), gleichzeitige Anwendung mit Aspirin (Acetylsalicylsäure), Clopidogrel und Schmerzmitten, wie Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen usw. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Herzinfarkte ereignete sich unter Pradaxa auf 250 Behandelte ein zusätzlicher Herzinfarkt 7. Bei blutenden Patienten in instabilem Zustand, z. B. nach Verkehrsunfällen, steht bei den neuen Präparaten kein Gegenmittel (Antidot) zur Verfügung. Die Arzneimittelkosten der neuen Antikoagulantien sind ca. 20-mal höher. Selbst die Zulassung von Xarelto ist umstritten: Das BfArM stoppte den Vertrieb von 80 Medikamenten, weil sich die in Indien unternommenen Zulassungsstudien als fehlerhaft erwiesen hatten. Auch die Bayer AG ließ für Xarelto klinische Prüfungen in Indien durchführen, auch hier hat es schwere Mängel gegeben. So kam es zu vier odesfällen, die zum eil in der Studienauswertung nicht berücksichtigt wurden, obwohl das Unternehmen den Angehörigen sogar Entschädigungen gezahlt hat. 8 Wann wird der Einsatz der neuen Antikoagulantien empfohlen? Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban) oder Eliquis (Apixaban) können eine Option sein für: Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten schwer einzustellen sind Patienten mit einem erhöhten Risiko für Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter Vitamin-K-Antagonisten Patienten, für die eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist Nur nach eingehender Prüfung/Rücksprache mit den Patienten sollten Pradaxa, Xarelto oder Eliquis angewendet werden bei: Alter > 75 Jahre Körpergewicht < 60 kg Niereninsuffizienz (Dosisreduktion oder Kontraindikation) zusätzlicher Notwendigkeit für HerzASS, hromboass unsicherer Einnahme durch den Patienten* * Es besteht die Vermutung, dass die NOAK-Adhärenz (herapietreue) gefährlich niedrig ist. Der Arzneimittelbrief 9 weist darum darauf hin, dass begleitende Verfahren (Schulungen, Kontrollvisiten) einen wesentlichen Einfluss auf die Adhärenz zu NOAK und damit deren Behandlungserfolg haben. Die Idee, dass NOAK keiner regelmäßigen Kontrolle bedürfen, sei abwegig und sogar fahrlässig. Vielmehr seien Patienten mindestens einmal im Quartal nach UAW/Einnahmeproblemen zu befragen und aus Sicherheitsgründen Nierenwerte, Hämoglobin und Gerinnungsparameter zu bestimmen. Nicht eingesetzt werden sollten Pradaxa, Xarelto oder Eliquis bei: Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten gut einzustellen sind bzw. deren INR unter bereits bestehender herapie mit Vitamin-K-Antagonisten stabil im therapeutischen Bereich liegt Patienten, die eine duale hrombozytenaggregationshemmung benötigen (HerzASS, hromboass plus Clopidogrel), da das resultierende Blutungsrisiko mangels Erfahrungen nicht kalkulierbar ist Patienten, die in besonderem Maße blutungsgefährdet sind, da im Fall einer Blutung unter Pradaxa, Xarelto oder Eliquis kein Antidot zur Verfügung steht Eine Blutung unter Vitamin-K-Antagonisten bei INR im Zielbereich ist kein Grund für eine Umstellung auf Pradaxa, Xarelto oder Eliquis Bundestagsanfrage 18/ ( 9 AMB 2015, 49, 44: Adhärenz zu den neuen Antikoagulanzien (NOAK) am Beispiel Dabigatran 7

8 iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Gibt es Unterschiede zwischen Xarelto, Pradaxa und Eliquis? Es gibt keine direkten Vergleichsstudien zwischen diesen 3 Wirkstoffen, sondern jeweils den Vergleich mit Sintrom und ähnlichen Vitamin-K-Antagonisten. Die angesehene Fachzeitschrift arznei-telegramm beurteilt die Datenlage so: Wenn unter Cumarinen (Sintrom ) nachweislich keine gute INR-Einstellung gelingt, regelmäßige INR-Kontrollen nicht möglich sind oder spezifische Kontraindikationen oder Wechselwirkungsrisiken vorliegen, sehen wir in Apixaban (Eliquis ) derzeit die beste Alternative. Rivaroxaban (Xarelto ) empfehlen wir aufgrund der Datenlage nicht. 10 Was muss bei besonderen Patientengruppen beachtet werden? Anwendung bei Niereninsuffizienz Pradaxa wird hauptsächlich über den Urin ausgeschieden (ca. 85 %), Xarelto zu 66 % und Eliquis zu 25 %; in Abhängigkeit von der Nierenfunktion können diese Substanzen daher kontraindiziert (nicht zur Behandlung erlaubt) sein oder eine Dosisreduktion notwendig machen. Vor der Anwendung der Substanzen muss die Nierenfunktion des Patienten bestimmt werden. Anwendung bei Lebererkrankungen Bei Patienten mit Lebererkrankungen sollte in Abhängigkeit von der Syntheseleistung der Leber (kann im Blut gemessen werden) eine Dosisanpassung der neuen oralen Antikoagulantien erfolgen. Besteht durch die Leberfunktionsstörung eine Blutungsneigung, sollte die Verordnung so zurückhaltend wie möglich erfolgen. Anwendung bei älteren Patienten Bei Pradaxa ist ab 75 Jahren eine Dosisreduktion zu erwägen, ab 80 Jahren wird sie wegen des erhöhten Blutungsrisikos in dieser Patientengruppe empfohlen. Für Xarelto wird allein auf Grund des Alters keine Dosisanpassung empfohlen. Zu beachten ist generell die im Alter häufig eingeschränkte Nierenfunktion. Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit Die Anwendung von Sintrom, Marcoumar, Xarelto, Pradaxa und Eliquis sind weder für Schwangerschaft, noch Stillzeit erlaubt. Geeignet sind nur Heparine. Grundsätzlich wird unter der herapie mit oralen Antikoagulantien eine sichere Verhütung zur Vermeidung einer unerwünschten Schwangerschaft empfohlen. GAM >> Der Newsletter wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung durch die Hypo irol Bank - Private Banking und Freie Berufe. >> Impressum GAM - iroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin Präsident: Dr. Herbert J. Bachler, el.: A-6020 Innsbruck, Innrain 71/2 office@tgam.at ZVR-Zahl: Layout: 8