Alles Wichtige zum Thema Arzneimittel Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern im täglichen Praxisalltag

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1 Alles Wichtige zum Thema Arzneimittel Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern im täglichen Praxisalltag Dr. med. Lars Mohrenweiser Sonnen- Apotheke

2 Ablauf Wechselwirkungen (Interaktionen) Kommunikation dieser? Arzneimittelsicherheit Fragen aus letzter Veranstaltung Umgang mit Arzneimittelmißbrauch

3 Wechselwirkung (Interaktion) Eine Wechselwirkung kann auftreten, wenn zwei oder mehrere Arzneimittel gleichzeitig eingenommen werden (Polymedikation). Wechselwirkungen sind auch zwischen Arzneimitteln und Lebensmitteln/Nahrungsergänzungsmitteln möglich. Die Wechselwirkung kann die Wirkung des Arzneimittels verstärken oder abschwächen. Die Wechselwirkung kann auch zur Verstärkung einer Nebenwirkung führen.

4 Zwei Mechanismen für Wechselwirkungen Pharmakodynamische Wechselwirkungen Pharmakokinetische Wechselwirkungen

5 Pharmakokinetische Wechselwirkungen Wechselwirkungen, welche die Aufnahme, Verteilung, Metabolisierung oder Ausscheidung eines Arzneistoffes betreffen. Was macht der Körper mit dem Arzneimittel? LADME Modell Liberation Absorption Distribution Metabolismus Elimination (Freisetzung) (Aufnahme) (Verteilung) (Ab- und Umbau) (Ausscheidung)

6 Liberation, Resorption Veränderter ph- Wert (Antacidum und Ketoconazol) Komplexbildung (Tetracycline, Gyrasehemmer (Ciprofloxacin) Schilddrüsenhormone, Biphosphonate und zweiwertige Kationen) Verlängerung oder Verkürzung der Verweildauer des Arzneistoffes im GIT (Verminderung oder Verstärkung der Resorption) Bsp. Essen und magensaftresistente Tabletten

7 Verteilung Bindung der Arzneistoffe an Plasmaeiweiße. Die Verteilung spielt bei Wechselwirkungen eine untergeordnete Rolle.

8 Metabolisierung wichtigste Wechselwirkung Probleme bei Gabe von Arzneimittel, die über das selbe Enzym verstoffwechselt werden (Cytochrom P) Wirkungsverstärkung, Wirkungsabschwächung Beispiele: - Falithrom und Gyrasehemmer - Clopidrogel und Omeprazol - Statine und Antibiotika - Xarelto und Johanniskraut

9 Pharmakodynamische Wechselwirkungen Wechselwirkungen, die sich auf die spezifische Wirkung, also den Wirkmechanismus eines Arzneistoffs beziehen. Was macht das Arzneimittel mit dem Körper? Beispiele: - Glukokortikoide und Antidiabetika - Herzglykoside und Saluretika/ Laxantien - ß- Blocker und Sympathomimetika(Asthmatherapie) - Tamoxifen und Paroxetin - NSAR und Antihypertonika

10 Interaktionsklassifikation in den Apotheken Quelle:

11 Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich, kontraindiziert Diese Klassifikation kommt bei circa 6 Prozent der Monographien vor. Sie wird vergeben, wenn die beiden Arzneimittel nicht gleichzeitig gegeben werden dürfen, weil schwerwiegende Folgen wie bleibende Gesundheitsschäden oder lebensbedrohliche Effekte dokumentiert sind. Je nach Lage des Falles muss die Apotheke zum Verzicht auf das oder die Arzneimittel raten, eine Alternative empfehlen beziehungsweise Kontakt mit dem Arzt aufnehmen, um eine geeignete Alternative zu ermitteln. Die gleichzeitige Behandlung wäre eine nicht bestimmungsgemäße Anwendung, die eine Herstellerhaftung nach dem Arzneimittelgesetz ausschließt. Dennoch kann sich ein Arzt im Rahmen seiner Therapiefreiheit hierfür entscheiden. Quelle:

12 Vorsichtshalber kontraindiziert Diese Klassifikation wurde bei etwa 11 Prozent der Monographien vergeben. Diese Wechselwirkungen können sich bei genauer Untersuchung durchaus noch als weniger bedeutsam erweisen, dennoch gilt die gleichzeitige Behandlung mit den beiden Stoffen laut Fachinformationen als kontraindiziert. Auch hier muss die Apotheke zum Verzicht auf das oder die Arzneimittel raten, eine Alternative empfehlen beziehungsweise Rücksprache mit dem Arzt halten, um eine geeignete Alternative zu ermitteln. Eine eventuelle Entscheidung des Arztes im Rahmen seiner Therapiefreiheit, die Arzneimittel trotzdem gleichzeitig anzuwenden, erfordert eine sehr sorgfältige Überwachung des Patienten. Quelle:

13 Überwachung beziehungsweise Anpassung nötig Mit dieser Klassifikation wurden 46 Prozent der Monographien versehen. Bei der Mehrzahl der klinisch relevanten Interaktionen kann zwar gleichzeitig mit den interagierenden Arzneistoffen behandelt werden, aber es muss auf entsprechende Parameter, zum Beispiel Blutglucose, Blutdruck oder bestimmte Nebenwirkungen geachtet und bei Bedarf die Dosierung der Arzneistoffe angepasst werden.

14 Interaktionsbeispiel Verordnung von Clopidrogel und Omeprazol Klassifikation der WW: schwerwiegend Folgen wahrscheinlich kontraindiziert Typ: pharmakokinetische WW Effekt: verminderte Wirksamkeit vom Clopidrogel Mechanismus: verminderter Metabolismus der Prodrug zur wirksamen Form von Clopidrogel unter CYP2C19 Beteiligung Maßnahme: kein Omeprazol, kein Esomeprazol Alternative: Pantoprazol, Ranitidin

15 Interaktionsbeispiel Verordnung von Ciprofloxacin und Simvastatin Klassifikation der WW: schwerwiegende Folgen wahrscheinlichkontraindiziert Typ: pharmakokinetische WW Effekt: verminderter Abbau von Simvastatin Rhabdomyolyse Mechanismus: Hemmung von CYP3A4 durch Ciprofloxacin Maßnahme: Wenn Risikofaktoren es zulassen, pausieren des Statins oder Wechsel des Antibiotikums.

16 Interaktionsbeispiel Verordnung von Co- Trimoxazol (Cotrimhexal forte ) und Phenprocoumon (Falithrom ) Klassifikation der WW: Überwachung/ Anpassung Typ: pharmakokinetische WW Effekt: verstärkte Wirkung des Falithrom Mechanismus: durch Hemmung von CYP450 verminderter oxidativer Metabolismus des Falithrom Maßnahme: Wechsel des Antibiotikums, wenn unmöglich: engmaschige Kontrolle der Blutgerinnungsparameter und Anpassung der Falithrom Dosis

17 Interaktionsbeispiel Verordnung von Johanneskraut (Laif 900 ) und Rivaroxaban (Xarelto ) Klassifikation der WW: Überwachung/ Anpassung Typ: pharmakokinetische WW Effekt: verminderte Wirkung des Xarelto Mechanismus: durch Induktion von CYP450 abhängigen, arzneistoffmetabolisierenden Enzymen und folgender Senkung der Plasmakonzentration von Xarelto Maßnahme: keine Einnahme von Johanneskrautpräparaten im Zusammenhang mit Xarelto

18 Interaktionsbeispiel Verordnung von Tamoxifen und Paroxetin Klassifikation der WW: Überwachung/ Anpassung Typ: pharmakokinetische WW Effekt: verminderte Wirkung des Tamoxifen Mechanismus: durch Hemmung vom Isoenzym CYP2D6 wird die Metabolisierung vom Prodrug Tamoxifen zum aktiven Metaboliten (Endoxifen) Maßnahme: während der Therapie mit Tamoxifen keine Behandlung mit Paroxetin

19 Interaktionsbeispiel Verordnung von Aliskiren (Rasilez )und ACE- Hemmern/ Sartanen Klassifikation der WW: bei Riskofaktoren kontraindiziert Typ: pharmakodynamische WW Effekt: bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion vermehrte (nicht tödliche) Schlaganfälle, renale Komplikationen, Hyperkaliämie Mechanismus: additive Wirkung auf das Renin- Angiotensin- System mit renalen Komplikationen, Hyperkaliämie Maßnahme: Die Kombination ist bei Diabetikern bzw. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert

20 Interaktionsbeispiel Verordnung von Glukokortikoiden (systemisch/ intraartikulär) und Insulinen Klassifikation der WW: Überwachung/ Anpassung Typ: pharmakodynamische WW Effekt: verminderte Wirkung der Insuline- Hyperglykämie Mechanismus: hyperglykämische Wirkung der Glukokortikoide Maßnahme: Kontrolle des Blutzuckers und Anpassung der Dosierung der Insuline

21 Kommunikation zwischen Arzt und Apotheker bei Interaktionsproblemen Telefonanruf Fax zur Information über ein Interaktionsproblem und der Bitte um Rücksprache

22 Arzneimittelallergie Kundenkarte mit Cave Modul Anzeigen von Allergien und Kreuzallergien

23 Thema Wechselwirkungen in den Medien

24 Thema Wechselwirkungen in den Medien

25 Stiftung Warentest und Thema Risiken und Nebenwirkungen - Apotheke Test 05/2014

26 Pseudo Customer

27

28 Arzneimittelsicherheit

29 Arzneimittelsicherheit Quelle:

30 Arzneimittelsicherheit Quelle:

31 Arzneimittelsicherheit Quelle:

32 Arzneimittelsicherheit

33 Arzneimittelsicherheit

34 Fragen aus der letzten Veranstaltung

35 Fragen zu apothekenpflichtigen Arzneimitteln Wo kann man die Bedingungen praxisnah nachlesen, die OTC- Medikamente doch erstattungsfähig machen? Muss ich diese Bedingungen der Kasse extra darlegen oder reicht die Aktendokumentation?

36 Quelle: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/

37 Liste verordnungsfähiger apothekenpflichtiger Arzneimittel Anlage I Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie Stand (letzte Änderung in Kraft getreten am): 5. Juni 2013 Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind: 1. Abführmittel nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase. 2. Acetylsalicylsäure (bis 300 mg/dosiseinheit) als Thrombozyten- Aggregationshemmer bei koronarer Herzkrankheit (gesichert durch Symptomatik und ergänzende nicht-invasive oder invasive Diagnostik) und in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen. 3. Acetylsalicylsäure und Paracetamol nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden. 4. Acidosetherapeutika nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie und chronischer Niereninsuffizienz sowie bei Neoblase, Ileumconduit, Nabelpouch und Implantation der Harnleiter in den Dünndarm. 5. TopischeAnästhetikaund/oderAntiseptika, nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus). 6. Antihistaminika - nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien, - nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien, - nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus, - nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist. 7.Antimykotika nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum. 8. Antiseptika und Gleitmittel nur für Patienten mit Katheterisierung. 9. ArzneistofffreieInjektions/Infusions-, Träger-und ElektrolytlösungensowieparenteraleOsmodiuretika bei Hirnödem (Mannitol, Sorbitol). 10. unbesetzt 11. Calciumverbindungen (mind. 300 mg Calcium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe Kombination) sowie Vitamin D als Monopräparat bei ausreichender Calciumzufuhr über die Nahrung - nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose, - nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen, - bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit. Quelle:http://www.g-ba.de/downloads/ /AM-RL-I-OTC pdf

38 Liste verordnungsfähiger apothekenpflichtiger Arzneimittel 12. Calciumverbindungen als Monopräparate nur bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus, bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit. 13. Levocarnitin nur zur Behandlung bei endogenem Carnitinmangel. 14. Citrate nur zur Behandlung von Harnkonkrementen. 15. Dinatriumcromoglycat(DNCG)-haltige Arzneimittel (oral) nur zur symptomatischen Be-handlung der systemischen Mastozytose 16. E. coli Stamm Nissle 1917 nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissions-phase bei Unverträglichkeit von Mesalazin. 17. Eisen-(II)-Verbindungen nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanaemie. 18. Flohsamen und Flohsamenschalen nur zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV assoziierter Diarrhoen. 19. Folsäure und Folinate nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behand-lung des kolorektalen Karzinoms. 20. Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt (Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert 240 mg Tages-dosis) nur zur Behandlung der Demenz. 21. Harnstoffhaltige Dermatika mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5 % nur bei ge-sicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten indiziert sind. 22. unbesetzt 23. Iodid nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. 24. Iod-Verbindungen nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren. 25. Kaliumverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der Hypokaliaemie. 26. Lactuloseund Lactitol nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei Leber-versagen im Zusammenhang mit der hepatischen Enzephalopathie. 27. Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente. 28. Magnesiumverbindungen, oral, nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen. 29. Magnesiumverbindungen, parenteral, nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Mag-nesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko. 30. unbesetzt. Quelle:http://www.g-ba.de/downloads/ /AM-RL-I-OTC pdf

39 Liste verordnungsfähiger apothekenpflichtiger Arzneimittel 31. Metixenhydrochlorid nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms. 32. Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert, nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität. 33. Niclosamid nur zur Behandlung von Bandwurmbefall. 34. Nystatin nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten. 35. Ornithinaspartat nur zur Behandlung des hepatischen (Prae-)Coma und der episodischen, hepatischen Enzephalopathie. 36. Pankreasenzyme nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose sowie zur Behandlung der funktionellen Pankreasinsuffizienz nach Gastrektomie bei Vorliegen einer Steatorrhoe. 37. Phosphatbinder nur zur Behandlung der Hyperphosphataemie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse. 38. Phosphatverbindungen bei Hypophosphataemie, die durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann. 39. Salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2 % Salicylsäure) in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme. 40. Synthetischer Speichel nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei onkologischen oder Autoimmun-Erkrankungen. 41. SynthetischeTränenflüssigkeit bei Autoimmun-Erkrankungen (Sjögren-Syndrom mit deutlichen Funktionsstörungen [trockenes Auge Grad 2], Epidermolysis bullosa, okuläres Pemphigoid), Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus. 42. Vitamin K als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann. 43. Wasserlösliche Vitamine auch in Kombinationen nur bei der Dialyse. 44. Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure als Monopräparate nur bei nach-gewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/dosiseinheit). 45. Zinkverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis und durch Haemodialysebehandlung bedingten nachgewiesenem Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kupferaufnahme bei Morbus Wilson. 46. Arzneimittel zur sofortigen Anwendung - Antidote bei akuten Vergiftungen, - Lokalanaesthetika zur Injektion, - apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der ärztlichen Behandlung zur sofortigen Anwendung in der Praxis verfügbar sein müssen, können verordnet werden, wenn entsprechende Vereinbarungen zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden. Quelle:http://www.g-ba.de/downloads/ /AM-RL-I-OTC pdf

40 Apothekenpflichtige Arzneimittel Begründung für die Ausnahme muss nicht auf dem Rezept festgehalten werden. Eine entsprechende Aktennotiz reicht aus.

41 Fragen zur Packungsgrößenverordnung/ Normgrößen Muss ich immer die konkrete Stückzahl (im Sinne der Dosierung/d) angeben und aut idem kreuzen, weil ich nicht weiß; wie viel Tabletten der Packungsgröße N1,N2 bzw. der N3 entsprechen?

42 Packungsgrößenverordnung n-anlage-1.pdf

43 Packungsgrößenverordnung Quelle:

44 Packungsgrößenverordnung

45 Packungsgrößenverordnung Beantwortung der Frage ist differenziert zu betrachten. Im Normalfall reicht Angabe N1, wenn man die kleinste Packung oder N3, wenn man die größte Packung benötigt. Bedarf es einer bestimmten Reichweite, z.b. bei der Verordnung von Antibiotika und hat keine Computerhilfe, z.b. beim Hausdienst oder im KV Dienst, so ist die Wirkstoffverordnung mit Angabe der Dosierung und der Einnahmedauer günstiger (kein aut idem Kreuz möglich, da Wirkstoffverordnung). Mit Hilfe eines Computers kann man das Präparat gezielt aussuchen und setzt ein aut idem Kreuz. So verhinderte man den Austausch gegen einen Rabattvertrag mit geringerer Tablettenzahl.

46 Fragen zu Hilfsmitteln Ist die Angabe der Hilfsmittelnummer und einer Begründung bei Einzelproduktverordnungen (Bsp. Pari Boy) auf dem Rezept obligat oder erst bei Kassennachfrage?

47 Hilfsmittelrezept Quelle:

48 Hilfsmittel Quelle: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/

49 Hilfsmittel Quelle: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/

50 Hilfsmittel Quelle: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/

51 Arzneimittelmißbrauch

52 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit.

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