Gastroenterologie. Kodierleitfaden. Version Ein Leitfaden für die klinische Praxis

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2 Kodierleitfaden Gastroenterologie Version 2010 Ein Leitfaden für die klinische Praxis Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der DRG Research Group, Universitätsklinikum Münster

3 Kodierleitfaden Gastroenterologie Version 2010 Ein Leitfaden für die Praxis. Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten DRG Research Group, Universitätsklinikum Münster Schüling Verlag, Münster; 5. veränderte Auflage Titel, Untertitel, Aufmachung, Zusammenstellung und Inhalt sind urheberrechtlich geschützt. Für Schäden, die durch fehlende oder fehlerhafte Veröffentlichung entstehen, übernehmen Redaktion, Herausgeber, Verlag und vertreibende Einrichtungen keine Haftung. Deutsche Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) c/o Dr. med. Ulrich Rosien c/o Dr. med. Bora Akoglu Klinik für Innere Medizin Medizinische Klinik II Israelitisches Krankenhaus Asklepios Klinik Langen Orchideenstieg 14 Röntgenstr Hamburg Langen DRG-Research-Group c/o Professor Dr. med. Norbert Roeder Universitätsklinkum Münster Domagkstr Münster Münster 2010 ISBN

4 Kodierleitfaden Gastroenterologie 1 VORWORT EINFÜHRUNG DAS G-DRG-SYSTEM DRG-Zuordnung Kodierung Von der DRG zum Erlös DRG-Kennzahlen Fallzusammenlegungen Zusatzentgelte Sachgerechte Abbildung der Gastroenterologie im G-DRG-System WAS IST NEU? WESENTLICHE GRUNDLEGENDE ÄNDERUNGEN 2009/2010 IM VERGLEICH ZU DEN VERSIONEN BIS ALLGEMEINE KODIERRICHTLINIEN FÜR DIE VERSCHLÜSSELUNG VON KRANKHEITEN UND PROZEDUREN Hinweise in den Klassifikationssystemen, In- und Exklusiva Inklusiva Exklusiva Hinweise Diagnosen Diagnosearten Hauptdiagnose (DKR D002f) Nebendiagnosen (DKR D003i) Weitere allgemeine Kodierregeln für Diagnosen Symptom und zugrunde liegende Krankheit (DKR D002f/D003i) Verdachtsfälle (DKR D008b, D002f) Ursprünglich geplante, aber nicht ausgeführte Behandlung (DKR D007f) Kodierleitfaden Gastroenterologie 1

5 Komplikationen Doppelkodierung (DKR D011d) Syndrome (DKR D004d) Anamnestische Diagnosen, Residual- und Folgezustände, Abhängigkeiten (DKR D005d) Mehrfachkodierung (DKR D012i) Unspezifische Diagnosen (DKR D009a) SPEZIELLE KODIERRICHTLINIEN FÜR DIE VERSCHLÜSSELUNG VON KRANKHEITEN UND PROZEDUREN Verschlüsselung von Krankheiten Gastrointestinale (GI-) Blutung (DKR 1105d) Ösophagus- und Magenvarizenblutung Peranale Blutung Gastrales Ulkus mit Gastritis (DKR 1103a) Kontrolluntersuchungen nach gastrointestinalen Blutungen Während desselben stationären Aufenthaltes Im Rahmen eines neuen stationären Aufenthaltes Gastroenteritis Dehydratation bei Gastroenteritis (DKR 1107a) Isolation bei Gastroenteritis Ösophagusulkus / Barrett-Syndrom / ulzeröse Ösophagitis Refluxösophagitis / Ösophagusstriktur Helicobacter pylori Virushepatitis Klassifikation Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis B und Hepatitis D Hepatitis C Hepatitis E Virale Hepatitis unklarer Ätiologie Leberzirrhose Kodierleitfaden Gastroenterologie

6 Pankreatitis (D006e) Neoplasmen Hauptdiagnose bei Neoplasmen (DKR 0201f) Metastasen (DKR 0201f, DKR 0215h) Lokalisation (DKR 0206a) Malignom in der Eigenanamnese (DKR 0209d) Verdacht auf eine bösartige Neubildung Komplikationen oder Symptome von malignen Erkrankungen (DKR D002f) Nebenwirkungen der zytostatischen Therapie Familiäre adenomatöse Polypose Hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom (HNPCC) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Palliativbehandlung Zystische Fibrose (DKR 0403d) Antibiotikaresistenzen Zusätzliche Kodierhilfen Im Krankenhaus erworbene Pneumonie Grippe durch bestimmte Influenzaviren Systemisches inflammatorisches Response- Syndrom (SIRS) Relevante Nebenwirkungen der Steroidtherapie/Immunsuppressiva Wechsel des Therapieregimes auf Grund von Nebenwirkungen Funktionseinschränkungen Häufige relevante Komorbiditäten bei internistischen Patienten Hypertonie (DKR 0904d, 0905d, 0906d) Atherosklerotische Herzkrankheit (KHK) Diabetes mellitus Chronische obstruktive Lungenkrankheit Chronische Niereninsuffizienz Vorhofflattern und Vorhofflimmern Herzinsuffizienz Kodierleitfaden Gastroenterologie 3

7 Dekubitalgeschwür Adipositas Vernachlässigung VERSCHLÜSSELUNG VON PROZEDUREN Kodierung bei Verbringung Seitenlokalisationsangaben Diagnostische Endoskopie Führender diagnostischer endoskopischer Eingriff Endoskopische Biopsien Endoskopische therapeutische Verfahren Endoskopische Destruktionen und Blutstillung Endoskopische Polypektomie/Mukosektomie Endoskopische Stent-Implantation und Stent- Entfernung Implantation, Wechsel und Entfernung selbstexpandierender Prothesen Implantation, Wechsel und Entfernung nicht selbstexpandierender Prothesen Endoskopische Antirefluxverfahren Dilatation/Bougierung Endoluminale Bestrahlung des Ösophagus Drainage Pankreaszysten und Pseudozysten Entfernung von Pankreasnekrosen Endoskopische Steinentfernung Gallengänge und Pankreasgang Enteroskopie Endosonographie Endosonographisch gezielte Plexusblockade PEG/PEJ Magenballon Perkutan-transhepatische Interventionen an den Gallenwegen Perkutane Eingriffe an Leberarterie und Pfortader/Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPSS) Kodierleitfaden Gastroenterologie

8 7.10 Lokaltherapie von Lebertumoren/-metastasen (RFA, LITT, Alkoholinstillation, transarterielle Chemoembolisation) Explorative Laparoskopie Bildgebende Diagnostik Projektionsradiographien Computertomographie (CT) Darstellung des Gefäßsystems Magnetresonanztomographie (MRT) Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren Resorptions- und Exkretionstests Positronenemissionstomographie (PET) Weitere nichtoperative diagnostische und therapeutische Maßnahmen Chemotherapie Andere Immuntherapien Intensivmedizinische Komplexbehandlung Komplexbehandlung bei Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE) Palliativmedizinische Komplexbehandlung Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker (Qualifizierter Entzug) Hochaufwändige Pflege von Patienten Parenterale Ernährung Anästhesie / Sedierung bei Untersuchungen (P009a) Aszitespunktion Metabolische Funktionstestung Funktionsuntersuchungen des Verdauungstraktes Durchführung von Genmutationsanalysen Allgemeine internistische Leistungen RELEVANTE OPS-KODES FÜR DIE ZUSATZENTGELTABRECHNUNG Leberersatztherapie Immunadsorption Kodierleitfaden Gastroenterologie 5

9 8.3 Selbstexpandierende Prothesen am Ösophagus und Gallengängen Arzneimittel Blutprodukte TRANSPLANTATIONEN INDEX Kodierleitfaden Gastroenterologie

10 1 VORWORT Dieser Kodierleitfaden enthält eine Auswahl differenziert zu kodierender Krankheitsbilder des Verdauungssystems. Er wurde erstmalig 2002 im Rahmen des DRG-Evaluationsprojekts Gastroenterologie unter Federführung von Herrn Professor Caspary und Herrn Professor Frühmorgen von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit der DRG-Research- Group des Universitätsklinikums Münster erstellt. Für diese fünfte Ausgabe wurde der Kodierleitfaden erneut gründlich überarbeitet und auf die neuen Klassifikationssysteme (ICD- 10-GM 2010 und OPS 2010) angepasst. Soweit eine Kodierempfehlung auf einer Kodierrichtlinie aus den Deutschen Kodierrichtlinien basiert, wurde dieses vermerkt, z. B.: (DKR 0201e). Die grau unterlegten Felder geben Beispiele an. Die folgenden Abkürzungen werden verwendet: HD Hauptdiagnose ND Nebendiagnose(n) PR Prozeduren / Leistungen KDR Kodierrichtlinien DKR Deutsche Kodierrichtlinien n.n.bez. nicht näher bezeichnet ZE Zusatzentgelt(e) Kodierleitfaden Gastroenterologie 7

11 2 EINFÜHRUNG Dieser Kodierleitfaden soll dazu beitragen, dass die Kodierung für im Krankenhaus behandelte Patienten korrekt und vollständig erfolgt. Dies ist Voraussetzung für eine richtige Abbildung der Behandlungsleistungen im G-DRG- System und damit Grundlage für eine sachgerechte Vergütung. Nicht dokumentierte Leistungen (z. B. Unterdokumentation und die daraus resultierende Eingruppierung in eine schlechter bewertete Fallgruppe) sind mit nicht erbrachten Leistungen gleichzusetzen und können somit auch nicht entgeltrelevant werden. Der Leitfaden wurde auf Basis der Allgemeinen und Speziellen Deutschen Kodierrichtlinien (Version 2010) von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen in Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster erarbeitet. Ziel dieses Leitfadens ist es, die Regeln so darzustellen, dass sie leicht verständlich sind und es jeder Ärztin, jedem Arzt wie auch für die Kodierung eingestellten Fachkräften ermöglicht wird, mit überschaubarem Aufwand die behandelten Patientinnen und Patienten sachgerecht zu kodieren. Die Herausgeber wünschen sich daher konstruktive Rückmeldungen, damit eine weitere Verbesserung in den nächsten Jahren erfolgen kann. Anregungen können direkt an die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, Kommission für Berufsfragen, z. Hd. Dr. U. Rosien ( gesendet werden. Mit diesem Leitfaden sollen die wesentlichen Informationen für die DRG-konforme Kodierung, bezogen auf Erkrankungen des Fachgebietes Gastroenterologie, vermittelt 8 Kodierleitfaden Gastroenterologie

12 werden. Darüber hinaus ist es notwendig, die Deutschen Kodierrichtlinien sowie die der Kodierung zugrunde liegenden Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS in der Version 2010 zu kennen. Der vorliegende Leitfaden referiert nur die wichtigsten Kodierregeln für das Fachgebiet Gastroenterologie und ersetzt nicht die eben genannten Regelwerke. Insbesondere sind die in den Klassifikationssystemen angegebenen In- und Exklusiva zu beachten. Es ist daher dringend zu empfehlen, unter Berücksichtigung des in der Fachabteilung behandelten Patientenkollektivs zu prüfen, ob der vorliegende eingeschränkte fachgebietsbezogene Kodierleitfaden noch erweitert werden muss, um das Behandlungsspektrum innerhalb der Abteilung optimal abzubilden. Diese Überprüfung sollte insbesondere unter dem Grundsatz der detaillierten Kodierung stattfinden. Dieser Grundsatz sagt aus, dass die Diagnoseklassifikation im höchsten Detaillierungsgrad auszuschöpfen ist und unspezifische Diagnosen (nicht näher bezeichnet, ohne nähere Angaben) weitgehend vermieden und durch spezifische Diagnosen, die das Krankheitsbild des Patienten genau beschreiben, ersetzt werden sollen. Im Kapitel Was ist neu?, erhält der Leser einen Überblick über die entscheidenden Neuerungen gegenüber der Vorausgabe dieses Leitfadens. Kodierleitfaden Gastroenterologie 9

13 3 DAS G-DRG-SYSTEM Das G-DRG-System (German Diagnosis Related Groups) ist ein Patientenklassifikationssystem, das Fälle in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Behandlungskosten unterteilt. Auf der klinischen Seite möchte man ausgehend von den Problemen und Behandlungszielen bei der Behandlung der einzelnen Patienten ähnliche Fälle zusammenfassen. Auf der ökonomischen Seite möchte man ausgehend von den Kosten der Einzelfälle Fälle mit ähnlichen Kosten zusammenführen. Ein Patientenklassifikationssystem versucht, diese unterschiedlichen Sichtweisen miteinander zu verbinden. Auf dem Wege zu dem angestrebten Preissystem mit der Priorität einer ökonomischen Gerechtigkeit haben die G-DRGs zunehmend den Bezug zu definierten klinischen Kollektiven verloren. 3.1 DRG-Zuordnung Jeder Krankenhausfall wird gemäß einem Algorithmus genau einer der existierenden G-DRGs zugeordnet (G-DRG-Version 2010). Diese Zuordnung ist eindeutig, identisch dokumentierte Behandlungsfälle werden immer in die gleiche G-DRG gruppiert. Die Gruppierung erfolgt anhand spezifischer gruppierungsrelevanter Kriterien durch eine lizenzierte Gruppierungssoftware (Grouper), dem ein in Definitionshandbüchern größtenteils hinterlegter Algorithmus zugrunde liegt. Für die Gruppierung relevant sind folgende Faktoren: Diagnosen (Hauptdiagnose, Nebendiagnose[n]) Prozedur(en) und deren Durchführungsdatum 10 Kodierleitfaden Gastroenterologie

14 Alter, Geschlecht Verweildauer Aufnahmeart und -anlass, Entlassungsart Aufnahmegewicht bei Säuglingen Anzahl der Beatmungsstunden Wichtigste Faktoren der Eingruppierung sind Diagnosen und Prozeduren. Damit die Behandlungsfälle der richtigen G-DRG zugeordnet werden können, müssen sie vollständig, spezifisch und regelkonform kodiert sein. Für die Zuordnung werden die nach ICD-10-GM kodierten Diagnosen sowie die nach der deutschen Prozedurenklassifikation OPS kodierten Leistungen herangezogen. Primäres Zuordnungskriterium ist dabei die Hauptdiagnose, die den Fall in eine von 25 verschiedenen Hauptdiagnosekategorien (MDC: Major Diagnostic Category) führt. In der Gastroenterologie werden überwiegend G-DRGs der MDCs 06 (Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane) und 07 (Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas) angesteuert. Anhand des ersten Buchstabens des G-DRG-Kodes ist ersichtlich, welcher MDC ein Fall zugeordnet wurde. G- DRGs der MDC 06 beginnen mit dem Buchstaben G (z. B. G50Z oder G60B). Durch die weit reichenden Änderungen im Abfragealgorithmus und die Definition von Extremkosten-DRGs werden nicht selten Fälle bereits zu früheren Zeitpunkten von anderen G-DRGs abgefangen und nicht in die G-DRGs gruppiert, deren Namen oder Definitionen am besten zu passen scheinen. Die zunehmende Komplexität und fehlende Transparenz des G-DRG-Systems ist jedoch direkte Folge einer gerechteren Ressourcenumverteilung. Kodierleitfaden Gastroenterologie 11

15 Für jeden Fall wird ein patientenbezogener klinischer Schweregrad (PCCL patient clinical complexity level) berechnet, der ein Maß für die individuelle Fallschwere darstellen soll. Der PCCL kann ein Zuordnungskriterium zu einer DRG darstellen. Die Ermittlung erfolgt auf Basis einer komplexen Formel, die die im DRG-System vorgegebenen Bewertungen der einzelnen kodierten Nebendiagnosen berücksichtigt. Da der PCCL relativ unspezifisch Mehraufwand widerspiegelt und anfällig gegenüber Kodiereinflüssen ist, dienen zunehmend auch andere Kriterien (Funktionen), wie durchgeführte komplexe Prozeduren, besondere Diagnosen oder speziell definierte Prozeduren-/Diagnosefunktionen der Schweregradermittlung. Nachdem in den Vorjahren die Schweregradbewertung mittels PCCL, vieler relevanter Nebendiagnosen (z. B. Zystitis, Hypertensive Herz- und Nierenerkrankungen oder Störungen des Wasser und Elektrolythaushaltes) geändert wurde, halten sich die Änderungen für 2010 in Grenzen. Es wurden für 2010 ausschließlich Streichungen oder Abwertungen insbesondere unspezifischer Diagnosen vorgenommen. Es kann daher zu einer leichten Reduktion der Fälle in höheren PCCL-Stufen kommen. Dies muss jedoch nicht zwangsläufig negative ökonomische Auswirkungen haben, da die veränderte Schweregradbewertung bei der Kalkulation des G-DRG-Systems berücksichtigt wurde. Durch die Streichungen und Abwertungen ist ein Rückgang der Fallprüfungen der Kostenträger zu den nicht selten streitbehafteten Nebendiagnosen zu erhoffen. Eine an der bisherigen Bewertung ausgerichtete strategische Kodierung ist wenig zielführend und kann die Leistungsmengenplanung für die kommenden Jahre empfindlich stören. Eine Fallpauschalierung bedingt, dass der individuelle Leistungsrahmen für Patienten, die in die gleiche G-DRG eingruppiert werden, variiert. Eine gerechte Vergütung jedes 12 Kodierleitfaden Gastroenterologie

16 Einzelfalles ist ausdrücklich nicht das Ziel von DRGs. Wichtig ist hingegen, dass durch Spezialisierung auf Subgruppen innerhalb einer G-DRG keine Selektion in Bezug auf den Aufwand erfolgt. Eine gerechte Vergütung über den Mittelwert wäre dann nicht möglich. Häufig tritt dieses Problem auf, wenn Fälle bei gleicher Diagnosekonstellation von unterschiedlichen Versorgungsstrukturen behandelt werden. Beispielsweise erfolgt insbesondere bei chronischen Erkrankungen häufig die Behandlung von unterschiedlichen Erkrankungsstadien (Erstdiagnostik, Differenzialdiagnostik, akute Interventionen, medikamentöse Einstellungen, Komplikationen) auch in unterschiedlichen Strukturen. Eine differenzierte Abbildung im G-DRGs erfordert stets auch eine differenzierte Dokumentation. 3.2 Kodierung Um eine sachgerechte Eingruppierung eines Behandlungsfalles zu ermöglichen, ist die detaillierte und korrekte Erfassung der die Gruppierung beeinflussenden Kriterien notwendig. Insbesondere müssen die Hauptdiagnose, alle Nebendiagnosen und die Prozeduren zutreffend erfasst werden. Die für die Dokumentation letztverantwortlichen Ärzte schreiben mit der Kodierung gewissermaßen die Rechnung. Ein bewusstes Überkodieren bzw. Upcoding (beispielsweise durch eine weiträumige Auslegung der Nebendiagnosedefinition) aber auch möglicherweise das Nichtkodieren von Prozeduren ist weder sinnvoll noch notwendig im Gegenteil, es schadet mittel- und langfristig allen Beteiligten, da die notwendige Differenzierung von aufwändigen und weniger aufwändigen Fällen durch ein solches strategisches Kodierleitfaden Gastroenterologie 13

17 Kodieren und die inflationäre Verwendung schweregradsteigernder Nebendiagnosen verwässert wird. Während der Konvergenzphase stellten G-DRG-Erlöse vorrangig einen Abschlag auf das vereinbarte Budget dar. Die Zusammenhänge sind außerordentlich komplex und sollten nicht durch schwer steuerbare Kodierstrategien beeinflusst werden. Strategien müssen bei der Planung ansetzen und Entwicklungen in allen Fachabteilungen eines Krankenhauses berücksichtigen. Bei der DRG-Kodierung ist stets zu berücksichtigen, dass es sich um eine Dokumentation zu Abrechnungszwecken handelt, die sich häufig deutlich von der medizinischen Dokumentation unterscheidet. Probleme treten bei der Kodierung einerseits bei der Überführung medizinischer Begriffe in die Kodes der Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS auf. Nicht selten liegen dem aktuellen medizinischen Sprachgebrauch und den Klassifikationen unterschiedliche Systematiken zu Grunde. Andererseits regeln die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), wann Diagnosen und Prozeduren überhaupt und nach welchen Kriterien für die DRG-Abrechnung kodiert werden dürfen. Auch die Wahl der DRG-Hauptdiagnose wird in den DKR definiert. Beiden Problemfeldern widmet sich dieser Kodierleitfaden. 3.3 Von der DRG zum Erlös DRG-Kennzahlen Für die meisten G-DRGs sind bundeseinheitliche Bewertungsrelationen (Relativ(Kosten-)gewichte oder Erlösäquivalente) hinterlegt. Diese spiegeln den mittleren relativen Ressourcenverbrauch bezogen auf den Durchschnitt aller Behandlungsfälle wider. Die Bewertungsrelationen des G- 14 Kodierleitfaden Gastroenterologie

18 DRG-Systems 2010 wurden anhand von Daten aus dem Jahr 2008 kalkuliert. 253 Krankenhäuser haben sich freiwillig an der Fallkostenkalkulation des DRG-Instituts beteiligt, nach umfassenden Plausibilitätsprüfungen gingen die Daten von 225 Krankenhäusern in die Auswertungen ein. Um zum Erlös der DRG zu gelangen, muss die Bewertungsrelation mit dem Landesbasisfallwert multipliziert werden. Das heißt, jedes Krankenhaus innerhalb eines Bundeslandes rechnet unabhängig von Versorgungsstufe und Spezialisierung das gleiche Geld für die gleiche (DRG-) Leistung ab lagen die landesweiten Basisfallwerte zwischen und Euro. Der (nicht zur Echtabrechnung genutzte) Bundesbasisfallwert für 2010 beträgt 2.935,78 Euro. Die im Fallpauschalenkatalog angegebenen Bewertungsrelationen gelten nur innerhalb definierter Verweildauergrenzen. Die effektive Bewertungsrelation ergibt sich erst unter der Berücksichtigung von Zu- und Abschlägen. Unterschreitet ein Behandlungsfall die untere Grenzverweildauer einer DRG, wird von der Bewertungsrelation für jeden Tag unterhalb der Grenzverweildauer ein bestimmter Wert abgezogen. Überschreitet ein Behandlungsfall die obere Grenzverweildauer einer DRG, wird zu der Bewertungsrelation täglich ein bestimmter Betrag hinzuaddiert. Bei verlegten Fällen (als verlegt gelten Patienten, die in ein anderes Krankenhaus, nicht aber z. B. in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden) erfolgt bei Unterschreitung der mittleren Verweildauer ebenso ein tagesbezogener Abschlag auf die Bewertungsrelation. Ausnahmen gelten nur für besondere G-DRGs und Behandlungskonstellationen. Vor- und Nachstationäre Aufenthalte können in der Regel nicht neben einer G-DRG-Fallpauschale abgerechnet wer- Kodierleitfaden Gastroenterologie 15

19 den. Lediglich vorstationäre Fälle, auf die kein vollstationärer Aufenthalt folgt und nachstationäre Fälle, bei denen die Summe aller vor-, voll- und nachstationären Behandlungstage die obere Grenzverweildauer der zuvor abgerechneten G-DRG übersteigt, können wie gewohnt über eigene Pauschalen abgerechnet werden. Diagnosen und Leistungen, die während nicht gesondert abrechenbaren vor- und nachstationären Aufenthalten gestellt bzw. erbracht werden, werden zur Gruppierung der G-DRG mit herangezogen. Die Behandlungstage gehen jedoch nicht mit in die Verweildauerberechnung des vollstationären Aufenthaltes ein. Teilstationäre (tagesklinische) Behandlungen sollten zwar ursprünglich über G-DRGs abgerechnet werden, konnten aber auch für 2010 weiterhin mehrheitlich nicht kalkuliert werden. Es wurden bislang lediglich fünf G-DRGs für die teilstationäre Behandlung der Niereninsuffizienz und die geriatrische Komplexbehandlung eingeführt, für drei davon muss die Vergütung krankenhausindividuell vereinbart werden. Somit werden 2010 teilstationäre Fälle wie bisher meist über tagesbezogene Pauschalen abgerechnet. Teilstationäre Behandlungen, die im Anschluss an vollstationäre Aufenthalte erfolgen, können erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer, bemessen ab dem Aufnahmedatum des stationären Aufenthalts der zuvor abgerechneten Fallpauschale berechnet werden. Mussten vorab wegen Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer bei Kurzliegern oder der mittleren Verweildauer bei verlegten Fällen Abschlagstage in Kauf genommen werden, so dürfen für die Anzahl der Abschlagstage auch vor Erreichen der Drei- Kalendertagsgrenze teilstationäre Pauschalen abgerechnet werden. Spezielle schmerztherapeutische Tageskliniken 16 Kodierleitfaden Gastroenterologie

20 sind ebenso wie teilstationäre Einrichtungen zur onkologischen, HIV- und Dialyse-Behandlung von diesen Regelungen ausgenommen. Der Casemix spiegelt den gesamtökonomischen DRG-Aufwand/Erlös eines Krankenhauses/einer Fachabteilung wider. Er ist die Summe der effektiven Bewertungsrelationen aller Fälle, die innerhalb eines bestimmten Zeitraums in einer Klinik oder Abteilung behandelt wurden. Wird der Casemix (Summe aller einzelnen effektiven Bewertungsrelationen) durch die zugrunde liegende Fallzahl geteilt, ergibt sich der Case-Mix-Index (CMI). Der CMI ist ein Indikator für die durchschnittliche ökonomische Fallschwere. Über den CMI können Krankenhäuser oder Versorgungseinheiten miteinander verglichen werden. Das Krankenhaus mit dem höheren CMI hat im Mittel den höheren Aufwand. Da jedoch das G-DRG-System gerade bei Spezialisierungen und hochkomplexen Fällen noch Abbildungsschwächen aufweist, hat der CMI nur eine eingeschränkte Aussagekraft. Insbesondere macht er keinerlei Aussagen über Effektivität oder Effizienz einer Abteilung, da Kostenaspekte hier vollständig unberücksichtigt bleiben. 3.4 Fallzusammenlegungen Prinzipiell wird für jeden stationären Aufenthalt eine eigene DRG-Fallpauschale abgerechnet. Unter gewissen Bedingungen müssen jedoch zwei oder mehrere Behandlungsaufenthalte eines Patienten zusammengefasst (Diagnosen, Prozeduren und Verweildauer) und mit nur einer Fallpauschale abgerechnet werden. Jedes Krankenhaus muss klären, wer Fallzusammenlegungen erkennt und wer die Dokumentation des zusammengefassten Falls anpasst Kodierleitfaden Gastroenterologie 17

21 (z. B. Festlegung der Hauptdiagnose, Zusammenfassung mengenabhängiger OPS). Fälle müssen zusammengefasst werden, wenn: 1. ein Patient/eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer der für den ersten Aufenthalt abgerechneten G-DRG wieder in das gleiche Krankenhaus aufgenommen wird und beide Behandlungsfälle in die gleiche Basis-DRG eingruppiert werden. 2. ein Patient/eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab Aufnahmedatum des ersten Aufenthaltes wieder in das gleiche Krankenhaus aufgenommen wird und der erste Fall in eine G-DRG der Medizinischen oder anderen Partition und der zweite Fall in eine G-DRG der Operativen Partition derselben MDC gruppiert wird. 3. ein Patient/eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer der für den ersten Aufenthalt abgerechneten G-DRG wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung wieder in das gleiche Krankenhaus aufgenommen wird. Eine Zusammenfassung wird prinzipiell nicht bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen vorgenommen. 4. ein Patient/eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab Entlassungsdatum des ersten Aufenthaltes wieder in das gleiche Krankenhaus zurückverlegt wird und in der Zwischenzeit ununterbrochen (<24h) stationär in anderen Krankenhäusern behandelt wurde. 18 Kodierleitfaden Gastroenterologie

22 5. ein Patient/eine Patientin nur beurlaubt wurde, d.h. mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Auch von dieser Form der Fallzusammenführung sind onkologische Behandlungszyklen ausgenommen. Es existieren darüberhinaus sehr komplexe kombinierte Fallzusammenlegungen. Die genauen Beschreibungen können beim InEK unter: heruntergeladen werden. Bei der Zusammenlegung zunächst unabhängig kodierter Einzelfälle ist zu beachten, dass OPS, die sich auf Mengenangaben beziehen (z. B. Medikamente) für den resultierenden Gesamtfall anzupassen sind. Von den ersten beiden Regelungen zur Fallzusammenlegung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus sind wiederum einige explizit im Fallpauschalenkatalog gekennzeichnete G-DRGs ausgenommen. Aufgrund der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems haben die DRG-Konstrukte Basis-DRG und Partition zunehmend ihre inhaltliche Bedeutung verloren. Die beiden erstgenannten Fallzusammenführungsregeln laufen somit nicht selten ins Leere. Kostenträger fordern daher nicht selten, inhaltlich zusammenhängende Fälle über die Beurlaubungsregelung in den Abrechnungsregeln ( 1 Abs. 7 FPV 2010) abrechnungstechnisch zusammenzulegen. 3.5 Zusatzentgelte Neben dem DRG-Erlös werden seit 2004 auch Zusatzentgelte (ZE) nach einem definierten Leistungskatalog abgerechnet, der jährlich überarbeitet wird. Zusatzentgelt bedeu- Kodierleitfaden Gastroenterologie 19

23 tet allerdings nicht ein über das vereinbarte Krankenhaus- Budget hinausgehendes Entgelt, sondern stellt nur eine andere Entgeltart dar. Veränderungen der Menge der Zusatzentgeltleistungen sollten daher vorab geplant und verhandelt werden, ansonsten drohen dem Krankenhaus möglicherweise Verluste aufgrund komplexer Budgetausgleichsmechanismen. Die Liste der Zusatzentgelte (ZE) ist im G-DRG-System 2010 gegenüber den Vorversionen nochmals geringfügig erweitert worden. Insgesamt werden jetzt 143 ZE definiert. Einige ZE wurden mit einer bundesweiten Bewertung in Euro versehen (2010: 81 ZE: Fallpauschalenkatalog 2010 Anlagen 2/5), andere müssen krankenhausindividuell bezüglich der Menge und Entgelthöhe verhandelt werden (2010: 62 ZE: Fallpauschalenkatalog 2010 Anlagen 4/6). Die Abrechnung der meisten Zusatzentgelte basiert auf der Verschlüsselung gemäß dem OPS-Katalog. Hier ist insbesondere bei der Medikamentengabe, aber auch z. B. bei der Gabe von Blutprodukten patientenspezifisch die gesamte applizierte Dosis während des Aufenthaltes zu ermitteln und zu kodieren. Für die Gastroenterologie relevant sind z. B. ZE für - Leberersatztherapie (ZE ) - Immunadsorption (ZE ) - selbstexpandierende Prothesen am Gastrointestinaltrakt (ZE ) - Arzneimittelgaben von o Gemcitabin (ZE17) o Irinotecan (ZE19) o Oxaliplatin (ZE91) o Cetuximab (ZE50) 20 Kodierleitfaden Gastroenterologie

24 o Human-Immunglobulin, spezifisch gegen Hepatitis- B-surface-Antigen (ZE51) o Adalimumab (ZE66) o Infliximab (ZE68) o Bevacizumab (ZE74) o Rituximab (ZE82) o Imatinib (ZE92) o Panitumumab (ZE116) o Sunitinib (ZE ) o Sorafenib (ZE ) o Human-Immunglobulin, polyvalent (ZE93) o Filgrastim (ZE40) o PEG-Filgrastim (ZE71) o Lenogastrim (ZE42) o Antimykotika - die Gabe von Thrombozytenkonzentraten (ZE94, ZE84, ZE108) - die Gabe von Erythrozytenkonzentraten (ZE107) Die relevanten OPS-Kodes für die Zusatzentgeltkodierung werden im Kapitel 8 (S. 137) vorgestellt. Zusatzentgelte für Blutpräparate und Medikamente können zum Teil erst ab einer relativ hohen Kumulativdosis abgerechnet werden, die häufig im Rahmen einer Standardbehandlung nicht erreicht wird (z. B. Erythrozytenkonzentrate bei Erwachsenen >15 TE). Bei einer zunehmenden Anzahl von Zusatzentgelten gibt es allerdings altersabhängige Dosisklassen für Kinder. Kodierleitfaden Gastroenterologie 21

25 Preissenkungen haben sich auch für 2010 in niedrigeren Bewertungen niedergeschlagen. Wurde vom individuellen Krankenhaus rechtzeitig zum 31. Oktober eines Jahres ein Antrag des beim DRG-Institut (InEK) für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) eingereicht und von diesem ein Medikament oder Verfahren nicht als NUB abgelehnt (Status 2), kann ein NUB-Entgelt mit den Kostenträgern vereinbart werden. Nähere Informationen zu den NUBs finden Sie auf der Hompage der DGVS, Sachgerechte Abbildung der Gastroenterologie im G-DRG-System Für die Gastroenterologie haben sich in den letzten Jahren deutliche Verbesserungen bei der Abbildung im G-DRG- System ergeben. Als Fortschritte sind zum einen die differenzierteren DRG-Definitionen aufzuführen, die wesentlich besser zur Beschreibung und Finanzierung aufwändiger Fallkollektive beitragen. Zum anderen haben auch die insbesondere für 2006 vorgenommenen Änderungen in der Abfragehierarchie des Gruppierungsalgorithmus einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die Finanzierung gastroenterologischer Leistungen gehabt. Durch das Verlassen der aus dem Australischen DRG-System übernommenen Systematik, nach der streng DRGs operativer Partitionen vor denen der anderen, interventionellen und denen der medizinischen Partition abgefragt wurde, werden hochaufwändige Fälle deutlich sachgerechter abgebildet. Ein frühzeitiges Abfangen und Eingruppieren dieser Fälle aufgrund einer u.a. durchgeführten endoskopischen Leistung in interventionelle G-DRGs, deren Bewertung durch Auftragsleis- 22 Kodierleitfaden Gastroenterologie

26 tungen nach unten verzerrt wird, kann dadurch verhindert werden. Darüber hinaus profitieren einige Gastroenterologien jährlich von der verbesserten Abbildung von Spezialisierungen und besonders teuren Fällen. Nicht vergessen werden dürfen auch die zahlreichen Zusatzentgelte, durch die die Leistungsabbildung transparenter wird und sowohl auf Krankenhausbudgetebene wie auch krankenhausintern eine sachgerechtere Zuordnung ermöglichen. Kodierleitfaden Gastroenterologie 23

27 4 Was ist neu? Wesentliche grundlegende Änderungen 2009/2010 im Vergleich zu den Versionen bis 2008 Neben vielen inhaltlichen und redaktionellen Änderungen wurden insbesondere Abschnitte und Kapitel zu folgenden Themen neu in den Kodierleitfaden 2010 aufgenommen. Differenzierung der Infektiösen Gastroenteritis durch eine zusätzliche 4. Stelle (A09.-) Einführung eines spezifischen Kodes für die akute Virushepatitis, n.n.bez. (B17.9) Verschiebung des Kodes für Helicobacter pylori und Einführung eines neuen Kodes Vibrio vulnificus (B98.-!) Neue Differenzierungsmöglichkeiten für den Kode K50.- Crohn-Krankheit (Speiseröhre, Magen) Neue Kodebezeichnungen für die Colitis ulcerosa (K51.-) Einführung eigener Kodes für die Colitis indeterminata (K52.3-) Einführung eines Kodes für die Angiodysplasie des Dünndarmes ohne oder mit Blutung (K55.8-) Verschiebung der Differenzierung an die dritte Stelle: I98.3* Ösophagus- und Magenvarizen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten, mit Angabe einer Blutung (z. B. Leberkrankheiten (K70-71, K74 ))* Differenzierung der hämorrhagischen Diathese durch Arzneimittel und Antikörper in der 5. Stelle (D68.3-) 24 Kodierleitfaden Gastroenterologie

28 Weitere Differenzierung und Operationalisierung der Arzneimittelinduzierten Agranulozytose und Neutropenie (D70.1-) Überarbeitung des Kodes für die Grippe durch bestimmte nachgewiesene Influenzaviren (J09) und Einführung entsprechender sekundärer Schlüsselnummern für besondere Epidemiologische Zwecke für die Abbildung der Schweine- und der Vogelgrippe (U69.20!/U69.21!) Verschiebung der Klassifikation für Dekubitalgeschwüre und Druckzonen (L89.-) Verschiebung der Klassifikation für die Chronische Nierenkrankheit (N18.-) auf Dreisteller Einführung eines neuen Kodes für den Septischen Schock (R57.2), der zusätzlich zu einer Sepsis und einem SIRS zu kodieren ist Auflösung des Erweiterungskataloges zur G-DRG- Version 2009; damit Streichung vieler optionaler OPS- Kodes. Übernahme nicht gestrichener optionaler OPS- Kodes in den amtlichen Katalog Differenzierung der diagnostischen direkten Endoskopie der Gallenwege bzw. des Pankreasganges anhand der Verwendung eines modular aufgebauten Cholangioskops ( /1 bzw /1) Einführung eines Kodes (1-645) für die retrograde Endoskopie i.r. der diagnostischen Endoskopie der Gallen- und Pankreaswege (1-64) Einführung eines Kodes für die Telemetrische Kapselendoskopie des Kolons (1-656) Kodierleitfaden Gastroenterologie 25

29 Einführung eines Kodes für die Durchführung von Genmutationsanalysen bei soliden bösartigen Neubildungen (1-992) Einführung eines Kodes für die komplexe differentialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel (3-030) Einführung einer OPS für die endoskopische submukosale Dissektion (ESD) am Ösophagus ( ) oder Magen ( ) Einführung eines Kodes (5-513.k) für die retrograde Endoskopie i.r. endoskopischer Operationen an den Gallengängen (5-513) Einführung eines OPS Kodes für die endoskopische transgastrale Behandlung von Pankreasnekrosen (5-529.p) Weiterdifferenzierung der OPS für die nicht komplexe, mittelgradig komplexe und intensive (Block)chemotherapie anhand der Behandlungstage und der Zahl der gegebenen Medikamente ( und ) Einführung eines Komplexkodes für die Hochaufwändige Pflege von Erwachsenen (9-200) Änderung oder Einführung neuer Dosisklassen ZErelevanter Medikamente (z. B. Oxaliplatin, Caspofungin, Voriconazol, Amphotericin B, Panitumumab) Konkretisierung der Mindestmerkmale für die intensivmedizinische Komplexbehandlung 26 Kodierleitfaden Gastroenterologie

30 5 ALLGEMEINE KODIERRICHTLINIEN FÜR DIE VERSCHLÜSSELUNG VON KRANKHEITEN UND PROZEDUREN 5.1 Hinweise in den Klassifikationssystemen, In- und Exklusiva Kodierhinweise existieren neben den Deutschen Kodierrichtlinien auch in den Klassifikationssystemen ICD-10-GM und OPS. Sofern diese Hinweise, In- und Exklusiva keinen Kodierrichtlinien widersprechen, sind sie bei der Kodierung zu berücksichtigen Inklusiva Inklusiva kennzeichnen Eigennamen (Synonyme) und Sonderformen, die mit dem angegebenen Kode zu verschlüsseln sind. Häufig werden auch Grenzfälle angegeben, die die inhaltliche Grenze zwischen den einzelnen Subkategorien kennzeichnen sollen. Die Liste der als Inklusiva aufgeführten Bezeichnungen ist dabei keineswegs erschöpfend. Wird eine gesuchte Bezeichnung nicht aufgeführt, kann daraus nicht zwangsläufig geschlossen werden, dass die Diagnose nicht unter dieser Kategorie zu klassifizieren ist Exklusiva Exklusiva dienen primär zur Abgrenzung unterschiedlicher Kategorien und geben an, welche Bezeichnungen unter einer anderen Kategorie zu klassifizieren sind. Daraus muss sich nicht zwangsläufig ein entweder oder ergeben. Geben die Kodes unterschiedliche Erkrankungen an, die parallel Kodierleitfaden Gastroenterologie 27

31 vorliegen, kann durchaus auch ein sowohl als auch für die Kodierung resultieren Hinweise Hinweise beschreiben genauer, wann ein Kode verwendet werden darf oder soll (z. B. Mindestanforderungen, Strukturkriterien, Zeitangaben). Ebenso enthalten sie Anmerkungen zur gesonderten Kodierung von Teilkomponenten oder ergänzende Angaben. Hinweise finden sich im OPS insbesondere bei der Definition von Komplexziffern. 5.2 Diagnosen Diagnosearten Aufnahmediagnosen: werden bei der Aufnahme gestellt, dienen primär der Übermittelung an die Krankenkassen und können zu Fehlbelegungsüberprüfungen herangezogen werden. Es empfiehlt sich daher beim Vorliegen von Komorbiditäten oder relevanten Manifestationen der Grunderkrankung diese mit als Aufnahme(neben)diagnosen anzugeben. Dieses Vorgehen schützt möglicherweise vor Überprüfungen durch Krankenkassen. Auf die Gruppierung im G-DRG-System haben Aufnahmediagnosen keinen Einfluss (s. Entlassungsdiagnosen). Die G-DRG-Hauptdiagnose muss nicht einer Aufnahmediagnose entsprechen (s. Definition G-DRG- Hauptdiagnose). 28 Kodierleitfaden Gastroenterologie

32 Entlassungsdiagnosen: werden fast immer zur DRG- Eingruppierung herangezogen. Eine offizielle Regelung existiert nicht. Es ist sorgfältig zwischen medizinischer und DRG-Abrechnungsdokumentation zu unterscheiden und es empfiehlt sich, diese datentechnisch zu trennen. Ausgeschlossene Diagnosen oder Diagnosen ohne Einfluss auf Diagnostik, Therapie oder Pflege, dürfen daher nicht als DRG-Diagnosen kodiert werden. Ob noch weitere Diagnosearten (z. B. operative Diagnosen, Konsildiagnosen) zur Gruppierung verwendet werden sollen, ist klinikindividuell zu prüfen. G-DRG-Hauptdiagnose: ist die abschließend festzulegende Hauptdiagnose für den gesamten Aufenthalt. Andere Diagnosearten: Abhängig vom jeweiligen Krankenhaus können weitere Diagnosearten existieren, wie z. B. Behandlungsdiagnosen, Arbeitsdiagnosen, etc. Die Bedeutung dieser Diagnosearten für die DRG- Dokumentation ist krankenhausindividuell festgelegt, so dass mit dem Medizincontrolling abzuklären ist, wie diese Diagnosearten zu verwenden sind Hauptdiagnose (DKR D002f) Definition: Die Diagnose, die rückblickend, also nach Abschluss des gesamten Krankenhausaufenthaltes, als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war.( ) Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Kodierleitfaden Gastroenterologie 29

33 Die Hauptdiagnose ist in aller Regel die Diagnose, die hauptsächlich während des Aufenthaltes behandelt wurde. Sie muss mit dem Krankheitsbild zusammenhängen, das den Patienten/ die Patientin in das Krankenhaus geführt hat. Die dabei festgestellte Hauptdiagnose muss nicht einer Aufnahme- oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Kommen zwei Diagnosen als Hauptdiagnose in Frage, so muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche besser der Hauptdiagnosedefinition entspricht. Es ist diejenige auszuwählen, die mehr Ressourcen verbraucht hat. Gegebenenfalls sollte das Medizincontrolling zu Rate gezogen werden Nebendiagnosen (DKR D003i) Definition: Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Nebendiagnosen dürfen nur dann kodiert werden, wenn eine der folgenden Maßnahmen erforderlich war: Therapeutische Maßnahme Diagnostische Maßnahme (Verfahren u./o. Prozedur) Erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand Ein Minimalaufwand, ab dem die Kodierung einer Nebendiagnose gerechtfertigt ist, existiert nicht. Damit rechtfertigt jedweder dokumentierter Ressourcenverbrauch die Kodierung einer Nebendiagnose. Zielt eine einzige ressourcenverbrauchende Maßnahme auf mehrere Nebendiagnosen 30 Kodierleitfaden Gastroenterologie

34 gleichzeitig, so können alle Nebendiagnosen kodiert werden. Für die Kodierung von Symptomen gelten ab 2010 die gleichen Regelungen wie für klassische Nebendiagnosen (Ressourcenverbrauch). Es sollte bei der Kodierung eine Begrenzung auf wesentliche Symptome erfolgen, um den Kodieraufwand in vertretbarem Rahmen zu halten. Trotz fehlender unterer Aufwandsgrenze werden abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik. Die alleinige Kontrolle der abnormen Werte reicht nicht aus. Ebenso sollten Zufallsbefunde bei einer aus anderem Grund durchgeführten Untersuchung (Herzklappenvitien bei der Echokardiographie, die zum Ausschluss einer Perikarditis durchgeführt wird) nur dann kodiert werden, wenn sie eine weiterführende diagnostische oder therapeutische Konsequenz nach sich ziehen. Anamnestische Diagnosen oder Krankheiten, die (beispielsweise durch den Anästhesisten) während der präoperativen Untersuchung dokumentiert wurden, dürfen nur kodiert werden, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleiterkrankung das Standardvorgehen oder eine spezielle Prozedur beeinflusst, muss diese Begleiterkrankung als Nebendiagnose kodiert werden. Für Prozeduren, die nicht zur üblichen Diagnostik und Behandlung der Hauptdiagnose gehören, sollte in der Regel Kodierleitfaden Gastroenterologie 31

35 eine die Prozedur begründende Nebendiagnose angegeben werden. Es ist nicht nötig und auch nicht zulässig, Nebendiagnosen zu kodieren, die nicht den o.a. Kriterien entsprechen, außer dies wird durch eine spezielle Kodierrichtlinie legitimiert (z. B. DKR 0601i Schlaganfall). 5.3 Weitere allgemeine Kodierregeln für Diagnosen Symptom und zugrunde liegende Krankheit (DKR D002f/D003i) Wenn sich ein Patient mit einem Symptom oder der Manifestation einer systemischen Erkrankung vorstellt und während des Krankenhausaufenthaltes die zugrunde liegende Krankheit identifiziert oder behandelt wird, wird die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose kodiert. Das Symptom kann zusätzlich kodiert werden, wenn es die Kriterien einer Nebendiagnose erfüllt. Der Aufenthalt, währenddessen die Erstdiagnostik erfolgt, ist bezüglich der Kodierung nicht von späteren Aufenthalten bei bekannter Grunderkrankung zu unterscheiden. Wesentlich ist immer, was behandelt wurde. Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch ausschließlich das Symptom behandelt wird, ist das Symptom oder eine symptomatische Ausprägung der Grunderkrankung die Hauptdiagnose. Die zugrunde liegende Krankheit ist als Nebendiagnose zu kodieren. 32 Kodierleitfaden Gastroenterologie

36 Ausnahmen stellen Kreuz-Stern-Verschlüsselungen dar. Hier wird immer die Grunderkrankung als Primär- (Ätiologie-)kode und die Manifestation / Komplikation als Sekundärkode angegeben Beispiel: Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter alkoholischer Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt. HD: R18 Aszites ND: K70.3 PR: Alkoholische Leberzirrhose Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Wird jedoch die Grunderkrankung erstmalig diagnostiziert oder in relevantem Ausmaß mitbehandelt, ist diese als Hauptdiagnose zu kodieren Verdachtsfälle (DKR D008b, D002f) Bei Patienten, die zur ärztlichen Beobachtung oder Diagnostik aufgenommen werden und bei denen sich der Verdacht auf eine Erkrankung nicht bestätigt, muss das zur Aufnahme führende Symptom als Hauptdiagnose kodiert werden. Wenn ein Symptom oder eine Diagnose nicht kodierbar ist, kann ein Kode aus der ICD-Kategorie Z03 Beobachtung bei Verdacht auf... benutzt werden. Sobald bei Verdacht auf eine Erkrankung spezifische therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden oder eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt, wird diese Erkrankung kodiert, auch wenn die Verdachtsdiagnose bei Entlassung nicht eindeutig bestätigt ist. Wurde eine Diagnose ausgeschlossen, so darf sie unabhängig davon, ob eine Therapie durchgeführt wurde, nicht verschlüsselt werden. Kodierleitfaden Gastroenterologie 33

37 5.3.3 Ursprünglich geplante, aber nicht ausgeführte Behandlung (DKR D007f) In solchen Fällen ist als Hauptdiagnose diejenige Krankheit anzugeben, die nach Prüfung des gesamten Behandlungsfalls die stationäre Aufnahme verursacht hat, selbst wenn die Behandlung aufgrund unvorhergesehener Umstände möglicherweise nicht durchgeführt wurde. Bei stationärer Aufnahme für eine Maßnahme (z. B. Operation/Prozedur), die aus irgendeinem Grund nicht durchgeführt und der Patient entlassen wurde, soll Z53 (Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden) als Nebendiagnose kodiert werden. Ist eine bestimmte Krankheit oder Komplikation Ursache für die nicht durchgeführte Maßnahme, muss diese ebenfalls als Nebendiagnose mit kodiert werden. Beispiel: Ein Patient mit Hepatitis C wurde zur Leberpunktion aufgenommen. Aufgrund eines fieberhaften Infektes wird die Untersuchung verschoben: HD: B18.2 ND: Z53 Chronische Virushepatitis C Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen [Akute Infektion der oberen Atemwegen] Komplikationen Erkrankungen und Störungen nach medizinischen Maßnahmen (Komplikationen) sollten medizinisch so spezifisch wie 34 Kodierleitfaden Gastroenterologie

38 möglich kodiert werden. In der Regel gelingt dies am besten über ICD-Kodes aus den jeweiligen Organkapiteln. Dabei ist unerheblich, ob der Zusammenhang zu einer vorherigen Maßnahme nicht mehr aus dem Kode hervorgeht. Kodes der Kategorie M96.- (Krankheiten des Muskel-Skelett- Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert) und der Gruppe T80-T88 (Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert) sollten nur verwendet werden, wenn keine spezifischeren Kodes zur Verfügung stehen Doppelkodierung (DKR D011d) Manifestiert sich eine Erkrankung an zwei oder mehreren Lokalisationen, so gilt: Derselbe Diagnosekode darf nur einmal angegeben werden. Gibt es einen Kode für doppelseitige Erkrankung, muss dieser benutzt werden. Fehlt der Kode für doppelseitige Erkrankung, so darf ein B hinter der Kodenummer angegeben werden. Bei den Prozedurenkodes darf derselbe Kode häufig mehrfach benutzt werden. Ausnahmen sind den Hinweisen der OPS-Klassifikation zu entnehmen Syndrome (DKR D004d) Liegt ein spezifischer ICD-10-Kode für ein Syndrom vor, so ist dieser zu benutzen, wobei die Grundsätze der Definition der Hauptdiagnose zu berücksichtigen sind. Kodierleitfaden Gastroenterologie 35

39 Im Falle der ausschließlichen Diagnostik und Behandlung einer im Vordergrund stehenden Manifestation eines Syndroms ist diese als Hauptdiagnose anzugeben. Das Syndrom selbst, ebenso wie weitere relevante Manifestationen wird als Nebendiagnosen verschlüsselt. Entsprechen zwei Manifestationen der Definition der Hauptdiagnose, ist diejenige auszuwählen, die für Untersuchung/Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Ist für das Syndrom kein spezifischer Schlüssel in der ICD-10-GM enthalten, so sind die einzelnen Manifestationen zu verschlüsseln. Als Nebendiagnose kann zusätzlich der Kode Q87.8 (Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome, anderenorts nicht klassifiziert) benutzt werden Anamnestische Diagnosen, Residual- und Folgezustände, Abhängigkeiten (DKR D005d) Der Residual- oder Folgezustand (aktuelle Krankheit) wird zuerst angegeben, gefolgt von der Diagnose für die Ursachen des Residualzustandes (frühere Krankheit oder Ursache für die Spätfolge). Dabei kann die aktuelle Krankheit Hauptdiagnose sein, sofern sie die Hauptdiagnosekriterien erfüllt. Ursachen für Spätfolgen: B90.- Folgezustände der Tuberkulose B91 Folgezustände der Poliomyelitis B92 Folgezustände der Lepra B94.- Folgezustände sonstiger und nicht näher bezeichneter infektiöser und parasitärer Krankheiten E64.- Folgen von Mangelernährung oder sonstigen alimentären Mangelzuständen E68 Folgen der Überernährung 36 Kodierleitfaden Gastroenterologie

40 G09 Folgen entzündlicher Krankheiten des ZNS I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit O94 Folgen von Komplikationen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett O97 Tod an den Folgen direkt gestationsbedingter Ursachen T90-94 Folgen von Verletzungen T95.- Folgen von Verbrennungen, Verätzungen und Erfrierungen T96 Folgen einer Vergiftung durch Arzneimittel, Drogen oder biologisch aktive Substanzen T97 Folgen toxischer Wirkungen von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen T98.- Folgen von sonstigen u. n. n. bez. Wirkungen äußerer Ursachen Gleiches gilt für andere anamnestische Diagnosen (z. B. Krankheiten in der Eigenanamnese, Verlust von Extremitäten oder Organen, so genannte Zustand nach -Diagnosen oder Diagnosen, die Abhängigkeiten von medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln bezeichnen), die nicht als Hauptdiagnose zulässig sind und als Hauptdiagnose kodiert zur Eingruppierung in eine Fehler-DRG führen. Zu verschlüsseln ist als Hauptdiagnose die zugrunde liegende Erkrankung oder das führende Symptom, die zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt haben bzw. Grund für die weiterführende Behandlung sind. Die anamnestische Diagnose sollte dann als Nebendiagnose aufgeführt werden, wenn Diagnostik, Therapie oder Pflegeaufwand beeinflusst wurden. Der Zustand, der durch die anamnestische Diagnose beschrieben wird, sollte nicht während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes eingetreten sein. So sollte z. B. Z94.0 (Zustand nach Nierentransplantation) nicht in dem stationären Aufenthalt, in dem die Transplantation durchgeführt wurde, verschlüsselt werden. Kodierleitfaden Gastroenterologie 37