FAQ-Liste im Rahmen des Verfahrens Anfragen an das InEK

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1 FAQ-Liste im Rahmen des Verfahrens Anfragen an das InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH Auf dem Seidenberg Siegburg Telefon Fax

2 Inhaltsverzeichnis: FAQ Nr. 1: Anamnestische Krankheitsstadien... 3 FAQ Nr. 2: Berechnung der Dauer der Entwöhnung bei Beatmung... 5 FAQ Nr. 3: Erkrankungen bzw. Störungen nach med. Maßnahmen... 7 FAQ Nr. 4: Intensivmedizinische Versorgung... 8 FAQ Nr. 5: KHK und Diabetes... 9 FAQ Nr. 6: Nicht-invasive Beatmung allein mit CPAP FAQ Nr. 7: Hauptdiagnose bei Rückverlegung FAQ Nr. 8: Sepsis bei Pankreaskopfkarzinom FAQ Nr. 9: Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln FAQ Nr. 10: Kodierung verbrauchter implantierbarer Materialien FAQ Nr. 11: Verdachtsdiagnosen bei Fallzusammenführung FAQ Nr. 12: Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme FAQ Nr. 13: Verlegungsabschlag bei Fallzusammenführung

3 FAQ Nr. 1: Anamnestische Krankheitsstadien Schlagworte: Anamnese, Nebendiagnose, anamnestische Diagnose Dürfen rein anamnestische Krankheitsstadien (z.b. ein bestimmter Schweregrad einer COPD), die während eines stationären Aufenthaltes keinen Aufwand verursachen, kodiert werden? Gemäß DKR D003i Nebendiagnosen gilt: Die Nebendiagnose ist definiert als: Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen diagnostische Maßnahmen erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand [...]. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie z.b. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert [...]. Demnach dürfen nur diejenigen Krankheiten oder Beschwerden als Nebendiagnosen kodiert werden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickeln und für die Aufwand entstanden ist. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben werden nicht kodiert. Dies gilt z.b. auch für Krankheitsstadien, die bei stationärer Aufnahme nicht mehr aktuell sind. So darf ein rein anamnestischer Schweregrad einer COPD (z.b. J44.81 Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit: FEV1 >= 35 % und < 50 % des Sollwertes) nicht kodiert werden, während der Schweregrad einer 3

4 COPD, der während des stationären Aufenthaltes vorliegt (z.b. J44.82 Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit: FEV1 >= 50 % und < 70 % des Sollwertes) und gemäß DKR D003i Aufwand verursacht, kodiert wird. Eine Hypertonie, die während des stationären Aufenthaltes Aufwand gemäß DKR D003i (z.b. durch eine medikamentöse Therapie) erzeugt, ist zu kodieren. Eine hypertensive Krise ist dann zu kodieren, wenn sie bei Aufnahme besteht oder während des stationären Aufenthalts auftritt und Aufwand gemäß DKR D003i erzeugt. 4

5 FAQ Nr. 2: Berechnung der Dauer der Entwöhnung bei Beatmung Schlagworte: Beatmung, Weaning Wie sind die Beatmungsstunden zu Abrechnungszwecken gemäß 17b KHG anzugeben, wenn bei einem Patienten mit invasiver Beatmung und anschließender Entwöhnung über Masken-CPAP am Tag der Extubation (z.b. um 22 Uhr) rein rechnerisch keine 6 Stunden Masken-CPAP mehr durchführbar sind? Die DKR 1001h Maschinelle Beatmung regelt im Absatz Ende folgendes: Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP-Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Der Verdeutlichung dieser Regelung dient das unmittelbar anschließende Beispiel 3 der DKR. Bei der Berechnung der Dauer der Entwöhnung sind Kalendertage (von 00:00 bis 24:00 Uhr) zugrunde zu legen. Dabei ist Folgendes zu beachten: Sollten am Tag der Extubation rein rechnerisch keine 6 Stunden Masken-CPAP mehr durchführbar sein, endet damit nicht automatisch die Berechnung der Beatmungszeit. Solange der Patient nach der Extubation noch nicht über einen Zeitraum von 24 Stunden (bei Beatmung bis zu 7 Tagen) vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan geatmet hat, liegt noch keine stabile respiratorische Situation gemäß DKR 1001h vor (siehe Absatz über Beispiel 1) und das Ende der Entwöhnung ist somit noch nicht eingetreten. Beginnt innerhalb dieser 24 Stunden nach Extubation eine Masken-CPAP Phase (z.b. am 5

6 Folgetag um 2:00 Uhr) und dauert diese mindestens 6 Stunden an, so kann diese Zeit zur Gesamtbeatmungszeit gerechnet werden. 6

7 FAQ Nr. 3: Erkrankungen bzw. Störungen nach med. Maßnahmen Schlagworte: Komplikation, Nebendiagnose Darf die DKR D002f, Abschnitt Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen, analog auch auf Nebendiagnosen angewendet werden? In der AG Klassifikation des Krankenhausentgeltausschusses der Selbstverwaltungspartner nach 17b KHG als zuständigem Fachgremium auf Bundesebene besteht darüber Konsens, dass die Regelung in der DKR D002f, Abschnitt Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen analog auch für die Kodierung von Nebendiagnosen gilt. Gemäß dieser DKR sind Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen unter Auswahl der spezifischsten Diagnose zu verschlüsseln. Bei Nichtvorhandensein spezifischerer Kodes in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Maßnahmen sind vorrangig Kodes aus Tabelle 1 desselben Absatzes auszuwählen. Kodes aus dem Kodebereich T80-T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, andernorts nicht klassifiziert sind auszuwählen, wenn in der Tabelle 1 der DKR D002 entweder keine Kodes in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Maßnahmen vorhanden sind oder diese Kodes weniger spezifisch sind als die Kodes aus dem Kodebereich T Beispiel: Eine Patientin wird postoperativ nach Hüft-TEP-Implantation mit hypotonen Blutdruckwerten (70/40 mmhg) und Tachykardie (104/min) zur Volumengabe, Transfusion bei niedrigem Hb und Überwachung für einen Tag auf die Intensivstation verlegt. Bei der Abwägung zwischen einem ICD-Kode aus I97.- Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen und dem Kode I95.9 Hypotonie, nicht näher bezeichnet ist ein Kode aus I97.- zur Kodierung der Kreislaufdepression nach operativem Eingriff als Nebendiagnose zu verschlüsseln, da er den Sachverhalt am spezifischsten beschreibt. 7

8 FAQ Nr. 4: Intensivmedizinische Versorgung Schlagworte: Intensivstation, IMC, Beatmung Dürfen Beatmungsstunden auch dann angegeben werden, wenn die Beatmung nicht auf einer ausgewiesenen Intensivstation erfolgt? Gemäß DKR 1001h Maschinelle Beatmung gilt: Definition: Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. [...] Im Hinblick auf die maschinelle Beatmung ist somit nicht maßgeblich, ob die behandelnde Station als Intensivstation ausgewiesen ist, sondern ob der Patient dort gemäß DKR 1001h intensivmedizinisch versorgt wird. Dies ist prinzipiell auch auf einer Intermediate-Care-Station (IMC) möglich. 8

9 FAQ Nr. 5: KHK und Diabetes Beatmung: Koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Komplikation Für die Kodierung eines Diabetes mellitus sind gemäß DKR 0401h Diabetes mellitus Art und Anzahl der Komplikationen von Bedeutung. Wie sind in diesem Zusammenhang ein Diabetes und eine koronare Herzkrankheit (KHK) zu kodieren? Die ICD-10-GM sieht nicht vor, die KHK als Manifestation des Diabetes mellitus zu verschlüsseln. Dies folgt der Auffassung der WHO, wonach die KHK nicht als direkte Manifestation des Diabetes mellitus angesehen wird und damit eine Kreuz-Stern-Kodierung hier nicht zur Anwendung kommen soll. Es sollen somit für beide Krankheiten die jeweils spezifischsten Kodes verwendet werden. Bei solchen Fallkonstellationen sind somit der zutreffende Kode für die koronare Herzkrankheit und der zutreffende Kode für den Diabetes mellitus zu kodieren, sofern gemäß DKR D003i die Nebendiagnosen-Definition für beide Diagnosen erfüllt ist. 9

10 FAQ Nr. 6: Nicht-invasive Beatmung allein mit CPAP Schlagworte: Beatmung, Weaning, Entwöhnung Dürfen Beatmungszeiten bei einer nicht-invasiven Beatmung allein mit CPAP über eine (Nasen-)Maske ohne Druckunterstützung außerhalb von Phasen der Entwöhnung zu Abrechnungszwecken gemäß 17b KHG angegeben werden? In der AG Klassifikation des Krankenhausentgeltausschusses der Selbstverwaltungspartner nach 17b KHG als zuständigem Fachgremium auf Bundesebene besteht darüber Konsens, dass gemäß DKR 1001h Maschinelle Beatmung bei intensivmedizinisch versorgten Patienten eine nicht-invasive Beatmung allein mit CPAP über eine (Nasen-)Maske ohne Druckunterstützung außerhalb von Phasen der Entwöhnung nicht als maschinelle Beatmung zu werten ist und damit die tatsächlich durchgeführten Beatmungszeiten nicht zu Abrechnungszwecken gemäß 17b KHG zu dokumentieren und zu übermitteln sind. 10

11 FAQ Nr. 7: Hauptdiagnose bei Rückverlegung Schlagworte: Fallzusammenführung, Hauptdiagnose Wie ist die Hauptdiagnose bei Fällen mit Rückverlegung aus anderen Krankenhäusern zu bestimmen? Gemäß DKR D002f, Abschnitt Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern ist bei Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (z.b. KH A KH B KH A) folgendes zu beachten: Sofern beide Aufenthalte in KH A gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/ Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/ Diagnosen ist die Hauptdiagnosendefinition anzuwenden. Es ist demnach in der Zusammenschau beider Aufenthalte zu prüfen, welche Diagnose den Gesamtaufenthalt insgesamt veranlasst hat. Somit wird auch die Hauptdiagnose des zusammengeführten Falles nicht nach der Höhe des Ressourcenaufwands bestimmt, es sei denn, es gibt zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen (gemäß DKR D002f Abschnitt Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen ). Beispiel: KH A: HD: Leistenhernie ND: postoperative Herzrhythmusstörung Prozedur: Hernien-OP KH B: (Herzzentrum) HD: Herzrhythmusstörung Therapie der Herzrhythmusstörung KH A: HD: Herzrhythmusstörung 11

12 Fortsetzung der Therapie der Herzrhythmusstörung Krankenhaus A: Gesamtaufenthalt HD: Leistenhernie 12

13 FAQ Nr. 8: Sepsis bei Pankreaskopfkarzinom Schlagworte: Tumor, Sepsis, Hauptdiagnose Bei einem Fall mit Einweisung zur Chemotherapie eines bekannten Pankreaskopfkarzinoms kann diese aufgrund eines bereits bei Aufnahme deutlich reduzierten Allgemeinzustands bei Sepsis nicht durchgeführt werden. Die Sepsis wird antibiotisch behandelt. Eine Chemotherapie oder andere Behandlung des Tumors wird während des gesamten stationären Aufenthaltes nicht durchgeführt. Welche Diagnose ist als Hauptdiagnose zu kodieren? Gemäß DKR D002f Hauptdiagnose gilt: Die Hauptdiagnose wird definiert als Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff nach Analyse bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. [ ] Gemäß DKR D002f ist hier die Sepsis als Hauptdiagnose zu kodieren. Das Pankreaskopfkarzinom wird kodiert, sofern es die Voraussetzungen der DKR D003i Nebendiagnosen erfüllt. Eine Kodierung des Pankreaskopfkarzinoms als Hauptdiagnose gemäß DKR 0201j kommt hier nicht in Betracht, da der 13

14 Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo- /Strahlentherapie war. 14

15 FAQ Nr. 9: Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln Schlagworte: Nebenwirkung, Antikoagulantientherapie, Medikament Bei einer Antikoagulantientherapie mit Phenprocoumon tritt bei Einnahme des Arzneimittels gemäß Verordnung als unerwünschte Nebenwirkung eine obere gastrointestinale Blutung auf. Wie ist diese zu kodieren, sofern keine andere Ursache für die Blutung gefunden werden kann? Gemäß DKR 1917d Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung) ist in solchen Fällen einer oder mehrere Kodes für den krankhaften Zustand, in dem sich die Nebenwirkungen manifestieren, optional ergänzt durch Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen zu kodieren, im obigen Fallbeispiel also die obere gastrointestinale Blutung. 15

16 FAQ Nr. 10: Kodierung verbrauchter implantierbarer Materialien Schlagworte: Stents, Metallspiralen, Materialverbrauch Wann dürfen implantierbare Materialien wie Stents oder Metallspiralen kodiert werden? Dürfen diese auch dann kodiert werden, wenn sie zwar implantiert, aber noch in derselben Sitzung aus bestimmten Gründen wieder entfernt werden mussten? Implantierbare Materialien wie Stents oder Metallspiralen können kodiert werden, wenn diese zwar implantiert wurden, aber aus medizinischen Gründen wieder entfernt werden mussten und somit nicht im Körper verbleiben konnten. Hingegen dürfen implantierbare Materialien nicht kodiert werden, wenn sie zwar verbraucht, aber nicht in den Körper eingebracht wurden. 16

17 FAQ Nr. 11: Verdachtsdiagnosen bei Fallzusammenführung Schlagworte: Verdachtsdiagnose, Fallzusammenführung, Rückverlegung Dürfen bei Fällen mit Rückverlegung aus anderen Krankenhäusern (z.b. KH A KH B KH A) Verdachtsdiagnosen, die in den anderen Krankenhäusern oder im Verlauf nach Rückverlegung sicher ausgeschlossen wurden, kodiert werden, sofern beide Aufenthalte in Krankenhaus A gemäß Abrechnungsbestimmungen mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden? Beispiel: Ein Patient wird mit den Verdachtsdiagnosen Meningitis carcinomatosa sowie extra- oder subduralem Abszess bei bekanntem Malignom von Krankenhaus A in Krankenhaus B verlegt. Dort kann die Diagnose Meningitis carcinomatosa bestätigt und die Diagnose extra- oder subduraler Abszess ausgeschlossen werden. Es erfolgt anschließend eine Rückverlegung in Krankenhaus A. Unter der Annahme, dass der Fall zusammengeführt wird, ist bei der geschilderten Fallkonstellation einer Rückverlegung aus einem anderen Krankenhaus die DKR D008b Verdachtsdiagnosen zu beachten. Diese regelt, dass Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie Diagnosen sind, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Der stationäre Aufenthalt der geschilderten Fallkonstellation endet erst nach der Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus. Zu diesem Zeitpunkt hat sich die ursprüngliche Verdachtsdiagnose Meningiosis carcinomatosa bestätigt, während die Verdachtsdiagnose extra- oder subduraler Abszess ausgeschlossen werden konnte. Somit ist die Verdachtsdiagnose extra- oder subduraler Abszess bei dem zusammengeführten Fall nicht zu kodieren. 17

18 FAQ Nr. 12: Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme Schlagworte: Fallzusammenführung, Wiederaufnahme Bei der Fallkette 1) Krankenhaus A: Aufenthalt bis , DRG F62B, Entlassung nach Hause 2) Krankenhaus B: Aufenthalt bis , dann Verlegung in Krankenhaus A 3) Krankenhaus A: Aufenthalt bis , DRG F62A, Pat. verstorben wird gefragt, ob Krankenhaus A gemäß 2 Abs. 1 FPV eine Fallzusammenführung der Fälle 1 und 3 vornehmen muss? Die Aufenthalte 1 und 3 in Krankenhaus A sind gemäß 2 Abs. 1 FPV zu einem Fall zusammenzuführen. Eine Rückverlegung gemäß 3 Abs. 3 FPV liegt nicht vor. Die Aufnahme für den zweiten Aufenthalt in Krankenhaus A erfolgt innerhalb der oberen Grenzverweildauer der für den ersten Aufenthalt in Krankenhaus A ermittelten DRG-Fallpauschale. Nachdem der erste stationäre Aufenthalt in Krankenhaus A mit einer Entlassung nach Hause beendet wurde, ist für die Prüfung der Zusammenführungsregelung gemäß 2 Abs. 1 FPV in dieser Fallkombination nur maßgeblich, ob die erneute Aufnahme in Krankenhaus A innerhalb der oberen Grenzverweildauer der DRG- Fallpauschale des ersten Aufenthaltes in Krankenhaus A erfolgt und ob für den zweiten Aufenthalt in Krankenhaus A eine Einstufung in eine DRG- Fallpauschale derselben Basis-DRG vorgenommen wird. 18

19 FAQ Nr. 13: Verlegungsabschlag bei Fallzusammenführung Schlagworte: Fallzusammenführung, Verlegungsabschlag Bei der Fallkette 1) Krankenhaus A: Aufnahmeanlass E (Einweisung durch einen Arzt), Aufenthalt bis , DRG F62B, Entlassung nach Hause 2) Krankenhaus B: Aufenthalt bis , dann Verlegung in Krankenhaus A 3) Krankenhaus A: Aufnahmeanlass V (Verlegung mit Behandlungsdauer im verlegenden Krankenhaus länger als 24 Stunden), Aufenthalt bis , DRG F62A, Patient verstorben führt Krankenhaus A die Fälle 1 und 3 gemäß den Vorschriften in 2 Abs. 1 FPV zusammen. Es resultiert die DRG F62A mit einer Verweildauer von 6 Belegungstagen. Es wird die Frage gestellt, ob auf die zusammengeführte DRG gemäß den Vorschriften in 3 Abs. 2 FPV zusätzlich ein Verlegungsabschlag in Bezug auf die mittlere Verweildauer vorzunehmen ist? Die Aufenthalte 1 und 3 in Krankenhaus A sind gemäß 2 Abs. 1 FPV zusammenzuführen; eine Rückverlegung gemäß 3 Abs. 3 FPV liegt nicht vor. Die Prüfung zur Fallzusammenlegung ist gemäß 2 Abs. 4 Satz 3 FPV chronologisch vorzunehmen. Damit wird der Aufnahmeanlass des ersten einer Fallzusammenführung unterliegenden Aufenthaltes zum Aufnahmeanlass des zusammengeführten Falles. Der letzte der Fallzusammenführung unterliegenden Aufenthalte bestimmt den Entlassungsgrund/Verlegungsgrund des zusammengeführten Falles. Entsprechend ergibt sich in der beschriebenen Fallkombination für den zusammengeführten Fall folgende Darstellung: Aufnahme am mit Aufnahmeanlass E (Einweisung durch einen Arzt), Entlassung am mit Entlassungsgrund 079 (Tod). Damit liegen die Voraussetzungen für eine Abschlagsregelung gemäß 3 FPV nicht vor. Ist die Verweildauer niedriger als die mittlere Verweildauer der DRG- Fallpauschale für den zusammengeführten Fall, ist dennoch kein Verlegungsabschlag zu berechnen. 19