Phobien. Gegensätze? «Wind und Weh» Therapie & Praxis anhand von Fallberichten. Alexander Stockmar, Zürich Markus Gnädinger, Steinach/SG

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1 Gegensätze? «Wind und Weh» Phobien Therapie & Praxis anhand von Fallberichten Alexander Stockmar, Zürich Markus Gnädinger, Steinach/SG

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3 Phobien

4 Fallvignette: Eintrittssituation Patient 59 Jahre alt, wird durch den Hausarzt zugewiesen. Seit 20 Jahren als freischaffender Berater tätig, geordnete finanzielle Verhältnisse, alleine lebend, ledig. Berichtet von heftigen Ängsten in engen Räumen, beim Fliegen, im Auto auf dem Rücksitz, bei Gedränge in Menschenmengen. Möchte insbesondere die Flugangst behandeln lassen, aber auch die Angst verstehen lernen.

5 Krankheitsanamnese I Aufgewachsen in der Westschweiz in geordneten Familienverhältnissen, FA: keine psychischen Erkrankungen Als Kind viel Angst, v.a. nachts im Dunklen. Dabei oft nicht aus dem Zimmer herausgefunden, verstärkte Angstreaktion. Mit 22 erstmalig Angstattacken, bei grossem privatem Stress. Dabei auch Entfremdungsgefühl, Angst "verrückt" zu werden oder körperlichen Schaden zu nehmen. Anschliessend 1 Jahr Psychoanalyse nach Freud, einmal kurz Medikation (Substanz unklar). Anschliessend über Jahrzehnte weitgehend beschwerdefrei, bei überwiegend stabiler Lebenssituation.

6 Krankheitsanamnese II Mit 51 bei einem Projekt in Indien mit einem Fahrer über Bergstrassen gefahren: out of the blue plötzlich Angstattacken. In den folgenden Tagen immer wieder auftretend, vor allem in geschlossenen Räumen. Seither Angstbeschwerden beim Zugfahren, Autofahren, beim Fliegen u.ä., teils mit irrationalen Handlungen (Panik, Flucht, Aggression). Angst, verrückt zu werden, Entfremdungsgefühle. Ausserdem körperliche Symptome, Herzklopfen, Schwitzen, Atemnot.

7 Beurteilung Phobische Angst im Sinne einer Klaustrophobie mit Panikattacken bei Konfrontation (F 40.2) DD: Agoraphobie /Panikstörung V.a. generalisierte Angststörung (F 40.1)

8 Angststörungen (Einteilung nach ICD-10) Kapitel F4 Neurotische, Belastungs- u. somatoforme Störungen F40 Phobische Störungen F40.0 Agoraphobie F40.00 ohne Panikstörung F40.01 mit Panikstörung F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien F41 Andere Angststörungen F41.0 Panikstörung (episodische, anfallsartige Angst) F41.1 Generalisierte Angststörung F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt

9 Phobien, Lebenszeitprävalenz F40.0 Agoraphobie gesamt 5% F40.00 ohne Panikstörung 1,4% F40.01 mit Panikstörung 3,6% F40.1 soziale Phobien 6 13% F40.2 spezifische Phobien 10% Verhältnis M:F 1:2 1:3

10 Phobie, Definition Angst vor im Allgemeinen ungefährlichen Objekten oder Situationen Körperliche Symptome: Herzklopfen, Brustschmerz, Schwitzen, Zittern, Atemnot, Erstickungsgefühl, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Benommenheit, Parästhesien, Taubheit, Hitzewallungen, Kälteschauer Kognitive Symptome: Furcht zu sterben, verrückt zu werden, Kontrolle zu verlieren, Herzanfall zu bekommen, Derealisation, Depersonalisation Verhalten: Agitiertheit/Flucht/Aggression, Stupor Folgeverhalten: Umgehung/Vermeidung

11 Diagnostik I Ist die Angst: eine physiologische Stressreaktion? Begleitsymptom einer anderen psychischen Erkrankung? Begleitsymptom einer körperlichen Erkrankung? pharmakologisch-toxisch bedingt? eine spezifische Angststörung?

12 Diagnostik II Sorgfältige Anamnese Differentialdiagnosen erwägen Auf allfällige komorbide Erkrankungen achten Körperliche Erkrankungen einbeziehen (Untersuchung, Labor, Bildgebung)

13 Diagnostischer Entscheidungsbaum bei Angst Angst Normale Angst Keine Diagnostik Krankhafte Angst Primäre Angstkrankheit Sekundäre Angstkrankheit Auftreten in spezifischen Situationen Plötzlich aus heiterem Himmel Dauernd vorhanden Organerkrankung Medikamente Psychiatrische Erkrankung Sucht Neurologische Erkrankung Phobie Panikstörung Generalisierte Angststörung Internistische Diagnostik Psychiatrische Diagnostik Neurologische Diagnostik

14 DD am Beispiel Angst im Fahrstuhl Angst vor dem Steckenbleiben: Agoraphobie Angst vor dem Abstürzen: Akrophobie Angst vor den Blicken anderer: Soziale Angststörung

15 DD am Beispiel Angst beim Fliegen Sich in einem Flugzeug eingeengt und gefangen fühlen: Klaustrophobie. Flugreise meiden, weil im Falle eines Notfalles keine Fluchtmöglichkeit besteht oder ärztliche Hilfe erst nach einigen Stunden verfügbar ist: Agoraphobie. Furcht vor Flugzeugabsturz, trotz Wissen um die Sicherheit des Fliegens: Aviophobie (ca. 10% d. Bevölkerung) = eigentliche Flugangst

16 Eintrittsfragebogen im ZADZ ÄNGSTE SORGEN ZWÄNGE Name: Datum: 1. Haben Sie Angst vor Begegnungen mit unbekannten Personen/unbekannten Situationen oder davor, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer zu stehen? 2.Wenn ja, erleben Sie diese Angst als übertrieben und/oder unvernünftig? 3.Führt diese Angst dann auch dazu, dass Sie solche Situationen vermeiden? Waren Sie in den letzten 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage sehr besorgt und/oder ängstlich bezüglich verschiedener Dinge oder Alltagsangelegenheiten (z.b. Sorgen über familiäre, berufliche, finanzielle und ähnliche Probleme)? 5.War es dabei für Sie schwierig, diese Sorgen zu kontrollieren (d. h. haben Sie Schwierigkeiten, die Sorgen zu beenden, oder drängten sich die Sorgen auf, wenn Sie versuchen, sich auf etwas anderes zu konzentrieren)? 6.Ausprägung dieser Sorgen (Häufigkeit/Schweregrad): keine leichte mäßige schwere sehr schwere Traten bei Ihnen wiederholt plötzlich und stark (d.h. anfallsartig) folgende Symptome auf? Atemnot, Beklemmungsgefühl, Engegefühl und/oder Erstickungsgefühl Schwindel, Benommenheit und/oder Ohnmachtsnähe Herzrasen, Herzstolpern Schwitzen, Hitzewallungen und/oder Kälteschauer Übelkeit, Brechreiz und/oder Durchfall Kribbeln und/oder Taubheit in Teilen des Körpers und/oder Zittern Unwirklichkeits- und/oder Entfremdungsgefühle Hatten Sie dabei Angst oder Befürchtung zu sterben, verrückt zu werden oder Kontrolle zu verlieren? 8.Wenn ja (Frage 7), hatten Sie anschliessend mindestens ein Monat lang anhaltende Angst, solche Anfälle könnten sich wiederholen? 9.Wenn ja (Frage 8), führte diese Angst dazu, dass Sie Situationen, in welchen die Anfälle auftraten, vermeiden? Gibt es sonst Situation und/oder Orte, die Sie vermeiden, obwohl sie in Wirklichkeit nicht gefährlich sind (z.b. Kauf- häuser, Lifte, Kinos, Vorträge, Reisen, sonstige Anlässe)? Wenn ja, welche 11.Gibt es andere Situationen, Gegenstände, Tiere, usw. vor denen Sie sich fürchten? Leiden Sie unter Gedanken, Vorstellungen und/oder Impulsen, die sich Ihnen wiederholt unwillentlich aufdrängen und Ihnen Unbehagen verursachen? 13.Müssen Sie wiederholt unwillkürlich bestimmte Handlungen (sich waschen, etwas kontrollieren, etwas zählen, usw.) ausführen? Wie stark werden Sie durch all die aufgeführten Ängste/Sorgen/ Zwänge in Ihrem Leben, Ihrer Arbeit, in sozialen Situationen, während sonstiger Aktivitäten beeinträchtigt? gar nicht schwach mäßig schwer sehr schwer 15.Wie stark sind Sie dadurch belastet? gar nicht schwach mäßig schwer sehr schwer Besten Dank für das Ausfüllen!

17 Therapie «Unspezifische» Massnahmen, ein wichtiger Bestandteil jeder Psychotherapie: Aufklärung, Psychoedukation Anpassung der Lebensweise (Ernährung, Schlaf, Freizeitverhalten etc.) Evtl. Einbezug von Angehörigen Vermittlung der Kontaktdaten von Selbsthilfegruppen, Informationsbroschüren

18 Medikation Grundsätzlich nicht als First-Line-Behandlung bei spezifischen Phobien empfohlen Jedoch hilfreich, insbesondere bei Begleiterkrankungen (z.b. andere Angststörungen, Depression, Schlafstörungen) SSRI (Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin u.a.) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) Trazodon, Mirtazapin Benzodiazepine als Notfallmedikamente und Rettungsanker über eine kurze Zeit

19 Psychotherapeutische Vorgehensweise Detailgenaue Exploration der Angstsituationen Erstellung einer Angsthierarchie Entspannungsverfahren Expositionstraining

20 Expositionstraining Verfahren: Exposition in sensu (imaginatives Erleben der Angststimuli im Entspannungszustand) Expositon in vivo (aktive Konfrontation mit den realen Objekten oder Problemsituationen) Ziele: Kognitiv und rational die angstauslösenden Objekte und Situationen als nicht gefährlich einzustufen. Emotional und auch unbewusst die angstauslösenden Objekte und Situationen mit Entspannung zu verbinden.

21 Verlauf Der Patient war nach wenigen Wochen Psychotherapie mit intensiven Expositionsübungen wieder in der Lage Bahn zu fahren, sowie Flüge und Autofahrten zu absolvieren. Als Medikation wurde ihm Temesta bei Bedarf (als Notfallmedikament) verschrieben, welches er bei sich trug, jedoch kaum einnahm.

22 Fallvignette Frau C.T (II) Familienanamnese Vater Grieche, Thalassämie. Chronisches Schmerzsyndrom (Wirbelsäule). Mutter Schweizerin, chronisches Schmerzsyndrom. Ältere Schwester: Angst-Paniksyndrom. Jüngerer Bruder: Stottern und gelegentlich Substanzmissbrauch. Alle seien vom Vater körperlich gezüchtigt worden. Sozialanamnes Alleinstehende, gelernte Verkäuferin. Tätigkeit als Epiliererin und in der Ernährungsberatung. Konflikte am Arbeitsplatz, Mobbing. Somatoanamnese 1999 Menarche, 2000 Tonsillektomie, 2013 Nierenstein links Jetziges Leiden Bekannte, ausgeprägte Flugangst, oft Angstträume betreffend Absturz. Im August 2013 Flug in Begleitung der Schwester: Magenkrämpfe, Schwindel und Übelkeit, Dyspnoe. 1 x Vorstellung auf Spitalnotfall bei «Hyperventilation».

23 Fallvignette Frau C.T (II) Fragen: Wie beurteilen Sie diesen Fall diagnostisch? Differentialdiagnose? Wie könnte die Therapie aussehen?

24 Gemeinsame Expositionsübung PMR nach Jacobsen (Kurzform) Exposition in sensu

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