Generalisierte Angststörungen. Dr. Jan Dreher Leitender Oberarzt Alexianer Krankenhaus Köln

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1 Generalisierte Angststörungen Dr. Jan Dreher Leitender Oberarzt Alexianer Krankenhaus Köln

2 Der Zeitplan: Heute: 15:00-20:00, (mit Pausen) Exploration eines Patienten Diagnostik Neurobiologie der Angststörungen Psychopharmakologie der Angststörungen Samstag: Agoraphobie Panikstörung Erklärungsmodelle Behandlungskonzepte Verhaltenstherapie der Angststörungen Sonntag: Phobie Sozialphobie Praxis der Angstkonfrontation

3 Exploration Hr. X xx Jahre alt von Beruf Y

4 Buchtipp Berger Psychische Erkrankungen Klinik und Therapie 4. Auflage 148

5 psychiatrietogo.wordpress.com

6 Angststörungen Häufigkeit Ursachen Neurobiologie Behandlung Medikation

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8 Angst Angst ist eine primäre, gesunde Emotion. Sie trägt entscheidend zur risikobewußten Auseinandersetzung mit der Umwelt bei. Sie drückt Bedrohung aus und verweist auf Gefahren. Zahlreiche Lernprozesse bestimmen sukzessiv eine Differenzierung in der Wahrnehmung und Bewertung von inneren und äußeren Gefahren.

9 Frauen Männer Gesamt Störungen durch psychotrope Substanzen (F1) Depressive Störungen (F32-F33; F34.1) Angststörungen (F40- F42) Somatoforme Störungen (F45) Irgendeine psychische Störung Abbildung 1: Ein-Jahres-Prävalenzen psychischer Störungen bei Erwachsenen von 18 bis 65 Jahren nach Geschlecht. Aufgeführt sind die vier häufigsten Diagnosegruppen gemäß ICD-10 (Mehrfachnennungen).

10 Angststörungen: Häufigkeit Lebenszeitprävalenz etwa 15 % Punktprävalenz in der Allgemeinbevölkerung: etwa 7 % Prävalenz in der Nervenarztpraxis: Etwa ein Drittel Prävalenz in Ihrer späteren Praxis: Etwa ein Drittel

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12 Angststörungen: Geschlechtsverteilung 2 : 1 Frauen : Männer insbesondere die Agoraphobie weist mit % einen hohen Frauenanteil auf.

13 Ersterkrankungsalter Erkrankung Ersterkrankungsalter Spezifische Phobie in der Regel bereits in der Kindheit Soziale Phobie Pubertät Panikstörung und Agoraphobie Lebensjahr Generalisierte Angststörung Bimodale Verteilung: Adoleszenz und um das 40. Lebensjahr Ein erstmaliges Auftreten von Symptomen nach dem 45. Lebensjahr ist selten. Ausnahmen betreffen allenfalls die generalisierte Angststörung.

14 Risikofaktoren? Risikofaktor Bedeutung Geschlecht Familienstand Städtisch vs. ländliches Leben Frauen 2:1 häufiger häufiger : getrennt, geschieden verwitwet seltener : verheiratet, ledig kein Einfluss Beschäftigungsverhältnis kein Einfluss Sozialer Status Traumatische Kindheitserlebnisse kein Einfluss Panikstörungen häufiger

15 Komorbidität Zwischen 30 % und 80 % der Personen mit einer definierten Angststörung leiden unter mindestens einer weiteren Angststörung. In einer deutschen Untersuchung (Wittchen, 1987) zeigten lediglich 8 % der Panikstörungen, 25 % der Agoraphobien und je 44 % der spezifischen und sozialen Phobien nur diese eine Angststörung. Alle übrigen hatten noch mindestens eine weitere Angstdiagnose. Zusätzlich: Komorbidität Depression, Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit.

16 Verlauf Der Spontanverlauf von Angststörungen gilt als ausgesprochen ungünstig. Die spontane Rückbildungsrate wird nur auf 20% geschätzt. Am häufigsten ist eine milde, aber chronisch persistierende Verlaufsform.

17 Zeit bis zur Erstdiagnose Zeitdauer Erstes Symptom bis Erstdiagnose (und Behandlung)? 5-15 Jahre

18 Soziale Auswirkungen Phobien: Oft weniger Auswirkungen auf die wichtigsten Lebenskreise Soziale Phobie und Generalisierte Angststörungen: Mittlere Auswirkungen Agoraphobie und Panikstörung: Oft extrem einschränkende Auswirkungen auf Privatleben und Beruf, oft sehr lange Krankschreibungen und Berentungen

19 Mit welchen Einbußen würden Sie bei einer Agoraphobie rechnen?

20 Emotional: Hilflosigkeit, Ausgeliefert sein, Furcht, Resignation Körperlich: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Atemnot, weiche Knie... Angst Verhalten: Flucht, Angriff, Hilfe suchen, Vermeiden, Medikamente nehmen Kognitiv: Ich bekomme einen Herzinfarkt, Ich falle in Ohnmacht, Ich verliere die Kontrolle

21 Agoraphobie mit Panikstörung Die Agoraphobie macht 50 % der in Kliniken behandelten Angststörungen aus. Es gibt sie mit und ohne Panikattacken in der Vorgeschichte.

22 Agoraphobie (ICD10: F40.0) A. Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei der folgenden Situationen: 1. Menschenmengen 2. Öffentlichen Plätzen 3. Alleinreisen 4. Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause

23 Agoraphobie (ICD10: F40.0) B. Wenigstens einmal nach Auftreten der Störung müssen in den gefürchteten Situationen mindestens zwei Angstsymptome aus der unten angegebenen Liste gemeinsam vorhanden gewesen sein: Vegetative Symptome: (Palpitationen, Herzklopfen, Schweißausbrüche, Tremor) Thorax und Abdomen betreffend: (Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl...) Psychische Symptome: (Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit; Depersonalisation, Derealisation) Allgemeine Symptome: (Hitzewallungen, Kälteschauer, Gefühllosigkeit, Kribbelgefühle

24 Agoraphobie (ICD10: F40.0) C. Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; Die Betroffenen haben die Einsicht, dass diese übertrieben oder unvernünftig sind.

25 Agoraphobie (ICD10: F40.0) D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder Gedanken an sie.

26 Agoraphobie (ICD10: F40.0) E. Die Symptome sind nicht erklärbar durch Wahn, Halluzinationen, organische psychische Störungen, oder einer anderen schwereren psychischen Erkrankung. Die Symptome sind auch nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung.

27 Agoraphobie (ICD10: F40.0) Das Vorliegen oder Fehlen einer Panikstörung kann mit der fünften Stelle kodiert werden: F40.00 Agoraphobie ohne Panikstörung F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung

28 Panikattacken Nicht vorherzusehen, daher nicht durch Vermeidungsverhalten zu vermeiden

29 Welche Ursachen haben Angststörungen Ihrer Einschätzung nach?

30 Wie können Sie Angst experimentell am besten erzeugen?

31 Was triggert Angst am besten?

32 Angststörungen: Ursachen Somatogene Psychogene Endogene Erlernte Angststörungen Erlernte Phobien

33 Welche somatogenen Ursachen von Angststörungen können Sie sich vorstellen? Tachycarde Herzerkrankungen Mitralklappeninsuffizienz Fieber Konsumierende Erkrankungen Phäochromozytom Viele Andere...

34 Angststörungen: Neurobiologie Genetische Mitursachen werden vermutet. Im fmri zeigt sich reproduzierbar eine Überaktivität des Amygdala-Hypothalamuslocus coeruleus Gebietes.

35 Was ist die physiologische Funktion der Amygdala? Wichtige von unwichtigen Reizen unterscheiden Gefährliche von ungefährlichen Reizen unterscheiden Bekanntes von unbekanntem unterscheiden

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37 Exkurs: Deep Brain Stimulation

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40 Die Angst ist schneller als die Kognition!

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43 PTSD Auslöser: Traumatisches Ereignis Folgen: Extrem intensiver Angstreiz Starke unmittelbare Reaktion der Amygdala Konditionierung an die mit dem Ereignis verbundenen visuellen, akustischen, gustatorischen u.a. Sinnesreize triggerung In der Amygdala gespeicherte Angstreaktionen können nicht gelöscht werden, sondern nur gehemmt werden!! Hemmung überwiegend vom orbitofrontalen Cortex in Zusammenarbeit mit dem Hippocampus (Verarbeitung und Speicherung von Kontextinformationen) Dysfunktion des medialen und präfrontalen Cortex Deaktivierung des Broca-Areals (Sprachverarbeitung)

44 PTSD Ursachen der mangelhaften Encodierung des Erlebten in das episodische Gedächtnis Ein bereits vorgeschädigter Hippocampus Die Beeinträchtigung der aktuellen Gedächtnisbildung durch einen zu hohen Level von Stresshormonen Die vermiedene Auseinandersetzung mit dem Erlebten. (Grawe, 2004, S. 162) Es ist nicht das traumatisierende Ereignis, welches zu einer PTSD führt: 8 bis 9 von 10 Personen werden damit fertig; ( World Trade Center; 50 % entwickeln eine PTSD bei Folter) Es sind also zum überwiegenden Teil Personenmerkmale, die darüber entscheiden, ob sich eine PTSD entwickelt oder nicht. (Grawe, 2004)

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46 Generalisierte Angststörung Fehlgeschlagene Emotionsregulation Erhöhtes arousal Erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems Nicht funktionierende Hemmprozesse, die normalerweise das Entstehen von Angst in diesem Kontext unterdrücken. (Friedmann u, Thayer, 1998) Störung der Aufmerksamkeitsregulation (worrying)

47 Generalisierte Angststörung Bei Konfrontation mit einer realen Bedrohung Kognitive Vermeidung (keine Verarbeitung) Antizipatorische Erwartung bedrohlicher Reize Zunächst langsamer Herzschlag Beschleunigung beim Eintritt Habituiert bei wiederholtem Auftreten der Reize sehr langsam Der GAD Patient lässt sich nicht auf emotionale Erfahrungen ein und verhindert damit korrektive emotionale Erfahrungen. (Grawe, 2004, S. 169

48 Die Panikstörung Signifikant stärkere Aktivierung im rechten als im linken Frontalhirn in Ruhe und bei Konfrontation mit emotional aktivierenden Reizen (Wiedemann, 1999 ) = Überaktivität des Vermeidungssystems Übermäßige Auslösung von negativen Gefühlen Zustandekommen des Panikanfalls Dysregulation im CAN (zentrales autonomes Netzwerk) Amygdala Zentrales Höhlengrau (Noradrenalin)

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50 Amygdala- Hippocampus Überaktivität

51 Angstkrankheiten Ist das Angstsystem kaputt oder überaktiv?

52 Bei jedem Patienten trennen: Welche Ängste sind berechtigt, gesund und dürfen bleiben Welche Ängste sind übertrieben und krank und sollen wegtherapiert werden Welche Angstauslöser sind OK? Welche Angstauslöser sind übergeneralisiert und sollen vertrieben werden?

53 Angststörungen: Behandlung Pharmakotherapie Verhaltenstherapie Graduierte Exposition Flooding

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55 Angststörungen: Medikation SSRI SNRI Clomipramin symptomatisch: Benzodiazepine

56 SNRI: Selektive Noradrenaline Reuptake Inhibitor

57 Venlafaxin (SNRI) Therapie der ersten Wahl nach Leitlinien Preiswert (100 Tablette zu 75 mg kosten ca. 36 ) Sehr gute Wirksamkeit Macht in höheren Dosen eher unruhig Kaum unerwünschte Interaktionen mit anderen Medikamenten

58 Duloxetin (SNRI) Ebenfalls gut wirksam Etwas weniger Nebenwirkungen als Venlafaxin Patentschutz, daher teuer (100 Tabletten zu 30 mg kostet ca. 276, 100 Tbl. zu 60 mg kosten ebenfalls 276 ) Kaum unerwünschte Interaktionen mit anderen Medikamenten

59 Citalopram (SSRI) Therapie der ersten Wahl nach Leitlinien Preiswert (100 Tabletten zu 20 mg kostet ca. 30 ) Nebenwirkungsarm Kaum unerwünschte Interaktionen mit anderen Medikamenten

60 Citalopram (SSRI) Preiswert (100 Tabletten zu 20 mg kostet ca. 30 ) Nebenwirkungsarm Kaum unerwünschte Interaktionen mit anderen Medikamenten

61 Clomipramin (SNRI) Alt, nebenwirkungsreich Sediert am Abend, manchmal overhang Gewichtszunahme Preiswert: 100 Tbl. zu 75 mg 66

62 Amitriptylin (Tricyclikum) Alt, in wirksamen Dosen sehr nebenwirkungsreich: Mundtrockenheit, Müdigkeit, Gewichtszunahme, Herzrythmusstörungen, Übelkeit, Sehstörungen. Billig (100 Tabletten zu 75 mg kostet ca. 30 )

63 Mirtazapin (SNRI) Ebenfalls gut wirksam Sediert am Abend, manchmal overhang Gewichtszunahme Patentschutz abgelaufen (100 Tbl. zu 30 mg 50 )

64 Valium (Benzodiazepin) Nimmt sofort die Angst. Macht abhängig. 100 Tbl. zu 10 mg 20 (Schwarzmarktpreise etwas höher).

65 Wirklatenz der Medikamente bei Angststörungen Woche Woche Woche Woche Woche Benzodiazepine Angst lässt stark nach Angst lässt nach Absetzen wird unangenehm Beginnende Abhängigkeit Abhängigkeit SSRI Nebenwirkungen Weniger Panikattacken Angst wird etwas weniger Angst wird weniger Angst wird deutlich weniger

66 Von welchen Substanzen sind Angstpatienten typischerweise abhängig?

67 SSRI Venlafaxin Mirtazapin TZA Anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit Gewichtszunahme Müdigkeit Übelkeit ++ + Schlaflosigkeit + Sexuelle Dysfunktionen Orthostatische Dysregulation Gewichtsabnahme +++

68 Kognitive Vorbereitung

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70 Patienten, die Benzos erhalten, können überhaupt gar nicht von graduierter Exposition oder Flooding profitieren.

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72 SSRI Venlafaxin Benzos Abhängigkeit +++ Anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit Gewichtszunahme Müdigkeit ++ Übelkeit ++ + Schlaflosigkeit + + Sexuelle Dysfunktionen Orthostatische Dysregulation Gewichtsabnahme +++

73 Typische Medikation bei einer Panikstörung Woche Trevilor 75, 150 mg 225 mg 225 mg bis zu 300 mg Tavor 4*1 mg 4*0,5 mg 2*0,5 mg - Atosil bei Bedarf, oft Bei Bedarf, manchmal Bei Bedarf, selten -

74 Strategien bei Therapierefrakterität Serumspiegel des Antidepressivums bestimmen DS auf Benzos und andere Drogen Dosis steigern Bei Therapie mit SSRI auf SNRI wechseln Nach 3-4 Wochen Antidepressivum wechseln Mit Clomipramin augmentieren

75 Rollenspiel: Angststörung Soll ich zum Psychiater gehen? Ich bin ein Mensch, der nicht gerne Tabletten nimmt. Die machen doch abhängig. Die verändern meine Persönlichkeit. Bei mir hat das psychische Ursachen.