Angststörungen Normale Angst (Realangst)

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Hinrich Emil Winkler
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1 - psychosomatische und psychotherapeutische Aspekte Prof. Dr. Eric Leibing Wintersemester 2015/16 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Normale Angst (Realangst) Angst gehört zur "Grundausstattung" an Gefühlen und ist an sich nicht pathologisch. Angst vor realer Bedrohung (Sicherheit, Integrität, Angehörige) ist lebenswichtig. Zweck von Angst ist es, uns zu aktivieren bzw. in einen Alarmzustand zu versetzen (Fight/Flight). Angst zeigt uns, wo wir uns weiterentwickeln können (Signalangst). Veranlagung, Angst zu empfinden (Ängstlichkeit) ist von Mensch zu Mensch sehr verschieden. Angst kann auch Spaß machen (Angstlust, Thrill) 1

2 Fight and Flight Aktivierung HPA-Achse mit Erhöhung von: Frequenz und Stärke des Herzschlags Blutvolumen, Sauerstoffversorgung Umverteilung der Blutversorgung von den Verdauungsorganen zu Muskulatur, Haut, Gehirn vertiefte Atmung, erweiterte Bronchien Energiefreisetzung aus der Leber (Cannon ) Psychophysiologische Modelle Beendigung der Angst durch: Flucht (Vermeidung) nur kurzfristig positiv Hilfesuchen nur kurzfristig positiv Habituation langfristig positiv Klassische Modelle zur Aufrechterhaltung von Angst und Grundlagen der verhaltenstherapeutischen Konfrontation. Verlernen (Löschen) der Angstreaktion durch Habituation. 2

3 Ätiologie (Was unterscheidet Mensch und Tier?) Vererbung Neurobiologische/physiologische Modelle Psychodynamische Modelle Kognitive / lernpsychologische Modelle Die drei Anteile der Angst 3

4 Psychodynamische Modelle Konfliktmodell (Freud 1926) Der Angstaffekt hat Signalfunktion. Bei psychischen Störungen steht die äußere Bedrohung symbolisch für eine innerpsychische, unbewußte Bedrohung Durch einen äußeren Auslöser (etwa eine Versuchungs-/ Versagungssituation) wird ein intrapsychischer Konflikt angestossen. Häufig wird dabei ein alter infantiler Konflikt reaktualisiert. Die damit verbundene Angst kann nicht abgewehrt werden. Angst ist dann neurotische Symptombildung. Kognitives Modell (Beck 1985) 4

5 Typische Fehlinterpretationen von Panikpatienten Symptome Palpitationen, Brustschmerzen, Schwitzen, Atembeschwerden Herzrasen/-rhythmusstörungen Schwindel, Schwächegefühl, Benommenheit, visuelle Symptome, Zittern/Blässe Atemnot, Würgegefühl, Kloß im Hals Gedanken / Interpretationen Ich bekomme einen Herzinfarkt. Ich werde in Ohnmacht fallen. Ich habe einen Hirntumor. Ich bekomme einen Schlaganfall Ich ersticke. Depersonalisations- und Derealisations- Gefühle, Konzentrationsstörungen Intensive Angst Ich verliere die Kontrolle über mich. Ich werde verrückt. Diese Angst bringt mich um. Margraf & Schneider (1990) Kognitives Modell (Beck 1985) Kognitive Schemata: die Welt ist gefährlich bestimmte Situationen (Auslandsreisen, enge Räume) sind besonders gefährlich andere Menschen beobachten mich besonders kritisch Herzrasen und schnelle Atmung sind immer ein Zeichen für schwere körperliche Erkrankungen ich bin hilflos und kann wenig tun Konsequenzen für die Therapie: Änderung der maladaptiven Kognitionen 5

6 Teufelskreis der Angst 6

7 Effektstärken Effektstärke (ES = d): d = m 1 m 2 / SD Bewertung der Effektstärke klein mittel groß Wirksamkeit der Verhaltenstherapie (Margraf & Ruhmland 2001) Zielsymptomatik Angst als Effektstärke (d) Spezifische Phobien Prä/Post Katamnese bis 6 Mon. Katamnese bis 2 J. Konfrontation 1,9 1,6 2,0 Entspannung 1,5 1,5 1,6 Kognitive Therapie / KVT 1,6 Panikstörung mit Agoraphobie Soziale Phobie Konfrontation 1,6 1,8 3,2 Kognitive Therapie / KVT 0,9-1,2 1,0-1,3 Konfrontation 1,8 1,1 2,8 Katamnese über 2 J. Kognitive Therapie / KVT 1,1 1,4 1,1 1,1 Generalisierte Angststörung Kognitive Therapie / KVT 1,3 1,1 Wartegruppe 0,1-0,3 0,1 7

8 Psychotherapie vs. Pharmakotherapie - Empirie Wirksamkeit von Psychotherapie (insbesondere VT) und von Pharmakotherapie (Antidepressiva) gut belegt. Es gibt nur wenige direkte Vergleichsstudien (keine Förderung durch Pharmaindustrie) Psychotherapie ist auch nach Therapieende wirksam, der Effekt nimmt sogar zu Psychopharmako-Therapie wirkt vor allem kurzfristig (während der Einnahme) und es werden hohe drop-out Raten angegeben (rebound) Therapiestudie GAD Verhaltenstherapie vs. Psychodynamische Therapie 8

9 Therapiestudie Generalisierte AS Verhaltenstherapie vs. Psychodynamische Therapie Sehr große Effekte, CBT > STPP 9

10 Therapiestudie Generalisierte AS Verhaltenstherapie vs. Psychodynamische Therapie Große Effekte sind stabil (1 Jahr), CBT > STPP SOPHO-NET Forschungsverbund zur Psychotherapie der Sozialen Phobie Gefördert vom BMBF von Fördersumme: ca. 6 Mio. gefördert vom 10

11 Therapiestudie A Psychodynamische Kurztherapie (STPP) vs CBT bei sozialer Phobie randomisiert (Zufallszuordnung zur Bedingung) kontrolliert (STPP vs. CBT vs. Wartegruppe) manualisiert (Behandlungsmanuale mit je 25h) multizentrisch (5 Orte: Bochum/Dortmund, Dresden, Göttingen, Jena, Mainz) KKS Heidelberg N =

12 SOPHO-NET Ergebnisse outcome CBT - ES N=209 PDT ES N=207 WL ES N=79 LSAS* 1,29 1,02 0,23 SPAI* 1,24 0,69 0,22 BDI 0,46 0,17-0,02 IIP-C* 0,71 0,27 0,20 Response LSAS Abnahme > 31% 60% 52% 15% Remission* LSAS < 30 36% 26% 8% *signifikante Unterschiede zugunsten der CBT; Unterschiede aber eher klein Daten: multiple imputation, ES: SD prä (alle Gruppen) 12

13 Longterm course (LSAS) LSAS > 60 cutoff generalized SP LSAS=30 cut off no Social Phobia data: multiple imputation gefördert vom 13

14 Longterm course (BDI) Leichte Depression Minimale Depression Keine Depression Grenzwerte BDI 0-8: Keine Depression 9-13: Minimale Depression 14-19: Leichte Depression gefördert vom Diagnosemitteilung in der Praxis Bestätigen, dass die Symptome real, nachweisbar und nicht eingebildet sind. Mitteilen, dass es sich um eindeutige Symptome einer bekannten, gut behandelbaren Krankheit handelt (Name!) Erarbeiten eines psychophysiologischen Modells der Angst ( normale und daher nicht gefährliche Reaktion des Körpers zur falschen Zeit ), Teufelskreismodell 14

15 Therapieprinzipien für den Hausarzt Vertrauensvorschuss als Hausarzt nützen Bewusst medizinische Autorität als sicherheitsgebenden Faktor einsetzen Kontrollierte Suggestion unter Berücksichtigung des subjektiven Krankheitsmodells Rückhalt geben durch somatische Abklärung und klare Information über Ergebnisse Eingehen auf die Zweifel des Patienten Wie kann ich eine Chronifizierung verhindern? keine lange Krankschreibung, außer im therapeutischen Kontext (Exposition) keine Behandlung mit Pseudoplacebos, solange nicht die wirksamen Therapien ausgeschöpft sind Diagnostik nicht zu lange hinziehen, Abschlussbesprechung durchführen. Den Patienten ermutigen und unterstützen, schnell mit der Therapie zu beginnen. 15

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 16

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