Zwangs- und Angsterkrankungen

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1 Zwangs- und Angsterkrankungen

2 Allgemeines: Häufigkeit 2,5 % Zwangsgedanken: 1. Zwangsstörung Ursache: Disposition plus äußere Faktoren neuroanatomische Veränderungen im limbischen System, frontalen Cortex und in den Basalganglien sich ständig wiederholende Gedanken, die als sinnlos empfunden werden und die man zu ignorieren versucht Zwangshandlungen: Wasch-, Ordnungs-, Kontrollzwang zeitraubend (ev. berufliche Schwierigkeiten) körperliche Beeinträchtigung (z.b. Hautaustrocknung durch ständiges Waschen) Versuch, sich dem Zwang zu entziehen, führt zur Angst Einteilung und Häufigkeit: Angststörungen 2. Panikstörung ohne oder mit Agoraphobie 9 % 3. spezifische Phobie 11 % 4. soziale Phobie 13 % 5. generalisierte Angst 5 % Frauen : Männer ca. 2:1, bei Agoraphobie ca. 5:1 zur Genese: Vulnerabilität plus äußere Faktoren Dysfunktion der Serotonin- oder Noradrenalin-Neurotransmission

3 2. Panikstörung Charakteristika der einzelnen Angstformen A. wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezifische Situation bezogen sind und unvorhersagbar plötzlich auftreten B. Eine Panikattacke hat folgende Charakteristika: abrupter Beginn maximale Intensität nach wenigen Minuten Dauer mindestens einige Minuten körperliche Angstsympotome vorhanden Agoraphobie Die Angstsymptome beschränken sich auf definierte Situationen anhaltende Furcht und Vermeidung von folgenden Situationen: 1. Menschenmengen 2. öffentliche Plätze 3. alleine weit reisen 3. spezifische Phobie Charakteristika der einzelnen Angstformen A. deutliche Furcht vor und/oder Vermeidung von bestimmten Objekten und Situationen z.b. Tiere, Höhe, Donner, Flugreisen, enge Räume, Zahnarzt etc. B. emotionale Belastung trotz Einsicht, dass die Furcht übertrieben ist C. Die Symptome sind auf die gefürchtete Situation beschränkt. 4. soziale Phobie Angst vor Aufmerksamkeit und Bewertung durch Mitmenschen die Patienten fürchten, negativ bewertet zu werden, unzulänglich zu sein, sich zu blamieren etc. 5. generalisierte Angst A. mindestens 6 Monate mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme B. Körperliche Angstsymptome liegen vor.

4 Behandlung von Zwangs- und Angsterkrankungen Therapieziel: Symptomatik reduzieren und Bewegungsfähigkeit erhöhen ev. Erreichung einer dauerhaften Angstfreiheit Grundsätzliches zur Therapie: medikamentöse Therapie und Psychotherapie gleichberechtigt Beide Therapieformen können gleichzeitig zur Anwendung kommen. Z.T. ist durch Studien bewiesen, dass die Kombination beider Therapieformen die beste Vorgehensweise ist. Psychotherapie: Verhaltenstherapie: Psychotherapie der Wahl Expositionstherapie (Reizüberflutungstherapie) kognitive Verhaltenstherapie psychoanalytische und tiefenpsychologische Verfahren sowie autogenes Training, Hypnose und Biofeedback: Wirkung unbewiesen Behandlung von Zwangs- und Angsterkrankungen Pharmakotherapie - allgemein: ärztliches Gespräch wichtig: Skepsis der Patienten Angst vor Nebenwirkungen oder Abhängigkeitsentwicklung Placebo-Effekt (bei Zwangsstörungen geringer ausgeprägt) Verwendung eines Placebos aber i.d.r. nicht zumutbar mindestens 12 Monate lang Pharmakotherapie durchführen (chronischer Verlauf von Zwangs- und Angststörungen!) nach Absetzen der Pharmakotherapie bei Zwangsstörungen: hohe Rückfallrate Pharmakotherapie - speziell: Für welche Pharmaka ist eine Wirkung nicht gesichert oder Neuroleptika Betablocker Phytotherapeutika homöopathische Zubereitungen sogar ausgeschlossen worden?

5 SSRI Trizyklika Venlafaxin, Benzodiazepine Moclobemid Panikstörung Zwangsstörung gen. Angsterkrankung spez. Phobie soziale Phobie Pregabalin, Buspiron, Hydroxyzin, Opipramol 1. Behandlung der Zwangsstörung Abkürzungen klären: SSRI, NSMRI, TZA, TCA Benzodiazepine ohne ausreichende Wirksamkeit schwerer behandelbar als Angsterkrankungen ev. nur partielle Besserung erzielt Wirklatenz ev. besonders lang i.d.r. sehr lange Behandlungsdauer erforderlich ev. hohe Dosen erforderlich nach Absetzen der Pharmakotherapie hohe Rückfallrate ev. Augmentationstherapie von SSRI mit einem atypischen Neuroleptikum wichtige Rolle der Verhaltenstherapie der SSRI keine Abhängigkeit ausreichend Studien vorhanden Wirklatenz der SSRI Übelkeit, Unruhezustände, sexuelle Störungen u.a. Nebenwirkungen

6 Paroxetin (Tagonis R ) SSRI Wirkmechanismus: Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme auch antidepressiv wirksam Serotonin-Überschuss: 1. Übelkeit ( 3 ), Durchfälle ( 2A ) 2. Unruhe, Schlafstörungen 3. sexuelle Funktionsstörungen verzögerte Ejakulation ( 2C ) 2. und 3. auch durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin in zentrale serotoninerge Neurone Thrombozyt Serotonin-Mangel: 4. Blutungen (selten) ( 2A ) Clomipramin (Anafranil R ) Trizyklika Wirkmechanismus: Hemmung der Serotonin- (und in geringerem Umfang der Noradrenalin-) Wiederaufnahme auch antidepressiv und bei chronischen Schmerzsyndromen wirksam Zusatzeffekte 1. IA-antiarrhythmischer Effekt 2. alpha 1 -Adrenozeptor-Blockade 3. Muskarin-Rezeptor-Blockade 4. H 1 -Rezeptor-Blockade zu Beginn der Behandlung Unruhe möglich therapeutische Breite niedriger als bei den SSRI keine Abhängigkeit ausreichend Studien vorhanden Wirklatenz anticholinerge Wirkungen, EKG- Veränderungen, Gewichtszunahme u.a. Nebenwirkungen

7 akuter Panikanfall: beruhigendes Gespräch Tütenrückatmung 2. Behandlung der Panikstörung ohne oder mit Agoraphobie in Ausnahmefällen: Lorazepam-Sublingualplättchen oder Diazepam-Tropfen Intervalltherapie: SSRI oder Trizyklika ev. Venlafaxin oder Benzodiazepine Expositionstherapie bei Agoraphobie kognitive Verhaltenstherapie bei Panikanfällen aus heiterem Himmel Kombination von Pharmako- und Psychotherapie: beste Maßnahme Venlafaxin Venlafaxin (Trevilor R ) Abkürzung klären: SSNRI Wirkmechanismus: Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahme auch antidepressiv wirksam keine Zusatzeffekte wie bei den Trizyklika, aber Nebenwirkungen ähnlich wie bei den SSRI z.b. Unruhe zu Beginn der Behandlung weitere Nebenwirkung: Blutdruckanstieg keine Abhängigkeit ausreichend Studien vorhanden Wirklatenz Übelkeit u.a. Nebenwirkungen

8 Diazepam Lorazepam Valium R Tavor R Benzodiazepine Halbwertszeit (h) aktive Metabolite mit HWZ von bis zu 200 h nein Bei Angsterkrankungen werden mittellang oder lang wirksame Benzodiazepine verwendet. Diazepam: schnellste Resorption unter den Benzodiazepinen, nur kurzdauernde Wirkung wegen hohen Verteilungsvolumens; Kumulationsgefahr Lorazepam auch in Form von Sublingual-Plättchen verfügbar, die sich in wenigen Sekunden auf der Zunge lösen Wirkmechanismus: Verstärkung der GABA A -Wirkung über einen allosterischen Mechanismus auch zur Sedierung in der Anästhesie, zur Behandlung von Krampfanfällen und zur zentralen Muskelrelaxation eingesetzt sehr hohe therapeutische Breite Fünf Benzodiazepin-Wirkungen Zum Benzodiazepin-Wesen zählt, Krämpfe und Ängste zu lösen, Schlaf-Manifestation, Muskelrelaxation sowie anterogrades Vergessen. einzige Gruppe der hier besprochenen Anxiolytika mit Abhängigkeitspotential Toleranz bezüglich anxiolytischer Wirkung möglich Rebound nach Absetzen möglich

9 vier Einsatzmöglichkeiten von Benzodiazepinen bei Angststörungen: 1. andere Anxiolytika nicht wirksam 2. andere Anxiolytika mit zu schweren Nebenwirkungen behaftet 3. Überbrückung bis zum Eintritt der Wirkung durch ein anderes Anxiolytikum 4. kurzfristige Therapie (z.b. auf einer Flugreise) zur Zeitschiene des Einsatzes von Benzodiazepinen: bei bekannter Suchtanamnese: nicht verwenden! in der Regel nicht länger als 8 bis 12 Wochen verwenden in besonderen Fällen aber jahrelange Therapie praktikabel schnelle Anxiolyse Abhängigkeitspotential u.a. Nebenwirkungen ausreichend Studien vorhanden wenig toxisch 3. Behandlung der spezifischen Phobie wichtige Rolle der Verhaltenstherapie: Patient mit dem auslösenden Stimulus konfrontiert nur in seltenen, schweren Fällen Medikament (SSRI) erforderlich 4. Behandlung der sozialen Phobie Pharmakotherapie: SSRI, Moclobemid, Venlafaxin ev. Benzodiazepine Abkürzung klären: RIMA Reizüberflutungstherapie und kognitive Verhaltenstherapie wirksam Psychotherapie: Therapie der ersten Wahl

10 Moclobemid (Aurorix R ) Moclobemid Wirkmechanismus: selektive und reversible Hemmung der Monoaminoxidase A auch antidepressiv wirksam relativ wenige Nebenwirkungen sehr hohe therapeutische Breite cheese effect i.d.r. nicht zu erwarten keine Abhängigkeit gut verträglich, keine sexuellen Störungen Wirklatenz Wirkung nur bei Sozialphobie Unruhe u.a. Nebenwirkungen 5. Behandlung der generalisierten Angsterkrankung Therapie der ersten und zweiten Wahl: Pharmakotherapie der 1. Wahl: SSRI, Venlafaxin, Pregabalin Pharmakotherapie der 2. Wahl: Trizyklika (Imipramin), Benzodiazepine, Buspiron, Hydroxyzin, Opipramol bei 60 % der Patienten mit generalisierter Angst: Depression hiergegen Benzodiazepine kaum wirksam kognitive Verhaltenstherapie Wirkungseintritt: rasch: Benzodiazepine, Pregabalin, Hydroxyzin ab der zweiten Woche: restliche Pharmaka

11 Pregabalin (Lyrica R ) Pregabalin Wirkmechanismus: Wirkung auf die alpha 2 delta-untereinheit große Ähnlichkeit zur Gabapentin von spannungsabhängigen Calciumkanälen auch antikonvulsiv und gegen neuropathische Schmerzen wirksam keine Abhängigkeit rascher Wirkungseintritt günstiger Einfluss auf Schlaf geringes Interaktionspotential Benommenheit, besonders zu Beginn der Behandlung Buspiron Buspiron (Bespar R ) Wirkmechanismus: partieller Agonismus an 1A -Rezeptoren keine Abhängigkeit günstiges Nebenwirkungsprofil relativ sicher bei Überdosierung Wirklatenz Wirkung nur bei generalisierter Angst Kopfschmerzen, Erregung, Benommenheit u.a. Nebenwirkungen

12 Hydroxyzin (Atarax R ) Hydroxyzin Wirkmechanismus: H 1 -Rezeptor-Antagonist auch sedierend und antiemetisch wirksam auch alpha 1 -Adrenozeptor- und Muskarin-Rezeptor-Blockade keine Abhängigkeit rascher Wirkungseintritt kaum Studien zum Wirksamkeitsnachweis keine Erfahrungen zur Langzeittherapie Sedierung u.a. Nebenwirkungen Opipramol Opipramol (Insidon R ) Wirkmechanismus: trizyklische Struktur, aber keine Hemmung der Monoamin- Wiederaufnahme, Ligand für sigma-rezeptoren auch H 1 -Rezeptor- und Muskarin-Rezeptor-Blockade keine Abhängigkeit Wirklatenz kaum Studien zum Wirksamkeitsnachweis keine Erfahrungen zur Langzeittherapie Sedierung u.a. Nebenwirkungen