Hamburger Netz psychische Gesundheit Das Gesundheitsnetz Depression und sein Transfer in die Versorgung

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1 Hamburger Netz psychische Gesundheit Das Gesundheitsnetz Depression und sein Transfer in die Versorgung Fachsymposium Psychosomatik Mai Bad Bramstedt Prof. Dr. Dr. Martin Härter

2 Gliederung psychenet -Einführung Hamburg Gesundheitsregion der Zukunft Aufklärung, Bildung und interaktives Internetportal Gesundheitsnetze und ihre Evaluation Gesundheitsnetz Depression Stand und Weiterentwicklung Perspektiven des Transfers in die Versorgung Rahmenbedingungen Modelle des Transfers 2

3 Gesundheitsmetropole Hamburg 3

4 Vision und Projektbeteiligte Projektkoordination: Wissenschaftliche Koordination: Projektpartner: Handelskammer Hamburg Senat der Freien und Hansestadt Hamburg Ärzte- und Psychotherapeutenkammer 13 Krankenhäuser 5 Universitäten und Forschungseinrichtungen 12 Unternehmen, 14 Sozial- und Krankenversicherungen 25 Verbände, Vereine und Stiftungen Landesverbände der Betroffenen und Angehörigen Mehr als 300 Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten psychenet Ein Netzwerk auf dem Weg 4

5 5

6 Medien- und Aufklärungskampagne Kinospots, Plakate, Edgar-Karten Psychoedukationsmaterial Schul-/Begegnungsprojekte Train-the-Trainer Tools Umfassende Webseite 6

7 Medienkampagne Depression 7

8 Fallvignette Depression Die 46jährige Dagmar D. ist seit einigen Monaten ständig niedergeschlagen und traurig. Sie macht sich Sorgen über die Zukunft. Frau D. fühlt sich nutzlos, hat den Eindruck, alles falsch zu machen und hat jegliches Interesse an den alltäglichen Dingen verloren. Außerdem klagt sie über Schlafstörungen und fühlt sich schon morgens schlapp und ohne Energie. Frau D. ist nur noch eingeschränkt arbeitsfähig. Was denken Sie, hat Frau D.? (Mehrfachnennungen) Hamburg (N=656; 99,8% der Befragten) München (N=652; 100% der Befragten) Gesamt Ø 1,1 Nennungen Depressionen 69, ,9 Burnout/Erschöpfungszustand/ ausgebrannt 13,9 12,6 13,2 Sonstiges (z.b. psychische Störung, Stress, Ängste) 17,8 13,3 15,9 Weiß nicht 8,2 7,9 8,0 *gewichtet 8

9 Internetportal Hilfe finden Erkrankungsinformationen Integrierte Versorgungsprojekte in Deutschland 9

10 Gesundheitsnetz Depression 10

11 Rationale Hohe 12-Monats-Prävalenzvon Depressionen in Deutschland 1 : 11% Optimierungsfähige Erkennensrate & Diagnostikin der ambulanten Versorgung 2,3 Wartezeitauf fachgerechte Behandlung (z.b. Psychotherapie: Ø 5-10 Monate) 4,5 erhöhte Chronifizierungsgefahr 6,7 Fragmentierung des Versorgungsangebotserschwert eine leitliniengerechte Behandlung (z.b. Informationsfluss zwischen Behandlern) 8 Nationale Leitlinie Unipolare Depression noch wenig in der Praxis implementiert 1 Jacobi et al. (2004); 2 Jacobi et al. (2002); 3 Bermejo et al. (2005); 4 Zepf et al. (2003); Bptk (2011); 5 Schulz et al. (2008); 6 Katon et al.(2004); 7 Barkham et al. (2007); 8 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2005). 11

12 Gesundheitsnetz Depression: Team & Partner Projektleitung: Prof. Dr. Dr. Martin Härter & Prof. Dr. Birgit Watzke, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, UKE Projektmitarbeiterinnen: Dipl.-Psych. Maya Steinmann, Dipl.-Psych. Daniela Heddaeus, Dipl.-Psych. Sarah Liebherz, Robert Schreiber, M.Sc. Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, UKE Projektpartner: Universitätsklinikum Eppendorf (Prof. Bernd Löwe, Prof. Martin Scherer, PD Dr. S. Arlt, Prof. Dieter Naber) Ärztekammer Hamburg (Dr. Christamaria Schlüter) Deutsche PsychotherapeutenVereinigung (Dipl. Psych. Heike Peper) Landesverband Deutscher Nervenärzte (Dr. Guntram Hinz) Hausärzteverband Hamburg (Klaus Schäfer, Dipl. Psych. Peter Berdin) Asklepios Klinik Nord (Prof. Dr. Claas-Hinrich Lammers) Asklepios Klinik Harburg (Dr. Hans-Peter Unger) Asklepios Westklinikum Hamburg (Dr. Ulf Künstler, Dr. Goetz Broszeit) Ev. Stiftung Alsterdorf (Prof. Dr. Matthias Lemke) Ev. Krankenhaus Ginsterhof (Prof. Dr. Christoph Schmeling-Kludas) Schön Klinik Bad Bramstedt (Univ.-Doz. Dr. Gernot Langs) Schön Klinik Hamburg-Eilbek (Dr. Alexander Spauschus) GAIA AG u.a. 12

13 S3-/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (2009, in Revision 2014) 13

14 Umsetzung der Leitlinie Leitlinien empfehlen (u.a.): Screening bei Risikopatienten Formalisierte ICD-10-Diagnostik (Haupt-u. Zusatzsymptome, Dauer, Verlauf) Therapieindikation nach Schweregraden, Dauer und Verlauf Regelmäßiges Monitoring des Erfolgs, Wirkungsprüfung Antidepressiva nicht generell bei leichten Störungen Kombinationsbehandlung bei schweren und chronischen Störungen Kontinuierliche integrierte Versorgung Versorgungsrealität? Findet nicht systematisch statt, sehr wahrscheinlich Unter- und Fehlversorgung Findet wenig statt, Unter-, Fehl-u. Überversorgung sehr wahrscheinlich Keine Versorgungsdaten, Unter-, Fehl-u. Überversorgung wahrscheinlich Findet nicht systematisch statt, Fehlversorgung wahrscheinlich Keine Versorgungsdaten verfügbar, möglicherweise Überversorgung Sehr wahrscheinlich Unterversorgung Findet wenig statt: Fragmentierung des Gesundheitssystems; Wartezeiten 14

15 Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen. Bertelsmann Stiftung: Gütersloh. ( )

16 Administrative Prävalenz aller Depressionsfälle, 2011 Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen. Bertelsmann Stiftung: Gütersloh.

17 Behandlungsarten bei schweren Depressionsfällen, 2011 Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen. Bertelsmann Stiftung: Gütersloh.

18 Rate der leitlinienorientiert behandelten schweren Depressionsfälle, 2011 Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen. Bertelsmann Stiftung: Gütersloh.

19 Zielsetzungen Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Patienten mit leichter, mittelgradiger oder schwerer Depression mittels einer optimierten Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlung innerhalb eines Stepped-Care-Modells effektive und effiziente Behandlung der Patienten durch Umsetzung einer integrierten und evidenzbasierten Versorgung(S3-/Nationale Versorgungs- Leitlinie Depression) Projektumsetzung mit regionalen Partnernund Evaluation des Modells im Rahmen eines RCT in der Versorgung 19

20 Stepped Care Modell Netzwerk Ambulante Behandler Vernetzung via E-Plattform Teilstationäre Behandler Step IV Psychotherapie und Psychopharmakotherapie (ggf. stationär) Primärärztliche Behandler Screening Step III Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie (ambulant) Step II+ PT-Telefonunterstützung Stationäre Stationäre Behandler Behandler Step II Bibliotherapie E-Selbsthilfe Step I Aktiv-abwartendes Begleiten Innovation Monitoring Begleitevaluation: Effektivität und Effizienz 20

21 Behandlung leichter Depressionen Step I: aktiv-abwartendes Begleiten Step II: Bibliotherapie: Selbsthilfebuch oder Deprexis : Elektronische Selbsthilfe (Internet) Step II+: Psychotherapeutische Telefonunterstützung 21

22 Step II+: Psychotherapeutische Telefonunterstützung geeignet für Patienten mit leichter bis mittelgradiger Depression Übersetzung/Adaptation von Patienten- und Therapeutenmanual (Tutty et al. 2005) evidenzbasiert, empfohlen nach NICE-Guidelines 8 Kapitel, 4 Phasen - Psychoedukation - Angenehme Aktivitäten aufbauen - Kognitive Umstrukturierung - Rückfallprophylaxe regelmäßige Telefonate, Inhalte und Übungen des Arbeitsbuches werden besprochen 22

23 Fallbeispiel Frau S., 57 Jahre, Bluthochdruck (medikamentös gut eingestellt), stellt sich mit verschiedenen Beschwerden (Schlaf-und Konzentrationsstörungen, Magendruck, Erschöpfung, Stimmungstief) bei ihrem Hausarzt vor. Aufgaben des Hausarztes: Einschätzung als Risikopatientin für eine Depression Depressions-Screening adäquate ICD-10-Diagnostik Leitliniengerechte Behandlung(sempfehlung) je nach Schweregrad mittelgradige depressive Episode: Behandlung mit Antidepressiva oder/und Überweisung an Psychotherapeuten oder P-Facharzt Aufgaben des Psychotherapeuten oder P-Facharztes: zeitnah Erstgespräch anbieten zeitnah die leitliniengerechte Behandlung beginnen regelmäßiges Monitoring (mit PHQ) Bei Indikation Stepping upoder Stepping downvornehmen 23

24 Behandlungsempfehlungen Depressive Episode F32.0 Leichte depressive Episode F32.1 Mittelgradige depressive Episode F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychot. Symptome F32.3 Schwere depressive Episode mit psychot. Symptomen Rezidivierende depressive Störung F33.0 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte depressive Episode F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen Dysthymie F34.1 Dysthymia Step I: Aktiv-abwartendes Begleiten Psychoedukation; Termin in 14 Tagen oder Step IIa: Bibliotherapie (Selbsthilfebuch) Psychoedukation; Buch und Patienteninfo zum Buch; Termin in 14 Tagen oder Step IIb: E-Selbsthilfe (Deprexis ) Psychoedukation; Deprexis -Zugangscode und Patienteninfo zu Deprexis ; Termin in 14 Tagen oder Step II+: PT Telefonunterstützung Psychoedukation; Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Telefonunterstützung Step IIIa: Ambulante Psychotherapie Psychoedukation; Überweisung an Psychotherapeuten oder Step IIIb: Psychopharmakotherapie Psychoedukation; psychopharmakologische Behandlung oder Überweisung an Psychiater Step IV: Kombinationstherapie: Psychotherapie und Psychopharmakotherapie (ggf. stationär) Psychoedukation; Überweisung an Psychotherapeuten und ggf. Psychiater bzw. Überweisung an Klinik 24

25 Anforderungen an Netzwerkteilnehmer Bereitschaft zu... frühzeitiger, leitliniengerechter Behandlung von Patienten des Netzwerks: Erster Termin innerhalb von 2-3 Wochen und Weiterbehandlung initialer Leitlinien-Fortbildung und zum Ablauf der Studie Monitoring im Zeitverlauf nach Leitlinie enger Kooperation und Kommunikation von Hausärzten, Psychotherapeuten, Psychiatern und stationären Einrichtungen Teilnahme an Qualitätszirkeln Teilnahme an einmaligerbehandlerbefragung (u.a. Akzeptanz des Stepped Care Modells, Zufriedenheit) 25

26 Benefit für Netzwerkteilnehmer Verbesserter Informationsaustausch innerhalb des Netzwerks Zeitnahe Bereitstellung stationärer Behandlungsplätze undmitbehandlung durch Psychotherapeuten (z.b. bei Kombinationstherapie) Verbesserte Vordiagnostik Regelmäßige Fortbildungen (CME-Punkte) Teilnahme an einem innovativen Projekt; Zertifizierung mit demsiegel von psychenet Finanzielle Aufwandsentschädigung 26

27 etool zur Überweisung von Patienten 27

28 Das Gesundheitsnetz Depression 36 Hausärzte 7 Kliniken 542 / Psychotherapeuten 9 Psychiater 28

29 Studiendesign Interventionsgruppe Stepped Care Modell Grundgesamtheit der Patienten Einwilligung Cluster- Randomisierung Patienten der IG-Praxen Patienten der KG-Praxen Leitliniengerechtes Screening und Diagnostik depressiver Patienten Leitliniengerechtes Screening und Diagnostik depressiver Patienten Einwilligung T0: Beginn T0: Beginn T1: 3 Monate IG=SCM (N=660) T1: 3 Monate T2: 6 Monate Kontrollgruppe T2: 6 Monate T3: 12 Monate T3: 12 Monate KG=TAU (N=200) 29

30 Primäre und sekundäre Outcomes Effektivität: Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-D) Sekundäre Outcomes: Response/Remission/Relapse (PHQ-D) funktionale Gesundheit/Lebensqualität (SF-8) weitere klinische und sozialmedizinische Variablen Effizienz: direkte und indirekte Kosten Kosten-Effektivitäts-Relation (Effektmaß: Response) Kosten-Nutzwert-Relation (Effektmaß: QALYs) 30

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32 Verteilung der Patienten in % Ca. 30% N =

33 Gesamtprojekt - Verwertung Drei übergeordnete Konzepte werden verfolgt: Nachhaltige Verbesserung der Gesundheitsversorgung Entwicklung von Produkten mit langfristigen Finanzierungsmöglichkeiten Übertragung der Geschäftsmodelle und Dienstleistungsprodukte auf andere Regionen 33

34 Netzwerkstruktur der Teilprojekte TP VII Depression TP VIII Somatoforme Störungen TP VI Psychose Hausarzt Hausarzt ACT- Team Klinik Klinik Klinik Psychotherapeut Psychotherapeut Psychiater Facharzt Facharzt TP V Peer-Beratung TP IX Essstörungen TP X Alkohol im Jugendalter Klinik Schule Peerberater Berater KH Berater 34

35 Schlussfolgerungen für regionale Strukturen und Ressourcen berücksichtigen und einbinden (KEINE Parallelstrukturen!) - Berücksichtigung, dass bereits IV-Modelle/Netze etabliert sind - mit Partnern VOR ENDEdes Projektes tragfähige Versorgungsmodelle und transferierbare Dienstleistungen entwickeln - Konsequenzen aus der Evaluation der Modellphase psychenet ziehen und Gesundheitsnetze anpassen - Netzwerke sukzessive regional ausbauen und wachsen lassen 35

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 36

37 Prof. Dr. Dr. Martin Härter Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie