TP 7: Gesundheitsnetz Depression

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1 TP 7: Prof. Dr. Birgit Watzke Dipl. Psych. Daniela Heddaeus Dipl. Psych. Maya Steinmann Dipl. Psych. Sarah Liebherz Prof. Dr. Dr. Martin Härter unter Mitarbeit von TP 11: Dipl. Stat. Anne Daubmann Prof. Dr. Karl Wegscheider Prof. Dr. Hans-Helmut König Dipl. Ges.-Ökon. Christian Brettschneider

2 Gliederung Rationale und Zielsetzung Stepped und Collaborative Care Modell im Wissenschaftliche Begleitstudie: Design und Zielvariablen Ergebnisse und Diskussion Verstetigung und Transfer 2

3 Rationale Hohe 12-Monats-Prävalenzvon Depressionen in Deutschland 1,2 : ca. 8% 1 Jacobi et al. (2004); 2 Jacobi et al. (2014) 3

4 Rationale Wartezeitauf fachgerechte Behandlung (z.b. Psychotherapie: in 20% der Fälle 1-3 Monate; in 12% über 3 Monate 1 ) Fragmentierung des Versorgungsangebotserschwert eine leitliniengerechte Behandlung (z.b. Informationsfluss zwischen Behandlern) 2 Nationale Leitlinie Unipolare Depression noch wenig in der Praxis (z.b. Erkennungund Screening von Risikopatienten, Diagnosequalität, Kombinationstherapie bei schwerer Depression, Monitoring) 3,4 1 Kassenärztliche Bundesvereinigung (2014); 2 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2005); 3 Bermejo et al. (2005); 4 Melchior et al. (2014). 4

5 Innovative Behandlungsmodelle Collaborative Care (= vernetzte Behandlung): Bessere Vernetzung zwischen Behandlern (z.b. Hausarzt, Psychiater, Psychotherapeut, Krankenpflege) SystematischeReviews belegenwirksamkeit 1, 2 und Kosteneffektivität 3,4 Stepped Care (= gestufte Behandlung): Behandlung beginnt mit adäquater Intervention der geringsten Intensität (im Verlauf ggf. stepping up/ down ) Positive Ergebnisse hinsichtlich Effektivität 5, weitere Forschung jedoch benötigt 1 Thota et al. (2012); 2 Archer et al. (2012); 3 Van Steenbergen-Weijenburget al. (2010); 4 Grochtdreiset al. (2015); 5 Firth et al. (2015) 5

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7 Zielsetzungen des Gesundheitsnetzes Depression Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Patienten mit leichter, mittelgradiger oder schwerer Depression Optimierte Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlung innerhalb eines Stepped und Collaborative Care Modells Effektive und effiziente Behandlung der Patienten durch Umsetzung einer integrierten und evidenzbasierten Versorgung auf Basis der Nationalen Versorgungs- Leitlinie Unipolare Depression Umsetzung mit regionalen Partnern und Evaluation im Rahmen einer randomisiertkontrollierten Studie in der Versorgung 7

8 Collaborative & Stepped Care Modell Netzwerk Ambulante Behandler Teilstationäre Behandler Step IV Psychotherapie und Psychopharmakotherapie (ggf. stationär) Primärärztliche Behandler Screening Step III Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie (ambulant) Step II+ PT-Telefonunterstützung Step II Bibliotherapie Internetgestützte Selbsthilfe Stationäre Behandler Step I Aktiv-abwartendes Begleiten Monitoring Vernetzung via E-Plattform Begleitevaluation: Effektivität und Effizienz 8

10 Step II: Behandlung leichter Depressionen Step II: Bibliotherapie: Selbsthilfebuch 1 oder Deprexis : Internetgestützte Selbsthilfe 2 Step II+: Psychotherapeutische Telefonunterstützung 3,4 1 Görlitz (2010); 2 Meyer B et al. (2009); 3 Tuttyet al. (2010); 4 Tutty et al. (2005) 10

12 etool zur Überweisung von Patienten 12

13 Das 30 Hausärzte 8 Kliniken Patient 36 Psychotherapeuten 6 Psychiater 13

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15 Studiendesign 15

16 Studiendesign Patient Interventionsgruppe (N=660) Stepped Care Interventionspraxen Screeningprozess Einwilligung T0 Baseline T1 3 Monate T2 6 Monate T3 12 Monate Clusterrandomisierung auf Ebene der Hausarztpraxen Patient Kontrollgruppe (N=200) Regelversorgung Kontrollpraxen Screeningprozess Einwilligung T0 Baseline T1 3 Monate T2 6 Monate T3 12 Monate 16

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18 Primäre und sekundäre Outcomes Effektivität: Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-9) Sekundäre Outcomes: Response/Remission/Relapse(PHQ-9) funktionale Gesundheit/Lebensqualität (SF-12, EQ-5D) weitere klinische und sozialmedizinische Variablen Effizienz: direkte und indirekte Kosten Kosten-Effektivitäts-Relation (Effektmaß: Response) Kosten-Nutzwert-Relation (Effektmaß: QALYs) Hypothese: größere Symptomreduktion nach 12 Monaten in der IG als in der KG 18

19 Primäre und sekundäre Outcomes Effektivität: Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-9) Sekundäre Outcomes: Response/Remission/Relapse(PHQ-9) funktionale Gesundheit/Lebensqualität (SF-12, EQ-5D) weitere klinische und sozialmedizinische Variablen Effizienz: direkte und indirekte Kosten Kosten-Effektivitäts-Relation (Effektmaß: Response) Kosten-Nutzwert-Relation (Effektmaß: QALYs) Hypothese: größere Symptomreduktion nach 12 Monaten in der IG als in der KG 19

20 Primäre Zielvariable Effektivität: Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-9) Hypothese: Größere Symptomreduktion nach 12 Monaten in der Interventionsgruppe als in der Kontrollgruppe 20

21 Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien: PHQ-9-Score 5 mindestens 18 Jahre ausreichende Deutschkenntnisse Einverständniserklärung Ausschlusskriterien: bereits in psychotherapeutischer/psychopharmakologischer Behandlung komorbide Erkrankung im Vordergrund 21

22 Charakteristika der Stichprobe IG n=569 KG n=168 Alter (M (SD)) 42,1 (13,5) 45,6 (15,5) weiblich (%) 72,8 75,6 Bildung (%) Hauptschulabschluss/POS Realschulabschluss (Fach)Hochschulreife (Fach)Hochschulabschluss kein Abschluss 20,4 27,6 25,1 14,2 2,1 29,8 26,2 22,0 10,1 3,0 in Partnerschaft (%) 54,1 52,4 PHQ-9 zu Beginn (M (SD)) 15,3 (4,7) 14,1 (4,9) 22

23 Interventionsgruppe: Schweregrad der Depression (ICD-10) 31 Verteilung der Schweregrade in % keine Depression leichte Depression mittelgradige Depression schwere Depression 52 Dysthymie 23

24 Initiale Behandlungsentscheidung in % (IG) Gesamtstichprobe (n=534) aktives Monitoring 5,8 Bibliotherapie 10,2 deprexis 6,5 Telefontherapie 4,0 Psychotherapie 28,5 Pharmakotherapie 9,1 Kombi ambulant 20,2 Kombi stationär Sonstiges 2,1 1,4 Kombi Step 2&3 6,0 Missings: 34 (6) 24

25 Initiale Behandlungsentscheidung in % Leichte Depression (n=71; 4 missings) aktives Monitoring 10,7 Bibliotherapie internetgestützte Selbsthilfe 21,3 42,7 85% telefongestützte Psychotherapie 10,7 intensivere Behandlungen 9,3 Leichte Depression: 85% niedrigschwellige Behandlung Mittelgradige Depression: 55% ambulante Psychotherapie oderpharmakotherapie 24% niedrigschwellige Behandlung Schwere Depression: 54% ambulante Kombinationsbehandlung, 27% Psychotherapie oder Pharmakotherapie 25

26 Hauptergebnisse Methodik Analysepopulation: Intention-to-treat(ITT) Ersetzungsmethode: Last-observation-carried forward(locf) Analysemethode: Lineares gemischtes Modell (LMM) 26

27 Symptomreduktion (PHQ-9) Take Home Box Die Symptomreduktion nach 12 Monaten ist in der IG signifikant größer als in der KG 2.44 Punkte Unterschied zwischen IG & KG nach 12 Monaten (p<.0001; d=0.41) 27

28 Early Response (PHQ-9) Take Home Box In der IG reduziert sich die Symptomatik bereits nach 3 und 6 Monaten signifikant stärker als in der KG Die IG profitiert schneller von der Behandlung 28

29 PHQ-Veränderung von t0 zu t3 für verschiedene Schweregrade 29

30 Zufriedenheit der Behandler Insgesamt bin ich mit der Arbeit im Netzwerk zufrieden Das GND ist insgesamt gut organisiert Ich würde das GND einem Kollegen empfehlen Die Patientenvermittlung läuft innerhalb des GND reibungsloser Wartezeiten für Psychotherapie sind innerlhalb des GND kürzer % 25% 50% 75% 100% trifft nicht/überhaupt nicht zu trifft eher nicht zu trifft eher zu trifft zu/trifft voll zu 30

31 Zusammenfassung Erfolgreiche Umsetzung eines Stepped / Collaborative Care Modells: Formalisierte ICD-10-Diagnostik statt hohem Anteil unspezifischer Diagnosen Erfolgreicher Einsatz niederschwelliger Interventionen und einer online Überweisungsplattform Patientenzentrierte Therapieindikation nach Schweregraden, Dauer und Verlauf Hohe Zufriedenheit der Netzwerkbehandler mit dem umgesetzten Modell Vergleichbare Wirksamkeitwie in internationalen Metaanalysen 1,2 Hypothese bestätigt: größere und schnellere Reduktion der depressiven Symptomatik bei den im Netz betreuten Patienten. 1 Thota et al. (2012); 2 Firth et al. (2015) 31

32 Stärken Wissenschaftliche Prüfung erfolgte in randomisierter kontrollierter Studie in der Versorgung mit großer Fallzahl Prüfung innovativer niedrigschwelliger Interventionen und IT-Tools Verteilung der Schweregrade der Depression mit anderen Studien vergleichbar Schwächen 1-Jahres-Perspektive für einige der Analysen eher kurz Erhaltene Behandlungen (und somit Kosten) selbstberichtet, ohne Routinedaten Möglicherweise selektive Teilnahme besonders motivierter Hausärzte 32

33 Wissenschaftliche Publikationen Heddaeus, D., Steinmann, M., Liebherz, S., Härter, M., Watzke, B. (2015) psychenet Hamburger Netz psychische Gesundheit: Evaluation des Gesundheitsnetzes Depression aus Sicht der teilnehmenden Hausärzte, Psychotherapeuten und Psychiater. Psychiatrische Praxis (im Druck) Härter, M., Heddaeus, D., Steinmann, M., Schreiber, R., Brettschneider, C., König, H.-H., & Watzke, B. (2015). Collaborative und Stepped Care bei depressiven Erkrankungen. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, doi: /s Watzke, B., Heddaeus, D., Steinmann, M., König, H.-H., Wegscheider, K., Schulz, H., & Härter, M. (2014). Effectiveness and cost-effectiveness of a guideline-based stepped care model for patients with depression: study protocol of a cluster-randomized controlled trial in routine care. BMC Psychiatry, 14(1), 230. Watzke, B., Heddaeus, D., Steinmann, M., Sänger, S., Härter, M. (2014). Gestuftes Vorgehen (Stepped-Care) bei der Behandlung von Patienten mit Depressionen. Bericht über das im psychenet - Hamburger Netz psychische Gesundheit. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, 46(2), Steinmann, M., Heddaeus, D., Liebherz, S., Weymann, N., Härter, M., & Watzke, B. (2015). Telefongestützte Verhaltenstherapie als niedrigschwellige Intervention bei Depression: Ein Behandlungsprogramm für den deutschen Sprachraum. Verhaltenstherapie (in Vorbereitung) 33

34 Herzlichen Dank an unsere Partner! Behandler 30 HausärztInnen(Interventionsgruppe) 34 PsychotherapeutInnen 8 PsychiaterInnen 14 HausärztInnen(Kontrollgruppe) Kliniken Universitätsklinikum Eppendorf Asklepios Klinik Nord Asklepios Klinik Harburg Asklepios Westklinikum Hamburg Ev. Stiftung Alsterdorf Ev. Krankenhaus Ginsterhof Schön Klinik Bad Bramstedt Schön Klinik Hamburg-Eilbek Krankenkassen AOK Rheinland/Hamburg Barmer GEK BKK DAK Gesundheit HEK HKK IKK classic KKH Knappschaft Techniker Krankenkasse Weitere Partner Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Ärztekammer Hamburg Deutsche PsychotherapeutenVereinigung Landesverband Deutscher Nervenärzte Hausärzteverband Hamburg GAIA AG 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Prof. Dr. Birgit Watzke Dipl. Psych. Daniela Heddaeus Dipl. Psych. Maya Steinmann Dipl. Psych. Sarah Liebherz Prof. Dr. Dr. Martin Härter Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Martinistraße 52, Hamburg Weitere Informationen unter: 35