Aktuelle Probleme und Chancen der Notaufnahmen

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1 Aktuelle Probleme und Chancen der Notaufnahmen Christoph Dodt Chefarzt Notfallzentrum Städtisches Klinikum Bogenhausen

2 Bestandsaufnahme Aktuelle Belastung der Notaufnahmen Sind die Aufgaben der Notaufnahmen klar definiert? Sind die Notaufnahmen für die Aufgaben adäquat ausgestattet?

3 Brennpunkt Notaufnahme Jede gesellschaftliche Entwicklung mit Gesundheitsrelevanz ist in der Notaufnahme spürbar: Grippewellen EHEC/HUS Komasaufen Flüchtlinge Massenanfall von Verletzten

4 Flüchtlinge Beispiel München Bis zu flüchtende Menschen an einem Wochenende

5 2 Wochen später: /Tag

6 Flüchtlinge ein Problem der Notaufnahmen?

7 Die Notaufnahmen als Anlaufpunkt vieler Flüchtlinge medizinische Probleme: HäufigsteErkrankungen 1,2 1. Chronische Erkrankungen 2. Depression, PTSD 3. Infektionskrankheiten 1 Pottie K, Evidence based clinical guidelines for immigrants and refugees;cmaj Bischoff A; Health and ill health of asylum seekers in Switzerl.; Eur.J. Pub. Health 2009

8 Die Notaufnahmen als Anlaufpunkt vieler Flüchtlinge medizinische Probleme: PROFIL - 75% männlich - Alter (Median): 28 Jahre - Afrika (48%), Mittl. Osten (23%), Balkan (15%) KRANKHEITSBILDER - Chirurgie (49%) - Innere (39%) - Psychiatrie (9%) - Gynäkologie (1%) - Multimorbidität (37%) Studie: ZNA Uni Bern ( ; 3170 Patienten) Pfortmueller CA et al 2013: Multimorbidity in Adult Asylum Seekers: A First Overview

9 Chronische Erkrankungen 1. Gastro-Intestinal 2. Muskulo-Skeletal 3. Art. HT, DM, COPD 4. Gyn (Anämie,HPV..) 5. Dental.

10 Die Notaufnahmen als Anlaufpunkt vieler Flüchtlinge Organisatorische Probleme: 1. Sprache 2. (Unbegleitete) Minderjährige 3. Organisation Weiterbehandlung 4. Abrechnung 5... Organisatorische Probleme dominieren in der Flüchtlingsversorgung

11 Hypothese: Einzelne Patientengruppen sind kein Problem für die Notaufnahme Sondern: Hohe Zahlen von Hilfesuchenden Schlechte organisatorische Vorbereitung Innerhalb des notfallmedizinischen Gesamtversorgungsprozesses Innerhalb der Notaufnahme und des Krankenhauses Falsche Erwartungen von Patienten und Kooperationspartnern innerhalb und außerhalb der Klinik

12 Aristotelische Prinzip der Notfallmedizin: Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile

13 Runder Tisch Notfallversorgung München Ziel: Überblick über die Notfallversorgung in den Münchner Notaufnahmen zu erhalten, um die Notfallversorgung nach der Umstrukturierung der Städtischen Kliniken zu planen 10 teilnehmende Kliniken, die für die Notfallversorgung von ca 95% der Münchner Bevölkerung verantwortlich sind. Analysejahr: 2013

14 Notaufnahmepatienten in München Patienten in den Notaufnahmen Patienten über den Rettungsdienst (IVENA) Patienten in der Sichtungskategorie höchster Priorität: (Sofortige Versorgung nach Eintreffen im Krankenhaus notwendig) Pro Tag 6 ST-Elevationsmyokardinfarkte Infarkte

15 Notfallmedizin wird in einem komplexen System ebracht Polytrauma oä: Rettungshubschrauber Patienten ohne hochspezifische Weiterversorgung Patienten mit hochspezifischem Versorgungsbedarf RTW Telemedizin Notaufnahme Notarztwagen Notfallpraxis

16 Aufgabenverteilung der Notfallmedizin Verlässliche Verfügbarkeit für jeden Notfall 24/7

17 Fragmentierung der notfallmedizinischen Versorgungskette Health Care Chain Chain of Survival

18 Die Zahl der Rettungsdiensteinsätze nimmt zu Gesundheitsberichterstattung des Bundes

19 Herausforderung in der Notaufnahme: Steigende Inanspruchnahme? Quelle Zentralinstitut 2015

20 Die Notfallpatienten werden vermehrt in Krankenhäuser behandelt

21 Leistungsspektrum Steigerungsraten von 2012 auf 2013 Steigerungsrate 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 5,8% Patientenkontakte der Notaufnahme 5,0% Vollstationäre Aufnahmen aus der Notaufnahme 9,2% Ambulante EBM-Fälle der Notaufnahme Quelle: DGINA-Strukturfragebogen; 25 Krankenhäuser, Angaben im Median

22 Notaufnahme im Zentrum der Notfallversorgung Notarzt Rettungsdienst Notarztstandort 30 % KV-Notdienst Niedergelassene Kollegen KV Praxis Entlassung Fußgänger Klinik Interdisziplinäres Notfallzentrum 30% Stationäre Aufnahme Fachkliniken 40% DKG Gutachten 2015

23 Notaufnahme als Paradies? Reduktion von Patienten, die die Ressource des Krankenhauses nicht benötigen 23

24 KV Stellungnahme KBV 2015 Klare Worte zum Schluss: Die Sommerzeit ist für dieses Jahr vorbei und ich bin froh, dass die Zeit der Praxisgebühr nun hoffentlich auch endgültig vorbei ist. Ilka Enger, 2. Vorsitzende KVB 2013 Eine Änderung betrifft den Leistungstopf des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und der Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Institute und Krankenhäuser. Leistungen während der Zeiten werden einheitlich einheitlich für Vertragsärzte und Krankenhäuser zu Preisen der bayerischen Eurogebührenordnung vergütet. Für Krankenhäuser kann es außerhalb dieser Zeiten, also vor allem zu den Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte zu Quotierungen kommen.. Mitteilung der KVB 11/2014

25 Die Definition des medizinischen Notfalls Eine Frage der Perspektive? Rettungsdienstliche Definition (lt. Rettungsdienstgesetz): Kranke oder Verletzte, die sich in Lebensgefahr befinden und deshalb rettungsdienstlicher Maßnahmen bedürfen, oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht umgehend geeignete ärztliche Hilfe erhalten Kassenärztliche Perspektive: Vorstellung außerhalb der Regeldienstzeiten einer Praxis Krankenhausperspektive: Unangemeldete Patienten ohne Einweisung Ambulante Notfälle (solche, die keiner längerfristige stationäre Behandlung benötigen) Mittel des Krankenhauses werden benötigt Mittel des Krankenhauses werden nicht benötigt Stationäre Notfälle (solche mit weiterem stationären Handlungsbedarf)

26 Definition des Medizinischen Notfalls Notfallpatienten sind Personen, die körperliche und psychische Veränderungen im Gesundheitszustand aufweisen, für welche der Patient selbst oder eine Drittperson unverzüglich medizinische und pflegerische Betreuung als notwendig erachtet. Definition der notfallmedizinischen Fachgesellschaften von Deutschland, Österreich und Schweiz: Notfall- und Rettungsmedizin 2013

27 Was darf der Patient von der Notfallversorgung erwarten? Zeitgerecht Präklinisch: Rettungsfristen Im KV Bereich? Im KH? Maximal 60 % der Notaufnahmen in D führen eine standardisierte Ersteinschätzung durch! Kunstgerecht: Facharztstandard und Fachpflegestandard Facharztstandard faktisch zu vielen Zeitpunkten nicht zeitgerecht verfügbar Effizient und kostenbewusst und auch insofern angepasst an den Bedarf Statusbericht aus Deutschen Notaufnahmen; NoRE 2014; Schöpke, Dodt et al. 27

28 Facharztstandard in der Notaufnahme kann nur garantiert werden von hauptverantwortlichen und langjährig in der Klinischen Notfallmedizin Tätigen mit einer spezifischer notfallmedizinischen Ausbildung Alle Konzepte zur Weiterentwicklung der Notfallmedizin und Notfallpflege müssen darauf abzielen, die Attraktivität des Arbeitsfeldes so zu erhöhen, dass eine langjährige Tätigkeit in diesem Gebiet lohnend ist Winner of the Not my job award

29 Aristotelische Prinzip der Notfallmedizin: Abwechslung ist von allem das Süßeste Alle Menschen streben nach Wissen

30 Allgemeine anerkannte Aufgabendefinition: Was muss effektive Notfallmedizin leisten? 1. Einschätzung des Gesundheitszustandes und der Behandlungsdringlichkeit 2. Lebensrettung 3. Stabilisierung, Symptombekämpfung 4. Diagnostische Klärung 5. Festlegung der weiteren Versorgungsnotwendigkeit und sofortige Therapie, die nicht fachspezifisch erfolgen muss Lebensbedrohliche Symptome benötigen sofortige symptomatische Therapie Symptome brauchen Abklärung durch einen Generalisten, der Überblick über verschiedene Organdiszipinen hat Diagnosen brauchen häufig eine spezifische Versorgung durch spezialisierte Mediziner

31 An die Diagnose angepasste Weiterversorgung Symptombasierte Notfallmedizin RTH NAW RTW KT Notfalleinweisung Selbsteinweisung Korrekte Diagnose durch einweisenden Facharzt: NoZ Bypassing Risiko- und Ressourcenorientierte Ersteinschätzung (ESI) Lebensrettende Maßnahmen Stabilisierung - Überwachung Diagnostik Interventionsteams (z.b. Polytrauma) Ggf. Fachkonsile Ambulant, vorstationär Keine Aufnahme (Arbeits-)Diagnose: Ggf. Fachkonsile < 24Std Aufnahmestation Weiterbetreuung durch Fachabteilung Weiterbetreuung im ambulanten Bereich Weiterbetreuung durch NFZ

32 Medizinische Aspekte Häufigkeit, alternative Verfügbarkeit und Durchschnittskosten der Kategorien ambulanter Notfallbehandlung 50% 40% 30% 20% 10% 82 EUR 33% 116 EUR 20% 150 EUR 47% 0% Allgemeine Notfallbehandlungen Fachspezifische Notfallbehandlungen Krankenhausspezifische Notfallbehandlungen Bei 50% der allgemeinen Notfallbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten kein Alternativangebot der KV Quelle: MCK-Auswertungsdatenbank; Fälle, 37 Krankenhäuser Dr. med. Timo Schöpke, MBA AOLG AG Krankenhauswesen

33 Durchschnittliche Erlöse

34 Leistungs-Erlös-Mismatch im DRG System Aufwand Aufnahmeuntersuchung Labor Rö-Untersuchung EKG Therapieeinleitung iv-antibiose Initialpflege Beispiel : Pneumonie NFZ Verlegung auf periphere Station der Fachabteilung Aufnahmevisite DRG-Erlös: Fachabteilung VIsite Visite Mobilisation Umstellung orale Antibiose Visite Laborkontrolle Visite Entlassung Tag

35 Positionen aus dem Riessenpapier Vorhaltekosten sind notwendig aber nicht gedeckt Personelle Unterbesetzung Exit-Block durch Dominanz der elektiven stationären Medizin Gleichmäßige Auslastung Standardisierte Prozesse Bessere Planbarkeit auch des betriebswirtschaftlichen Ergebnisses

36 Krankenhausstrukturgesetz 2015 Auch im Bereich der ambulanten Notfallversorgung werden Krankenhäuser stärker unterstützt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen (sog. Portalpraxen) in oder an Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Die Vergütungsregelungen werden entsprechend angepasst. Zudem wird der Investitionskostenabschlag für Kliniken bei der ambulanten Vergütung aufgehoben.

37 Zusammenfassung Jedes Jahr sehen sich die Notaufnahmen besonderen Patientengruppen mit spezifischen Anforderungen gegenüber. Ein System der übergreifenden Informationsweitergabe für diese Patientengruppen muss etabliert werden Systemische Herausforderungen liegen in der noch unkoordinierten Organisation der Notfallversorgung im gesamten Gesundheitssystem Es fehlt eine allgemein anerkannte Definition der Aufgaben der Notfallmedizin in Notaufnahmen und die Festlegung auf anerkannte symptombezogene, standardisierte Versorgungsprozesse und die dafür erforderlichen Ressourcen Die Weiterbildung von Pflegenden und Ärzten ist noch nicht standardisiert und wird nicht allgemein anerkannt und genügt keinen internationalen Standards Diese Aufgaben können nur durch profunde wissenschaftliche Begleitung bewältigt werden

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 38