Vorwort zur dritten Auflage

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1 Vorwort zur dritten Auflage Vorwort zur dritten Auflage Nach 5 Jahren war eine gründliche Überarbeitung und Erweiterung der Checkliste Neonatologie fällig. Erfreulicherweise hat sich das Konzept der Checkliste Neonatologie, ein Oberarzt im Kittel aber kein Lehrbuch zu sein, sehr bewährt. Sie ist in vielen Kliniken eine wichtige Informationsquelle bei der Versorgung von Neu- und Frühgeborenen geworden. Das möge so bleiben. Wir danken allen alten Mitarbeitern, dass sie sich alle wieder zur Mitarbeit bereitgefunden (es sei denn sie sind aus der klinischen Arbeit ausgeschieden), und den neuen Mitarbeitern, dass sie sich mit Begeisterung an die Aktualisierung der vorhandenentexte gemacht haben. Es ist daraus ein echtes Gemeinschaftswerk nach dem Prinzip Wikipedia entstanden, dessen Empfehlungen sich an der bestmöglichen Evidenz orientieren. Da es bei weitenteilen des Buches sehr schwer ist, den Inhalt eines Textes einem Autor allein zuzuordnen, haben wir die Arbeit aller Mitarbeiter, auch die vergangener früherer Auflagen, in einer eigenen Aufstellung gewürdigt. Weiterhin sind wir Frau Dr. Lemmer, Herrn Hummler und Herrn PD Dr. Bialek zu Dank verpflichtet. Erstmals haben wir versucht, Evidenzkriterien einzuführen, soweit dies sinnvoll erscheint. Die Kriterien, nach denenwir uns gerichtet haben, finden Sie auf S. 498 erklärt. Trotzdem kommen der klinische Alltag und die tägliche Praxis nicht ohne Erfahrungsschatz und Traditionen aus. Da die Mitarbeiter aus sehr vielen Kliniken stammen und wir bei der Abfassung der Texte uns gegenseitig kontrollierend und kritisierend nach dem Prinzip der Schwarmintelligenz (hoffentlich nicht Schwarmdummheit) gearbeitet haben, sollten nicht belegte oder umstrittene Methoden mit allenfalls lokaler Relevanz weitestgehend vermieden sein. Literaturangaben gibt es im Konzept der Checkliste nicht. Unter finden Sie allerdings eine Liste mit Angaben zu weiterführender Literatur. Diese Angaben stammen von den Autoren der entsprechenden Kapitel und sind als Hinweis und nicht als Quellenangabe gedacht. Weiter haben wir informative Internet-Seiten, z. B. AWMF-Leitlinien, und andere zugängliche Seiten, die sich u. U. schneller ändern, als eine Neuauflage der Checkliste möglich ist, in den Text integriert. Vorwort zur dritten Auflage Wir danken den Mitarbeitern des Thieme-Verlages, allen voran Frau Dr. Petra Deuerer, für die offene und kompetente Zusammenarbeit recht herzlich! Zahlreiche s sind durchs Internet geschossen, bis das Ergebnis vorlag. Wir haben erheblich zum Stromverbrauch des Internets beigetragen. Trotz aller Sorgfalt lassen sich unklare Formulierungen oder fehlende Angaben auf Alternativen nicht vermeiden. Wir sind deswegen wie bisher für Hinweise auf Verbesserungen von den Lesern sehr dankbar! Wir hoffen, dass die Checkliste auch weiter eine nützliche Informationsquelle für die Versorgung unserer Patienten darstellt. München und Berlin, März 2008 Reinhard Roos Orsolya Genzel-Boroviczény Hans Proquitté V

2 Anschriften Anschriften Anschriften Prof. Dr. med. Karl Bauer Prof. Dr. med. Friedrich Baumeister Klinikum Rosenheim Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Neuropädiatrie Pettenkoferstr Rosenheim Dr. med. Wolfgang Brunnhölzl Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz München Dr. med. Dorothee Busch Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Stadtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz München Dr. med. Klaus Döring Hechendorfer Str München Dr. med. Ilse Engelsberger Klinikum Schwabing Klinikum rechts der Isar der TU München Klinik u. Hochschulambulanz für Kinder- und Jugendmedizin Kölner Platz München Prof. Dr. med. Orsolya Genzel-Boroviczény Neonatologie des Perinatalzentrum Klinikum der Universität München Innenstadt Dr. von Haunersches Kinderspital Kinderklinik und Kinderpoliklinik in der 1. Frauenklinik Maistraße München Dr. med. Matthias Grimberg Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz München Dr. med. Helmut Küster Klinik für Neonatologie Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Soltmannstr Greifswald Dr. med. Karin Kurnik Klinikum der Universität München Abt. Hämostaseologie/ Päd. Hämophiliezentrum im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München PD Dr. med. Johannes Liese Klinikum der Universität München Kinderklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Dr. med. Georg Münch Klinikum der Universität München Kinderklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Prof. Dr. med. Ania Muntau Klinikum der Universität München Abt. Stoffwechsel im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Dr. med. Gundula Notheis Klinikum der Universität München Abt. Immundefekt im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Dr. med. Alenka Pecar Klinikum der Universität München Apotheke Marchioninistr München VI

3 Anschriften Dr. med. Hans Proquitté Charité - Universitätsmedizin Berlin Campus Charité Mitte Klinik für Neonatologie Charitéplatz Berlin Dr. med. Esther Rieger-Fackeldey Universitätsklinikum Freiburg Zentr. f. Kinderheilkunde u. Jugendmed. Neonatologie u. pädiatrische Intensivm. Mathildenstr Freiburg PD Dr. med. Wulf Röschinger Klinikum der Universität München Abt. Stoffwechsel im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Prof. Dr. med. Reinhard Roos Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz München Prof. Dr. med. Karl Schneider Klinikum der Universität München Abt. Pädiatrische Radiologie im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Prof. Dr. med. Andreas Schulze Klinikum der Universität München Klinikum u. Poliklinik f. Frauenheilkunde u. Geburtshilfe Großhadern Marchioninistr München Marko Stein Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz München Prof. Dr. med. Alexander Strauss Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Campus Kiel Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Brunswiker Str Kiel Dr. med. Alexandra Wendler Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz München PD Dr. med. Uwe Wintergerst Klinikum der Universität München Abt. Immundefekt im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Anschriften VII

4 3.2 Intrakranielle Dopplersonographie 22. Zusätzliche Schallfenster nutzen. Die hintere Seitenfontanelle erlaubt eine wesentlich detailliertere Beurteilung von Kleinhirn (Blutung?) und Aquädukt.. Dokumentation standardisierter Schnitte (z. B. Abb ). Die Sonographie darf aber nicht auf die Produktion von Schnittbildern reduziert werden! 3.2 Intrakranielle Dopplersonographie Indikationen " Asphyxie, Hirnödem. " Intrakranielle Blutungen. " Hydrozephalus. " Polyglobulie (dann Arterien und Venen schallen). " Offener Ductus botalli. " Präoperativ (vor Herz-Operationen). " ECMO-Therapie (vgl. S. 205). " Aneurysma der Vena galenii. Ungeklärte Herzinsuffizienz beim Neugeborenen (intrakranieller AV-Shunt?). " Differenzialdiagnose zystischer Mittellinienstrukturen. " In Diskussion: ALTE (Perfusionsstörungen der A. vertebralis). Labor-Normalwerte Verfahren " Farbdoppler-Sonographie: Beantwortet morphologische Fragestellungen und ermöglicht eine Darstellung des Gefäßverlaufs sowie die Differenzialdiagnose zystischer Strukturen (z. B. Liquorzyste versus Aneurysma). " Pulsdoppler-Sonographie: Beantwortet hämodynamische Fragestellungen und stellt das Flussgeschwindigkeits-Spektum des Bluts dar.. Bei der Pulsdoppler-Sonographie sollte der Einschallwinkel möglichst klein sein ( 40 ), am besten parallel zum Gefäßverlauf. Zur Bestimmung der absoluten Flussgeschwindigkeiten ist eine Winkelkorrektur erforderlich.. Indices (weitgehend unabhängig vom Einschallwinkel): Resistance-Index (RI) = V s V ed V s Pulsatilitäts-Index (PI) = Vs V ed V m V s = max. syst., V ed =enddiast. und V m = mittlere Flussgeschwindigkeit.. Die Flussgeschwindigkeiten (Normbereiche) sind von Gestationsalter und Körpergewicht, die Indices vom jeweiligen Gefäß abhängig (s. Tab. 3.1). Tabelle Intrazerebrale Gefäßdarstellung und Doppler-Normwerte Gefäß Zugang Schnittebene Schallkopf RI (M + SD A. cerebri anterior vordere Fontanelle sagittal/koronar Sektor 0,73 0,08 A. carotis interna vordere Fontanelle Koronar Sektor 0,77 0,08 A. cerebri media temporal transkraniell Horizontal Sektor 0,82 + 0,03 A. basilaris vordere Fontanelle sagittal/koronar Sektor 0,72 0,09 Fortsetzung " 45

5 Intrakranielle Dopplersonographie Labor-Normalwerte Tabelle Fortsetzung Gefäß Zugang Schnittebene Schallkopf RI (M + SD Sinus sagittalis superior vordere Fontanelle koronar/sagittal Linear (Vorlauf) V. cerebri magna vordere Fontanelle sagittal Sektor V. cerebri interna hintere Fontanelle koronar Sektor Bei pathologischem Pulsdopplerbefund " Extrakranielle Ursachen ausschließen: Pathologischer Befund auch in extrakraniellen Gefäßen? (z. B. Ductus arteriosus Botalli, aortopulmonales Fenster, Aorteninsuffizienz, Aortenstenose, hypoplastisches Linksherz, AV-Malformationen). " Blutdruck? " Blutgase kontrollieren: pco 2 (wirkt vaso-regulativ). " Dran denken: Kompression der Fontanelle verfälscht das Ergebnis (unbedingt vermeiden), s. Fontanellen-Kompresions-Test. Fontanellen-Kompressions-Test " Hintergund: Absolute Messwerte der Flussgeschwindigkeiten, sowie RI und PI, sind zur Quantifizierung des intrakraniellen Druckes ungeeignet. Eine gute Korrelation (r=0,8) scheint zwischen dem intrakraniellen Druck und der Änderung des RI bei Fontanellenkompression zu bestehen (hämodynamische Response auf Volumenbelastung). " Für die Durchführung empfiehlt sich die transtemporale Pulsdoppler-Sonographie der A. cerebri media (Schallkopf komprimiert nicht die Fontanelle). Kurzzeitig (nur 1 2 Sek.) wird die vordere Fontanelle leicht komprimiert (objektiver mit Ophthalmodynamometer). Den RI vor, während und nach der Kompression bestimmen (Abb. 3.10). 46 Abb a und b. Fontanellen-Kompressions-Test bei einem Frühgeborenen mit progredienter posthämorrhagischer Ventrikelerweiterung; vor (a) und nach (b) Lumbalpunktion. Flussgeschwindigkeitsprofile in der A. cerebri media vor, während und nach Kompression der vorderen Fontanelle (transtemporale Sonographie). Vor der Liquordrainage kommt es durch die Kompression zu einer Änderung des RI um 0,17. Nach der Liquordrainage ist die Kompression ohne Einfluss auf das Flussgeschwindigkeitsprofil.

6 3.3 Echokardiographie Echokardiographie Vorbemerkung: Das Kapitel kann und soll keine Kurzanleitung zur selbstständigen Durchführung einer echokardiographischen Untersuchung sein, es soll lediglich die verwendeten Verfahren erläutern. Indikationen " V.a. Persistierenden Ductus arteriosus (PDA): Sättigungsschwankungen, hebende Pulse, präkordiale Pulsationen, hohe Blutdruckamplitude. " V.a. Vitium cordis: Herzgeräusch, Herzinsuffizienz, Zyanose, abgeschwächte Leistenpulse. " ZVK-Lokalisierung. Labor-Normalwerte Verfahren " 2-D-Echokardiographie: Die gemessenen Signale werden in unterschiedlichen Graustufen (mind. 256) wiedergegeben; es entsteht ein 2-dimensionales Bild. Eine sequenzielle Analyse des viszeroatrialen Situs, der Lage des Herzens, der venoatrialen, atrioventrikulären und ventrikuloarteriellen Konnektionen sowie der Vorhofund Ventrikelanatomie wird durchgeführt. " TM (Time-Motion)-Echokardiographie (s. Tab. 3.2, Abb. 3.11): Es erfolgt eine 1-dimensionale Messung (mind. 56 Graustufen), in der Regel unter Positionskontrolle durch das 2-D-Bild mit Darstellung gegen die Zeitachse. Es erfolgt eine Messung von Wandstärke, Durchmesser der Herzhöhlen, der Herzklappen und der großen Gefäße, Berechnung der Verkürzungsfraktion und LA/AO. Tabelle TM-Echokardiographie-Normalwerte von Neugeborenen; RVWd = right ventricular wall diastolic, RVDd = right ventricular diameter diastolic, IVSd= interventricular septum diastolic, LVDd= left ventricular diameter diastolic, LVPWd = left ventricular posterior wall diastolic, AOd = Aorta diastolic, LAs = left atrium systolic (Angaben in mm, MW 2SD) Gewicht (kg) RVWd RVDd IVSd LVDd LVPWd AOd LAs 2,0 2,4/0,9 8,4/4,4 3,5/1,3 17,1/2,1 2,7/0,8 8,2/1,3 11,5/3,2 2,5 2,5/1,1 8,4/4,4 3,5/1,3 18,1/3,0 3,2/1,0 8,8/1,4 12,1/3,5 3,0 2,5/1,1 8,5/4,4 3,6/1,3 18,2/3,1 3,5/1,1 9,1/1,6 12,6/3,2 3,5 2,6/1,1 8,6/4,5 3,7/1,4 18,8/3,4 3,7/1,1 9,3/1,8 13,2/3,0 4,0 2,6/1,1 8,6/4,5 3,8/1,4 19,9/3,4 3,7/1,1 9,6/2,0 13,7/3,2 " Doppler-Echokardiographie (s. Tab. 3.3):. Die ausgesandte Ultraschallfrequenz wirddurchbewegte Reflektoren modifiziert (= Dopplershift).. Dopplergleichung: F x = F 0 2 V cos c Da die Sendefrequenz und die Schallausbreitungsgeschwindigkeit im Gewebe konstant sind gilt vereinfacht: F x =2 V cos α. F x =Frequenzänderung (Dopplershift), F o = ausgesandte Frequenz, V =Blutströmungsgeschwindigkeit, α = Winkel zwischen Schallstrahl und Blutströmung, c = Schallgeschwindigkeit im Gewebe. 47

7 Echokardiographie Labor-Normalwerte RV IVS LV (Hinterwand) Abb M-Mode durch rechten und linken Ventrikel in parasternaler Längsachse: Messung von rechtem Ventrikel (RV), interventrikulärem Septum (IVS), linkem Ventrikel (LV) undhinterwand(pw/posterior wall). Ao LA Abb M-Mode durch Aorta und linken Vorhof in parasternaler Längsachse: Messung von Aortendurchmesser (AO) und linkem Vorhof (LA). Bestimmung des LA/AO-Verhältnisses (Norm 1,5) Tabelle Doppler-Echokardiographie-Normalwerte von Flussgeschwindigkeiten (V max in m/s) bei Kindern; E = Maximalflow rasche diastolische Ventrikelfüllung, A = Maximalflow Vorhofkontraktion Autor/Lokalisation Snider Goldberg Hatle obere/untere Hohlvene 0,5 1,5 0,3 0,8 0,5 1,2 Trikuspidalklappe E 0,4 0,8 0,4 0,8 0,5 0,8 Trikuspidalklappe A 0,2 0,6 Mitralklappe E 0,7 1,1 0,3 1,3 0,8 1,3 Mitralklappe A 0,3 0,7 Pulmonalklappe 0,7 1,2 0,5 1,1 0,7 1,2 Aortenklappe 1,2 1,8 0,8 1,5 1,2 1,8 proximale Aorta descendens 0,8 1,8 48

8 3.3 Echokardiographie 22 " CW (Continuous-Wave)-Doppler:. Kontinuierliche Aussendung und Registrierung von Schallwellen. Richtung und Geschwindigkeit einer Strömung werden auch bei hohen Geschwindigkeiten 2 m/s erfasst, allerdings kann keine Aussage über die Entstehungstiefe der Signale getroffen werden!. Kodierung: Oberhalb Nulllinie: Strömung auf den Schallkopf zu. Unterhalb Nulllinie: Strömung vom Schallkopf weg. " PW (Pulsed-Wave)-Doppler:. Gepulste Aussendung und Registrierung von Schallwellen. Es kann eine bestimmte Tiefe anvisiert und eine Messregion (=sample volume) festgelegt werden. Bei Shifts oberhalb der Pulsrepetitionsrate werden die Signale fehlerhaft abgebildet (Nyquist-Effekt).. Kodierung: Oberhalb Nulllinie: Strömung auf den Schallkopf zu. Unterhalb Nulllinie: Strömung vom Schallkopf weg. " Farbdoppler:. Analyse der Dopplershifts in einem wählbaren Sektor. Es wird sozusagen eine flächenhafte PW-Analyse durchgeführt.. Kodierung: Rot: Auf den Schallkopf zu. Blau: Vom Schallkopf weg. Gelb/grün: Höhere Geschwindigkeiten oberhalb der Nyquist-Grenze=Aliasing. " Stets simultane EKG-Registrierung mit mind. 50mm/Sek., um die zeitliche Zuordnung der Signale innerhalb des Herzzyklus zu ermöglichen! " Druckgradient-Berechnung: Modifizierte Bernoulli-Gleichung: p=4 V 2. Mit ihr können im PW- und CW-Doppler-Verfahren Druckgradienten über Engstellen abgeschätzt werden ( p=druckgradient, V=Strömungsgeschwindigkeit hinter der Engstelle). Labor-Normalwerte kurze Achse Vierkammerblick lange Achse Abb Schnittebenen in der Echokardiographie: lange Achse, kurze Achse und 4-Kammer-Blick. 49

9 10 Infektionen 10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER 10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER Grundlagen " Definitionen: Unterteilung von Infektionen in:. Klinische Sepsis: SIRS=Systemic inflammatory response syndrom. SER=Systemische Entzündungsreaktion. Symptomatik einer Infektion (s. u.) mit Erregernachweis in Haut-/Schleimhautabstrichen.. Sepsis : Ein Erregernachweis ist in der Blutkultur möglich.. Septischer Schock: Sepsis mit Blutdruckabfall, Mangelversorgung sämtlicher Organe (besonders O 2 ). " Pathogenese SIRS: Die Symptome entsprechen einer Sepsis (s. u.) infolge Triggerung durch Zytokine (z. B. TNFα, IL-1, IL-6 u. a.) bei einer bakteriellen Infektion. Zytokine werden aber infolge einer Vielzahl verschiedener Noxen, u. U. allein durch eine Stressreaktion (z. B. protrahierte Geburt), Asphyxie, Gewebstraumata, Operationen ausgeschüttet. Deshalb sind die klinischen Symptome einer Infektion zwar sehr unspezifisch, haben aber eine hohe Sensitivität. " Die Prognose (Heilung, neurologische Schädigung durch PVL oder IVH (s. S.360) oder Tod) eines Neu- oder Frühgeborenen wird von Ausmaß und Dauer eines SIRS bestimmt. " Die klinische Symptomatik kann sich foudroyant entwickeln. Eine (zu) spät beginnende Therapie begünstigt Komplikationen oder einen letalen Verlauf. Deswegen ist es notwendig, dass auch bei unspezifischen Symptomen eines SIRS sofort mit einer antibiotischen Therapie begonnen wird. " Aber: Jede antibiotische Therapie begünstigt die Selektion von hochresistenten Keimen, die später zu nosokomialen Infektionen führen können. Deswegen muss die Indikation zur antibiotischen Therapie aufgrund des Verlaufes des CRP täglich überprüft und diese so früh wie möglich beendet werden. " Kalkulierte Wahl der Antibiotika:. Infektionserreger entstammen in der Regel postnatal der mikrobiellen Besiedelung der Mutter und auf Station der Besiedelung des NG. Eine antibiotische Vorbehandlung (Kind oder Mutter) sollte berücksichtigt werden.. Risikofaktoren für Infektionen durch koagulase-negative Staphylokokken, gramnegative Erreger oder Pilze wie Beatmung, zentrale Katheter, Verweilkanülen, parenterale Ernährung etc. müssen berücksichtigt werden.. Die Pharmakokinetik und somit die Dosierung von Antibiotika ist vom chronologischen Alter und vom Gestationsalter abhängig.. Bei Risikofaktoren oder B-Streptokokkenbesiedelung der Mutter ist die Prävention von Infektionen durch eine peripartale antibiotische Behandlung möglich und indiziert. " Die Prophylaxe von Infektionen durch Candida sp. mit Fluconazol wird diskutiert. Eine Gabe von 3 mg/kgkg Fluconazol für 6 Wochen an FG 1000 g reduziert signifikant die Besiedelung und Infektion durch Candida albicans. Ob dadurch vermehrt Infektionen durch C. krusei, parapsilosis oder glabrata auftreten ist nicht geklärt. Deshalb hat sich diese Prophylaxe bisher nicht etabliert. 10 Infektionen 211

10 10 Infektionen 10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER Anamnestische Hinweise " Schwangerschaft und Geburt:. Harnwegsinfektion durch Streptokokken der Gruppe B in der Schwangerschaft.. Intervall Blasensprung Geburt 18 Std., vorzeitige Wehen oder Frühgeburt 37. SSW, grünes Fruchtwasser, protrahierte Geburt. " Beachte: Diese Befunde sollten bei mikrobiologischem Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Vaginalsekret besondere Beachtung finden.. Amnioninfektionssyndrom (AIS): Mütterliche Laborwerte wie CRP 20 g/l, Leukozyten 15,0/nl, Temp. 38,0 C, übel riechendes Fruchtwasser, Wehen trotz Tokolyse.. Fetale Tachykardie um 180/Min oder Dezelerationen im CTG als Hinweis auf fetale Infektion. Klinische Hinweise " Klinische Hinweise auf eine SIRS zeigt Tab Tabelle Klinische Hinweise auf systemische bakterielle Infektion bei Neugeborenen Allgemeinzustand das Kind sieht nicht gut aus das Kind gefällt mir heute gar nicht Trinkschwäche Hypothermie oder Fieber Temperaturdifferenz von 2 C zwischen Kerntemperatur (gemessen zwischen den Scapulae bei Rückenlage) und den Akren (Fuß) Berührungsempfindlichkeit Herz, Kreislauf Tachykardie 180/Min. (auch präpartal) Blässe Zentralisation mit schlechter Hautperfusion Rekapillarisierungszeit 3 Sek. arterielle Hypotonie Atmung Apnoe, Stöhnen, Dyspnoe, Tachypnoe, thorakale Einziehungen erhöhter Sauerstoffbedarf beim reifen Neugeborenen Haut, Weichteile Blässe, Zyanose, Petechien, Ikterus, Ödeme Pusteln, Abszesse, Omphalitis, Paronychie Hautrötungen an Einstichstellen oder im Verlauf eines Katheters Magen-Darm-Trakt geblähtes Abdomen, Erbrechen, verzögerte Magenentleerung Obstipation, Diarrhö, Nahrungsverweigerung fehlende Darmgeräusche ZNS Lethargie oder Irritabilität, Muskelhypotonie oder -hypertonie, Berührungsempfindlichkeit Krampfanfälle, gespannte Fontanelle Stoffwechsel unklare Hyper- oder Hypoglykämien, metabolische und respiratorische Azidose, Laktatanstieg, Ikterus, Cholestasesymptome Spätsymptome Ikterus, große Leber Thrombozytopenie, Petechien, Verbrauchskoagulopathie, Schock, Hypotension 212

11 10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER 10 Diagnostik " Klinischer Status (Tab.10.1):. Dokumentation klinischer Befunde.. Differenzialdiagnosen überprüfen. " Keine Indikation für Labordiagnostik: Nachweis von B-Streptokokken (und anderen Keimen) im Vaginalsekret der Mutter ohne geburtshilfliche Risiken (s. o.) und klinisch unauffälligem reifem Kind nur klinische Beobachtung, 4-stündliche Dokumentation des Zustandes des Neugeborenen für 48 Std. " Labordiagnostik vor Beginn der antibiotischen Therapie:. Hämatologie/klinische Chemie: Obligat: Blutbild, Diff.-Blutbild, CRP, Blutgase. Optional IL-6 und IL-8 [E3]. Kontrolle dieser Werte am 2. Therapietag. Fakultativ je nach klinischer Symptomatik: Urin (Zellzahl, Eiweiß, Zucker, Nitrit), Liquor (Zellzahl und Differenzierung, Glukose und Eiweiß, Laktat, Blutzucker).. Obligate bakteriologische Untersuchungen: Blutkulturen aerob, (anaerob bei NEK, evtl. übel riechendem Fruchtwasser), wiederholen wenn bei antibiotischem Therapiebeginn 3 Std. seit letzter Blutkultur vergangen sind. Erfassung der pränatalen mikrobiellen Besiedelung: Ohrabstrich. Magensekret. Allerdings nur kurz nach der Geburt sinnvoll. Bei Beatmung: Trachealsekret immer kurz nach der Geburt, dann 1 Woche (Standard). " Cave: Ein Keimnachweis ist stets nur zusammen mit klinischen, laborchemischen oder radiologischen Symptomen relevant und bei der kalkulierten Antibiotikawahl zu berücksichtigen.. Fakultative bakteriologische Untersuchungen: Liquor bei CRP 2,0mg/dl unmittelbar postnatal [E4]; bei jedem Meningitisverdacht. Bei instabilem Kind kann die Lumbalpunktion bis zur hämodynamischen Stabilisierung aufgeschoben werden. Ggf. Kind behandeln, als ob es an Meningitis erkrankt wäre [E4]. Blasenpunktion, wenn Spontan- oder Beutelurin Leukozyten und/oder Nitrit enthält. " Cave: Ein Keimnachweis im Urin ist nur dann beweisend für eine Infektion, wenn entweder gleichzeitig eine Leukozyturie und eine Keimzahl 10 5 /ml vorliegen oder/und er durch suprapubische Punktion gewonnen wurde. Abstriche von Nabel, Haut oder Wunde je nach Symptomen. Bei Konjunktivitis: Bakteriologischer Abstrich und Chlamydienabstrich. Bei Frühgeborenen 32. SSW nach Geburt (evtl. später wiederholen): Untersuchung des Trachealsekretes (ggf. Rektalabstrich) auf Ureaplasmen. " Bildgebende Diagnostik bei Infektionsverdacht (fakultativ) (vgl. S.41):. Röntgen-Thorax: Pneumonie, Atelektase, Infiltrat, RDS.. Schädel-Sonografie: IVH, PVL, Fehlbildung.. Abdomen-Sonografie: NEC, Pyelonephritis.. Röntgen-Abdomen: NEC. Therapieindikationen " Stark erhöhtes Risiko der kindlichen Infektion:. Vorzeitiger Blasensprung 48 Std. beim reifen Neugeborenen.. Blasensprung 18 Std. bei Frühgeburt 35. SSW.. Asphyxie oder Mekoniumaspiration.. Fieber der Mutter 38,0 C sub partu, mütterliches CRP 20 mg/l. Infektionen 213

12 Infektionsverdacht und SIRS/SER Infektionen " Beachte: Wichtige Ausnahme: Streptokokken-B-besiedelte Mutter wurde peripartal antibiotisch behandelt (s. S.219). " Symptome und Befunde, die für ein SIRS bei Früh-/Neugeborenem sprechen (bis zum Ausschluss einer Infektion):. Fetale Tachykardie um 180/Min. im CTG.. Atemstörung jeglicher Art (s. o.) bei Neugeborenen 2000g oder 35. SSW. " Cave: Gruppe-B-Streptokokken-Infektion.. Perfusionstörungen der Haut, Rekapillarisierungszeit verlängert (Differenzialdiagnose Polyglobulie!).. Andere klinische Symptome einer Infektion (s. o.).. Leukopenie 5,0/nl (nach Abzug der Erythroblasten). " Merke: Eine Leukopenie ist strengster Hinweis auf eine Infektion (hoch sensibel und spezifisch).. CRP-Werte 10mg/l unmittelbar postnatal, 20( 40)mg/l plus klinische Symptome nach 24 Std. (höchster positiver und negativer praediktiver Wert). Am 1. Tag ist das CRP wenig sensibel (da es später ansteigt), aber hoch spezifisch für Infektion.. Linksverschiebung (unreife/gesamte neutrophile Granulozyten=I/T) und Interleukine haben unmittelbar bei Beginn der klinischen Symptomatik die höchste Sensitivität aller Laborwerte, aber eine geringe positive Praediktion, d. h. sie können falsch positiv sein. Problem der Übertherapie! Zur diagnostischen Wertigkeit von I/T und Interleukinen s. Tab Tabelle Sensitivität und Spezifität, prädiktive Werte von CRP, I/T, IL-6, IL-8 in Abhängigkeit der Zeit zwischen Bestimmung und erstem klinischen Verdacht auf eine Infektion. Angaben der Literatur nach AWMF-Leitlinie Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen [E2] I/T IL-6 oder IL-8 CRP IL-6, IL-8 und CRP (0 Std.) (0 Std.) (0 Std.) CRP (0 Std.) (24 Std.) (): Stunden nach klinischem Verdacht Sensitivität in % 76 (45 90) 73 (44 91) 46 (22 88) 90 (80 100) 97 (47 97) Spezifität in % 69 (42 85) 76 (66 93) 86 (41 100) 73 (66 100) 94 positiver prädiktiver Wert 15 (6 80) 56 (30 85) 63 (35 100) 51 (26 72) 99 negativer prädiktiver Wert 94 (67 98) 85 (80 97) 88 (77 94) 94 (90 100) 100 (): Stunden nach erstem klinischen Verdacht obere Grenze des Referenzbereichs bei gesunden Neugeborenen: I/T = 0,25; IL-6 = 50/100pg/ml; IL-8 = 70pg/ml; CRP = 10,0mg/l " Merke: Hinweise der Schwestern ( das Kind gefällt mir nicht ) ernst nehmen! Im Zweifelsfall besser einmal zuviel als zuwenig antibiotische Behandlung beginnen. Nach spätestens 2 Tagen muss aber aufgrund der klinischen Symptomatik bzw. dem CRP-Wert der Infektionsverdacht überprüft werden. Ggfs. Antibiotika nach 2 Tagen absetzen! Die Indikation für eine antibiotische Therapie und die Wahl der Antibiotika sollten täglich überprüft werden! 214

13 10.1 Infektionsverdacht und SIRS/SER 10 Initialtherapie bei Infektionen innerhalb der ersten 5 Lebenstage Infektionen " Initialtherapie bei unbekanntem Erreger:. Ampicillin 150 mg/kgkg/tag i. v. in 3 Einzeldosen (alternativ Mezlocillin/Piperacillin) plus. Cefotiam 100mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED, alternativ Cefotaxim oder Aminoglykosid (Dosis s. u.) statt Cefotaxim.. Candidaprophylaxe : Ab ca. dem 5. Tag einer Antibiotikatherapie bis zu 3 Tage nach Therapieende. Nystatin 1ml/kgKG/Tag p. o. (auf ED, entsprechendder Anzahl der Mahlzeiten, verteilen). Fertigsuspension bei Frühgeborenen 32. SSW. Nystatin-Reinsubstanz 32. SSW, ggf. nur Mund auspinseln (Wirksamkeit dieser Prophylaxe ist bei Frühgeborenen allerdings nicht belegt) [E4]. " Meningitisverdacht :. Ampicillin 300 ( 400)mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED plus. Cefotaxim 200 mg/kgkg/tag i. v. in 3 ED plus. Tobramycin (o. ä. Aminoglykosid): Initial: 5 mg/kgkg. 12 Std. später: 30. SSW 3,5 mg/kgkg alle 24 Std SSW 3,5 mg/kgkg alle 18 Std. 37. SSW 3,5 mg/kgkg alle 12 Std. Am 3. Therapietag: Minimum- und Maximumspiegel kontrollieren. Später nochmals wiederholen, falls Kreatinin oder Urinausscheidung sich ändert. Adaptation von ED und Dosisintervall nach Schema s. S Bei Erregern mit entsprechender Resistenztestung: Meropenem 120mg/kgKG in 3 ED. " Beachte: Meropenem ist für Säuglinge 3 Monate mangels ausreichend dokumentierter Erfahrungen nicht zugelassen. Eltern informieren!. In Diskussion: Dexamethason 0,5mg/kgKG/Tag in 2 ED. 1. ED vor Beginn der Antibiotikatherapie, für 2 Tage. Diese adjuvante Therapie ist für Kleinkinder etabliert, für Neugeborene aber in seiner Wirkung nicht bewiesen. " Cave: Cefotiam erreicht keine ausreichende Liquorkonzentration, Imipenem ist zur Meningitisbehandlung nicht zugelassen.. Candidaprophylaxe wie oben angegeben. " Therapieversagen am 1. oder 2. Therapietag und weiterhin unbekannter Erreger: " Cave: Anaerobierinfektion oder NEC Antibiotika wie bei Initialtherapie plus Metronidazol 20mg/kgKG/Tag in 3 ED oder Meropenem an Stelle von Cefotiam.. Bei Infektionen durch Streptokokken der Gruppe B oder Listerien zusätzlich Aminoglykosid, z. B. Gentamicin (Synergismus! s. a. Tab.10.3). " Beachte: Bei peripartaler antibiotischer Therapie der Mutter ändert sich die Exposition des Früh-/Neugeborenen. Selektioniert werden können: Koagulasenegative Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakter sp., Klebsiellen, Pseudomonas u. v. a. Geburtshelfer nach Keimbesiedelung der Mutter fragen!. Primäre Infektionen durch Candida spp. sind nur bei sehr unreifen FG 26. SSW relevant. Therapie bei nosokomialen Infektionen 5. Lebenstag und/oder nach 1. Therapie Erreger unbekannt " 1. Präferenz:. Ceftazidim 100mg/kgKG/Tag i. v. in 3 ED plus. Netilmicin (Dosierung wie Tobramycin, s. o.). Sehr viele Staph. epidermidis sind (noch) Netilmicin-empfindlich. 215

14 12 Hämatologie 12.1 Icterus neonatorum 12 Hämatologie 12.1 Icterus neonatorum Grundlagen " Bilirubineinheiten: 1 mg/dl 17,1 µmol/l. " Laborchemisch werden verschiedene Fraktionen gemessen:. TB: Gesamtbilirubin.. Bu: Unkonjugiertes Bilirubin.. Bc: Konjugiertes Bilirubin (an Glukuronsäure gebunden).. δ-bilirubin: An Albumin kovalent gebundenes Bilirubin.. Direktes Bilirubin: Summe von di- und monokonjugiertembilirubin + δ-bilirubin.. Indirektes Bilirubin: Gesamtbilirubin direktes Bilirubin.. Schema der Bilirubinfraktionen s. Abb Abb Schema der Bilirubinfraktionen " Definitionen:. Physiologischer Ikterus: Beginn am 3. Lebenstag, Dauer maximal 8 Tage. Maximum bis 17 mg/dl bei reifen Neugeborenen.. Pathologischer Ikterus: Bilirubin im Nabelschnurblut 6 mg/dl (100µmol/l). Icterus praecox in den ersten 36 Lebensstunden 12 mg/dl (200µmol/l). Icterus gravis mit Gesamtbilirubin 20 mg/dl (340µmol/l). Konjugiertes Bilirubin 2 mg/dl (34µmol/l) oder 15 % des Gesamtbilirubins während der ersten 2 Lebenswochen, danach 0,5mg/dl (8,5 µmol/l). Icterus prolongatus nach der 2. Lebenswoche ( 14 Tage). " Komplikationen:. Bilirubinenzephalopathie bei hohem unkonjugiertem Bilirubin. Akute Bilirubinenzephalopathie: Klinische Zeichen aufgrund der zentralnervösen Toxizität des Bilirubin in den Basalganglien und diversen Hirnstammkernen in den ersten Wochen nach Geburt: Frühe Phase: Lethargie, Trinkschwäche. Intermediäre Phase: Mäßiger Stupor, Irritabilität und Hypertonie. Fieber und schrilles Schreien, das mit Schläfrigkeit und Hypotonie wechselt. Die Hypertonie manifestiert sich als Überstrecken des Halses (Retrocollis) und des Rückens (Opisthotonus). In dieser Phase kann eine Austauschtransfusion evtl. helfen (Einzelberichte). Fortgeschrittene Phase: Zentralnervöse Schädigung vermutlich irreversibel. Schwerer Retrocollis und Opisthotonus, schrilles Schreien, kein Trinkvermögen, Apnoen, Fieber, tiefer Stupor, Koma, gelegentlich Krampfanfälle und Tod. 284

15 12.1 Icterus neonatorum 12 Kernikterus (permanente Schädigung) mit zerebralen Bewegungsstörungen (vor allem Dystonie und Athetose), mentaler Retardierung, Hörverlust, Apnoen, und Zahnschmelzdefekten der bleibenden Zähne.. Cholestase und Leberzirrhose bei hohem konjugiertem Bilirubin. Methoden zur Bilirubinmessung " Klinisch (Kolorit): Ab ca. 5mg/dl (85µmol/l) mit Schwankungsbreite von 3 12mg/ dl ist ein Ikterus sichtbar. Die visuelle Beurteilung ist sehr von Hautfarbe, Lichtverhältnissen und der Erfahrung abhängig und entsprechend sehr unsicher. Sie darf also nicht zur Unterlassung von Serumkontrollen oder tcb Messungen führen. Auch gesunde, reife und gestillte Neugeborene ohne erkennbare Risikofaktoren können einen Kernikterus und/oder Hörstörungen entwickeln. " Beachte: Die Gefahr, dass eine therapiepflichtige Hyperbilirubinämie übersehen wird, besteht besonders bei einer ambulanten Geburt bzw. Entlassung vor dem 3. Lebenstag. Eine Vorstellung bei einem Kinderarzt innerhalb der nächsten 2 (max. 3) Tage und eine standardisierte Informationsvermittlung ist deshalb besonders wichtig. " Transkutane Bilirubinbestimmung (tcb-index; Bilimeter von Minolta oder Bilicheck):. Das Bilicheck-Gerät wird vor jeder Messung geeicht und liefert daher einen Absolutwert. Die einzelne Messung ist relativ teuer.. Methode nur bei Termingeborenen 2500g anwenden, die weder eine Phototherapie noch eine Austauschtransfusion erhalten haben.. Messung über der Stirn oder dem Sternum durchführen (nicht bei Stauungszyanose oder Farbigen).. Therapeutische Konsequenzen nur nach dem Serumbilirubin treffen. Eine laborchemische Kontrolle sollte erfolgen bei z. B.: tcb-index 16 mit Kernikterus-Risikofaktoren. tcb-index 20 ohne Kernikterus-Risikofaktoren. Immer bei Icterus präcox ( 24 Lebensstunden). Nach der 1. Lebenswoche zum Ausschluss einer Cholestase. " Beachte: tcb-werte sind nicht standardisiert, es gibt Unterschiede zwischen verschiedenen Geräten. Deshalb sollten für jedes einzelne Gerät die Grenzwerte von tcb individuell ermittelt werden.. Unsere Erfahrung: Das Serumbilirubin war bisher immer max. so hoch wie das tcb, nie höher. " Laborchemische Methode:. Die Bilirubinfraktionen (TB, Bu, Bc) werden in vielen Kliniken mit Hilfe der Reflektionsspektrometrie (Kodak Ektachem) bestimmt. Für Früh- und Neugeborene wird Bu und Bc, gelegentlich bei technischen Problemen das sog. neonatale Bilirubin (Bing, unkonjugiertes und konjugiertes Bilirubin) angegeben. Da bei Neugeborenen normalerweise der Hauptanteil aus unkonjugiertem Bilirubin besteht, ist dieser Wert für eine Therapieentscheidung verwendbar.. Die routine- und notfallmäßige Bestimmung von konjugiertem (Bc) und unkonjugiertem (Bu) Bilirubin ist zwingend an vielerorts nicht verfügbare trockenchemische Analysensysteme gebunden. Im Regelfall erfolgt daher die Bestimmung des Gesamtbilirubins (TB) mit einem Diazo-Reagenz unter Zusatz eines Akzelerators (Koffein-Reagenz o.ä.) und die Bestimmung des direkten Bilirubins (D-Bil) ohne Akzelerator. Das indirekte Bilirubin ergibt sich als Differenz aus den beiden.. Die Bestimmung des sog. Neonatalen Bilirubins ist zwar sehr einfach, wenig aufwendig und aus Vollblut möglich, aber störanfällig. Die Indikation zur Austauschtransfusion darf nicht alleine auf der Basis dieses Neonatalen Bilirubins gestellt werden. Hämatologie 285

16 Icterus neonatorum Hämatologie. Das TB aus Gascheckgeräten stimmt bis zu 15mg/dl (250µmol/l) sehr gut mit laborchemischen Bestimmungen überein und ist wegen des geringen Probenvolumens zum Screening ikterischer Kinder sehr gut geeignet. " Merke: Austauschtransfusionen nur nach Bilirubin-Bestimmung mit Diazo-Reaktion. " Beachte: Eine Cholestase kann mit dem neonatalem Bilirubin nicht erfasst und beurteilt werden. Diagnostik " Minimaldiagnostik:. Blutgruppen bei Kind und Mutter einschließlich Rhesus-Faktor.. Direkter Coombs-Test und Gesamteiweiß bzw. Albumin beim Kind.. Familienanamnese (z. B. Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel). Ikterus (Bc (Bc und und Bu) Bu) konjugiertes Bilirubin unkonjugiertes Bilirubin Sepsis Coombs positiv Coombs negativ intrauterine Infektion Toxoplasmose Röteln CMV Herpes Syphilis biliäre Atresie extrahepatisch intrahepatisch Alagille-Syndrom cholestatische Syndrome Cyst. Fibrose Galaktosämie Alphal-1-Antitr.-Mangel Tyrosinose schwere Hämolyse Isoimmunisation Rh ABO Blutuntergruppen normal enterohepatische Zirkulation metabolisch/ endokrin. Erkr.: Hypothyreose Crigler Naijar andere: Lucey-Driscoll MM-Ikterus Hungern normal/niedrig Ery-Morphologie Retikulozyten spezifisch Sphärozytose Elliptozytose etc. Hämatokrit hoch erhöht feto-fetale und maternofetale Transfusion SGA nichtspezifisch AB0-Inkompatibilität G6-PDH-Mangel a-thalassämie DIC Abb Diagnostisches Vorgehen bei Hyperbilirubinämie. Eine Hyperbilirubinämie ist selten das erste oder alleinige Symptom einer Allgemeinerkrankung, sodass in den meisten Fällen diese Laborparameter nicht erforderlich sind (Klinik, Anamnese!) 286

17 12.1 Icterus neonatorum 12. Prüfen, ob TSH-Screening durchgeführt und bestätigt ist. Andernfalls TSH, FT 4,T 3 bestimmen.. Untersuchung: Hämatome, Kephalhämatom usw.? " Beachte: Bei Infektionsverdacht Urinstatus nicht vergessen. " Erweiterte Diagnostik:. Siehe Abb Alternative: Leitlinien der GNPI (Internet: WWW/AWMF/II/pneon-07.htm).. Icterus prolongatus: V. a. Stoffwechseldefekt (s. S.313).. Cholestase: Konjugiertes Bilirubin beträgt mindestens 10 % des Gesamtbilirubins bei 2 Messungen oder ist 2 mg/dl. Kritische Bewertung einer Hyperbilirubinämie " Bei gesunden Neugeborenen ohne pathologische Hämolyse sind die Unterteilung in einen physiologischen und einen pathologischen Ikterus und damit Phototherapie und Austauschgrenzen seit langem in Diskussion. Die Situation hat sich vereinfacht, da es Leitlinien der GNPI (Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin) gibt ( die sich engstens an die Empfehlungen (Konsens) der American Academy of Pediatrics anlehnen. Die Empfehlungen beziehen sich immer auf Gesamtbilirubinwerte. " Es spricht vieles dafür, dass diese Grenzen auch auf Frühgeborene 35. SSW, 2000 g übertragen werden können, auch wenn eine ABO-Inkompatibilität vorliegt. " Erhöhtes Risiko eines Kernikterus besteht aber bei:. Hämolyse bei Rh-Inkompatibilität.. Hypoxie, Azidose, Hypalbuminämie, Hypoglykämie, Hypothermie, Sepsis. Hämatologie Gesamtbilirubin (mg/dl) Perzentile 75. Perzentile µmol/l µ Alter (Stunden) Abb Liegt der gemessene Bilirubinwert über der lebensalterbezogenen 75. Perzentile, ist eine erneute Evaluation spätestens innerhalb von 48 Std. erforderlich. Liegt der gemessene Bilirubinwert über der lebensalterbezogenen 95. Perzentile, sollte dies bereits innerhalb von 24 Std. erfolgen. Routinemäßige Bilirubinmessungen können unblutig transkutan mit einem Multispektralgerät erfolgen (Quelle: AWMF-Leitlinien. Register Nr. 024/007). 287

18 Icterus neonatorum Hämatologie. Medikamenten, die Bilirubin aus der Eiweißbindung verdrängen (z. B. Ceftriaxon, Digoxin, Lasix, Valium, Theophyllin, Koffein, Ibuprofen!).. G-6-PDH-Mangel in Kombination mit Crigler-Najar-Syndrom. " Die Situation bei Frühgeborenen 35. SSW ist völlig unklar. Für sie gibt es in der Literatur wenig Daten zur Toxizität von Bilirubin. Trotzdem müssen für diese Kinder bei aller Unsicherheit der Datenlage Hinweise zur Behandlungsstrategie gegeben werden. Nur so sind die folgenden Angaben und Bilirubinkurven zu verstehen. Folgende Überlegungen wurden hierbei berücksichtigt:. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass in den ersten Tagen bereits geringere Werte toxisch sind.. Die folgenden Phototherapie- bzw. Austauschgrenzen sind ein Kompromiss aus verschiedenen publizierten Empfehlungen. " Die niedrigeren Austauschgrenzen in den ersten Lebenstagen beziehen sich auf einen auf spätere Tage projizierten Anstieg des Bilirubins bei einer schweren Hämolyse. " Bei der Indikation zum Austausch sollten die Möglichkeiten und Zeitbeschränkungen des Labors und des Blutdepots in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei Hämolyse sollte die Indikation zur Phototherapie großzügig gestellt werden. Das spiegelt sich auch in den etwas unterschiedlichen Grenzwerten der verschiedenen Leitlinien wider, die deshalb nur übernommen wurden. Therapie " Gesunde, reife Neugeborene:. Negativer Coombs-Test, keine Blutgruppenkonstellation: Serumkontrolle bei schnell ansteigenden tcb-werten, s. Abb Bei signifikanter Hyperbilirubinämie: Coombs-Test wiederholen. Evtl. weitere Diagnostik (s. Abb.12.2). Phototherapie bzw. Austausch bei Serumbilirubinwerten entsprechend Tab (s. a. Abb.12.4 und12.5). Austausch ohne vorliegende Rh-Inkompatibilität nur nach Rücksprache mit dem Oberarzt. Tabelle Therapeutisches Vorgehen bei Hyperbilirubinämie bei reifen Neugeborenen ohne Risikofaktoren Gesamtbilirubin mg/dl (µmol/l) Alter (Std.) Phototherapie erwägen Phototherapie Phototherapie 4 6 Std., falls erfolglos: Blutaustauschtransfusion* Blutaustausch- Transfusion (170) 15 (260) 20 (340) 25 (430) (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510) * Blutaustauschtransfusion, wenn Bilirubin in 4 6 Std. nicht um 1 2mg/dl (20 30µmol/l) abfällt. Positiver Coombs-Test und/oder Blutgruppenkonstellation, Rhesus-Inkompatilibität: " Cave: Falsch positiver Coombs-Test durch Anti-D-Prophylaxe in der 28. SSW. Bis zur 12. Lebensstunde sofortige Austauschtransfusion bei: Nabelschnurbilirubin 6 mg/dl (100µmol/l), Nabelschnurhämoglobin 10mg/dl 288

19 19 Pharmakologie 19.1 Vancomycin und Aminoglykoside 19.1 Vancomycin und Aminoglykoside Vancomycin " Indikationen: Infektionen durch koagulase-negative Staphylokokken, MRSA, Enterokokken (sehr selten: Clostridium difficile). " Dosierung erfolgt altersabhängig (SSW):. 30. SSW: 15 mg/kgkg/alle 24 Std SSW: 15 mg/kgkg/alle 18 Std SSW: 15 mg/kgkg/alle 12 Std. " Applikation:. Gabe immer als Kurzinfusion über 1 Std.. Verdünnung mit Glukose 5 % oder NaCl 0,9 %.. In einer Konzentration von max. 5mg Vancomycin/ml verabreichen. " Cave:. Zu rasche Infusion: Erythem der Haut, Tachykardie, Hypotension.. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Spiegelkontrolle). " Spiegelkontrolle: Spätestens nach 72 Std., frühestens bei der 3. Gabe.. Ausnahme: Bei Kreatinin 1,5mg% oder Oligurie frühere und häufigere Spiegelbestimmungen.. Minimalspiegel: Bestimmung direkt vor Vancomycin-Gabe (Norm: 5 10 µg/ml).. Maximalspiegel: Bestimmung 60 Min. nach Infusionsende (Norm: 20 50µg/ml). " Wiederholung der Spiegelkontrolle (2 Blutabnahmen, d. h. Tal- und Peakspiegel) sollten erfolgen bei:. Kindern in der 1. Lebenswoche (rasche Änderung der Nierenfunktion).. Verändertem klinischen Zustand (Ödeme, veränderte renale Ausscheidung).. Hohen Einzeldosierungen 20 mg/kgkg Vancomycin. " Beachte: Tal- und Peakspiegelkontrollen sind nicht sinnvoll bei: Anurie, sich rapide ändernderrenalerausscheidung, einentag präoperativbis einentag postoperativ. In diesen Fällen werden Einzelmessungen empfohlen. Tobramycin, Netilmicin, Gentamicin " Indikationen: Synergistischer Effekt bei Infektionen durch B-Streptokokken, Enterokokken, u.u. bei gramnegativen Erregern. " Cave:. Renale Ausscheidung Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz.. Therapeutisch unzureichende Liquorpenetration auch bei Meningitis. " Dosierung: Initialgabe 5 mg/kgkg bei allen Kindern, dann altersabhängig (SSW):. 30. SSW: 3,5 mg/kgkg/alle 24 Std SSW: 3,5 mg/kgkg/alle 18 Std SSW: 3,5 mg/kgkg/alle 12 Std. " Applikation: Gabe immer als Kurzinfusion über 30 Min. " Spiegelkontrolle: Erfolgt spätestens nach 72 Std., frühestens bei der 3. Gabe:. Minimalspiegel: Bestimmung direkt vor Gabe (Norm: 2µg/ml).. Maximalspiegel: Bestimmung 60 Min. nach Infusionsende (Norm: 5 10µg/ml). " Wiederholung der Spiegelkontrolle: s. o. Vancomyin. 19 Pharmakologie 409

20 19 Pharmakologie 19.2 Methylxanthine Bestimmung der Dosis und des Dosisintervalls " Dosisanpassung vonvancomycin und Aminoglykosiden s. Abb FürTobramycin, Gentamicin und Netilmicin (nicht Amikain) gelten die links angegebenen Werte, für Vancomycin die rechts angegebenen Werte.. Maximalspiegel (1 Std. nach dem Ende der Medikamentengabe) zwischen die roten Punkte eintragen. Liegt der Spiegel nicht dazwischen, die Einzeldosis (ED) entsprechend modifizieren. Prozentuale Dosisänderung entspricht % der gefundenen Abweichung.. Minimalspiegel zu dem entsprechenden Zeitpunkt in die Tabelle eintragen, beide Werte durch eine Gerade verbinden das minimale Dosierungsintervall entspricht dem Schnittpunkt der Geraden mit der 2µg/ml-Linie (für Aminoglykoside bzw. bei Vancomycin mit der 10µg/ml-Linie). " Bedenke: Es gibt zwar sehr gut fundierte Rechenprogramme zur Dosisanpassung von Aminoglykosiden und Vancomycin. In Anbetracht der für Früh- und Neugeborene wenig validierten toxischen Spiegel dieser Medikamente reicht diese einfache grafische Methode zur Dosisanpassung für die Praxis aus. 10,0 Stunden ,0 Aminoglykoside (µg/ml) 5,0 2,0 1,0 0,5 25,0 10,0 5,0 2,5 Vancomycin (µg/ml) 0,1 0, Stunden Abb Erklärung der Dosisanpassung von Aminoglykosiden und Vancomycin siehe Text. Normalfall: Dosisintervall 24Std. (untere Achse). Niereninsuffizienz: Dosisintervall 24 Std. (obere Achse) 19.2 Methylxanthine Grundlagen " In kleineren randomisierten Studien konnte unter Methylxanthinen eine Reduktion von Apnoen und Bradykardien sowie eine geringere Inzidenz an Reintubationen nach Extubation nachgewiesen werden. 410

21 19.2 Methylxanthine 19 " Eine Reduktion des Sauerstoffbedarfs oder hypoxämischer Episoden werden allenfalls anekdotisch berichtet. " Es ist nicht klar, welche Dauer, Schwere oder Häufigkeit von Apnoen mit Bradykardien zu neurologischen Spätschäden führen. " Die Hauptwirkung ist die Stimulierung des zentralen Atemantriebs. Neugeborene wandeln Theophyllin in Koffein um im Verhälnis 1 :0,3. " Indikationen: Apnoen, BPD (Verbesserung der Lungenfunktion). " Kontraindikationen:. Hyperthyreoidismus.. Arrhythmie.. Tachykardie 200/Min. " Wirkungen:. Grundsätzlich: Theophyllin hat zentrale und periphere Wirkungen. Koffein hat mehr zentrale Wirkung auf Apnoen.. Stimulation des Atemzentrums, Verbesserung der Zwerchfellkontraktilität, Erhöhung der pulmonalen Compliance, Reduktion der Resistance.. Verminderung der Nachlast Erhöhung von HZV und Diurese, Tachykardie, positiv inotrope Wirkung.. Erhöhung der renalen Perfusion und glomerulären Filtration.. Erhöhung des zerebralen Gefäßwiderstandes mit Abnahme der Hirndurchblutung, insbesondere bei Bolusgabe von großen Dosen (z. B. 25mg Koffeinbase/ kgkg). " Cave: Hirnblutung, aber in einer Studie Abnahme der CP-Rate!. Stimulation von Glykogenolyse und Lipolyse. " Nebenwirkungen zentral und peripher: Hyperglykämien, GI-Reflux mit Nahrungsunverträglichkeit, Nephrokalzinose in Kombination mit Lasix u./o. Dexamethason, Erregungszustände, Krampfanfälle. Dosierungen, Spiegelkontrollen " Koffeinbase:. Dosierung: Initialdosis: 10 mg/kgkg p. o. oder i. v. (Koffeinzitrat 20 mg/kgkg). Erhaltungsdosis (24 Std. nach der Initialdosis): 2,5 5mg/kgKG (5 10mg/ kgkg Koffeinzitrat) p. o. oder i. v. in 1 ED. Dosisreduktion bei Herzfrequenz 190/Min.!. Spiegelkontrolle: Nach 5 Tagen (Norm: 10 25µg/ml).. Vorteil: Hinsichtlich Tachykardie größere therapeutische Breite als Theophyllin. Bevorzugtes Methylxanthin!. Nachteil: Weniger Einfluss auf die Zwerchfellkontraktilität. " Theophyllin:. Dosierung: Initialdosis: 8mg/kgKG p. o., kann auch entfallen (einschleichende Dosierung). Erhaltungsdosis: 4 8 ( 12)mg/kgKG/Tag p. o. in 6 8 ED; Dosis nach Spiegel (s. u.) anpassen (Theophyllin wird zu einem Drittel zu Koffein metabolisiert!).. Spiegelkontrolle: Nach 72 Std. und Weiterbestehen der Symptomatik (Norm: 7 13µg/ml; bei einigen Frühgeborenen sind Spiegel von 3 4 µg/ml ausreichend). Bei Indikation BPD evtl. Spiegel von 20µg/ml anstreben. " Beachte: Kinder mit BPD haben im Vergleich zu Gesunden eine verlängerte Halbwertszeit!. Nebenwirkungen: Tachykardie, Hyperexzitabilität, abdominelle Distension, gastroösophagealer Reflux, Erbrechen, initiale Hyperglykämie, Krämpfe bei sehr hohen Spiegeln. Pharmakologie 411

22 19 Pharmakologie Pharmazeutische Aspekte/Inkompatibilitäten Pharmazeutische Aspekte/Inkompatibilitäten ph-wert-unterschiede bei Arzneimitteln " Die ph-werte parenteraler Arzneimittel sind teilweise extrem unterschiedlich (Tab. 19.3). " Beachte: Saure und alkalische Arzneimittel dürfen nicht zeitgleich über ein Lumen infundiert werden! " Applikationsweise: Die in Tab.19.3 genannten Arzneistoffe sollten vorzugsweise separat appliziert werden. Ist dies nicht möglich, so muss die Infusionsleitung, vor allem bei alkalischen Arzneistoffen, mit NaCl 0,9 % oder Glukose 5 % (nicht bei Phenytoin) vor- und nachgespült werden. Tabelle ph-unterschiede bei Arzneimitteln Saure Substanzen ph Basische Substanzen ph Dopamin 2,5 4,5 Natriumhydrogenkarbonat 7 8,5 Adrenalin, Epinephrin 2,5 5 Furosemid (Lasix) 8 9,3 Dobutamin 2,5 5,5 Folsäure (Folsan) 8 10 Morphin 3,5 4,5 Phenobarbital (Luminal) 8 10 Tolazolin (Priscol) 3 Acetazolamid (Diamox) 9 Midazolam (Dormicum) 3 3,6 Theophyllin 9 Vancomycin 3 4 Epoprostenol (Flolan) Vitamin B 1, Vitamin B 6, Vitamin K 3 4 Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrim) 10 Atropin 3 5 Azathioprin (Imurek) Noradrenalin, 3 6,5 Aciclovir (Zovirax) 11 Norepinephrin Tobramycin (Gernebcin) 3 6,5 Ganciclovir (Cymeven) 11 Pancuronium 4 Phenytoin (Phenhydan) 11 Netilmicin (Certomycin) 3,5 6 TRIS 11 Vecuronium 4 Kaliumcanreonat (Aldactone) 12 " Beachte: Zumischen von Pharmaka vermeiden bei:. Blut- und Blutderivaten.. Immunglobulinen.. Hochkonzentrierten Lösungen wie Glukose ( 20 %), Mannit.. Alkalischen Arzneistoffen (ph 10).. Amphotericin B, Phenytoin, Midazolam. Inkompatibilität intravenöser Medikamente " In der Neonatologie ungewöhnliche Medikamente oder Medikamentenkombinationen (Antibiotika miteinander) sind in der Regel nicht aufgelistet (Tab. 19.4). 424

23 19.10 Pharmazeutische Aspekte/Inkompatibilitäten 19 Tabelle Inkompatibilität intravenöser Medikamente Medikament inkompatible Substanzen Aciclovir Aminophylline Amphotericin B Atropin Dexamethason Diazepam Doxapram Erythromycin Fettemulsion Furosemid Glukose 5% Heparin 1 IE/ml Indometacin Insulin Kalzium Katecholamine Midazolam Natriumbikarbonat Katecholamine, Meropenem, Morphin* Amikacin*, Ceftazidim*, Doxapram, Katecholamine, Morphin, Vancomycin, Zink Amikacin, Aminoglykoside, Aminosäuren, Ampicillin, Atropin, Dexamethason, Erythromycin, Fett, Dopamin, Fluconazol, Furosemid, Gentamicin *, Indometacin, Insulin, Kaliumchlorid, Kalzium, Katecholamine, Magnesium *, Meropenem, Metronidazol, Natriumchlorid, Penicillin, Phenobarbital, TRIS, Vancomycin Alkalische Lösungen, Adrenalin, Antibiotika, Fettemulsion, Furosemid, Indometacin, Kalzium, Natriumbikarbonat, Noradrenalin, Phenobarbital, TRIS Amikacin*, Doxapram, Midazolam, Noradrenalin, Phenobarbital, Vancomycin fast alles außer Verdünnung auf 0,3mg/ml durch Zugabe von NaCl zu Diazepam Cephalosporine, Dobutamin*, Furosemid, Hydrocortison Amikacin*, Aminophylline, Ampicillin*, Barbiturate, Fentanyl, Fluconazol, Furosemid, Glukose*, Kalium*, Kalzium*, Katecholamine, β-lactamantibiotika, Pancuronium, Vitamine B 2,B 6,C,K Adrenalin, Amikacin, Kalziumglukonat, Cefotaxim, Glukose*, Vitamin B Fluconazol, Gentamicin, Glukose, Hydrocortison*, Katecholamine, Midazolam, Multivitamine, Opiate, Pancuronium, Vancomycin, saure Lösungen Amphotericin B, Etacrynsäure, Kaliumcanrenoat, Midazolam, Noradrenalin, Pancuronium Amikacin, Aminoglykoside, Erythromycin, Fentanyl*, Gentamicin, Glukose 5 10%*, Hydrocortison, Katecholamine, Morphin, Penicillin, Tobramycin, Vancomycin Amikacin, Aminosäuren, Cephalosporine, Gentamicin, Glukose 5%*, Katecholamine, Metronidazol, Opiate, Pancuronium, Tobramycin, Vancomycin, Vitamin B, Vitamin K Aminophylline, Barbiturate, Dobutamin, Penicillin, Sulfite, Thiole, Vitamin B 1 Cephalosporine, Dexamethason, Dobutamin*, Indometacin Dobutamin: Digoxin, Hydrogencortison-natriumsuccinat, Kalium, Magnesiumsulfat*, Midazolam*, Natriumbicarbonat*, Penicillin Dopamin: Ampicillin*, Gentamicin*, Metronidazol, Natriumbicarbonat, Tobramycin Aciclovir, Albumin, Aminosäuren, Ampicillin, Cephalosporine, Fett, Hydrocortison, Imipenem*, Kaliumcanrenoat, Mezlocillin, Metronidazol, Natriumbikarbonat, Phenobarbital, Theophyllin Aminosäuren, Ampicillin, Kalzium, Cephalosporine, Fentanyl, Gentamicin, Insulin, Magnesium, Metronidazol, Morphin, Neostigmin, Pancuronium, Penicillin*, Phenobarbital, Phosphat, Tobramycin, Vancomycin, Vitamin B 1, Vitamin B 6 Fortsetzung " Pharmakologie 425