Das Patientenzentrierte Medical Home als Managementlösung und Ansatz den rechtlichen Gegebenheiten im Spital zu begegnen

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1 Das Patientenzentrierte Medical Home als Managementlösung und Ansatz den rechtlichen Gegebenheiten im Spital zu begegnen Hausarbeit (Herbstsemester 2009) Eingereicht beim Lehrstuhl von Prof. Rüegg-Stürm am Institut für Betriebswirtschaft der Universität St. Gallen am Thomas Stadelmann Matr.-Nr.: Mathias Enderli Matr.-Nr.: Umfang: Zeichen ohne Titelblatt und Verzeichnisse.

2 Inhaltsverzeichnis LITERATURVERZEICHNIS...III 1. EINLEITUNG AUSGANGSLAGE FOKUSSIERUNG AUF DEN KUNDENPROZESS INFORMATIKGESTÜTZTE PATIENTENVERSORGUNG KLINISCHES RISIKOMANAGEMENT BEGEGNUNG MIT DEM RECHT...5 EIGENSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG...9 Hausarbeit - Herbstsemester 09 II

3 Literaturverzeichnis Deloitte Center for Health Solutions. (2008). adfammed. Abgerufen am 10. November 2009 von Eichenberger, Thomas & Mario Marti. Recht für Ärzte - Einführung in die Grundlagen, Gesundheitsrecht für Ärzte und Juristen. Bern: Haupt, Roberto, Vito. Ärzte- und Spitalhaftung - (Fehl-)Entwicklungen und aktuelle Rechtsfragen. Nicht publizierte Vorlesungsunterlagen, Universität St. Gallen, Herbstsemester Waespi, Oliver. Organisationshaftung - Risiko und Unsorgfalt bei der Geschäftsherrenhaftung. Bern: Stämpfli, Hausarbeit - Herbstsemester 09 III

4 1. Einleitung Das Patientenzentrierte Medical Home (PCMH, engl. patient centred medical home) ist ein Hausarztmodell, welches in den USA entwickelt wurde. Dabei steht die Beziehung zwischen Hausarzt und Patient im Mittelpunkt, mit dem Ziel die Gesundheit des Patienten effizienter zu managen. Studien mit diesem Modell haben gezeigt, dass damit vor allem bei chronisch kranken oder multimorbiden Personen bessere klinische Ergebnisse bei höherer Patientenzufriedenheit erreicht werden. Durch die Verbesserung der Versorgungsprozesse und deren vorbeugende Wirkung auf Notfallsituationen hat sich in diesem Bereich der medizinischen Versorgung ein beachtliches Sparpotential eröffnet. Damit genannte Erfolge erreicht werden können, bildet der Hausarzt die zentrale Anlaufstelle des Patienten in allen Gesundheitsfragen und koordiniert den Beizug von medizinischen und nicht medizinischen Spezialisten oder Angeboten. Damit die dabei anfallende Flut von ein- und ausgehenden Informationen sinnvoll gehandhabt werden kann, spielt der Einsatz von klinischen Informationstechnologien eine wichtige Rolle. Zudem muss der Hausarzt grösstenteils von seinen nicht medizinischen Aufgaben entbunden werden, damit er überhaupt Zeit findet, seine Patienten so umfangreich zu betreuen 1. Die angesprochenen Elemente des PCMH sollen der nachfolgenden Arbeit zugrunde liegen, denn die definierten Lösungsansätze aus der Hausarztmedizin bieten unserer Ansicht nach auch für einen Spitalbetrieb wertvolle Innovationsschritte, welche das Management bei der Prozessorganisation im Rahmen der rechtlichen Gegebenheiten unterstützen könnten. 2. Ausgangslage In einem Spitalbetrieb entstehen durch den Schichtbetrieb, die (hierarchische) Aufgabenteilung und die Anwesenheit von verschiedensten Spezialisten unzählige Schnittstellen. Diese Schnittstellen bedeuten einen betriebswirtschaftlichen Mehraufwand aber auch ein Risiko bezüglich Patientensicherheit. Zudem bergen zu viele Schnittstellen die 1 Deloitte Center for Health Solutions, adfammed (2008, Abgerufen am 10. November 2009 von MedicalHome.pdf) Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 1/10

5 Gefahr, dass ein kundenorientiertes Arbeiten in den Hintergrund gerät. 3. Fokussierung auf den Kundenprozess Eine medizinische Intervention ist als schwerwiegender Eingriff in die persönliche Freiheit einer Person und Verletzung der körperlichen Integrität grundsätzlich rechtswidrig. Er kann jedoch durch die Einwilligung eines Patienten gerechtfertigt werden. Die Möglichkeit einen Eingriff zuzulassen aber auch abzulehnen entstammt dem Selbstbestimmungsrecht eines jeden Menschen frei über seine Behandlung entscheiden zu können. Das Arzt-Patienten- Verhältnis zeichnet sich jedoch durch eine extreme Informationsasymmetrie aus 2. Damit ein Patient überhaupt von seinem Selbstbestimmungsrecht gebrauch machen kann, bedarf es der Aufklärung durch den Arzt. Der Patient soll klar, verständlich und umfassend über die möglichen Eingriffe informiert werden. Entfällt die Aufklärung und damit eine rechtsgenügende Einwilligung, bleibt der Eingriff grundsätzlich rechtswidrig und kann die entsprechenden rechtlichen Folgen nach sich ziehen. Ergänzend ist anzumerken, dass Patienten heute tendenziell besser informiert und selbstbewusster auftreten als früher. Für den Arzt gilt es also sicherzustellen, dass seine Patienten nicht bloss ordnungsgemäss aufgeklärt werden, sondern dass ebenfalls auf mögliche selbst angeeignete Fehlinformationen und auf daraus resultierende Missverständnisse eingegangen wird. In Anlehnung an das PCMH-Modell haben wir bezüglich der Spitalorganisation die Idee entwickelt, die vom Hausarzt wahrgenommenen Aufgaben der Information und Betreuung einem sog. Case Manager zu übertragen. Der Case Manager wäre innerhalb des Spitals für eine ganzheitliche Information des Patienten zuständig und würde des weiteren die Informationskoordination zwischen den Spezialisten (horizontale Arbeitsteilung) lenken. Dadurch könnte der Patient nicht nur punktuell vor einem Eingriff spezifisch aufgeklärt, sondern während seines ganzen Spitalaufenthalts, mit den richtigen Auskünften versorgt, durch die Schnittstellen geführt werden. Durch die Informationskoordination werden bei einem gleichzeitig effizienteren Wissensabgleich zwischen den einzelnen Schnittstellen Fehler vermieden. Zusätzlich wird durch die ganzheitliche Betreuung des Patienten dessen 2 Thomas Eichenberger & Mario Marti, Recht für Ärzte (Bern: Haupt, 2004) 145. Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 2/10

6 Verständnis für das ganze System erhöht und die Patientenzufriedenheit gesteigert. Schliesslich kann der Case Manager auch als Vermittler zwischen den Spezialisten oder zwischen dem Spital und dem Patienten fungieren. Für das Spitalmanagement stellt der Case Manager eine interessante Informationsquelle dar, denn dank seiner breiten Kontakte innerhalb des Spitals, wäre er durchaus befähigt Risiken oder betriebswirtschaftliches Optimierungspotential für das Prozessmanagement zu orten. Nebst genannten Chancen sind beim Einsatz eines Case Managers verschiedene Gefahren ersichtlich, die in der Folge kurz angesprochen werden. Vorab gilt es zu vermeiden, dass durch die Schaffung eines Case Managers eine Verlagerung der Anknüpfungspunkte stattfindet, zusätzliche Schnittstellen geschaffen werden oder im Allgemeinen Redundanzen und Fehlerquellen entstehen. Solchen kann vor allem mittels der im nächsten Abschnitt angesprochenen informatikgestützten Patientenversorgung vorgebeugt werden. Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, die Case Manager erfolgreich in den Spitalbetrieb zu integrieren. Primär muss ihnen unter den Spezialisten Akzeptanz verschafft werden, denn nur bei gegenseitiger Achtung und gegenseitigem Vertrauen werden die gesammelten Informationen effizient weitergegeben resp. verwertet. Die Vorbildung der Case Manager dürfte für deren Akzeptanz von ausschlaggebender Bedeutung sein. Auch bezüglich der angemessenen Patienteninformation wäre eine Besetzung dieser Posten durch Ärzte zu empfehlen, wenn nicht sogar notwendig. Die zusätzlichen Personalkosten der Case Manager dürften für die Spitäler abschreckend wirken. Unserer Meinung nach ist jedoch davon auszugehen, dass diese Kosten durch die Prozessoptimierung v.a. auch in Verbindung mit der informatikgestützten Patientenversorgung wieder gutgemacht werden. Ergänzend ist dennoch abzuklären, ob der Einsatz eines Case Managers nur bei Patienten mit einem komplizierten medizinischen Bedürfnis gerechtfertigt ist. 4. Informatikgestützte Patientenversorgung Um die bereits erwähnten Schnittstellenprobleme zu entschärfen und möglichen Redundanzen im Datenerhebungsprozess vorzubeugen bietet sich der Einsatz von klinischen Informationstechnologien - wie sie bei der Vorstellung des PCMH erwähnt wurden - an. Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 3/10

7 Zudem wird sich zeigen, dass Informationstechnologien die Patientensicherheit im Spitalalltag verbessern können. Mittels Informatik können sämtliche Stellen eines Spitals miteinander vernetzt werden. Dadurch entsteht die Möglichkeit Informationen zentral zu sammeln und diese anschliessend verschiedenen Stationen gleichzeitig zugänglich zu machen. Die stets aktuellen Daten können zwischen den horizontalen und vertikalen Schnittstellen ausgetauscht und ergänzt, aber auch an Dritte weitergegeben werden. Mittels angepasster Zugriffs- und Vergaberechten könnte auch die horizontale Kompetenzverteilung in einem Spital berücksichtigt werden. Eine systematische Erfassung von Patientendaten würde einer doppelten Erfassung, deren Verlust, sowie dem Einsatz der sog. Aktenfischern vorbeugen. Ärzte wie auch das Pflegepersonal könnten sich damit auf die Sammlung und nicht auf die Suche von Daten konzentrieren. Eine fehlende oder mangelhafte Dokumentation der Krankengeschichte eines Patienten kann für das Spital wie auch für den Patienten negative Folgen haben. Die einheitliche und methodische Informationserhebung lässt sich mittels Informatik übersichtlich darstellen und mit Hilfe von Eingabemasken derart gestalten, dass die Fehlerquote bei der Dateneingabe wie auch bei der Datenentnahme minimiert würde. Zudem werden diverse Abläufe in der Datenerhebung automatisiert. Beispielsweise könnten mit Hilfe von Lesegeräten Medikamente vor der Verabreichung gescannt und deren Anwendung automatisch in der elektronischen Krankenakte mit Datum, Zeit und dem Anwender gespeichert werden. Unvollständige oder fehlende Einträge bezüglich der Medikamentenausgabe würden so der Vergangenheit angehören. Zusätzlich könnten sich die einzelnen Informationen so kombinieren lassen, dass eine Ausgabe von nicht mit dem Patienten kompatiblen Medikamenten vom System erkannt und verhindert würde. Schlussendlich können auch die Resultate elektronischer Analyse- und Diagnosegeräte automatisch an die elektronische Krankenakte übergeben werden. Daraus resultiert eine weitere Entlastung des Personals und Abschreibefehler und deren evt. verheerende Folgen können verhindert werden. Abschliessend gilt auch hier zu beachten, dass die Einführung der erwähnten Informationstechnologien erhebliche Investitionskosten verursacht und Programmierfehler eine neue Art von Sicherheitsrisiken darstellen können. Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 4/10

8 5. Klinisches Risikomanagement Das klinische Risikomanagement beinhaltet die systematische Erfassung und Bewertung von Risiken. Dabei wird vorab festgelegt welches der Akzeptanzbereich des Produkts von Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadenausmass darstellt, so dass die konkret festgestellten Risiken anschliessend in den akzeptablen Bereich gelenkt werden können. Oftmals ist in Spitälern das Risikomanagement eine Aufgabe der Finanzabteilung, da die Risikobeurteilung unter anderem grosse Auswirkungen auf die Haftpflichtprämien und bei einem Schadensfall auf das Betriebsergebnis haben kann. Der aus dem PCMH entwickelte Posten des Case Managers und die klinischen Informationstechnologien können wertvolle Ergänzungen zur systematischen Erfassung und Bewertung von Risiken im Spitalbetrieb sein. So dürfte eine quasi unabhängige Person in Form des Case Managers wertvolle Zusatzinformationen für das Critical Incident Reporting (CIR) liefern, welche mit Hilfe der klinischen Informationssysteme ebenfalls erfasst und der Finanzabteilung direkt zugänglich gemacht werden können. Die Organe eines Spitals werden aufgrund dieser Risikoanalyse besser befähigt sein, die Organisation den stets verändernden Bedürfnissen und Risiken anzupassen und somit Patientensicherheit zu garantieren. 6. Begegnung mit dem Recht Im Laufe des interdisziplinären Seminars Health Care Management wurden die haftungsrechtlichen Aspekte der ärztlichen Tätigkeit, sowie jene der Spitalorganisation angesprochen. Die haftungsrechtlichen Konsequenzen basieren meist auf folgenden sich verwirklichten Risiken: Auftreten einer Sorgfaltspflichtverletzung der ärztlichen oder medizinischen Tätigkeit in den Bereichen Aufklärung, Behandlung oder Dokumentation sowie das Vorliegen einer Pflichtverletzung in der zweckmässigen Organisation des Betriebes. Das auf die Spitalorganisation angewandte PCMH soll ganzheitlich die genannten Risiken und damit eventuelle Haftungsfolgen minimieren. Unzweifelhaft werden jedoch aufgrund der Einführung neuer Praktiken gleichzeitig stets neue Risiken geschaffen. Der folgende Abschnitt soll zeigen, dass die Unterstützung des Managements durch die Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 5/10

9 Innovationen des PCMH auch in Hinblick auf die rechtlichen Gegebenheiten in der Schweiz positive Effekte mit sich bringen kann. Von positiven Effekten kann grundsätzlich gesprochen werden, wenn die Chance der Verwirklichung oben genannter Risiken und damit Haftungsfolgen minimiert werden können. Vorab soll das Risiko der mangelhaften Aufklärung des Patienten betrachtet werden. Wie in Abschnitt 3. angesprochen wurde, setzt eine rechtsgenügende Einwilligung eine umfassende Aufklärung des Patienten voraus. Bis anhin erfolgt diese Aufklärung meist ausschliesslich durch den operierenden Arzt. Da die direkte Kundenbetreuung sehr zeitaufwendig ist, diese jedoch im Vergleich zu einer Operation nicht zu den heilenden Kerntätigkeiten gezählt wird, misst ein Arzt der Aufklärungspflicht oftmals nicht jene Bedeutung bei, die er ihr aus rechtlicher Sicht eigentlich beimessen sollte. Es besteht die Gefahr, dass aufgrund von Zeitmangel, Stress etc. wichtige Informationen über einen Eingriff oder über dessen möglichen Verlauf vergessen gehen und sich der Patient anschliessend auf diese mangelhafte Aufklärung beruft. An dieser Stelle wird die Bedeutung des Case Managers ersichtlich, der nebst einer ganzheitlichen Information des Patienten durchaus befähigt ist, weitere Auskünfte über einen bevorstehenden Eingriff zu erteilen. Der Case Manager kann sich vollumfassend mit der Patientenaufklärung befassen und aufgrund seiner medizinischen Ausbildung den operierenden Arzt kompetent ergänzen. Unzweifelhaft wird so das Risiko einer mangelhaften Aufklärung reduziert. Bezüglich Behandlungsfehler ist vorab anzumerken, dass menschliches Versagen niemals gänzlich ausgeschlossen werden kann. Es ist dem Management jedoch durchaus möglich, Einfluss auf die Arbeitsbedingungen zu nehmen, um zumindest die besten Voraussetzungen für einen glücklichen Verlauf der Operation zu schaffen. Diesbezüglich dürfte die informatikgestützte Patientenversorgung Entscheidendes bewirken, indem sie den Ärzten und dem Pflegepersonal stets die aktuellsten Informationen über den Patienten und dessen bisherigen Behandlungsverlauf zugänglich macht. Gleichzeitig wird, wie unter Abschnitt 4. angesprochen, das Risiko von Schäden minimiert, die aufgrund einer mangelhaften Dokumentation verursacht werden. Der Case Manager sorgt des weiteren gleichermassen für eine Entlastung unter den Ärzten wie auch unter dem Pflegepersonal, indem er nebst der umfassenden Information der Patienten auch die korrekte Dokumentation relevanter Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 6/10

10 Gegebenheiten unterstützt. Im Allgemeinen werden der Case Manager in Verbindung mit der informatikgestützten Patientenversorgung für Entlastung und damit für einen Rückgang der spezifischen Fehlerquoten sorgen. Die Risiken aufgrund einer Sorgfaltspflichtverletzung in der ärztlichen oder medizinischen Tätigkeit bezüglich Aufklärung, Behandlung oder Dokumentation dürften ganzheitlich abnehmen. Nun stellt sich die Frage, ob die geplanten organisationalen Änderungen mit der Einführung des PCMH-Modells auch das Risiko einer möglichen Organisationshaftung senken. Eine Organisationshaftung kann nach schweizerischem Recht grundsätzlich an vier Tatbestände geknüpft werden: An jenen der Geschäftsherrenhaftung nach Art. 55 OR, jenen der Haftung der juristischen Person für das deliktische Verhalten ihrer Organe nach Art. 55 II ZGB, jenen der Staatshaftung des Bundes nach Art. 3 VG sowie an jenen der vertraglichen Haftung des Schuldners für seine Erfüllungsgehilfen nach Art. 101 OR. Sämtliche dieser vier Formen der Organisationshaftung scheinen sich strukturell zu gleichen, denn sie statuieren alle die Haftung eines Organisationsträgers für das deliktische Verhalten seiner Organisationsmitglieder, unabhängig von der Art der schädigenden Tätigkeit 3. Auf die Unterschiede bei der konkreten Ausgestaltung der Haftungsnormen wird in dieser Arbeit nicht eingegangen. Grundsätzlich soll die Organisationshaftung die Patientensicherheit unterstützen indem der Organisation die allgemeine Pflicht auferlegt wird, den Betrieb zweckmässig zu organisieren 4. Fehler und Schäden, die Organisationsmitglieder aufgrund einer mangelhaften Organisation verursachen könnten, muss das Management zu verhindern wissen. Wie oben angesprochen wurde, kann man menschliche Fehler niemals gänzlich ausschliessen, die bestmöglichen Voraussetzungen für einen reibungslosen Ablauf können jedoch geschaffen werden. So kann sich die Organisationshaftung auf sämtliche grundlegenden Voraussetzungen der ärztlichen Tätigkeit beziehen. Die Schwierigkeit besteht darin, das Optimierungspotential in der jeweiligen Organisation zu erkennen. Der von uns vorgeschlagene Einsatz des Case Managers in Kombination mit der informatikgestützten Patientenversorgung und dem Risk Management sollen diesbezüglich Mängel analysieren, bewerten und dem Management Handlungsmöglichkeiten unterbreiten. Zentral ist nun 3 Oliver Waespi, Organisationshaftung (Bern: Stämpfli, 2005) BGE 90 II 90 Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 7/10

11 jedoch zu erkennen, dass die Beobachtungen durch das Risk Management, respektive die Informationen vom Case Manager, alleine nicht reichen, um sich einer möglichen Anknüpfung der Organisationshaftung zu erwehren. Insbesondere das Wissen über mögliche Verbesserungsmöglichkeiten in der Organisation lösen eine Reaktionspflicht des Managements aus. So wäre es durchaus denkbar, dass die Folgen einer Organisationshaftung aufgrund einer fehlenden Organisationsanalyse, im Vergleich zu jenen aufgrund der bewussten Inkaufnahme von möglichen Gefahren, weniger erheblich sind. Abschliessend bleibt demnach festzuhalten, dass die Anwendung des PCMH auf eine Spitalorganisation nur in jenem Fall eine Risikosenkung bezüglich der Organisationshaftung zur Folge hat, in dem das Management das erkannte Optimierungspotential auch nutzt. Gesamthaft und im Sinne einer Schlussbemerkung erkennen wir in den Lösungsansätzen des PCMH wertvolles Innovationspotential bezüglich der Organisation eines Spitalbetriebes, welches nicht nur die Betriebsführung erleichtert, sondern ebenso einen Ansatz aufzeigt, den rechtlichen Gegebenheiten in der Schweiz zu begegnen. Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 8/10

12 Eigenständigkeitserklärung Wir erklären hiermit, dass wir die vorliegende Arbeit ohne fremde Hilfe und ohne Verwendung anderer als der angegebenen Hilfsmittel verfasst haben, dass wir sämtliche verwendeten Quellen erwähnt und gemäss gängigen wissenschaftlichen Zitierregeln korrekt zitiert haben, dass wir ohne schriftliche Zustimmung des Rektors keine Kopien dieser Arbeit an Dritte aushändigen werde, ausgenommen nach Abschluss des Verfahrens an Studienkollegen und -kolleginnen oder an Personen, die uns wesentliche Informationen für die Seminararbeit zur Verfügung gestellt haben, dass das Thema der vorliegenden Seminararbeit nicht bereits Gegenstand eines Leistungsnachweises im Rahmen eines Kurses gewesen ist. St. Gallen, den , Thomas Stadelmann, Mathias Enderli Hausarbeit - Herbstsemester 09 Seite 9/10

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