Stellenwert der Telemedizin in der Kardiologie. Herwig Schmidinger

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1 Stellenwert der Telemedizin in der Kardiologie Herwig Schmidinger

2 Entwicklung der ICD Therapie Number of Worldwide ICD Implants Per Year 1997/ ICDs with Cardiac Resynch 2002 MADIT-II SCD HeFT First Human Implant 1985 FDA Approval of ICDs 1988 Tiered Therapy 1989 Transvenous Leads Biphasic Waveform Smaller Devices Dual- Chamber ICDs Size Reduction AVID CASH CIDS 1999 AT Therapies MADIT MUSTT 2003 Steroid-eluting Leads Increased Diagnostic and Memory COMPANION

3 Entwicklung der ICD Therapie : estimates by Morgan Stanley Research replacements: 17-25%

4 I CD m arket w orldw ide ( = % ) Weltweit Zunahme der Nachsorgeuntersuchungen im Krankenhaus '01 '02 '03 '04 '05 * '06 * Year Adapted from Lehmann Brothers, 2004 * estimate

5 Annual risk of shock Abnahme des Schockrisikos pro Jahr Abnahme der notwendigen ICD Kontrollen 60 53, , ,3 7,5 5,1 0 AVI D MADI T I MADI T I I ( all epis.) (VT/ VF) SCD- HeFT ( all epis.) SCD- HeFT (VT/ VF) Klein 2003, Moss 2002, Bardy 2005

6 Exponentielle Zunahme der Implantationsrate erfordert neue Nachsorgemethoden - Patientenversorgung zu optimieren - Arbeitsbelastung der Ambulanzen zu reduzieren - Kosten für das Gesundheitswesens zu reduzieren

7 University of Vienna 8/1990-4/2003 Patients, n 627 FU, n FU / patient, mean 17 Detailed information per visit, n 8301 Reprogramming, % 7 Acute admission to hospital, % 0,8 Admission due to EOL, % 2 Events, % 13,4

8 University of Vienna 8/1990-4/2003 % n Patients, n 627 FU, n FU with action 23, ,0 FU without action 76, ,9

9 University of Vienna 8/1990-4/2003 FU with action, %, n 23, ,0 FU without action, %, n 76, ,9 ECG 52,43 Euro ICD interrogation 56,35 Euro PE 30,93 Euro 139,71 Euro 139,71 x 8.166,9 = ,3 Euro

10 Standard Follow-Up Visit Interrogation of implant data via near-field telemetry: Episode list Delivered therapies (pacing, ICD: shocks) IEGM snap-shots / marker chains Programmer based tests Reprogramming of the implant (if necessary) Change in medication (if necessary)

11 Konsequenzen des derzeit bestehenden Nachsorge - Schemas Asymptomatische Episoden oder Änderungen im Arrhythmieverhalten unentdeckt bis zum nächsten FU Programmer basierte Untersuchungen unter artifiziellen Bedingungen Keine kontinuierliche Kontrolle von Änderungen einer Geräte - oder Medikamententherapie Frühindikatoren für mögliches Geräteversagen nur von begrenztem oder keinem Wert

12 Telemedizin Gewinnen verläßlicher Informationen über den Zustand des Patienten / Implantates obgleich Arzt und Patient räumlich voneinander getrennt sind. Arrhythmie - Monitoring (kontinuierlich / Episoden - bezogen) Monitieren des Gerätestatus Monitieren von Herzinsuffizienzindikatoren

13 Tele Monitoring Design 1. Regelmäßiger Zugang zu der im Gerät gespeicherten Information 2. Frühzeitige Entdeckung von Komplikationen und deren unmittelbare Behandlung 3. Minimierung der notwendigen Mitarbeit von Seiten des Patienten 4. Beurteilung des Erfolges gesetzter Interventionen

14 Tele Monitoring Neue Technologie zur täglichen, drahtlosen, auf Distanz und patientenunabhängigen, ambulanten Überwachung von multiplen medizinischen und technischen Daten. Wahre Ereignis - bezogene FU Besuche FU Besuche auf Patientenwunsch Additives diagnostisches Werkzeug für den Arzt

15 Automatic data transmission from the CM to the BIOTRONIK Service Center CardioMessenger II-S Simplicity + CardioMessenger II Mobility First & only system with GSM net based data transmission - Patient s landline is not required

16 Data access for the physician via secure website Data classification (traffic light system) for efficient patient management

17 Remote review of onset, arrhythmia detection and...

18 ... therapy efficiency up to 15 seconds

19 LATITUDE Patient Management - Overview Patient s Home BSC CRM Device LATITUDE Communicator Patient data (Optional) LATITUDE Web Server Central database LATITUDE Weight Scale LATITUDE BP Monitor Physician

20 Merlin.net Telemedizinisches Patientendatenmanagementsystem Call Center Technische Fragen Technische Fragen Patient Internet analog, digital, mobil Merlin.net Server Standard-PC Arzt Implantation oder Nachsorge standard interface EMR Elektronische Patientenakte

21 CareLink - Funktionsweise CareLink: Analoge Datenübertragung über Festnetz oder GPRS - Zubehörteil

22 AWARE Analysis of a Worldwide Database of Wireless, Ambulatory, Remote Monitoring of Implantable Pacemakers, Cardioverter Defibrillators and Cardiac Resynchronization Therapy Systems Arnaud Lazarus: PACE 2007; 30: S2 - S12

23 AWARE Studienziel Untersuchung der täglichen Routineanwendung eines neuen Telemonitoringsystems bei einer großen Patientenpopulation mit implantierten kardialen Geräten.

24 Weltweite HM Datenbank Analyse retrospektive voll anonymisierte Datenanalyse der täglichen Routinepraxis keine demographische Information über die eingeschlossenen Patienten monitierte PM, ICD und CRT-D, n Länder, n 23 Übertragungen, n kumulative FU Periode, yrs

25 Weltweite HM Datenbank Analyse Methoden Ereignisanalyse (Auftreten, Zeitverzögerung): gefiltert entsprechend der individuellen Definition des behandelnden Arztes Einteilung der Ereignisse: A System Status (ERI, ) B Konfiguration Monitoring (sensing, pacing thresholds, ) C Medizinische Überwachung(erwartet/unerwartet, CHF) Arbeitsbelastung : # Ereignisberichte /Pt/Monat Überprüfung der FU Intervalle, im Vergleich mit den Richtlinien

26 Results monitored patients world wide Status: March 1st, 2006 ICD-DR: 26% [3,039 pts.; MI Ø 11 months: 1-49 months] CRT-D: 4% 445 pts.; MI Ø 7 months: 1 19 months PM: 40% [4,631 pts.; MI Ø 8 months: 1-49 months] ICD-VR : 30% [3,509 pts.; MI Ø 17 months: 1-46 months] pts: patients MI: Monitoring Interval

27 Resultate Pt. mit Ereignissen, % 53 # Ereignisse/Pt/Mo 0,6 Krankheit bezogene Ereignisse, % 86 Gerät bezogene Ereignisse, % 14 Intervall letztes FU - Ereignis, Tage 26 Errechneter Zeitgewinn, Tage 6 Monat FU Schema Monat FU Schema 64

28 Distribution of Events for 445 CRT-D Patients Average HM Interval 7,2 ± 5 months Events / event patients Status: Mar 1st, 2006 System Status Configuration Monitoring Medical Monitoring. expected. unexpected. heart failure/crt data 100% 80% 60% 40% 20% 0% * Default: activated ** Mode Switch function used to monitor AF

29 Early detection of > Ω rise in pacing impedance

30 Schlußfolgerung Home Monitoring ist eine erweiterte diagnostische Technologie, welche geeignet ist, die Nachbetreuung von Patienten mit kardialen Implantaten zu verbessern. Im Vergleich mit der konventionellen Nachsorge erlaubt das Home monitoring die frühzeitige Erkennung (# 2 Monate früher bei vierteljährlichen Kontrollen) von medizinischen & technischen Ereignissen, und ermöglicht dadurch: früher zu intervenieren ein besseres Kosten/Nutzen Verhältnis der medizinischen Resourcen Dies kann mit einer akzeptablen Arbeitbelastung der Ärzte erreicht werden, wobei in 86 % ein medizinisches Ereignis zugrunde liegt.

31 REFORM Trial A prospective multicenter comparison trial of Home Monitoring (=HM) against regular follow-up in MADIT II patients: Additional visits and cost impact Ch. Elsner 2, P. Sommer 1, C. Piorkowski 1, M. Taborsky 3, H. Neuser 4, J. Bytesnik 5, J. C. Geller 6, H. Kottkamp 7, H. Wiesmeth 2, G. Hindricks 1 1 Heart Center Leipzig, 2 Leipzig Graduate School of Management 3 Kard. Abt., Krankenhaus Na Homolce, Prague, CZ, 4 Herz- und Gefäß-Klinik GmbH, Bad Neustadt a d Saale 5 Institute of clinical and experimental medicine, Prague, CZ 6 Zentralklinik Bad Berka GmbH, Bad Berka, 7 Klinik Hirslanden, Zürich, Switzerland

32 ! 3M-Group! 12M-Group = in-office FU Additional Event Monitoring Additional Event Monitoring = Home Monitoring FU REFORM Trial - Study Design Implant / PHD Randomization 3 month FU 6 month FU ** 6 month * 9 month FU 9 month * 12 month FU 12 month * 15 month FU 15 month FU 18 month FU 18 month * 21 month FU 21 month * 24 month FU 24 month * 27 month FU 27 month FU Add. Patient Visits Overall Costs Add. Patient Visits Overall Costs * According to the Study Protocol a HM FU was optional. For the economic calculation it was calculated in every case. ** The 3M group had also HM activated. For the economic model HM Event Monitoring was not calculated in the 3M group.

33 Anzahl der Nachsorgeuntersuchungen Patient visits after 3M FU normalized & interpolated calculation for 100 pts each arm p.a. (Base: 115 pts, mean observation time 117 days) Pt. induced FU (= 2 FUs) HM induced FU (= 2 FUs)* in-office FU (= 400 FUs) Reduction by 63,2 % (= 253 visits) Pt. induced FU (= 32 FUs) HM induced FU (= 16 FUs) in-office FU (= 100 FUs) * DEFINITION HM induced in 3M group : FU visit was scheduled at least 4 weeks earlier than regular because of HM event

34 Behandlungszeit Physician Hours needed to treat p.a. normalized & interpolated calculation for 100 pts each arm p.a. (Base: 115 pts, mean observation time 117 days) without HM option HM saves 40,5% time (=81 hours) 100 with HM FUs M group 12M group

35 Transportkosten Total Cost for patient transport normalized & interpolated calculation for 100 pts each arm p.a. (Base: 115 pts, mean observation time 117 days) Ambulance (= ) Selftransport (= ) HM saves 63,2% transportation costs (= ) Ambulance (= 746 ) Selftransport (= )

36 Krankenhauskosten Total Cost for hospital needed to treat in Euro normalized & interpolated calculation for 100 pts each arm p.a. (Base: 115 pts, mean observation time 117 days) HM saves 60,9% costs (= ) M group 12M group

37 Zusammenfassung Telemedizin ist sicher und effektiv Das vereinfachte Nachsorge Schema mit zusätzlicher telemedizinischer Kontrolle reduziert die Anzahl der Nachsorgeuntersuchungen um 63 %. Telemedizin führt zu einer signifikanten Kostenersparnis und Reduktion der Arztarbeitszeit pro Patient und Jahr.