jatros Durchbrüche in der Behandlung der chronischen Hepatitis C Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Medizinisches Fachjournal 2014/1

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1 EUR 7, Jahrgang ISSN jatros Medizinisches Fachjournal Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 2014/1 P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien GZ 09Z M Durchbrüche in der Behandlung der chronischen Hepatitis C Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin

2 Fidaxomicin Das erste makrozyklische Antibiotikum Behandeln Sie C. difficile-infektionen und befreien Sie Ihre Patienten von der Rezidivgefahr Fidaxomicin Dauerhaftes Ansprechen. Weniger Rückfälle.

3 XXX Coverstory Seite 31 Inhalt P. Ferenci, Wien HIV/Aids HIV late presentation Späte Diagnose, schlechte Prognose? 6 A. Zoufaly, Wien Neue Kardiologika unter einer antiretroviralen Therapie (ART) 9 L. Meemken, Wien Raltegravir Vielseitige Option in der HIV-Therapie 14 Infektiologie Infektiologie als interdisziplinäre Herausforderung 17 Gesellschaft der Ärzte Wann man keine Antiinfektiva braucht 20 Österreichischer Impfplan Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen 24 Giftiger Dienstag Was bedeutet das Plus auf dem Antibiogramm? 27 P. Apfalter, Linz Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Nosokomiale Infektionen Konsensus: Clostridium-difficile-Infektion 30 Hepatologie Durchbrüche in der Behandlung der chronischen Hepatitis C 33 Eltrombopag (Revolade ) HCV die antivirale Therapie ermöglichen 36 Hepatitis C die Dauerheilungsrate verbessern 38 M. Peck-Radosavljevic, Wien Gastroenterologie Morbus Crohn: Erster nationaler Head-to-Head-Vergleich zwischen den meistverwendeten TNF-α-Inhibitoren 40 P. Papay, Wien Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Biologika haben die Therapie revolutioniert 44 Management der akuten Pankreatitis 46 C. Madl, Wien Neue Therapieoptionen beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom 49 P. Michl, Marburg; S. Krug, Marburg Impressum Fachkurzinformation siehe Seite 53 Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger- Straße 6 8, 1150 Wien. office@universimed.com. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Tel.: 01/ Fax: DW 20. Chef redaktion: Mag. Thomas Schindl. thomas.schindl@universimed.com. Redaktion: Mag. Sandra Winter-Toman. Externer Redakteur: Dr. Norbert Hasenöhrl. Projektleitung: Mag. René Milich. Grafik: Amir Taheri. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda, Mag. Josef Weilguni. Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, istockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter Jahresabo EUR 22,, Einzelheft EUR 7, inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. Das Medium JATROS Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse sowie News. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Internet an Universimed über. Für unverlangt eingereichte Manuskripte und Bilder übernimmt Universimed keine Haftung. Hinweise: Für die Preisangaben sowie An gaben zu Diagnose und Therapie, ins be sondere Dosierungsanweisungen und Ap plika tionsformen, kann seitens der Redak tion keine Garantie/Haftung übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen (z.b. Austria-Codex) auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Geschützte Warenzeichen werden nicht in jedem Fall kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um ein nicht ge schütztes Produkt handelt. Mit der Einsendung eines Manuskriptes erklärt sich der Urheber/Einsender damit einverstanden, dass der entsprechende Bei trag ganz oder teilweise in allen Publikationsorganen von Univer simed publiziert werden kann. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Verviel fältigung auch auszugsweise nur mit schriftlicher Ge nehmigung. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Infor ma tion des Lesers. Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 3 I jatros

4 Infektiologie Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin editorial Liebe Kolleginnen und Kollegen, F. Thalhammer, Wien das wichtigste infektiologische Ereignis des Jahres (zumindest aus österreichischer Sicht) steht unmittelbar vor der Tür der 8. Österreichische Infektionskongress vom 2. bis 5. April in Saalfelden mit einem reichhaltigen Programm zum Generalthema organbezogene Infektionen. Der Bogen ist weit gespannt, den diesjährigen Eröffnungsvortrag wird Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger halten, der Doyen der österreichischen Infektiologie. Man muss ihn nicht weiter vorstellen. Im Herbst 2013 hielt Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss seine Antrittsvorlesung als Ordinarius für Infektiologie, Immunologie, Rheumatologie und Pneumologie an der Medizinischen Universität Innsbruck. Es freut mich, dass mit der Etablierung einer weiteren Professur für Infektiologie der laufend zunehmenden Bedeutung des Faches für die gesamte Medizin Rechnung getragen wird. Eine Zusammenfassung seiner Antrittsvorlesung können Sie in der vorliegenden Ausgabe der JATROS Infektiologie nachlesen, falls Sie nicht bei der feierlichen Einführung anwesend sein konnten. Mit Jahreswechsel durfte ich die Präsidentschaft der Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (OEGIT) von Prof. Weiss übernehmen. An dieser Stelle darf ich mich für seinen unermüdlichen Einsatz herzlich bedanken. Derzeit gibt es viele Diskussionen, da die Facharztausbildung in allen Fächern EU-konform angepasst werden muss und der Fortbestand des Faches Infektionen und Tropenmedizin noch nicht gesichert ist. Es besteht zurzeit auch reger Kontakt zu Mikrobiologen, damit wir gemeinsam den Fortbestand des Faches erreichen können. Liest man die täglichen Schlagzeilen, ist dies auch dringend notwendig. Auf ein Wiedersehen beim Infektionskongress freut sich Ihr Florian Thalhammer Präsident der OEGIT Wissenschaftlicher Beirat Infektiologie Univ.-Doz. Dr. P. Apfalter, Linz; Prim. Dr. C. Aspöck, St. Pölten; Univ.-Prof. Dr. H. Burgmann, Wien; Univ.-Prof. DDr. A. Georgopoulos, Wien; Univ.-Prof. DDr. W. Graninger, Wien; OA Dr. O. Janata, Wien; Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl, Innsbruck; OA Dr. A. Lechner, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. A. Lischka, Wien; Ao. Univ.-Prof. DDr. E. Marth, Graz; Univ.-Prof. Dr. I. Mutz, St. Marein i. M.; Univ.-Prof. Dr. M. Peck-Radosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. E. Presterl, Wien; Ass.-Prof. Dr. A. Rieger, Wien; Univ.-Prof. Dr. T. Staudinger, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. F. Thalhammer, Wien; Prim. Dr. N. Vetter, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. G. Weiss, Innsbruck; Prim. Univ.-Doz. Dr. C. Wenisch, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. H. Wernsdorfer, Wien; Univ.-Prof. Dr. B. Willinger, Wien. jatros I Seite 4 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

5 editorial Gastroenterologie-Hepatologie Liebe Leserinnen und Leser! P. Ferenci, Wien H. Tilg, Innsbruck TILAK In der Entwicklung neuer Therapien für Patienten mit chronischer Hepatitis C ist man einen entscheidenden Schritt weitergekommen. Etliche der direkt antiviral wirksamen Medikamente ( direct acting antivirals, DAA), an denen derzeit geforscht wird, konnten bereits in Phase-III- Studien erfolgreich getestet werden. Einige dieser Ergebnisse lassen darauf hoffen, dass wir HCV-infizierte Patienten bald ohne PEG-Interferon/Ribavirin behandeln können und dass uns in absehbarer Zeit Therapien zur Verfügung stehen, die kürzer, einfacher, besser verträglich und effektiver sind als die bisherigen Optionen. Nicht zuletzt wird es dadurch auch möglich sein, Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium zu behandeln, die am dringendsten einer effektiven Therapie bedürfen. Die größte Herausforderung der Zukunft wird es jedoch sein, allen Patienten den Zugang zu diesen Medikamenten auch wirklich zu ermöglichen! Denn bei der Entscheidung über die Finanzierung der neuen Therapien durch die Sozialversicherungen werden die veranschlagten Behandlungskosten der bestimmende Faktor sein. Es bleibt zu wünschen, dass Sozialversicherungen und pharmazeutische Industrie als Verhandlungspartner hier zu Ergebnissen kommen, die zum Wohl der Patienten ausfallen werden. Die beiden TNF-α-Antikörper Adalimumab (ADA) und Infliximab (IFX) zählen zu den meistverwendeten Biologika, die in der Behandlung von Morbus-Crohn-Patienten zum Einsatz kommen. In einem direkten Head-to-Head- Vergleich wurde nun im Rahmen einer österreichischen Studie die Wirksamkeit der beiden Therapeutika untersucht. In der vorliegenden Ausgabe von JATROS Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie präsentieren wir Ihnen eine Zusammenfassung dieser Studienergebnisse, die bei der UEGW 2013 in Berlin durch PD OA Dr. Pavol Papay, Wien, vorgestellt wurden. Sie lassen den Schluss auf eine äquivalente Wirksamkeit von ADA und IFX hinsichtlich der Remissions- und Responseraten sowohl nach der Induktionstherapie (Woche 12) als auch nach 12 Monaten unter Therapie zu. Darüber hinaus präsentieren wir Ihnen in dieser Ausgabe einen kleinen thematischen Schwerpunkt zu Erkrankungen des Pankreas: In seinem Überblicksartikel geht Univ.-Prof. Dr. Christian Madl, Wien, auf das Management der akuten Pankreatitis ein und stellt die wichtigsten Punkte aus den aktuellsten Guidelines des American College of Gastroenterology vor. Neue Therapieoptionen bei fortgeschrittenem Pankreaskarzinom präsentieren Univ.-Prof. Dr. Patrick Michl und Dr. Sebastian Krug, beide aus Marburg, in ihrem Artikel. Mit den beiden Kombinationstherapien FOLIFIRINOX und Nab-Paclitaxel/Gemcitabin stehen für Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom nun zwei neue Möglichkeiten zur Verfügung, die je nach Allgemeinzustand und Komorbiditäten eingesetzt werden können und klinisch relevante Verlängerungen des Gesamtüberlebens ermöglichen. Wir wünschen Ihnen eine interessante und informative Lektüre! Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci Co-Editor Hepatologie Univ.-Prof. Dr. Herbert Tilg Co-Editor Gastroenterologie Wissenschaftlicher Beirat Gastroenterologie & Hepatologie OA Dr. H. Bognar, Krems; Univ.-Prof. Dr. C. Datz, Oberndorf; Univ.-Prof. Dr. I. Graziadei, Innsbruck; Univ.-Doz. Dr. M. Gschwantler, Wien; OA Dr. T. Haas, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. P. Knoflach, Wels-Grieskirchen; Univ.-Prof. Dr. R. Koch, Innsbruck; OA Dr. W. Korak, Klagenfurt; Univ.-Prof. Dr. L. Kramer, Wien; Prof. Dr. C. Madl, Wien; OA Dr. A. Maieron, Linz; Priv.-Doz. DDr. A. R. Moschen, Innsbruck; Univ.-Prof. Dr. M. Peck- Radosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. Petritsch, Graz; Univ.-Prof. Dr. W. Reinisch, Wien; Univ.-Prof. Dr. R. Stauber, Graz; Assoc. Prof. Dr. C. Steininger, Wien; OA Dr. M. Strasser, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. W. Vogel, Innsbruck; Univ.-Prof. Dr. H. Vogelsang, Wien Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 5 I jatros

6 HIV/AIDS Referat HIV late presentation Späte Diagnose, schlechte Prognose? Die antiretrovirale Therapie hat zu einer deutlichen Senkung der HIV-assoziierten Erkrankungen sowie der Aids-Todesfälle geführt. Der Nutzen hinsichtlich einer individuellen Risikosenkung ist dann am höchsten, wenn eine Therapie früh begonnen wird, also noch bevor sich die für die fortgeschrittene HIV-Erkrankung charakteristische Immundefizienz ausgebildet hat. Aktuelle nationale und internationale Leitlinien tragen dieser Erkenntnis Rechnung und empfehlen einen Therapiebeginn, spätestens bevor der Schwellenwert von 350 CD4-Zellen/µl unterschritten wird. Um diesen Zeitpunkt im Einzelfall abzusehen, ist ein regelmäßiges Monitoring der CD4-Zellen notwendig. A. Zoufaly, Wien Definition late presentation Als großes Problem in europäischen Ländern wurde identifiziert, dass viele HIV-Patienten erst dann die HIV-Diagnose erhalten, wenn der Schwellenwert von 350 CD4-Zellen/µl bereits unterschritten wurde oder bereits eine Aidsdefinierende Erkrankung vorliegt. Jede Therapieeinleitung findet dann nicht mehr zum optimalen Zeitpunkt, sondern verspätet statt. Dementsprechend werden diese Patienten im Allgemeinen als late presenters bezeichnet. Nach einer europäischen Konsensusdefinition, um dieses Phänomen zwischen den Ländern vergleichbar zu machen und auch zeitliche Trends zu monitieren, werden late presenters (LP) und presentation with advanced HIV disease also eine erstmalige Diagnose bzw. Vorstellung im Behandlungszentrum, wenn bereits 200 CD4-Zellen/µl unterschritten wurden oder Aids vorliegt unterschieden. Die Konsensusdefinition macht auch klar, dass late presentation zum Zeitpunkt des Eintritts in eine medizinische Versorgungseinrichtung gemeint ist. Eine alleinige Diagnose reicht nicht aus. Entscheidend ist die rechtzeitige Vorstellung bei einem Schwerpunktbehandler, in Österreich also einer spezialisierten Spitalsambulanz oder bei einem niedergelassenen HIV-Behandler. 1 Oft vergehen zwischen erster Diagnose und Vorstellung beim HIV-Behandler nur wenige Monate, sodass late presentation zum Zeitpunkt der Diagnose und zum Zeitpunkt der Behandlung nahe beieinanderliegen. Manchmal können allerdings auch Jahre dazwischen vergehen. Probleme der late presentation In mehreren Arbeiten konnte gezeigt werden, dass late presentation riskant ist. So war in einer kürzlich erschienenen Kohortenanalyse das Risiko für ein neues Aids-Ereignis oder Tod fast um den Faktor 6 13 erhöht. 2 In einer Analyse aus der österreichischen Kohortenstudie war die Sterblichkeit bei late presenters signifikant erhöht im Vergleich zu Patienten, die ihre Diagnose mit höheren CD4-Zellen erhielten (Abb. 1). Eindrucksvoll ist eine englische Arbeit, die die verlorenen Lebensjahre, die durch eine HIV-Infektion verursacht sind, untersucht hat. So hat eine 20-jährige Patientin mit late presentation eine um bis zu 10 Jahre kürzere Lebenserwartung, verglichen mit einer Nichtinfizierten. Liegen die CD4-Zellen bei <200/µl zu Diagnosestellung, ist die Lebenserwartung statistisch um 20 Jahre verkürzt. 3 Grundsätzlich ist eine frühe Diagnose wünschenswert nicht nur aufgrund der Verhinderung eines Progresses der HIV-Erkrankungen im Individuum, sondern auch auf einer Populationsebene. So wird in Europa angenommen, dass 25 30% der HIV-Infektionen unentdeckt sind und mehr als die Hälfte aller Neuinfektionen von Menschen übertragen wird, die ihren po- jatros I Seite 6 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

7 Referat sitiven HIV-Status nicht kennen. Eine frühere Diagnose und Therapie könnte so also auch zu einer Reduktion der Neuinfektionen führen. Auch das Gesundheitssystem wird durch die Folgen einer späten Diagnose belastet. So haben Patienten mit late presentation häufiger Erkrankungen, die einen stationären Aufenthalt und spezifische Therapien benötigen. Unter allen HIV-Infizierten werden 92% der spitalsassoziierten Ressourcen und 68% der gesamten Behandlungskosten durch Patienten mit late presentation verbraucht. 4 Eine frühere Diagnose und Therapie ist somit auf lange Sicht gesehen kostengünstiger. Risikofaktoren und Situation in Österreich und Europa Höheres Alter, Migrationshintergrund, heterosexueller Übertragungsweg und das männliche Geschlecht gelten als Risikofaktoren für late presentation. Demzufolge hat ein älterer Mann mit Migrationshintergrund hoch wahrscheinlich bereits eine fortgeschrittene Immundefizienz, wenn eine HIV- Infektion erstmalig festgestellt wird. Anders ist die Situation bei homo- und bisexuellen Männern, der anteilsmäßig größten Gruppe, wie sich in einer Untersuchung aus Deutschland gezeigt hat. Obwohl sich die Zahl an Neudiagnosen seit 2001 verdreifacht hat, ist der Anteil der late presenters seither zurückgegangen. 5 Dies könnte auf ein zunehmendes Risikobewusstsein, kombiniert mit einer Bereitschaft für eine Testung, in dieser Risikogruppe hinweisen. In Europa geht man derzeit von 40 60% late presenters aus. Über die Jahre scheint es einen leichten Rückgang des sehr hohen Anteils zu geben, was möglicherweise den Rückgang von LP unter den homo- und bisexuellen Männern widerspiegelt. Bei Migranten und Drogengebrauchern ist aber ein Anstieg zu verzeichnen. 2 Der Anteil der late presenters innerhalb der HIV-Infizierten mit erstmaliger Diagnose in Österreich ist über die Jahre konstant. So hatten etwa 40% der Infizierten 2001 bei Diagnose eine CD4-Zellzahl unter 350, im Jahr 2012 war dieser Prozentsatz bei leicht über 40% (Abb. 2). Hindernisse für eine frühere Diagnose Als Hindernisse wurden aus früheren Untersuchungen die Stigmatisierung, Diskriminierung, mangelndes Wissen über die HIV-Infektion und Testmöglichkeiten sowie ein mangelhafter Zugang zu Testmöglichkeiten diskutiert. Ein signifikanter Anteil an HIV-Infizierten hatte bereits früheren Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 7 I jatros

8 HIV/AIDS Referat Kontakt zu Gesundheitseinrichtungen. Auf die Frage, warum bisher noch kein HIV-Test erfolgt ist, gaben 27% der Befragten einer amerikanischen Studie an: Weil der Arzt nie einen HIV-Test empfohlen hat. Häufigste Ursache für die verpasste Gelegenheit für einen HIV-Test war in dieser Umfrage die Einschätzung, dass kein erhöhtes Risiko für eine HIV-Übertragung vorliege. Eine bessere Information über Risikogruppen und -verhalten in der Bevölkerung und unter medizinischem Personal könnte so zu einer früheren Diagnose und damit zur Verbesserung der Prognose und Lebenserwartung von HIV-Infizierten führen. Als weitere Möglichkeiten seien der Ausbau von anonymen Testangeboten sowie dezentrales Testen durch einfach zu Hause durchzuführende Testkits erwähnt, die zu verwendende mit einer entsprechenden Aufklärung über Erkrankung und Betreuungseinrichtungen versehen werden müssen, damit diese von positiv Getesteten dann auch aufgesucht werden. Ein Opt-out-Screenen für jedermann scheint wenig zielführend, da hier die falschen Menschen oft auch mehrfach getestet werden. Zielführender ist ein zielgruppenorientiertes Testen. Auch konnten in den letzten Jahren Indikatorerkrankungen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine zugrunde liegende HIV-Infektion identifiziert werden. Überleben nach HIV-Test (Österreich) Relation zu Zeitpunkt der Diagnose Zusammenfassung Kumulatives Überleben 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 p<0,001 Ohne späte Diagnose Späte Diagnose Late presentation bleibt eine Herausforderung in der optimalen Versorgung von HIV-Infizierten und ein limitierender Faktor hinsichtlich Gesundheit und Lebenserwartung. Strategien, die auf eine frühere Diagnose hinzielen, müssen entwickelt, angewandt und weiter evaluiert werden. n 0,65 0, Jahre nach der HIV-Diagnose Abb. 1: Überleben bei late presentation ; Quelle: österreichische Kohortenstudie AHIVCOS CD4 count at first presentation 100% 90% 80% 70% 60% Literatur: 1 Antinori A et al: Late presentation of HIV infection: a consensus definition. HIV Med 2011; 12(1): Mocroft A et al: Risk factors and outcomes for late presentation for HIV-positive persons in Europe: results from the collaboration of observational HIV epidemiolo gical research Europe study (COHERE). PLoS Med 2013; 10(9): e May M et al: Impact of late diagnosis and treatment on life expectancy in people with HIV-1: UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Study. BMJ 2011; 343: d Krentz HB: The direct medical costs of late presentation (<350/mm) of HIV infection over a 15-year period. AIDS Res Treat 2012; 2012: Zoufaly A et al: Late presentation for HIV diagnosis and care in Germany. HIV Med 2012; 13(3): doi: /j x. Epub 2011 nov 7 50% 40% 30% 20% 10% 0% < Abb. 2: Late presentation in Österreich; Quelle: österreichische Kohortenstudie AHIVCOS Autor: Dr. Alexander Zoufaly FA für Innere Medizin, Infektiologie Sozialmedizinisches Zentrum Süd Kaiser-Franz-Josef-Spital mit Gottfried von Preyer'schem Kinderspital, Wien jatros I Seite 8 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

9 Referat HIV/AIDS Neue Kardiologika unter einer antiretroviralen Therapie (ART) Trotz des Bestrebens der Forschung, interaktionsarme Substanzen zu entwickeln, können Interaktionen in der ART nicht völlig vermieden werden. Die antiretroviralen Medikamente werden intensiv in der Leber metabolisiert. Die neuen Thrombozytenaggregationshemmer und oralen Antikoagulanzien (NOAK) bieten einen therapeutischen Fortschritt. Da sie aber auch über die Isoenzyme des Zytochromsystems abgebaut werden, treten klinisch relevante Interaktionen mit der ART auf. L. Meemken, Wien Fall 1: Thrombozytenaggregationshemmer Ein 45-jähriger HIV-infizierter Mann mit einem Gewicht von 58kg wird mit Trizivir und Kaletra behandelt. Er erleidet einen ST-Hebungsinfarkt (STE- MI) der Vorderwand. Im Krankenhaus soll er auf eine Therapie mit einer dualen Plättchenhemmung eingestellt werden. Welcher ADP-Rezeptorblocker ist sinnvoll? Er bekommt zusätzlich Bisoprolol, Ramipril und Pravastatin. 1 Zurzeit sind die ADP-Rezeptorblocker Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor auf dem Markt. Sie werden mit ASS nach einem STEMI für mindestens 1 12 Monate empfohlen. 2 Wirksamkeit Clopidogrel und Prasugrel sind Prodrugs, die über die Isoenzyme des Zytochromsystems aktiviert werden. Während Clopidogrel zwei Schritte für die Aktivierung braucht, ist es bei Prasugrel nur ein Schritt. Ticagrelor wirkt direkt. Durch die verkürzte Aktivierungszeit wirken Prasugrel und Ticagrelor schneller und konsistenter als Clopidogrel. Die komplette Plättchenaggregationshemmung erfolgt bei beiden 1 2 Stunden nach Einnahme. 3, 4 Prasugrel wird bei Patienten eingesetzt, die noch nicht mit Clopidogrel behandelt worden sind, die keinen Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte haben, jünger als 75 Jahre alt sind und mehr als 60kg wiegen. 3 Ticagrelor wird ohne Einschränkung eingesetzt. 4 Clopidogrel besitzt eine große interindividuelle Variabilität in der Thromboyztenaggregationshemmung, die zu einer heterogenen Wirkung führt, teilweise sogar zu einem schlechten klinischen Outcome. 5 Interaktionen, genetische Polymorphismen und die 2-Schritte- Aktivierung mittels diverser Isoenzyme werden als Ursachen diskutiert. 6 Pharmakokinetische Aspekte Ticagrelor wird spezifisch über CYP3A4 abgebaut. 7 Unter Ketokonazol stieg die Ticagrelor-AUC um das 7,3-Fache an. Ähnliche Wirkungen werden mit anderen CYP3A4-Inhibitoren wie HIV-PI und Stribild erwartet. 7 Deshalb ist die Kombination mit HIV-PI und Stribild zu vermeiden. 7 Unter Rifampicin verminderte sich die Ticagrelor-AUC um 86%. Andere CYP3A4-Induktoren wie die NNRTI dürften die Ticagrelor-Spiegel und damit die Wirkung von Ticagrelor ebenfalls vermindern. 8 Prasugrel wird in einem Schritt mittels CYP3A4 und CYP2B6 aktiviert. Es werden keine Interaktionen mit der ART beschrieben. Mit Ketokonazol 400mg wurde weder die Thrombozytenaggregation noch die AUC des aktiven Metaboliten beeinflusst. 8 Clopidogrel besitzt ein moderates Interaktionspotenzial. Es wird durch CYP3A, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 und/oder CYP2B6 in zwei Schritten zu einem aktiven Metaboliten umgewandelt. Interaktionen werden insbesondere mit Medikamenten diskutiert, die über CYP3A4 und CYP2C19 abgebaut werden. 6, 9 Es wird vermutet, dass CYP2C19-Inhibitoren die Aktivierung des aktiven Metaboliten hemmen. Die klinische Relevanz ist unklar, aber CYP2C19-Inhibitoren, wie z.b. Efavirenz, Etravirin und Omeprazol, sollten eher vermieden und andere NNRTI bzw. Pantoprazol aufgrund der schwachen inhibitorischen CYP2C19-Wirkung bevorzugt werden. 8 Eine kanadische Studie zeigte, dass mit Omeprazol, Lansoprazol und Rabeprazol das Risiko für einen Myokardinfarkt um 27% anstieg. Dagegen zeigte sich kein erhöhtes Risiko für Patienten, die mit Pantoprazol behandelt wurden Zur Kombination mit HIV-PI gibt es keine Daten. HIV-PI sind CYP3A4- Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 9 I jatros

10 HIV/AIDS Referat Inhibitoren, die wie Ketokonazol CYP3A4 hemmen. In einer PK-Studie mit Ketokonazol 400mg/Tag wurde unter Clopidogrel eine reduzierte Wirkung der Plättchenaggregationshemmung um 28% während der Startdosis bzw. um 33% in der Erhaltungsdosis gemessen. Die reduzierte Wirkung wurde mit reduzierten Spiegeln des aktiven Clopidogrel-Metaboliten assoziiert. 13 Die Wirkung von Clopidogrel ist zu beobachten. Für den Patienten wäre aufgrund des Interaktionspotenzials Prasugrel sinnvoll. Ticagrelor ist mit HIV-PI kontraindiziert, da der Ticagrelor-Abbau durch HIV-PI gehemmt wird und mit verstärkten Nebenwirkungen wie gastrointestinalen Störungen, Dyspnoe und bradykarden Herzrhythmusstörungen gerechnet wird. Da das niedrige Gewicht des Patienten eine Therapie mit Prasugrel ausschließt, wurde mit Clopidogrel und ASS gestartet. Fall 2: Orale Antikoagulation Ein 73-jähriger HIV-HCV-koinfizierter Mann wird mit Truvada, Viramune, Ribavirin und Interferon behandelt. Sein arterieller Hypertonus wird mit Lisinopril behandelt. Nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) wird ein paroxysmales Vorhofflimmern diagnostiziert, das mit oralen Antikoagulanzien behandelt werden sollte. 1 Wirksamkeit Neben den Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) stehen heute neue orale Antikoagulanzien (NOAK) zur Verfügung. Zu den NOAK gehören der direkte Thrombininhibitor Dabigatran und die beiden Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban. Sie sind zur Langzeitprophylaxe von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern zugelassen. Rivaroxaban wird zusätzlich für die Therapie und Rezidivprophylaxe bei venösen thromboembolischen Ereignissen eingesetzt. 15 Für die NOAK fallen die Laborkontrollen weg, die bei den Vitamin-K-Antagonisten notwendig sind. Eine individuelle Einstellung der Medikation ist nicht möglich. Die Einnahme erfordert eine hohe Compliance der Patienten, da die Wirkung nur bei regelmäßiger Einnahme effizient ist. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion geboten, hier kann es zur Akkumulation der Substanzen und zu erhöhter 16, 17 Blutungsneigung kommen. Interaktionspotenzial Die Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Acenocoumarol, Warfarin) werden über CYP2C9 metabolisiert und besitzen ein ähnliches Antikoagulanzien Interaktionen mit PI Interaktionen mit NNRTI Kommentar Interaktionspotenzial. Phenprocoumon wird im Gegensatz zu den anderen zusätzlich noch über CYP3A4 ab- Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel Prodrug: aktiviert über 3A4, 2C19, 1A2, 2B6 theoretisch: aktiver Clopidogrel-Metabolit theoretisch: EFV, ETV (CYP2C19-Inhibitoren): aktiver Clopidogrel- Metabolit 1. Pravastatin, Pantoprazol bevorzugen 2. CYP2C19-Genotyptestung. 3. wenn Prasugrel nicht möglich ist, dann monitorieren 4. keine Interaktionen mit Nevirapin, Rilpivirin Prasugrel Prodrug: aktiviert über 3A4, 2B6, 2C9, 2C19 keine Interaktionen keine Interaktionen 1. Interaktionspotenzial gering 2. Verwenden bei: Körpergewicht >60kg Alter <75 Jahren Schlaganfall/TIA in Vorgeschichte Ticagrelor 3A4, P-gp Ticagrelor theoretisch: Ticagrelor mit PI kontraindiziert; mit NNRTI vermeiden Vitamin-K-Antagonisten nicht mit Pantoprazol kombinieren Phenprocoumon evtl. Phenprocoumon Phenprocoumon Phenprocoumon-Dosis ist individuell anzupassen 19 NOAC Apixaban mit PI kontraindiziert Apixaban mit NNRTI vermeiden Dabigatran mit PI kontraindiziert theoretisch keine Interaktion Rivaroxaban mit PI kontraindiziert Rivaroxaban mit NNRTI vermeiden Tab. 1: Interaktionspotenzial der Thrombozytenaggregationshemmer/oralen Antikoagulanzien gegenüber der ART19 jatros I Seite 10 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

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12 HIV/AIDS Referat gebaut und unverändert über die Niere ausgeschieden. Damit sind der genetische CYP2C9-Polymorphismus und die Variation in der Dosis-Wirkungs- Beziehung bei Phenprocoumon nicht so stark ausgeprägt. Interaktionen können durch die Kontrolle des INR und Quick-Wertes durch Dosisregulierung vermieden werden. Für Phenprocoumon gibt es wenige PK-Daten. Daher wird auf Fallbeispiele mit Warfarin zurückgegriffen. 18 Drei Fallberichte mit Kaletra beschreiben einen signifikanten Abfall des INR unter Warfarin. Ein therapeutischer INR wurde mit einer erhöhten Warfarin-Dosis um % erreicht. In einer PK-Studie mit 12 Gesunden, die Prezista /Norvir 600/100mg BID und eine Einzeldosis Warfarin 10mg erhielten, fiel die Warfarin-AUC um 21%. Unter Reyataz /Norvir wurde die doppelte Dosis Acenocoumarol benötigt. Nur unter Invirase /Norvir wird über eine Hypoprothrombinämie berichtet, die eine 20%ige Dosisreduktion des Warfarins erforderte. Für Viramune gibt es Berichte von Fällen, in denen die Warfarin-Dosis verdoppelt wurde, ein Patient mit Stocrin benötigte eine um das 4-Fache reduzierte Warfarin-Dosis, aber ein anderer bei Stocrin -Start die doppelte Dosis Acenocoumarol. 19 Apixaban und Rivaroxaban werden über CYP3A4 abgebaut und sind zugleich Substrate des P-Glykoproteins (P-gP). Mit CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren wie Norvir kann es zu einem stark erhöhten Blutungsrisiko kommen. 19 Die Rivaroxaban-AUC stieg unter RTV (600mg BID) 2,5-fach und die C max 1,6-fach an. Daten für die RTV- Booster-Dosis fehlen. Mit CYP3A4- Induktoren wie den NNRTI kann es zu verminderten Rivaroxaban-Spiegeln kommen. Unter Rifampicin sank die Rivaroxaban-AUC um 50%. Mit Apixaban werden ähnliche Ergebnisse erwartet. 22 Dabigatran wird nicht über die Leber abgebaut, ist aber ein P-gp-Substrat. Da geboosterte HIV-PI ebenfalls das P-Glykoprotein hemmen, 21 sind diese Kombinationen kontraindiziert. 8 Mit allen anderen antiretroviralen Medikamenten ist die Kombination mit Dabigatran wahrscheinlich möglich. 20 Für diesen Patienten wäre Dabigatran unter Truvada, Viramune, Ribavirin und Interferon möglich, die anderen beiden NOAK fallen aufgrund des Interaktionspotenzials mit Viramune weg. Möglich wäre auch eine Kombination mit Marcumar, wobei die Marcumar -Dosis über die INR-Kontrollen eingestellt würde. Zusammenfassung Pasugrel besitzt das geringste Interaktionspotenzial, der Gebrauch ist aber limitiert durch gewisse Einschränkungen in Alter, Gewicht und Vorgeschichte. Ticagrelor ist mit HIV-PI, NNRTI und Stribild zu vermeiden und Clopidogrel aufgrund der heterogenen Wirkung zu monitorieren. Dabigatran besitzt bei den NOAK das geringste Interaktionspotenzial. Nur Patienten mit HIV-PI müssen bei Phenprocoumon bleiben. Die anderen NOAK interagieren mit HIV-PI, NNRTI und Stribild. n Literatur: 1 Stalke J, Meemken L. Newsletter des Expertenforums InXFo: Interaktionen zwischen den Thrombozytenaggregationshemmern/oralen Antikoagulantien und der ART 2 Leitline STEMI. Kardiologe 2013; 7: Prasugrel: Information der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft; 4 Ticagrelor: Information der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft; 5 Ferri N: Pharmacology of the new P2Y12 receptor inhibitors: insights on pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. Drugs 2013; 73: Uchiyama S: Clopidogrel resistance: identifying and overcoming a barrier to effective antiplatelet treatment. Cardiovasc Ther 2011; 29: Fachinformation Brilique (Ticagrelor), Stand Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, Stand Harrison P: Advances in the monitoring of anti-p2y12 therapy. Platelets 2012; 23: Juurlink DN et al: A population-based study of the drug interaction between proton pump and Clopidogrel. CMAJ 2009; 180: Ho PM et al: Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009; 180: Tirkkonen T et al: Epidemiology of CYP3A4-mediated clopidogrel drug-drug interactions and their clinical consequences. Cardiovasc Ther 2013; 31: Farid NA et al: Cytochrome P450 3A inhibition by ketoconazole affects prasugrel and clopidogrel pharmacokinetics and pharmacodynamics differently. Clin Pharmacol Ther 2007; 81: Alban S et al: Klinisch relevante Interaktion zwischen Clopidogrel und Protonenpumpeninhibitoren. Stellungnahme der AMK und DPhG. Pharmazeutische Zeitung 2013; EHJ-2013.pdf. European Heart Journal 16 Chatterjee S et al: New oral anticoagulants and the risk of intracranial hemorrhage. Traditional and Bayesian meta-analysis and mixed treatment comparison of randomized trials of new oral anticoagulants in atrial fibrillation. JAMA Neurol 2013; 70(12): Ufer M: Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol. Clin Pharmacokinet 2005; 44: Foisy, Tseng: Interaktionsdatenbank des General Hospital in Toronto. Stand Kliniker H: Pharmakokinetische Wechselwirkungen zwischen ART und neuen Kardiologika. HIV&More 2013; 1 21 Holmstock N: Boosting of HIV protease inhibitors by ritonavir in the intestine: the relative role of cytochrome P450 and P-glycoprotein inhibition based on Caco-2 monolayers versus in situ intestinal perfusion in mice. Drug Metab Dispos 2012; 40: Fachinformation Eliquis (Apixaban), Stand November 2012 Herzlichen Dank für die medizinische fachliche Unterstützung an Dr. Jost Stalke, Kadiologe aus Berlin! Autorin: Leonie Meemken lme@inxfo.de Tel.: 0699/ Leonie Meemken ist als Pharmazeutin auf die HIV- Therapie und Medikamenteninteraktionen spezialisiert. Sie hat zehn Jahre lang eine Interaktionshotline an einer großen infektiologischen Behandlungseinrichtung, dem ifi-institut in Hamburg, geleitet. Seit zwei Jahren berät sie über das interdisziplinäre Expertenforum INXFO online Ärzte betreffend Interaktionen mit HIV/HCV-Medikamenten. Ab April wird sie in der Sprechstunde Patienten-Interaktion der HIV-Ambulanz des Wiener SMZ Süd, Kaiser- Franz-Josef-Spital (KFJ), regelmäßig spezielle Fragen von Patienten zu HIV-Medikamenteninteraktionen und -einnahmemöglichkeiten beantworten. jatros I Seite 12 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

13 Pharma-News HIV/Aids CROI 2014: neue ACTG-Studienergebnisse erste große Vergleichsstudie Raltegravir versus zwei Proteasehemmer bei therapienaiven HIVinfizierten Patienten Auf der 21. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) wurden kürzlich die Ergebnisse einer 96-wöchigen, unverblindeten Studie veröffentlicht, die von der AIDS Clinical Trials Group (ACTG) durchgeführt worden war. Verglichen wurden drei verschiedene NNRTIsparende antiretrovirale Therapieregimes zur Behandlung HIV-infizierter therapienaiver Patienten: Eines enthielt zweimal täglich einzunehmendes Raltegravir (ISENTRESS ) und die beiden anderen unterschiedliche, einmal täglich einzunehmende, Ritonavir-geboosterte Proteasehemmer (Atazanavir/r oder Darunavir/r). Alle drei Therapien zeigten eine hohe und vergleichbare Wirksamkeit, gemessen an der Zeit bis zum virologischen Versagen, dem koprimären Endpunkt der Studie. In Bezug auf den zweiten primären Endpunkt, verträglichkeitsbedingtes Versagen, waren Raltegravir und Darunavir/r überlegen gegenüber Atazanavir/r. Darüber hinaus war Raltegravir hinsichtlich des sekundären Endpunkts, der Kombination aus virologischem und verträglichkeitsbedingtem Versagen, beiden Proteasehemmer-Regimes überlegen. bis zum verträglichkeitsbedingten Versagen, der Verträglichkeitsendpunkt, war definiert vom Studienbeginn bis zum Absetzen von Atazanavir/r, Raltegravir oder Darunavir/r aufgrund von Nebenwirkungen. Kombinierter sekundärer Endpunkt war die Zeit bis zum virologischen oder verträglichkeitsbedingten Versagen. 34% der Patienten waren Kaukasier, 42% afrikanischer bzw. afroamerikanischer und 22% lateinamerikanischer Abstammung. 24% der Patienten waren Frauen. Die mittlere Ausgangsviruslast der Studienteilnehmer betrug 4,6 log 10 Kopien/ml, wobei 31% der Studienteilnehmer eine Viruslast von mehr als Kopien/ml hatten. Die mittlere CD4-Zellzahl zu Studienbeginn betrug 308 Zellen/ mm 3 3; bei 30% der Studienteilnehmer lag sie unter 200 Zellen/mm 3. aufgrund von Nebenwirkungen, waren Raltegravir und Darunavir/r vergleichbar. Die Zahl der verträglichkeitsbedingten Therapieabbrüche war unter Atazanavir/r um 13% höher als unter Raltegravir und um 9,2% höher als unter Darunavir/r. In paarweisen Vergleichen der kumulativen Inzidenz des ersten Auftretens von entweder virologischem oder verträglichkeitsbedingtem Versagen war Raltegravir sowohl Atazanavir/r (größtenteils aufgrund der erhöhten Bilirubinspiegel) als auch Darunavir/r (bedingt durch Unterschiede in der virologischen Wirksamkeit und der gastrointestinalen Verträglichkeit) überlegen, wenn virologische Wirksamkeit und Verträglichkeit gemeinsam berücksichtigt wurden: In dieser kombinierten Analyse war Atazanavir/r Raltegravir um 15% und Darunavir/r um 7,6% unterlegen. Darunavir/r war Raltegravir um 7,5% unterlegen. n Die unverblindete ACTG-Studie 5257 ist mit Patienten die erste große, ausreichend gepowerte Studie, in der Raltegravir mit Proteasehemmern bei therapienaiven HIV-infizierten Patienten verglichen wurde. Die Studienteilnehmer wurden randomisiert und entweder mit Atazanavir/r (300mg/100mg, einmal täglich), Raltegravir (400mg zweimal täglich) oder Darunavir/r (800mg einmal täglich) behandelt. Alle Patienten erhielten zusätzlich Emtricitabin/Tenofovir (200mg/300mg, einmal täglich). Primäre Zielsetzung der Studie war es, die verschiedenen Therapieregimes hinsichtlich virologischer Wirksamkeit und Verträglichkeit über 96 Wochen zu vergleichen. Der virologische Endpunkt war die Zeit bis zum virologischen Versagen, definiert vom Studienbeginn bis zu einer bestätigten Viruslast von mehr als Kopien/ml (nach Woche 16 und vor Woche 24) bzw. von mehr als 200 Kopien/ml (zu oder nach Woche 24). Die Zeit 92% der Studienteilnehmer beendeten die 96-wöchige Studienphase. Vergleichbare Raten virologischer Kontrolle wurden bei allen Therapieregimes erreicht. Der Anteil der Patienten, die zu Woche 96 eine anhaltende Viruslast von 50 Kopien/ml aufwiesen, betrug gemäß Intent-totreat -Analyse in der Raltegravir-Gruppe 94%, in der Atazanavir/r-Gruppe 88% und in der Darunavir/r-Gruppe 89%. Raltegravir, Atazanavir/r und Darunavir/r wurden von 1%, 14% bzw. 5% der Behandelten aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt. Meist handelte es sich dabei um Fälle von Gelbsucht und Hyperbilirubinämien, die unter Atazanavir/r auftraten, und um gastrointestinale Beschwerden unter Atazanavir/r und Darunavir/r. Die Therapieabbrüche aus anderen Gründen verteilten sich gleichmäßig auf alle Behandlungsgruppen. In Bezug auf den Verträglichkeitsendpunkt, Absetzen der randomisierten Therapie Für weitere Informationen: Mag. Michael Eipeldauer Merck Sharp & Dohme Gesellschaft m.b.h. Euro Plaza, Gebäude G, 5. Stock Am Euro-Platz Wien Tel.: +43/1/ michael.eipeldauer@merck.com Quelle: Landovitz RJ et al: Efficacy and tolerability of atazanavir, raltegravir, or darunavir with FTC/tenofovir: ACTG st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston März 2014, abstract 85 INFC Fachkurzinformation siehe Seite 53 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 13 I jatros

14 HIV/AIDS Kongress Raltegravir Vielseitige Option in der HIV-Therapie Nach den großen Fortschritten auf dem Gebiet der antiretroviralen HIV-Therapie in den letzten 30 Jahren liegt das Augenmerk heute auf der Individualisierung der Behandlung. Die am internationalen HIV-Symposium in Wien, das am 30. und 31. Jänner 2014 stattfand, präsentierten Daten machen deutlich, dass mit dem Integrasehemmer Raltegravir für eine große Gruppe von Patienten in unterschiedlichen Settings eine potente Substanz zur Verfügung steht. Once-daily ist nicht alles Zwischen 1984 und 2014 ist das Anti- HIV-Armamentarium beständig angewachsen. Kontinuierliche Forschungen hatten laufende Verbesserungen von Wirksamkeit, Verträglichkeit und Einnahmemodalitäten in der antiretroviralen Therapie zur Folge. Durch die schrittweise Verringerung der Tablettenzahl pro Einnahme und durch Fixdosiskombinationen, die in den letzten Jahren auf den Markt gebracht wurden, wurde eine substanzielle Vereinfachung der Behandlung möglich. Univ.- Prof. Dr. Benoit Trottier, Clinique médicale l Actuel, Montreal, Kanada, gab allerdings zu bedenken, dass die gesteigerte Adhärenz durch die heute übliche einmal tägliche Einnahme lediglich einen Teil der Wirksamkeit ausmacht. Das wichtigste Ziel bestehe nach wie vor im virologischen Erfolg und in der Hintanhaltung der Krankheitsmanifestation. In diese Kerbe schlagen die Ergebnisse der großen Metaanalyse von Nachega et al, in die 19 randomisierte, kontrollierte Studien eingingen. 1 Der Effekt der Tablettenmenge und der Einnahmefrequenz auf Adhärenz und virologische Outcomes wurde untersucht. Sowohl bei einmal täglicher als auch bei zweimal täglicher Einnahme bewirkte eine geringere Pillenlast (weniger als 5 Tabletten pro Einnahme) signifikante Verbesserungen von Adhärenz (p=0,004) und immunologischem Ergebnis (p<0,0001). Allerdings brachte die einmal tägliche Gabe keinen Vorteil in Bezug auf die Wirksamkeit: Diese Patienten erzielten eine virologische Suppression nicht häufiger als jene in der zweimal täglich behandelten Gruppe (p=0,57). Dieser Mangel an signifikanten Unterschieden in Bezug auf die Wirksamkeit zwischen oncedaily und twicedaily galt sowohl für behandlungsnaive als auch für vorbehandelte Patienten. Trottier zog den Schluss, dass eine Umstellung der Medikationshäufigkeit (also von einmal auf zweimal täglich) aus Toxizitäts- oder Wechselwirkungsgründen bei Patienten, die eine ausreichende Suppression aufweisen, eine plausible Möglichkeit ist. Interaktionen beim alternden Patienten Besondere Bedeutung nimmt die Therapiewahl mit zunehmendem Alter an. Komorbiditäten ziehen häufig eine Komedikation nach sich, wie Univ.- Prof. Dr. David Back, University of Liverpool, UK, zu bedenken gab. Back stellte eine Analyse der Swiss HIV Cohort Study vor, der zufolge die Anzahl der zusätzlich verabreichten Medikamente zwischen der Altersgruppe der unter 50-Jährigen und jener der über 65-Jährigen markant ansteigt. 2 Am selben Kollektiv wurden von Marzolini et al kardiovaskulär wirksame Arzneien (Lipidsenker, Plättchenhemmer, Antihypertensiva etc.) als jene Medikamentengruppe identifiziert, deren Einsatz altersabhängig den größten Unterschied zeigt: Bei den über 50-Jährigen kommen diese Substanzen signifikant häufiger zum Einsatz als bei den jüngeren Patienten (53% vs. 19%; p<0,001). 3 Back erklärte daher, dass überlappende Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen mit den antiretroviralen Substanzen gerade im älteren Kollektiv Berücksichtigung finden müssen. Die Assoziation zwischen Alter und Arzneimittelwechselwirkungen stand im Mittelpunkt der Studie von Tseng et al Patienten, von denen 46% über 50 Jahre alt waren, nahmen an dieser Untersuchung teil. Potenzielle Interaktionen, die eine Dosisanpassung erforderlich machen, fanden sich signifikant häufiger in der Gruppe der mindestens 50-Jährigen als bei den jüngeren Teilnehmern (71% vs. 55%; p<0,0001). Ein Anstieg des Alters um zehn Jahre ging mit einer signifikant gesteigerten Wahrscheinlichkeit für mindestens eine potenzielle Wechselwirkung einher (p<0,0001). Wie Back Mit freundlicher Unterstützung durch die Firma MSD INFC Fachkurzinformation siehe Seite 53 jatros I Seite 14 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

15 Kongress HIV/AIDS hervorhob, müssen daher im Einzelfall alle verordneten Medikamente bekannt sein. Onlineressourcen wie geben über das Interaktionspotenzial verschiedener Medikamente mit den gängigen antiretroviralen Substanzen Auskunft. Anforderungen in verschiedenen Szenarien Dr. Graeme Moyle, Chelsea and Westminster Hospital, London, UK, diskutierte die für die Wahl der Erstlinientherapie relevanten Kriterien anhand verschiedener klinischer Szenarien. Als erstes Szenario wurde eine asymptomatische 34-jährige, normalgewichtige, schwarzafrikanische Frau mit einer CD4-Zellzahl von 673/mm 3 und HIV-RNA-Kopien/ml vorgestellt. Die Patientin hat einen HIV-negativen Partner und wendet eine orale Kontrazeption an. Aufgrund der Hormoneinnahme sind Interaktionen mit Emtricitabin/Tenofovir/Efavirenz und Emtricitabin/Tenofovir/Elvitegravir/ Cobicistat zu erwarten, dies trifft auch auf Ritonavir-geboostetes Darunavir (DRV/r) zu. Prinzipiell gestaltet sich die Einnahme der Fixdosiskombinationen durch die Bindung an Mahlzeiten kompliziert; Emtricitabin/Tenofovir/ Rilpivirin und Emtricitabin/Tenofovir/ Elvitegravir/Cobicistat müssen zum Essen eingenommen werden, Emtricitabin/Tenofovir/Efavirenz im Nüchternzustand. Für Raltegravir (RAL) und Dolutegravir (DTG) spielt dieser Faktor dagegen keine Rolle. Wie Moyle schloss, könnten Raltegravir und Atazanavir/r (ATV/r) im konkreten Fall die geeignetsten Optionen darstellen. Im zweiten Szenario ist die Patientin zehn Jahre älter, raucht, verhütet mittels Hormondepot und zeigt erhöhte Nierenwerte. Unter diesen Bedingungen muss daran gedacht werden, dass für Emtricitabin/Tenofovir/Elvitegravir/ Cobicistat, Emtricitabin/Tenofovir/Rilpivirin und Dolutegravir aufgrund der renalen Situation Einschränkungen bestehen. Auch ist die renale und kardiovaskuläre Sicherheit von Darunavir/r unbekannt. Medikamenteninteraktionen im Zusammenhang mit der Kontrazeption sind unter Emtricitabin/ Tenofovir/Efavirenz und Darunavir/r zu erwarten. Raltegravir + NRTI wäre hier ebenfalls möglicherweise die beste Wahl, wie Moyle festhielt. Andere Anforderungen liegen vor, wenn dieselbe Patientin bereits 54 Jahre alt ist und beispielsweise einige Komorbiditäten (Depression, Refluxerkrankung, gelegentlich Diarrhö) aufweist. Ihre CD4-Zahl beträgt 373/mm 3, es Raltegravir Cobicistat-geboostetes Elvitegravir Dolutegravir Dosierung 400mg zweimal täglich Einmal täglich als Fixdosiskombination zusammen mit TDF/FTC/c 50mg einmal täglich oder 50mg zweimal täglich, wenn der Patient Resistenzen gegen die Integraseklasse zeigt Nahrungsaufnahme Spielt keine Rolle Einnahme zum Essen Die absolute Bioverfügbarkeit von Dolutegravir wurde nicht untersucht. Von Patienten mit einer Integraseklasseresistenz sollte Dolutegravir zu einer Mahlzeit eingenommen werden. Metabolismus UGT1A1 Cobi: CYP3A, ELV: CYP3A > UGT1A1 Cobi hemmt CYP3A, CYP2D6, P-gp, BCRP, OAT-1, OAT-3 und MATE-1 ELV induziert CYP2C9 UGT1A1 > CYP3A Substrat von CYP3A4, UGT1A3, UGT1A9, BCRP und P-gp Dolutegravir hemmt OCT-2, MATE-1 und OAT-3 Potenzial für Arzneimittelinteraktionen Limitiert via UGT1A1 Hoch via CYP3A, CYP2D6, P-gp, BCRP, OAT-1, OAT-3, MATE-1 und CYP2C9 Mäßig via CYP3A, P-gp, OCT-2, MATE-1 und OAT-3 Renale Effekte Selten Kreatininerhöhung durch MATE-1-Hemmung 5 Kreatininerhöhung durch OCT-2- und MATE- 1-Hemmung Quellen: Fachinformationen von Isentress, Stribild und Tivicay Tab. 1: Integraseinhibitoren im Vergleich Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 15 I jatros

16 HIV/AIDS Kongress Die Abbildung stellt keinen echten Patienten dar INFC Erstellt: März WAS SIE HEUTE TUN, KANN DEREN MORGEN BEEINFLUSSEN werden HIV-RNA-Kopien/ml gemessen. Die Patientin ist leicht übergewichtig, befindet sich unter Hormonersatztherapie und wendet Sertralin, Antazida, Omeprazol sowie Loperamid an. Potenzielle Interaktionen sprechen hier gegen Emtricitabin/Tenofovir/Efavirenz, Atazanavir/r, Darunavir/r und Emtricitabin/Tenofovir/Elvitegravir/ Cobicistat, die letzteren beiden Kombinationen können auch die Diarrhö verstärken. Emtricitabin/Tenofovir/Rilpivirin hat in der STAR-Studie bei hoher Viruslast vergleichsweise geringere Effektivität gezeigt. 6 Günstige Eigenschaften von Raltegravir Raltegravir besitzt im Gegensatz zu den anderen Integrasehemmern nur ein geringes Interaktionspotenzial und hat kaum Einfluss auf die Nierenfunktion (Tab. 1). In der STARTMRK-Studie, welche die Nichtunterlegenheit von STARTMRK 1 5 JAHRE Raltegravir gegenüber Efavirenz belegte, war die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen unter Raltegravir mit 5,0% niedrig, neuropsychiatrische Nebenwirkungen traten vergleichsweise seltener auf. 7 Moyle wies darauf hin, dass diese Studie im Gegensatz zu Untersuchungen mit anderen antiretroviralen Therapien aufgrund des hohen Anteils an Frauen, verschiedenen Ethnizitäten, Personen mit niedriger CD4-Zahl und hoher Viruslast sowie älteren Patienten sehr repräsentativ ist. Die Wirksamkeit von Raltegravir nimmt selbst bei hoher Viruslast und niedrigen CD4-Zahlen nicht ab. 7 Darüber hinaus beeinflusst die Substanz die Lipide nur in geringem Ausmaß 7 und verhält sich in Bezug auf Gewicht 8 und Insulinsensitivität 8 neutral. Diese Eigenschaften sind auch im Hinblick auf das Szenario eines 58-jährigen Typ-2-Diabetikers mit hoher Viruslast ( /ml) und niedriger CD4-Zellzahl (173/mm 3 ) relevant. Er nimmt in unserem Beispiel Metformin, Atorvastatin und Antihypertensiva ein. Auch bei diesem Patienten wäre Raltegravir aufgrund der fehlenden Interaktionen und des geringen renalen Risikos sowie der hohen zu erwartenden Wirksamkeit eine gute Wahl, ebenso wie Atazanavir/r und Emtricitabin/Tenofovir/ Efavirenz. n Literatur: 1 Nachega JB et al: Clin Infect Dis 2014 Jan 22 [epub ahead of print] 2 Hasse B et al: Clin Infect Dis 2011; 53(11): Marzolini C et al: J Antimicrob Chemother 2011; 66(9): Tseng A et al: Ann Pharmacother 2013; 47(11): Yombi et al. AIDS 2014;28: Cohen C et al: 11th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, 2012, abstract #O425 7 Rockstroh JK et al: J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 63(1): Rockstroh JK et al: CID 2011; 53(8): Bericht: Dr. Judith Moser Quelle: International HIV Symposium, Jänner 2013, Wien Vor der Verschreibung von ISENTRESS beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation. 1 J.K. ROCKSTROH et al., J Acquir Immune Defi c Syndr May 1;63(1): Fachkurzinformation siehe Seite 53 xxx Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H. Europlaza Gebäude G, Am Europlatz 2, 1120 Wien Registered Trademark Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

17 Referat Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Infektiologie Antrittsvorlesung Infektiologie als interdisziplinäre Herausforderung In seiner Antrittsvorlesung als Direktor der Universitätsklinik für Innere Medizin VI Infektiologie, Immunologie, Rheumatologie, Pneumologie der Medizinischen Universität Innsbruck spannte Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss einen weiten Bogen von den Prinzipien der Interaktion zwischen Wirt und Pathogen über neue Infektionskrankheiten und nosokomiale Infektionen bis hin zur Rolle von Eisen bei bakteriellen Infektionen. Vor dem Hintergrund, dass bis zu 40 Prozent aller Todesfälle weltweit auf Infektionen zurückgehen, bleibt die Infektiologie auch im 21. Jahrhundert eine große Herausforderung für die moderne Medizin, betonte Weiss zu Beginn seiner Ausführungen. KeyPoints Bis zu 40 Prozent aller Todesfälle weltweit gehen auf Infektionen zurück. Nach der Eradikation der Pocken im Jahr 1977 herrschte großer Optimismus bezüglich weiterer infektiologischer Fortschritte. Man glaubte damals bei der WHO tatsächlich, die wesentlichen Infektionskrankheiten bis zum Jahr 2000 ausrotten zu können, kommentierte dies Weiss. Tatsache ist jedoch, dass laut offizieller WHO-Statistik im Jahr 2002 weltweit 26 Prozent aller Todesfälle auf primäre Infektionen zurückzuführen waren. Bezieht man tödlich verlaufende Infektionen bei anderen Grundkrankheiten, wie Tumoren, Lungenerkrankungen oder kardiovaskulären Erkrankungen, ein, so kommt man auf 35 bis 40 Prozent Todesfälle durch Infektionen, erläuterte der Infektiologe. Der Schaden durch eine Infektion resultiert aus der Interaktion zwischen Wirt und Pathogen. Neue Infektionen bzw. die geografische Verschiebung bekannter Infektionen durch den Klimawandel stellen Herausforderungen für die Infektiologie dar. Die Nichteinhaltung von Präventionsmaßnahmen (Hygiene, Impfungen) führt zu unnötiger Verbreitung von Infektionen. Bestimmte Arten von Infektionen sind iatrogener bzw. nosokomialer Natur und stellen ebenfalls ein zunehmendes Problem dar. Zunehmende Raten multiresistenter Erreger sind vor allem im gramnegativen Bereich zu sehen. Die Rolle von Eisen bei Infektionskrankheiten ist ein spannendes Forschungsgebiet, aus dem sich in Zukunft auch therapeutische Ansätze ergeben könnten. Interaktion Wirt Pathogen Die kritische Schnittstelle die Interaktion zwischen Wirt und Pathogen wird von zwei Hauptfaktoren beeinflusst: der Stärke bzw. Effektivität der Wirts-Abwehrmechanismen und der Virulenz des Erregers. Daneben spielen genetische, biologische und Umweltfaktoren eine Rolle. Eine Studie zeigte, dass vor allem Todesfälle durch Infektionen und kardiovaskuläre Erkrankungen einen starken genetischen Hintergrund aufweisen. 1 Vor etwa einem Jahrzehnt wurde postuliert, dass die bis dahin gültigen Vorstellungen von Pathogenität und Virulenz von Erregern zu kurz greifen, da sie die Rolle des Wirts nicht oder nicht genügend berücksichtigen. Das Ergebnis war ein neues Paradigma, das als damage-response framework bezeichnet wird. 2 Es geht von drei Annahmen aus: 1. Eine Infektion ist das Ergebnis einer Interaktion zwischen einem Wirt und einem Mikroorganismus. 2. Das für den Wirt relevante Ergebnis dieser Interaktion wird bestimmt durch das Ausmaß des Schadens, den der Wirt dadurch erleidet. Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14 Seite 17 I jatros

18 Infektiologie Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Referat 3. Dieser Schaden kann sowohl aus mikrobiellen Faktoren als auch aus der Immunantwort des Wirts selbst resultieren. Abbildung 1 zeigt schematisch den Zusammenhang zwischen Stärke der Immunantwort des Wirts und resultierendem Schaden: Sowohl eine zu schwache als auch eine zu starke Immunantwort können sich nachteilig auswirken. Die gezeigte Kurve kann jedoch ganz unterschiedlich verlaufen, woraus sich verschiedene Klassen von Pathogenen ergeben, wie z.b. Pathogene, die nur bei schwacher Wirtsantwort Schäden verursachen (z.b. Staphylococcus aureus, Pneumocystis jirovecii), Pathogene, die auf jeden Fall einen Schaden verursachen, der jedoch bei schwacher und bei überschießender Immunantwort stärker wird (z.b. S. aureus, M. tuberculosis oder HIV), oder Pathogene, die zwar über das gesamte Spektrum der Wirtsantworten Schäden verursachen, jedoch umso mehr, je stärker die Immunantwort ist (z.b. Shigellen, Mycoplasma pneumoniae, H5N1). 2 G. Weiss, Innsbruck Lackner Tilak auch die H1N1-Pandemie als Beispiel für die sich ständig ändernde Antigenstruktur des Influenzavirus A. Auch ein neues Coronavirus MERS- CoV ( Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus ), das 2012 entdeckt wurde und sich offenbar auf der arabischen Halbinsel entwickelte, macht den Infektiologen Sorgen. Auch dieser Erreger, der eine hohe Letalität aufweist, ist bereits in mehreren europäischen Ländern aufgetreten, jeweils importiert aus einem arabischen Land. In diesem Zusammenhang ist auch die durch den Klimawandel bedingte Verschiebung an sich bekannter Infektionskrankheiten in gemäßigtere Breiten zu erwähnen. Beispiele sind Dengue- und Chikungunya- Viren oder Plasmodium vivax. Nichteinhaltung von Präventionsmaßnahmen Dass sich Infektionen auch durch Nichteinhaltung empfohlener Präventivmaßnahmen verbreiten, ist eine ebenso traurige wie unbestreitbare Tatsache. Ein bekanntes Beispiel ist die Verbreitung des HI-Virus infolge des Verzichtes auf Kondome. Hierzulande vielleicht noch relevanter ist der Wiederanstieg von Krankheiten wie Masern oder Keuchhusten aufgrund des Rückgangs der Durchimpfungsraten. Die unberechtigte und bewusst von Impfgegnern geschürte Skepsis gegenüber empfohlenen Impfungen für Kinder und Erwachsene kostet Menschenleben. Als ein Beispiel von mehreren sei die Tatsache genannt, dass im Jahr 2011 weltweit Kinder an Masern gestorben sind, was durch Impfungen vermeidbar gewesen wäre. 4 Iatrogene und nosokomiale Infektionen Andererseits kann nicht geleugnet werden, dass auch die Medizin selbst in manchen Bereichen Infektionen fördert. Dies betrifft vor allem Patienten, die aus therapeutischen Gründen immunsupprimiert sind, sei es nach Organtransplantation, wegen einer Autoimmunerkrankung oder einer anderen Indikation für eines der immer zahlreicher werdenden Biologika oder durch eine der vielfältigen onkologischen Therapien. Ein Mechanismus, der zu erhöhter Infektionsanfälligkeit führen kann, sind genetische Schäden im angeborenen Immunsystem. Dieses verfügt über vier Typen sogenannter pattern recognition receptors toll-like receptors, C-type lectin receptors, NOD leucine-rich-repeat containing receptors und RIG-I helicase receptors. 3 Liganden dieser Rezeptoren sind Komponenten der mikrobiellen Zellwand, mikrobielle Nukleinsäuren oder Stoffwechselprodukte der Erreger. Neue Infektionen Nicht nur, dass Infektionskrankheiten auch im 21. Jahrhundert keineswegs ausgerottet sind, im Gegenteil, es treten sogar neue Infektionen auf, die sich durch steigende Reisetätigkeit auch schnell weltweit verbreiten können. Beispiele sind die Ausbreitung des Westnilvirus, SARS und nicht zuletzt Nutzen für den Wirt Schädigung des Wirts Schwach Wirtsantwort Abb. 1: Wirtsantwort und Schädigung; Quelle: Casadevall A et al 2 Stark Tod Erkrankung Latenzphase Kolonisation Kommensalismus Fachkurzinformation siehe Seite 53 jatros I Seite 18 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14

19 Referat Infektiologie Diese sogenannten opportunistischen Infektionen zeichnen sich vor allem durch ein verändertes Erregerspektrum aus oft sind es Erreger, wie z.b. Pneumocystis jirovecii, die beim Gesunden kaum jemals eine Infektion auslösen. Aber auch der Einsatz von Antibiotika erzeugt Probleme im Sinne steigender Resistenzraten. Dieses Problem wäre teilweise durch konsequentere Durchsetzung von Maßnahmen der Antibiotic Stewardship vermeidbar. Derzeit macht den Infektiologen vor allem die weltweite Zunahme multiresistenter gramnegativer Erreger Sorgen. Gleichzeitig gibt es auf dem Gebiet der Antibiotikaentwicklung kaum Neuerungen. Rolle von Eisen Ein interessanter Aspekt ist die Rolle von Eisen bei Infektionen. Es ist mittlerweile geklärt, dass Eisen die Aktivität des angeborenen Immun s ystems, wie z.b. die Fähigkeit von Makrophagen zur Phagozytose und Elimination von Erregern, beeinflusst. Außerdem ist Eisen ein zentraler Wachstumsfaktor für bakterielle Erreger, aber z.b. auch für schnell proliferierende körpereigene Zellen, u.a. auch Tumorzellen. Daher ist die Anämie der chronischen Erkrankung möglicherweise auch ein sinnvoller Schutzmechanismus. Die Modulation der Eisenhomö ostase kann sowohl die Immunantwort als auch das Wachstumsverhalten von Erregern beeinflussen und so den Ausgang einer Infektionskrankheit entscheidend beeinflussen. Jedenfalls ist die Infektiologie ein faszinierendes medizinisches Querschnittsfach und stellt einen exzellenten Boden für engagierte und forschende Ärztinnen und Ärzte dar, so Weiss abschließend. n Literatur: 1 Sorensen TI et al: Genetic and environmental influences on premature death in adult adoptees. N Engl J Med 1988; 318(12): Casadevall A et al: The damage-response framework of microbial pathogenesis. Nat Rev Microbiol 2003; 1(1): Netea MG et al: Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors. N Engl J Med 2011; 364(1): WHO: Annual Report 2012 Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl Quelle: Infektiologie eine interdisziplinäre Herausforderung der modernen Medizin Antrittsvorlesung von Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss als Direktor der Universitätsklinik für Innere Medizin VI Infektiologie, Immunologie, Rheumatologie, Pneumologie Medizinische Universität Innsbruck 24. Oktober 2013, Innsbruck Die europäischen Guidelines empfehlen: Uro-Vaxom bei rezidivierenden Harnwegsinfekten¹

20 Infektiologie Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Kongress Gesellschaft der Ärzte Wann man keine Antiinfektiva braucht Antiinfektiva sind unersetzliche und nicht selten lebensrettende Medikamente, die man sich aus der Medizin nicht mehr wegdenken möchte. Andererseits gibt es steigende Resistenzraten und sicherlich einen gewissen Prozentsatz an unnötigen Verschreibungen. Wann Antiinfektiva nicht indiziert sind, ist ein nicht häufig behandeltes, aber zweifellos wichtiges Thema, wie eine Veranstaltung in der Gesellschaft der Ärzte in Wien zeigte. Generell gilt: Es werden niemals Befunde behandelt, sondern immer Patienten. Positive Borrelienserologie Borrelien sind gramnegative Spirochäten. Neben Borrelia burgdorferi sensu stricto können in Europa auch andere Borrelienarten wie B. afzelii, B. bavariensis, B. garinii und B. spielmanii humanpathogen sein, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin I, MedUni Wien. KeyPoints Österreich ist bekanntlich mit regionalen Unterschieden ein Endemiegebiet für von Zecken übertragene Erkrankungen: FSME und Borreliose. Wichtig zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Borrelienübertragung ist die anamnestische Frage, wie lange die Zecke Blut gesaugt hat. Im Gegensatz zur FSME, wo die Virusübertragung auf den Menschen relativ schnell nach dem Stich erfolgt, muss die weibliche Zecke für eine erfolgreiche Borrelienübertragung mindestens 24 bis 36h Blut gesaugt haben, so der Infektiologe. Die Diagnose eines Erythema migrans als Symptom und am häufigsten diagnostizierte Manifestation einer Borreliose erfolgt rein klinisch (Tab. 1). Weitere Manifestationen der Borreliose sind Lyme-Arthritis (ca. 5% in Eine Borrelienserologie ist sinnlos und stellt daher, falls positiv, ohne Symptome auch keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie dar. Klinische Borrelienmanifestationen werden bei Erwachsenen vorzugsweise mit Doxycyclin, bei Kindern <8 9a mit einem Betalaktam behandelt. Auch positive Wurmserologien per se sind nicht behandlungswürdig; allerdings gibt es in diesem Fall sehr wohl Indikation für die Serologie. Nicht jeder Nachweis von Candida stellt eine Therapieindikation dar. Generell wird nur ein Harnwegsinfekt (= symptomatische Bakteriurie) antibiotisch behandelt, nicht jedoch eine asymptomatische Bakteriurie. Europa), die Neuroborreliose (3%), das Borrelien-Lymphozytom (2%), die Acrodermatitis chronica atrophicans (1%) und die Lyme-Karditis (1%). Eine Neuroborreliose kann manchmal, zum Beispiel bei Vorliegen einer Fazialisparese, schon klinisch vermutet werden; eine eindeutige Diagnose ist nur mittels einer Liquorpunktion möglich, sagte Thalhammer. Die Bestimmung einer Borrelienserologie ist fast immer sinnlos und daher abzulehnen, betonte Thalhammer. Folglich kann eine positive Borrelienserologie ohne klinische Symptome auch niemals eine Therapieindikation darstellen. Sinnvoll kann gegebenenfalls der Borreliennachweis mittels PCR aus Synovialflüssigkeit sein, wenn der Verdacht auf Lyme-Arthritis vorliegt. Nicht geeignet ist die PCR für einen Borreliennachweis im Liquor. Die PCR aus einer Hautbiopsie bei Erythema migrans ist vielversprechend, aber derzeit noch nicht etabliert. Klinische Manifestationen einer Borreliose sollten behandelt werden. Die Therapie erfolgt bei Erwachsenen und Jugendlichen vorzugsweise mittels jatros I Seite 20 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 1/14