Verdauungssystem Magen

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1 Der Magen (Gaster; auch Ventriculus) liegt intraperitoneal im Oberbauch, vor allem in der Regio hypochondriaca sinistra, und wird in 4 Abschnitte unterteilt: Kardia, Fundus, Corpus und Pylorus. Er erfüllt folgende Aufgaben: 1. Die vorübergehende Speicherung der Nahrung ermöglicht die Nahrungsaufnahme in wenigen großen Portionen pro Tag. Es werden immer nur kleine Portionen an das Duodenum abgegeben. 2. Die Wartezeit im Magen wird genutzt, um 1. die Nahrung durch Säuredenaturierung und peristaltische Durchmischung weiter aufzubereiten, 2. durch Säuresekretion die mit der Nahrung aufgenommenen Bakterien abzutöten, 3. die Verdauung durch an den niedrigen ph angepasste Enzyme (Pepsinogen, Magenlipase) einzuleiten 4. und mit der Sekretion von Intrinsic factor auch die Vitamin B12 (=Extrinsic factor)-resorption sicherzustellen. Das maximale Fassungsvermögen ist individuell unterschiedlich und beträgt beim Erwachsenen ca ml.

2 (Benninghoff/Drenckhahn, Bd.1, S.655)

3 Äußere Form und Lage: Der Magen zeigt eine große Krümmung (Curvatura major), die nach links weist und an welcher das Omentum majus befestigt ist sowie eine kleine Krümmung (Curvatura minor), die nach rechts weist und an welcher das Omentum minus befestigt ist. Es lassen sich eine Vorderwand (Paries anterior) und eine Hinterwand (Paries posterior) unterschieden. Die embryonal angelegten Mesenterien sind als Omentum minus (Mesogastrium ventrale) und Omentum majus (Mesogastrium dorsale) noch anzutreffen. Von Letzterem stammen auch die Lig. gastro-phrenicum, gastro-splenicum und gastro-colicum ab. Die Lagebeziehungen zu Zwerchfell, Leber, Milz, Pankreas, Duodenum, Dickdarm, linker Niere und Bauchaorta sind vielfältig. Die Projektion auf die Wirbelsäule liegt für den Mageneingang bei BWK 11/12, für den Pylorus bei LWK 1/2. Das Corpus gastricum kann bei starker Füllung bis unter den Nabel (LWK 4) absinken. Die 4 Abschnitte des Magens gehen ohne scharfe Grenze ineinander über: 1. Pars cardiaca (Kardia): mit dem oberen Magenmund (Ostium cardiacum) 2. Fundus gastricus: oberhalb der Eingangsebene gelegen, wird durch die Incisura cardialis von der Kardia abgetrennt. Er enthält röntgenologisch bei aufrechter Körperhaltung die mit Luft gefüllte Magenblase. 3. Corpus gastricum: der Hauptteil des Magens vom Eingang zur Pars pylorica. An deren Grenze sieht man im Röntgenbild häufig einen scharfen Einschnitt, die Incisura angularis. 4. Pars pylorica: über das Antrum pylori gelangt man in den Canalis pyloricus, der mit dem Pylorus (Magenpförtner) am Ostium pyloricum endet. Die Form und Ausdehnung des Magens ist stark abhängig von Füllung, Körperhaltung, augenblicklicher Motorik und Konstitutionstyp. Mit zunehmender Füllung wird der Magen länger und breiter. Die Nahrung wird an der Magenstrasse (Canalis gastricus) der kleinen Kurvatur aufgenommen und dann an der großen Kurvatur abgelagert, um neue Bissen an der kleinen Kurvatur unterzubringen. Das heißt, dass der Magen nicht von unten nach oben, sondern von rechts nach links gefüllt wird. Die Magenstrasse bleibt als Rinne aber immer für Flüssigkeiten passierbar.

4 Die Magenwand besteht aus allen 5 Schichten, die für den Rumpfdarm typisch sind. Eine Besonderheit zeigt die Muscularis, in der makroskopisch-präparatorisch darstellbar schräge Faserbündel (Fibrae obliquae) von innen an die innere Ringmuskelschicht angelagert sind. Die Ringmuskelschicht verdickt sich am Pylorus zum M. sphincter pylori. Die Längsmuskelschicht ist an der kleinen und großen Kurvatur besonders stark ausgebildet. Die Magenmotorik ist oral und aboral unterschiedlich. Im oralen Abschnitt (Kardia, Fundus, obere 2/3 des Korpus) sind vor allem tonische Kontraktionen (Peristole) vorherrschend. Im aboralen Abschnitt (unteres 1/3 des Korpus, Pylorus) findet man starke peristaltische Wellen, die bis zu 20 s dauern und mit einer Frequenz von 3/min auftreten. Der Mageninhalt wird dadurch zum Pylorus getrieben und in das Duodenum weitergeleitet (Propulsion). Da sich der Pylorussphinkter über dem Chymus kontrahiert, wird ein Teil wieder in den Magen zurückgeschoben (Retropulsion) und dabei weiter zerkleinert und durchmischt. Die auffälligste Besonderheit sind allerdings die Glandulae gastricae, die Magendrüsen der Mucosa, die in den verschiedenen Abschnitten des Magens unterschiedlich aufgebaut sind. Makroskopisch lässt die Magenschleimhaut Magenfalten (Plicae gastricae) und Magenfelder (Areae gastricae), 1-6 mm warzenförmige Vorwölbungen, erkennen, auf denen mikroskopisch sichtbar die Magengrübchen (Foveolae gastricae) münden. Diese ca. 0,2 mm großen Strukturen stellen die vereinigten Ausführungsgänge mehrerer Magendrüsen dar.

5 (Sobotta, Bd. 2, S.133) Verdauungssystem Magen (Sobotta, Bd. 2, S.132)

6 (Benninghoff/Drenckhahn, Bd.1, S.659) Gll. pyloricae, Mensch, HE; beachte den einförmigen Charakter der fast ausschließlich Mukus sezernierenden Drüsenzellen und die große Tiefe der Foveolae (P pits)

7 Magendrüsen: Nach Bau und Sekret der tubulösen Drüsen sind im Magen verschiedene Bereiche abzugrenzen. Fundus gastricus und Corpus gastricum: hier finden sich die Hauptdrüsen (Gll. gastricae propriae). Es sind lange, gerade und wenig verzweigte Drüsen, die den größten Teil der Schleimhaut ausmachen. Sie münden über die Foveolae gastricae auf den Areae gastricae. Sie weisen folgende Zelltypen auf: 1. Hauptzellen: sie liegen vorwiegend an der Drüsenbasis, sind stark basophil und sezernieren Pepsinogen, aber auch eine saure Magenlipase. 2. Parietalzellen (auch: Belegzellen): sie liegen vorwiegend im mittleren Drüsenabschnitt und belegen dort die Nebenzellen. Sie sind groß, polygonal und stark azidophil. Sie sezernieren HCl und Intrinsic factor. Um die Protonen gegenüber dem Blut um den Faktor 10 6 anzureichern, besitzen sie unter anderem eine sehr effektive Protonenpumpe (K + -H + -ATPase). 3. Nebenzellen: sie liegen vor allem im Drüsenhals und produzieren Schleim und Bicarbonat. Sie ähneln färberisch dem basophilen Oberflächenepithel. Pars pylorica: hier finden sich Pylorusdrüsen (Gll. pyloricae), welche wegen des zäheren Sekrets (rein mukös) weitlumiger und verzweigt sind. Neben den Nebenzellen als häufigstem Zelltyp, liegen hier auch besonders viele endokrine G-Zellen. Pars cardiaca: hier finden sich, in einem sehr kleinen Abschnitt die besonders weiten Kardiadrüsen (Gll. cardiacae), die wie die Pylorusdrüsen keine Haupt- und Belegzellen enthalten.

8 Täglich werden 2-3 l Magensaft gebildet. Er besteht aus dem Sekret der Magendrüsen (Salzsäure, Pepsinogen, Lipase, Muzine). Sein mittlerer ph beträgt 2-2,5. Die Sekretion des Magensaftes wird zunächst durch die Erwartung der Nahrung (Imagination, Sehen, Riechen) zentralnervös (kephal) über den N. vagus vermittelt. Durch die lokalen chemischen und mechanischen Reize des Speisebreis im Magen wird die gastrale Phase initiiert. Das Weiterleiten des Chymus in das Duodenum löst die intestinale Phase aus. Die Regulation der Magensäuresekretion erfolgt in den verschiedenen Phasen durch verschiedene Mechanismen, die letztlich auf der Parietalzelle konvergieren müssen: 1. Kephale Phase: Viszeroefferent Fasern des N. vagus stimulieren direkt cholinerge M 3 - Rezeptoren der Parietalzellen oder indirekt gastrale Interneurone, die Gastrinreleasing peptide (GRP) freisetzen. 2. Gastrale Phase: Die Wanddehnung löst unter Einschaltung von Mechanorezeptoren zum einen vagale (Wirkprinzip wie oben), zum anderen lokale intramurale Reflexe aus. Dabei wird auch noch die Freisetzung von Histamin aus den ECL-Zellen beobachtet, die über H 2 -Rezeptoren ebenfalls die G-Zellen stimulieren. Ferner stimulieren ein niedriger ph des Chymus sowie bestimmte Nahrungsbestandteile wie Alkohol oder Kaffee die Gastrinfreisetzung. 3. Intestinale Phase: der Übertritt von saurem Mageninhalt in das Duodenum führt zur Aktivierung von inhibitorischer Mechanismen. Diese sind z.t. nervöser Natur (N. vagus), z.t. hormoneller Natur (GIP Gastric inhibitory peptide). Im Zusammenspiel mit der Stimulation des exokrinen Pankreas durch Sekretin (bikarbonatreiches Sekret), führt dies zur Alkalinisierung des Chymus, wodurch wiederum G-Zellen des Duodenums angeregt werden ihr Hormon freizusetzen. Acetylcholin und Gastrin stimulieren nicht nur die Freisetzung von HCl aus den Parietalzellen, sondern auch die von Pepsinogen aus den Hauptzellen.

9 Klinische Aspekte der Magensäure: 1. Refluxerkrankung: ist der funktionelle Sphinkter am terminalen Ösophagus insuffizient, dann kann es zum Rückfluss (Reflux) von saurem Mageninhalt kommen, der im nicht davor geschützten Epithel des Ösophagus zu heftigem Brennen (Sodbrennen) führt. Aus einer chronischen Refluxösophagitis kann sich ein so genanntes BARRETT-(Adeno-)Carcinom entwickeln. 2. Chronische Gastritis mit Untergang der Schleimhaut, und damit der Glandulae gastricae, kann durch eine Hypoazidität zu vermehrten Infektionen des Darms mit daraus resultierenden Durchfällen (Diarrhoe) und Verdauungsstörungen führen. 3. Ulkuserkrankung: Bei einer Hyperazidität des Magens kann ein Ulcus ventriculi/ulcus duodeni (Magen-/Zwölfingerdarmgeschwür) entstehen. Ein Ulkus reicht per definionem bis in die Tela submucosa (im Gegensatz zu Erosionen, die nur die Mukosa betreffen) und heilt narbig aus. Als Auslöser kommen, eventuell auf dem Boden einer chronischen Infektion durch Helicobacter pylori (bei 99% aller Ulcus ventriculi, bei 75% aller Ulcus duodeni, aber auch bei 50% aller Gesunden), vor allem stressreiche Lebensweise mit Rauchen und Alkohol, aber auch Medikamente, die die Schutzmechanismen der Schleimhaut stören, in Betracht. Beschwerden sind unter anderem Schmerzen, Druck und Völlegefühl im Oberbauch, Appetitlosigkeit. Komplikationen sind Stenosen, Magenblutungen und sogar Perforationen. Konservative Behandlungen umfassen vor allem Protonenpumpenhemmer oder Antihistaminika, wobei vor allem erstere so gut wirksam sind, dass nur noch bei trotz medikamentöser Behandlung rezidivierenden oder mit Komplikationen einhergehenden Erkrankungen operiert wird. Operativ sind Magenteilresektion (vor allem wenn Stenosen vorhanden sind) oder Vagotomie indiziert. Letzteres ist als selektive proximale Vagotomie (SPV) ein recht schonendes und nebenwirkungsarmes Verfahren.

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11 Leitungsbahnen: Die arterielle Versorgung stammt aus dem Truncus coeliacus und erfolgt über alle 3 Äste. Die kleine Kurvatur wird durch die A. gastrica sinistra (direkter Ast) und die A. gastrica dextra (aus der A. hepatica propria oder A. hepatica communis) versorgt. Die große Kurvatur wird durch die A. gastro-omentalis sinistra (aus der A. splenica) und die A. gastro-omentalis dextra (aus der A. gastroduodenalis) versorgt. Aa. gastricae breves zu Kardia und Fundus stammen aus der A. splenica. Die venöse Entsorgung führt zur V. portae. Sie erfolgt entsprechend der arteriellen Versorgung über die V. gastrica sinistra et dextra für die Curvatura minor direkt in die V. portae. Die V. gastro-omentalis sinistra erreicht die Pfortader über die V. splencia, die V. gastro-omentalis dextra über die V. mesenterica superior. Die Magenvenen sind wegen ihrer Verbindungen zu den Ösophagusvenen bei Pfortaderstauung als ein Teil von so genannten porto-kavalen Anastomosen von Bedeutung. Die Lymphe drainiert in die regionären Lymphknoten an der kleinen Kurvatur (Nll. gastrici dextri et sinistri) und der großen Kurvatur (Nll. gastro-omentales dextri et sinistri) sowie in die Nll. pylorici, für den oberen linken Quadranten auch die Nll. splenici. Die überregionären LK sind vor allem die Nll. coelicaci und mesenterici superiores. Die nervöse Versorgung durch das vegetative Nervensystem wird durch den N. vagus (Parasympathikus, cholinerg) und die Nn. splanchnici (Sympathikus, noradrenerg) vermittelt. Somatosensorische Nervenfasern verlaufen mit dem N. splanchnicus zu den Spinalganglien Th 6-9. Wie für alle Sphinkteren des Magen-Darmkanals ist der Sympathikus im Magen vor allem für den M. sphincter pylori zuständig.