Situs Teil2: Peritonealhöhle und Oberbauchsitus

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1 Anatomische Demonstrationen für Studierende der Molekularen Medizin WS 11/12 Situs Teil2: Peritonealhöhle und Oberbauchsitus Äußere Grenzen von Bauch und Becken: Abdomen (Bauch) - liegt zwischen Thorax und Becken; seine knöcherne Grundlage ist die Lendenwirbelsäule - äußere Grenzen: cranial: Rippenbogen, caudal: Linea terminalis des knöchernen Beckens (dorsal und lateral), Leistenbeuge/Lig. inguinale (ventral) Pelvis (Becken) - gliedert sich in das große und kleine Becken (Pelvis major und Pelvis minor) Grenze ist die Beckeneingangsebene des kleinen Beckens; die durch die Linea terminalis (Linie vom Promontorium = letzte Zwischenwirbelscheibe, über Os ilium und Os pubis zur Symphse) markiert wird. Das große Becken liegt zwischen den beiden Darmbeinschaufeln und ist somit Teil des Bauchraums. In der Regel versteht man unter Becken das unterhalb der Linea terminalis gelegene Pelvis minor. Es wird caudal vom Beckenboden (Muskeln, Faszien, Bindegewebe) verschlossen. Innere Gliederung von Bauch und Becken: (1) Einteilung der Bauch- und Beckenhöhle in Stockwerke: Oberbauch (pars supracolica): zwischen Diaphragma und Mesocolon transversum (Aufhängeband des Quercolons) Organe: Magen, Duodenum, Leber und Gallenblase, Milz, Pancreas Unterbauch (pars infracolica): zwischen Mesocolon transversum und Beckeneingangsebene Organe: Dünndarm mit Ausnahme des Duodenums, Dickdarm ohne Rectum (kleines) Becken: zwischen Beckeneingangsebene und Beckenboden Organe: Harnblase, Rectum, weibliches Genitale mit Uterus, Tube, Ovar, Vagina männliches Genitale mit Teilen des Ductus deferens, Glandula vesiculosa, Prostata (Hoden und Nebenhoden liegen außerhalb des Beckenraumes im Skrotum) (2) Topographische Gliederung der Bauch- und Beckenhöhle aufgrund der Peritonealverhältnisse Die Peritonealhöhle (Cavitas peritonealis) ist die größte seröse Höhle des menschlichen Körpers und erstreckt sich von der Bauch- in die Beckenhöhle. Der hinter der Peritonealhöhle gelegene Bindegewebsraum (zwischen Peritoneum parietale und der Fascia transversalis) wird als

2 Retroperitonealraum (Spatium retroperitoneale) bezeichnet. Der Bindegewebsraum unterhalb der Peritonealhöhle ist der Subperitonealraum (Spatium subperitoneale). Er befindet sich im kleinen Becken zwischen Peritoneum und Beckenboden. Beide Bindegewebsräume stehen untereinander in Verbindung. Intra- und retroperitoneale Organe: Intraperitoneale Organe liegen in der Peritonealhöhle. Sie sind vom Peritoneum viscerale überzogen und mit der Bauchwand bzw. dem Peritoneum parietale über ein Mesenterium ( Meso ) oder Ligamentum, in dem i.d.r. die Leitungsbahnen für das Organ verlaufen, verbunden. Bei retroperitonealen Organen unterscheidet man primär retroperitoneale und sekundär retroperitoneale Organe. - primär retroperitoneal: Organe, die bereits embryonal retroperitoneal angelegt werden, Bsp.: Magen - sekundär retroperitoneal: Organe, die embryonal intraperitoneal angelegt werden und im Laufe der Entwicklung mit der Wand der Peritonealhöhle verwachsen. Sie sind auf ihrer Vorderseite von Peritoneum überzogen. Bsp.: Pancreas Subperitoneale Organe: liegen caudal der Peritonealhöhle und tragen deshalb nur an ihrer Oberseite einen Peritonealüberzug. Bsp. Harnblase (Vesica urinaria) Extraperitoneale Organe: liegen mitten im subperiteonealen Bindegewebe und haben überhaupt keinen Peritonealüberzug (Bsp. Prostata). Intraperitoneale Organe Magen Dünndarm (mit Ausnahme des größten Teils des Duodenum) Leber mit Gallenblase Milz Caecum (variabel), Colon transversum, Colon sigmoideum Ovar, Fundus und Corpus des Uterus primär retroperitoneale Nebenniere Organe Niere und Ureteren sekundär retroperitoneale Organe Pancreas Duodenum (mit Ausnahme der pars superior) Colon ascendens, Colon descendens, Anfangsteil des Rectum subperitoneale Organe Vesica urinaria Cervix uteri, Anfang der Vagina; Glandula vesiculosa extraperitoneale Organe Rectum ab Flexura sacralis;, Vagina, Prostata

3 Leistenkanal (Canalis inguinalis) und Innenrelief der vorderen Bauchwand Das Innenrelief der vorderen Bauchwand wird unterhalb des Nabels (Umbilicus) von 5 Peritonealfalten geprägt: - die Plica umbilicals mediana verbindet die Harnblase mit dem Nabel - die paarigen Plicae umblilicales mediales bedecken die obliterierte Nabelarterie (A.umbilicalis) - die paarigen Plicae umbilicales laterales bedecken Leitungsbahnen der vorderen Bauchwand zwischen den Plicae liegen 3 paarige Gruben. Von medial nach lateral: - die Fossae supravesicales - die Fossae inguinales mediales - die Fossae inguinales laterales Die Fossae inguinales sind Schwachstellen der Bauchwand, durch die Eingeweidebrüche (Hernien) durchtreten können. Unter dem Peritonealüberzug der Fossa inguinalis lateralis liegt der Anulus inguinalis profundus, die innere Öffnung des Leistenkanals. Der Leistenkanal (Canalis inguinalis) durchsetzt die Bauchdecke in schräger Richtung. In ihm gleiten im 7. Fetalmonat die Hoden vom Bauchraum in den Hodensack (Skrotum). Seine äußere Öffnung (Anulus inguinalis superficialis) projiziert sich auf der Innenseite auf der Fossa inguinalis medialis. Durch den Leistenkanal ziehen beim Mann der Samenstrang (enthält den Ductus deferens und die Leitungsbahnen für Hoden und Nebenhoden), bei der Frau ein Aufhängeband des Uterus. Topographie der eröffneten Peritonealhöhle: Von den Organen des Oberbauches ( Drüsenbauch ) sind die Leber mit Gallenblase und der Magen erkennbar. Die Organe des Unterbauches ( Darmbauch ) werden vom großen Netz Omentum majus überdeckt. Das Omentum majus ist eine am Magen und Colon transversum befestigte Serosaduplikatur, die wie eine große Schürze über das Dünndarmkonvolut hängt. Der Teil zwischen großer Kurvatur des Magens und dem Colon transversum wird als Lig. gastrocolicum bezeichnet. Das Omentum majus ist von Lymphozyten besiedelt und ein Organ der Immunabwehr. Es kann lokal Entzündungsherde abdecken und eine Entzündungsausbreitung verhindern, infolgedessen aber auch mit dem Peritonealüberzug von Organen oder der Bauchwand verkleben und zu Bewegungseinschränkungen führen. Organe des Oberbauchs: allgemeine Anmerkung: im vorliegenden Skript wird auf die Innervation und den Lymphabfluss aus den Organen nicht gesondert eingegangen. Innervation: Generell erfolgt die Versorgung der inneren Organen sympathisch aus dem Grenzstrang des Sympathicus (Truncus sympathicus) bzw. über große praevertebrale Ganglien. Die

4 parasympatische Versorgung der Bauchorgane erfolgt bis zur linken Colonflexur aus dem N. vagus, distal davon aus dem Sakralparasympathikus. Die vegetativen Nervenfasern erreichen die Organe i.d.r. zusammen mit den versorgenden Blutgefäßen, denen sie als feines Gespinst aufliegen. Lymphabfluss: Der Lymphabfluss aus den inneren Organen erfolgt über das Lymphgefäßsystem, in das mehrere Filter -Stationen von Lymphknoten eingeschaltet sind. Die Kenntnis des Lymphabflusses aus den einzelnen Organen ist klinisch relevant, da viele Tumore lymphogen metastasieren und oftmals in den entsprechenden Lymphknoten selbst Tumormetastasen bilden können. Magen (Gaster): - äußere Form und Gliederung: Pars cardiaca, Fundus gastricus, Corpus gastricum, Pars pylorica mit Antrum pyloricum und Canalis pyloricus, Pylorus Curvatura major, Curvatura minor - Innenrelief: Plicae gastricae, Magenstraße an der kleinen Kurvatur - Aufhängebänder: ventrales Meso: Lig. hepatogastricum verbindet die Curvatura minor mit der Leber und ist Teil des kleinen Netzes, Omentum minus dorsale Mesos: sind Teile des großen Netzes (Omentum majus) Lig. gastrocolicum verbindet die Curvatura major mit dem Colon transversum Lig. gastrosplenicum: zwischen Curvatura major und Milz (Splen) Lig. gastrophrenicum zwischen Magenfundus und Zwerchfell Arterien: - aus Ästen des Truncus coeliacus (= erster unpaarer Abgang von 3 Gefäßen [A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. splenica] aus der Bauchaorta) - bilden Gefäßbögen an der kleinen Kurvatur (im Lig. hepatogastricum) aus A. gastrica dextra und sinistra an der großen Kurvatur (im Lig. gastrocolicum) aus A. gastroomentalis deund sinstra Aa. gastricae breves versorgen den Fundus Venen: - verlaufen parallel zu den Arterien - münden in die Vena portae - an der Cardia portocavale Anastomosen mit Ösophagusvenen ( V. azygos V. cava sup.)

5 Omentum minus kleines Netz - besteht aus dem Lig. hepatogastricum und dem Lig. hepatoduodenale (entwicklungsgeschichtlich: Teil des ventralen Mesos von Magen und Duodenum) - verbindet die Leberpforte mit der kleinen Curvatur (Lig. hepatogastricum) bzw. mit dem intraperitoneal gelegenen Anfangsteil des Duodenum (Lig. hepatoduodenale) - bildet einen Teil der Vorderwand der Bursa omentalis Bursa omentalis: - größter spaltförmiger Nebenraum (Recessus) der Peritonealhöhle - Begrenzungen: Vorderwand: Omentum minus, Magen, Lig. gastrocolicum cranial: Leber und Zwerchfell caudal: Colon transversum hinten: dorsale Bauchwand links: Milz, Lig. gastrosplenicum - in der Hinterwand der Bursa omentalis wölbt sich das Pancreas vor - einziger natürlicher Zugang: Foramen omentale gebildet vom freien Rand des Lig. hepatoduodenale - 3 operative Zugänge zur Bursa omentalis (und damit zur Hinterwand des Magens und zum Pancreas): durch Omentum minus, durch Lig. gastrocolicum, durch Mesocolon transversum Dünndarm (Intestinum tenue): - besteht aus 3 Abschnitten: Duodenum (Zwölffingerdarm) gehört zum Oberbauch Jejunum (Leerdarm) Ileum (Krummdarm) gehören zum Unterbauch Duodenum (Zwölffingerdarm): - ist C-förmig, projeziert auf den Nabel und liegt an der hinteren Bauchwand überwiegend rechts der Wirbelsäule - Peritonealverhältnisse: die Pars superior liegt intraperitoneal und ist über das Lig. hepatoduodenale (Teil des Omentum minus) mit der Leber verbunden, alle anderen Teile sind sekundär retroperitoneal und auf ihrer Vorderseite mit Peritoneum überzogen. - Gliederung: Pars superior, Flexura duodeni superior, Pars descendens, Flexura duodeni inferior, Pars ascendens, Flexura duodenojejunalis - Innenrelief: Plicae circulares (Kerckring-Falten Oberflächenvergrößerung) Papilla duodeni minor: Mündung des Ductus pancreaticus accessorius (akzesessorischer Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse)

6 Papilla duodeni major (Papilla vateri): Mündung der Ampulla hepatopancreatica = gemeinsamer Endabschnitt von Ductus choledochus (Galle) und Ductus pancreaticus major (Bauchspeicheldrüse). Die Ampulla hepatopancreatica wird durch einen Sphinktermuskel verschlossen. Der Endabschnitt des Ductus choledochus verfügt über einen zusätzlichen eigenen Sphinkter (s. dort) arterielle Versorgung: cranial der Papilla duodeni major von Ästen des Truncus coeliacus, caudal davon von Ästen der A. mesenterica superior (=zweiter unpaarer Abgang der Bauchaorta) Venen: drainieren in die V. portae hepatis Pancreas - Lage: sekundär retroperitoneal - Gliederung: Caput pancreatis (im duodenalen C ) Corpus pancreatis (ragt in die Hinterwand der Bursa omentalis) Cauda pancreatis (reicht nach links bis zum Milzhilum) - Funktion: exokrines Pancreas: Bildung von Bauchspeichel (alkalisch, Verdauungsenzyme), die Ausführungsgänge (Ductus pancreaticus major, Ductus pancreaticus accessorius) münden ins Duodenum endokrines Pancreas (Inselorgan): Bildung von Hormonen (u.a. Insulin, Glucagon) Arterien: aus Truncus coeliacus (cranialer Teil des Kopfes, Körper und Schwanz) und A. mesenterica superior (caudaler Teil des Kopfes) Venen: parallel zu den Arterien, münden in die Pfortader Leber Lage: intraperitoneal, zu 3/4 unter der rechten Zwerchfellkuppel, ¼ links der Medianen, Unterrand projiziert sich auf den Rippenbogen, an der Oberseite in der Umgebung der V. cava inferior ist die Leber mit dem Diaphragma verwachsen; hier kein Peritoneum viscerale Area nuda - Makroskopische Gliederung: 2 Flächen: Facies diaphragmatica, Facies visceralis

7 anatomisch 4 Lappen: Lobus hepatis dexter, Lobus hepatis sinister Lobus quadratus (ventral an der Facies visceralis) Lobus caudatus (dorsal an der Facies visceralis) Porta hepatis (Leberpforte): - erstreckt sich zwischen Lobus quadratus und caudatus an der Facies visceralis, - hier treten die Pfortader (V. portae hepatis) und zwei Äste der Leberarterie (R. dexter und sinister der A. hepatica propria) in die Leber ein, zwei Gallenausführungsgänge (Ductus hepaticis dexter und sinister) verlassen sie. Fossa vesicae biliaris: zwischen Lobus heaptis dexter und Lobus quadratus an der Facies visceralis, beherbergt die Gallenblase (Vesica biliaris) - Aufhängebänder Lig. coronarium: an der Facies diaphragmatica - Umschlag des Peritoneum parietale des Diaphragmas ins Peritoneum viscerale der Leber, umgibt die Area nuda - läuft nach rechts als Ligamentum triangulare dextrum, nach links als Ligamentum triangulare sinistrum aus. Das Lig. triangulare sinistrum endet als Appendix fibrosa - nach vorne laufen beide Schenkel des Lig. coronarium zum Lig. falciforme hepatis zusammen ventrale Mesos der Leber: Lig. falciforme hepatis: verbindet die Leber mit der vorderen Bauchwand und teilt die Leber anatomisch in rechten und linken Leberlappen. Der freie, verdickte Unterrand des Lig. falciforme hepatis ist das Lig. teres hepatis (bindegewebiger Rest der V. umbilicalis embryonale Nabelvene, die dem Embryo sauerstoffreiches Blut aus der Plazenta zuführt) Lig. hepatogastricum: Teil des Omentum minus, Verbindung von Leber und Magen Lig. hepatoduodenale: Teil des Omentum minus, verbindet die Porta hepatis mit der pars superior duodeni, hier verlaufen V. portae hepatis, die Leberarterie und der Gallenausführungsgang (Ductus choledochus) vom Spatium retroperitoneale zur Leberpforte

8 - Segmentaufbau: Die Einteilung der Leber in (chirurgisch relevante) Segmente folgt dem Aufteilungsmuster der intrahepatischen Gefäße, d.h. der V. portae, A. hepatica propria und der Gallengänge. Sie stimmen nicht mit der anatomischen Lappengliederung überein. Arterien: A. hepatica propria ( aus Truncus coeliacus): ist das nutritive Gefäß der Leber Venen: 3 kurze Vv. hepaticae, münden im Bereich der Area nuda in die V. cava inferior Pfortader (V. portae hepatis): - ist das funktionelle Gefäß der Leber - nimmt Blut aus den unpaaren Bauchorganen auf ( die im Darm resorbierten Nährstoffe gelangen auf kürzestem Weg in die Leber) - entsteht durch den Zusammenfluss der V. mesenterica superior mit der V. lienalis (die vorher i.d.r. die V. mesenterica inferior aufgenommen hat) Bei Abflussbehinderungen im Pfortadergebiet werden porto-cavale Anastomosen mit folgenden Venen als Umgehungskreisläufe wichtig: - Venen der vorderen Bauchwand: anastomosieren über kleine Venen in der Nähe des Bauchnabels und Venen im Lig. falciforme mit der V. portae [Klinik: Caput medusae] - Venen an der Hinterseite des Magens verbinden die Milzvene (Pfortadereinzug) mit den Ösophagusvenen (Einzugsgebiet der V. cava superior) [Klinik: Ösophagusvarizen] - Rectale Anastomosen: der craniale Teil des Rectum drainiert über die V. mesenterica inferior in die Pfortader, das caudale Rectum über die V. iliaca interna in die V. cava inferior - dorsale portocavale Anastomsen: die Venen aus den retroperitonealen Bauchorganen (Pancreas, Duodenum, Colon), die in die Pfortader drainieren, anastomosieren mit Venen der dorsalen Körperwand, die in die V. cava münden. Gallenblase (Vesica biliaris): - Gliederung: Fundus, Corpus, Collum - Lage: intraperitoneal, mit der Leber in der Fossa vesicae biliaris bindegewebig verbunden Anmerkung: die Gallenflüssigkeit ist ein Produkt der Leber, in der Gallenblase wird sie lediglich etwas eingedickt und gespeichert!

9 Extrahepatische Gallenwege: Ductus hepaticus dexter und sinister vereinigen sich im Bereich der Leberpforte zum: Ductus hepaticus communis: dieser setzt sich nach Einmündung des Ductus cysticus (Gallenblasengang) in den Ductus choledochus fort: der Ductus choledochus vereinigt sich meist mit dem Ductus pancreaticus zum Ductus hepatopancreaticus bzw. zur Ampulla hepatopancreatica, und mündet ins Duodenum. Vor der Vereinigung besitzt der Ductus choledochus einen Schließmuskel. Bei Verschluss staut sich die in der Leber gebildete Galle im Ductus choledochus an und läuft rückläufig über den Ductus cysticus in die Gallenblase. Auch die Ampulla hepatopancreatica besitzt einen Sphinktermuskel. Dieser reguliert den Abfluss von Galle und Bauchspeichel ins Duodenum. Milz (Splen, Lien): - ist ein lymphatisches Organ, das im Gegensatz zu den Lymphknoten in den Blutstrom eingeschaltet ist. Sie dient der Aussonderung überalteter Erythrozyten, der Speicherung von Thrombozyten und ist ein außerdem Organ der Immunabwehr. - Lage: - Längsachse folgt der 10. Rippe - intraperitoneal in der sog. Milznische zwischen Zwerchfell (Dach und linke Seitenwand) und Lig. phrenicocolicum (Band zwischen linker Colonflexur und Diaphragma; bildet den Boden der Milznische) - Makroskopische Gliederung: 2 Flächen: Facies diaphragmatica (konvex) Facies visceralis (konkav) trägt das Hilum der Milz (Ein- und Austrittstelle der Gefäße und Nerven) - Aufhängebänder: Lig. splenorenale: verbindet Milzhilum und hintere Bauchwand Lig. gastrosplenicum: verbindet Milzhilum und Curvatura major des Magens Arterien: A. splenica/lienalis (stärkster Ast des Truncus coeliacus) verzweigt sich am Milzhilum in mehrere Äste Venen: V. splenica/lienalis: entsteht am Milzhilum (ist eine der großen Wurzelvenen der Pfortader)