VORLESUNG. GASTROINTESTINALTRAKT (SOMMESEMESTER 2007) Dr. Stephan Schwarzacher Anatomisches Institut I Universität Frankfurt ÜBERSICHT

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1 1 VORLESUNG GASTROINTESTINALTRAKT (SOMMESEMESTER 2007) Dr. Stephan Schwarzacher Anatomisches Institut I Universität Frankfurt ÜBERSICHT A. Einführung, Funktion des Verdauungsapparates und orientierende Anatomie des Gastrointestinal-Trakt B. Allgemeine Embryologie des Gastrointestinal-Traktes Entstehung der Serosaverhältnisse C. Ösophagus (incl. Orientierung Mundhöhle/Schluckakt) 1. Embryologie 2. Makroskopie/Topographie 3. Histologie 4. Klinik (Hiatushernie/Divertikel) 5. Schluckakt D. Magen und Duodenum 1. Embryologie incl. Omenta und Bursa omentalis 2. Makroskopie/Topographie/Leitungsbahnen 3. Histologie 4. Klinik (z. B. operative Techniken) E. Pankreas 1. Embryologie(Pankreas, Leber und Gallenblase) 2. Makroskopie/Topographie 3. Funktionelle Histologie des exokrinen und endokrinen Pankreas 4. Klinik F. Leber und Gallenblase 1. Topopgraphie

2 2 2. Funktionelle Makroskopie und Mikroskopie 3. Klinik (Leberzirrhose, portocavale Anastomosen) Aufgabe des Verdauungssystems: Mundhöhle und Rachen zusätzlich Aufgaben als Teil des Atmungssystems Ösophagus bis Anus: ausschliesslich für Verarbeitung der Nahrung Insgesamt: Nutzbarmachung der Nahrung mit Ziel der Gewinnung von Baumaterial (Wachstum, Gewebeersatz) und Energie Partialfunktionen: Nahrungsaufnahme, mechanische Zerkleinerung, chemischer Abbau, hormonale Steuerung, Gleitfähigkeitmachung, Durchmischung mit Verdauungssäften und Weitertransport, Abwehrfunktion, Resorption, Restausscheidung Embryologie des Magen-Darm-Traktes Entstehung der dreiblättrigen Keimscheibe Furchung der befruchteten Eizelle (Zygote) Morula (12-16 Zellen) Blastozyste mit äusserer und innerer Zellmasse (Embryoblast) Implantation (5./6. Tag) Entstehung der zweiblättrigen Keimscheibe mit Ektoderm und Endoderm über dem Ektoderm Entstehung der Amnionhöhle Endodermzellen bilden den Dottersack (bei Nicht-Säugern unter den Wirbeltieren ist der Dottersack das Ernährungsorgan des Embryos, bei den Säugern wird er durch die Plazenta ersetzt) In der 3. Woche Entstehung des intraembryonalen Mesoderms zwischen Ekto- und Endoderm (aus invaginierten Ektodermzellen) Ausbreitung nach lateral bis zum extraembryonalen Mesoderm (Entstehung bereits in der 2. Woche beginnend am kaudalen Pol) dreiblättrige Keimscheibe Entstehung des primitiven Darmkanals Entstehung des Darmrohrs ist eng mit der kraniokaudalen Krümmung der Embryonalanlage und ihrer lateralen Abfaltung verbunden (4. Woche), Embryo wächst

3 3 schneller als Dottersack Verschluss des kranialen Endes durch die Rachenmembran (Buccopharyngealmembran) und des kaudalen Endes durch die Kloakenmembran (spätere Unterteilung in Anal- und Urogenitalmembran) Entstehung des primitiven Darmkanals Vorder-, Mittel- und Enddarm Unterteilung in: Vorderdarm Kranialer Vorderdarm (Schlunddarm) Rachenmembran bis Lungenknospe Anlage des Pharynx Kaudaler Vorderdarm Lungenknospe bis Leberknospe Mitteldarm (zunächst weite Öffnung zum Dottersack, später Verengung zum Dottergang [Ductusomphaloentericus]) Enddarm Das Darmrohr und seine Abkömmlinge werden durch die unpaaren ventralen Äste der absteigenden Aorta mit Blut versorgt Abdominaler Vorderdarm (abdominaler Ösophagus, Magen, Duodenum, Leber, Gallenblase, Pankreas): Truncus coelicus Mitteldarm: A. mesenterica superior Enddarm: A. mesenterica inferior Entstehung des intraembryonalen Zöloms und der Mesenterien Entstehung von zusammenfliessenden Interzellularspalten innerhalb des intraembryonalen Mesoderms (Ende der 3. Woche) Unterteilung in parietales Mesoderm (an der Körperwand) und viszerales Mesoderm (an der Dottersack- bzw. Darmwand) Durch laterale Abfaltung und Krümmung des Embryos Bildung des intraembryonalen Zöloms (zunächst offene Verbindung zum extraembryonalen Zölom, später Bildung einer geschlossenen intraembryonalen Höhle) Oberhalb des Dottergang und der Magenanlage Bildung einer breiten horizontalen mesodermalen Platte (Septum transversum) aus der im wesentlichen das Zwerchfell

4 4 (unterhalb spätere Peritonealhöhle) und die ventralen Mesenterien oberhalb des Dottergangs hervorgehen Unterhalb des Dottergangs bilden sich kein ventrales sondern nur ein dorsales Mesenterium Beziehungen der Baucheingeweide zum Bauchfell: Parietales und viszerales Blatt des Peritoneum Bauchfellduplikaturen (Meso) als trophische Leitbahnen (keine Aufhängung im eigentlichen Sinne) Intraperitoneale Lage: Organ wird von viszeralem Peritoneum umschlossen und bildet Serosaduplikatur als Verbindung zum parietalen Peritoneum und zum Retroperitonealraum (z. B. Colon transversum, Magen) Retroperitoneale Lage: Organ ist mit parietalem Peritoneum verwachsen (kein Meso, z. B. Duodenum), sekundär retroperitoneale Organe sind entwicklungsgeschichtlich intraperitoneal angelegt und sekundär wieder mit dem parietalen Peritoneum verwachsen (z. B. Pankreas) Extraperitoneale Lage: Organ hat keinerlei topographische Beziehung zum Peritoneum Klinik: Akutes Abdomen bei Peritonealreizungen (intra und retroperitoneale Organe!) Entstehung des Ösophagus Anlage vom Abgang des Lungendivertikels bis zur spindelförmigen Erweiterung des Magens Zunächst kurze Anlage, jedoch beträchtliches Längenwachstum mit Descensus des Herzens und der Lungen Muskelmantel entwickelt sich aus dem umgebenden Mesenchym (Mesoderm) Obere 2/3 quergestreifte, unteres 1/3 glatte Muskulatur Embryologie Ösophagus Klinik Störungen der Entwicklung des Septum ösophagotracheale Ösophagusatresie mit oder ohne Ösophagotracheal-Fistel Verhinderung des normalen Abflusses der Amnionflüssigkeit in den Intestinaltrakt

5 5 übermässige Flüssigkeitsansammlung in der Amnionhöhle (Hydramnion), Uterusvergösserung Aspirationspneumonie der Neugeborenen Ösophagotracheale Fistel Funktionelle Bedeutung des Mundes und der Mundhöhle: - Nahrungsaufnahme - Abbeissen und Zerkleinern der Nahrung - Mechanische und chemische Prüfung - Einleitung des chemischen Nahrungsabbaus - Einleitung des Schluckaktes (Isthmus faucium, Rachenenge) - Immunologische Überwachung der Rachenpforte (lymphatischer Rachenring) Unterteilung der Mundhöhle durch Zahnreihe in Vestibulum oris (Vorhof der Mundhöhle) und Cavitas oris propria (eigentliche Mundhöhle) Mundhöhle: Dach: harter Gaumen (Palatum durum, Scheidewand zwischen Mund und Nasenraum, Maxilla und Os palatinum), knochenfreier weicher Gaumen (Palatum molle, Velum palatinum, Gaumensegel), freier Rand des Gaumensegels: Uvula (Zäpfchen), Ausgangspunkt für Gaumenbögen (vorderer Arcus palatoglossus, hinterer Arcus palatopharyngeus), dadurch Einengung des Durchgangs zum Rachen (Schlund oder Rachenenge, Isthmus faucium), zwischen Gaumenbögen Tonsilla palatina in Fossa tonsillaris In der Mundhöhle: Zunge Schluckackt: 3 Phasen: oral (willkürlich), pharyngeal, ösophageal Anheben der Zungenspitze und Transport des abgetrennten Bissens zum Pharynx, Schliessen von Lippen/Kiefer und Anheben des weichen Gaumensegels (zusammen mit kontrahierter pharyngealer Muskulatur Abtrennung des Nasen-Rachen-Raums von der Mundhöhle, reflektorische Unterbrechung der Atmung (Anhebung des Kehlkopfes und Verschluss der Epiglottis), Auslösung des unwillkürliches Reflexablaufs durch afferente Impulse von

6 6 Pharynxrezeptoren (Schluckzentrum in der Medulla oblongata), Fortbewegung der Nahrung im Rachenraum durch System der Schlundschnürer (Mm. constrictores pharyngi) Verschlucken beim Versagen des Verschlusses der Epiglottis Gaumensegellähmung bei Diphtherie Speiseröhre (Ösophagus) - ca. 25 cm lang (Zahnreihe bis Cardia [Magenmund] 40 cm [Magensonde!]) - Ausschliessliche Transportfunktion - Peristaltische Konstriktions- und Dilatationswelle (ca. 5 sec) - Steuerung durch Nervus vagus (Schluckzentrum) - Auslösung durch Reizpunkte in der Pharynxschleimhaut - Pars cervicalis (8 cm), Ösophagusmund in Höhe des Ringknorpels, hinter Trachea, der Wirbelsäule anliegend, runder Querschnitt, Laimer (Kilian) Dreieck - Pars thoracalis (16 cm), hinteres Mediastinum, entfernt sich von der Wirbelsäule, wendet sich im unteren Teil nach links, spaltförmiges Lumen - Pars abdominalis (1-2 cm), Hiatus ösophageus bis Cardia CAVE: Muskuläre Längsspannung (OP), angiomuskuläres Verschlusssegmentes vor der Cardia (Wringverschluss), Dauertonus der Muskulatur und submuköse Venenpolster 3 Engen (wichtig für Ösophagoskopie): obere Enge: am Ösophagusmund, durch den Tonus der Ringmuskulatur bedingt untere Enge: entspricht dem Hiatus ösophageus, hier angiomuskulärer Wringverschluss, Dauertonus der Muscularis wird durch Zwerchfellkontraktion und submucöse Venenpolster ergänzt, Öffnung des Sphincters erfolgt durch peristaltische Wellen. mittlere Enge: durch topographische Lage: in Höhe der Bifurcatio tracheae ist Speiseröhre zwischen Aorta, Trachea und Bronchus principalis sinister eingezwängt (Aortenenge), Durchmesser hier mm Klinik:

7 7 Hiatushernien (Bruchpforte Hiatus ösphageus) Ösophagusdivertikel Pharyngoösophageales Divertikel (zervikales Divertikel, Zenker: 70 % d. F., Kilian oder Laimer Dreieck) Bifurkationsdivertikel (parabronchial, in aller Regel Traktionsdivertikel) Epiphrenale Divertikel (bei Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters, oft bei Hiatushernie) Prinzipieller Aufbau des Magen-Darm-Traktes: - Tunica mucosa o Epithelium mucosae o Lamina propria mucosae o Lamina muscularis mucosae - Tunica submucosa (mit Plexus submucosus Meissner, lymphatisches Gewebe) - Tunica muscularis (glatte Muskulatur, Ausnahme oberes Drittel des Ösophagus) o Stratum circulare o Stratum longitudinale dazwischen Plexus myentericus Auerbach - Tunica adventitia - Tunica subserosa - Tunica serosa (nicht vorhanden bei Pars cervicalis und Pars thoracalis des Ösophagus) Histologie des Ösophagus: Transportleistung an Muscularis gebunden. Inneres Stratum circulare (Ringmuskulatur), äusseres Stratum longitudinale (Längsmuskelschicht), Kraniales Drittel Skelettmuskulatur, untere 2 Dritteln glatte Muskulatur. Muscularis durch lockeres BG der Adventitia verschieblich in das BG des Halses bzw. Des Mediastinum eingbaut, im kurzen Bereich der Pars abdominalis, an Stelle der Adventitia Tela subserosa, die die Muscularis mit Tela serosa verbindet. Tunica mucosa wird mechanisch erheblich beansprucht, (übriger Magen-Darm Kanal einschichtiges prismatisches Epithel) hier in Anpassung an spezielle funktionelle Situation mehrschichtiges (unverhorntes) Plattenepithel.

8 8 Schleimüberzug der inneren Ösophagusoberfläche von den in der Tela submucosa gelegenen mucösen Gll. oesophageae. Magen (Gaster, Ventriculus) dem Darm vorgeschaltete sackartige Erweiterung desverdauungsrohres - Aufnahmeraum, Speisereservoir - Vorbereitung der Speise für die weitere Verdauung und portionierte Abgabe an den Dünndarm Embryologie von Magen, Omentum majus und minus, und Bursa omentalis Woche Dorsale Wand des Magens wächst schneller als die ventrale Wand Entstehung der grösseren Curvatura major und der kleineren Curvatura minor Rotation des Magens incl. der dorsalen und ventralen Mesenterien um 90 Grad um die kraniokaudale Achse grosse Kurvatur nach links, kleine Kurvatur nach rechts Leichte Rotation um die ventrodorsale Achse (Kippung) grosse Kurvatur leicht nach kaudal, kleine Kurvatur leicht nach kranial während Rotation des Magens weiteres Wachstum des dorsalen Mesogastriums Bildung vom Omentum majus und Bursa omentalis (zunächst offene Verbindung) Blätter des Omentum majus obliterieren (hängt später quasi von der grossen Kurvatur des Magens herab) Bursa omentalis bleibt als Spaltraum an der Hinterwand des Magens bestehen (Öffnung zum Rest der Peritonealhöhle über das Foramen epiploicum) Omentum minus als Teil des dorsalen Mesogastriums (Lig. hepatogastricum und hepatoduodenale) Embryologie des Magens Klinik Pylorusstenose: eine der häufigsten Erkrankungen des Säuglings Hypertrophie vor allem der zirkulären Muskelfasern des Magens im Pylorusbereich

9 9 Blockade der Nahrungspassage Erbrechen im Strahl weiter Makroskopie Magen Magenform individuell variabel (abhängig von Körperlage und Füllungszustand): - Ostium cardiacum (Cardia, Einmündung des Ösophagus) - Magenkuppel (Fundus gastricus), höchste Stelle des Magens, Magenblase (Röntgen!) - Curvatura gastrica major (links), grosse Kurvatur, Fundus einschliessend - Curvatura gastrica minor (rechts), kleine Kurvatur, - Incisura angularis (trennt in etwa Corpus gastricum von Pars pylorica) - Antrum pyloricum, Ostium pyloricum und Canalis pyloricus (Pylorus, Magenpförtner, ringförmiger M. Sphincter pylori) Kontraktionswellen (Peristaltik) laufen von Zeit zu Zeit über den ganzen Magen, kaum merkbar am Fundus, in der Pylorusregion tief einschneidend (letzte Kontraktionsfurche grenzt Antrum pyloricum (Corpus) vom Canalis pyloricus ab) Tunica musularis: dünn im Fundus und Corpus, gegen Pylorus hin an Dicke zunehmend Stratum longitudinale (Fortsetzung der Längsmuskelschicht des Ösophagus, Verdichtung an den Kurvaturen, an Pars pylorica geschlossene Längsschicht) Stratum circulare (umgibt gesamten Magen, M. Sphincter pylori) Fibrae obliquae (Ablösung aus Ringmuskulatur am Fundus, Freilassen Innenseite der Kleinen Kurvatur = Magenstrasse). Intraperitoneale Lage durch embryonale Drehung des Darmrohrs charakteristische Bauchfellduplikaturen als Verbindungen zu den Nachbarorganen - kleines Netz (Omentum minus mit Lig. Hepatogastricum und Lig hepatoduodenale - Lig gastrolienale, Lig gastocolicum (beide Teile des Omentum majus) - Bursa omentalis an der Hinderwand des Magens (erreichbar mit Finger durch Foramen omentale (epiploicum) Arterielle Versorgung:

10 10 Kleine Kurvatur: A. gastrica dextra A hepatic propria A. hepatica communis Anastomose der A. gastrica dextra mit A. gastrica sinistra Truncus coeliacus. Grosse Kurvatur: A. gastroepiploica dextra A. gastroduodenalis A. hepatica communis Anastomose der A. gastroepiploica dextra mit A. gastroepiploica sinistra A lienalis) Klinik: Ulkus-Blutung Venöse Entsorgung: V. Portae (im Lig. hepatoduodenale) Innenrelief ausgeprägte Schleimhautfalten, grob geschlängelt in Längsrichtung des Magens angeordnet, stärker bei leerem Magen, am Fundus wenig ausgeprägt An der kleinen Kurvatur mehrere gerade verlaufende Falten parallel nebeneinander = Histologie: Bei Lupenvergrösserung: Schleimhautoberfläche in pflasterartige Felder geteilt (Areae gastricae), in jeder Area gastrica wiederum zahlreiche Magengrübchen (Foveolae gastricae, führen in die Magendrüsen) Alle Abschnitte des Magens (Magenoberfläche und Fovelae gastricae): einschichtiges prismatisches Oberflächenepithel mit mucösen Drüsenzellen Sekretion von neutralen Schleimstoffe (Schleimwall gegen Selbstverdauung), runde Zellkerne, mittig Lamina propria mucosae (zwischen Oberflächenepithel und Lamina muscularis mucosae): tubulöse Drüsen (Öffnung der tubulösen Drüsen in die Foveolae gastricae) Drüsen im Pylorusbereich länger, homokrin exokrin, Bildung neutraler/leicht alkalischer Schleimstoffe (aktive Sekretion von Hydrogencarbonat) Drüsen im Corpusbereich (Gll. gastricae propriae): langgestreckte nur gerringgradig gewundene/verzweigte Tubuli, oft dicht gedrängt und Einmündung mehrerer Gll. gastricae in eine gemeinsame Foveola gastrica (Isthmus), heterokrin exokrine Drüse Unterteilung der Gll. gastricae in 3 Teile: Isthmus (Schleimzellen) Cervix (Hals): Überwiegend Nebenzellen

11 11 Pars principalis: Überwiegend Belegzellen (Parietalzellen), Hauptzellen, endokrine Zellen Nebenzellen: eher saurer, leichter löslicher Schleim, unregelmäßige Zellform mit basalem Kern, regeneratives Zentrum für Oberflächen-und Isthmuszellen Belegzellen: überwiegend im gestreckten Teil der Pars principalis, rund oder pyramidenförmig, zentraler runder Zellkern, liegen stets der Basalmembran an (Verbindung zum Drüsenlumen durch interzelluläre Sekretkapillaren, Bildung von Salzsäure bzw. Abgabe von Wasserstoff und Chloridionen (bakterizid, Denaturierung von Eiweiss, Optimierung des ph-wertes für Pepsin-Aktivität) und Intrinsic factor (unerlässlicher Co-Faktor für Vitamin B12 Resorption im terminalen Ileum). Hauptzellen: überwiegend in den unteren Abschnitten der Hauptdrüsen, hohe Proteinsynthese-Rate (viel rauhes endoplasmatisches Retikulum), Bildung von Pepsinogen (werden im sauren Magenmilieu in Pepsine umgewandelt, bauen Proteine ab du leiten den Abbau der Nahrungsproteine ein) Endokrine Zellen: vor allem im Fundusbereich, kommen alle auch im Duodenum vor, enterochromaffine Zellen (EC): Serotonin, steigert Motilität G-Zellen: Gastrin, stimuliert Säuresekretion des Belegzellen D-Zellen: Somatostatin (Hemmung der Gastrin-Freisetzung) Zusammenfassung Funktionelle Histologie: Leistungen der Magenschleimhaut: - Bildung von Schleimstoffen als Schutz vor Selbstverdauung - Bildung von eiweissabbauenden Enzymen (z. B. Pepsin) - Salzsäurebildung (Aktivierung von Pepsinogen zu Pepsin durch sauren ph) - Gastrinbildung (hormonale Beeinflussung der Salzsäuresekretion) - Bildung von Intrinsic Factor Stimulation der Salzsäurebildung direkt durch N. vagus (Vagotomie bei gastroduodenaler Ulkuskrankheit!), Gastrin der endokrinen G-Zellen (Stimulation durch Vagus), Histamin (Mastzellen der Magenwand, Aktivierung durch Vagus)

12 12 Klinik: Ulkuskrankheit (Blutung s. o.) Magenkarzinom, lymphatische Abflusswege: Virchow-Drüse (re supraclaviculäre Lymphknotenmetastasen), Billroth I und II Operationen Embryologie von Duodenum, Pankreas und Leber Duodenum bildet durch Magendrehung U-förmige Schlinge, nach rechts gedreht, retroperitoneal während des 2. Monats kann das Lumen des Duodenums vorübergehend obliterieren, öffnet sich aber unter normalen Bedingungen wieder bei Fehlentwicklungen Duodenalatresie (klinische Zeichen ähnlich denen der Ösophagusatresie) Leber samt Gallenblase und Pankreas entstehen als endodermale Knospen des Duodenums Pankreas Dorsale pankreatische Knospe (Kopf, Körper, Schwanz) Ventrale pankreatische Knospe (Processus uncinatus), in enger Beziehung zum Gallengang! Ventrale Knospe wandert zusammen mit dem Gallengang nach dorsal und kommt hinter den dorsalen Pankreas zu liegen (sekundär retroperitoneale Lage des Pankreas) Der gemeinsame Ductus pancreaticus wird vom distalen Anteil des dorsalen Pankreasganges und dem gesamten ventralen Pankreasgang gebildet Papilla duodeni major. Der proximale Anteil des dorsalen Pankreasgangen obliteriert oder bleibet als Nebengang erhalten (Ductus pancreaticus accessorius) Papilla duodeni minor. Endokrine Zellen des Pankreas (Inselzellen) sondern sich schon früh aus der epithelialen Knospe ab, im 3. Monat bereits in allen Pankreasbereichen Inselanlagen Embryologie des Pankreas - Klinik Pancreas anulare Ventrale Pankreasknospe wandert in die entgegengesetze Richtung Duodenum wird vollständig von Pankreasgewebe umgeben

13 13 oft asymptomatisch, manchmal Einengung oder Verschluss des Duodenums Leber und Gallenblase Endodermale Verdickung auf ventraler Seite des Duodenums (3. Woche) Proliferation und Bildung sich verzweigender Hepatozytenstränge mit Sinusoiden aus Dotter- und Nabelvenen, Gallenkanälchen, bindegewebige Anteile aus Septum transversum-mesoderm An der kranialen Oberfläche verwächst die Leber mit dem Septum transversum (Area nuda), in den übrigen Leberbereichen mesodermaler Peritonealüberzug (Übergang: Lig. coronarium) Funktion der fetalen Leber: Hämatopoese! Entwicklung von Gallenblase und Gallengang am unteren Ende der Leberknospe (4.Woche) Wachstum der Leber und Rotation der ventralen Pankreasknospe führen den Gallengang in die Nähe des dorsalen Pankreasganges (Fusion) Ligamentbildung Ventrales Mesenterium zwischen Leber und ventraler Körperwand Lig. Falciforme (Umbilikalvene Lig. Teres hepatis) Mesenterium zwischen Leber und dem Magen verdünnt sich zum Omentum minus (Lig. hepatoduodenale, Lig. hepatogastricum) Duodenum (Zwölffingerdarm) Entspricht der Breite von 12 Fingern (25 30 cm), Beginn nach Pylorus, C-Form, Bauchspeicheldrüsenkopf eingebettet in Konkavität des Duodenums Oberer horizontaler Schenkel (Pars superior, Bulbus duodeni), Flexura duodeni superior, absteigender Schenkel (Pars descendens), Pars ascendens (Überquerung der WS beit L2/L3), Flexura duodenojejunalis (Übergang von retroperitonealer zu intraperitonealer Lage (Jejunum und Ileum intraperitoneal)

14 14 Pars descendens: Mündung des Ausführungsgangs von Pancreas (Ductus pancreaticus major) und des Gallengangs (Ductus choledochus) in der Papilla duodeni major, etwas cranial davon häufig zweite kleinere Papille Papilla duodeni minor als Einmündungsstelle eines zusätzlichen Ductus pancreaticus accessorius. Histologie: siehe Dünndarm, später Pankreas (Bauchspeicheldrüse) Langgestrecktes quer im Oberbauch (retroperitoneal bzw. sekundär retroperitoneal) gelegenes Organ, dorsal der Bursa omentalis Caput (Pankreaskopf) mit nach kaudal gebogenem hakenförmigen Fortsatz (Processus uncinatus), Incisura pancreatis umschliesst A u V mesenterica sup., Corpus pancreatis, legt sich quer über den Wulst der Wirbelsäule (L1/L2) mit den davor gelegenen Gefässen Aorta und Vena cava (Tuber omentale), Cauda pancreatis reicht bis zum Milzhilus In seiner ganzen Länge von Ductus pancreaticus durchzogen, stark verzweigt, Einmündung ins Duodenum auf Papilla duodeni major Ductus pancreaticus accessorius mündet auf eigener Papilla duodeni minor (Entwicklungsgeschichte!) Operative Zugangswege zum Pankreas: 1. durch Omentum minus (hier Zugang nur zum Tuber omentale) 2. Längs der grossen Kurvatur des Magens unter Durchtrennung des Lig gastrocolicum (supracolischer Weg) 3. Nach Hochschlagen des Colon transversum unter Durchtrennung des Megacolon transversum (infracolischer Weg) Funktionelle Histologie des Pankreas: Exokrines Parenchym: tubuloazinöse Drüse mit ausschliesslich serösen Endstücken (DD Parotis, hier jedoch auch endokrine Anteile [Langerhanssche Inseln])

15 15 Differentialdiagnostische Kriterien exokriner Drüsenanteil: - vereinfachtes Kanalsystem durch Fehlen von Streifenstücke, lange und daher im Schnittpräparat häufige Schaltstücke - Zentroazinäre Zellen (durch Einstülpen der Schaltstücke in die Azini auf Azinusquerschnitten im Azinuszentrum anzutreffende Zellen) - Apical vom Zellkern der sekretorisch sehr aktiven Acinuszellen finden sich gut ausgebildete Prosekretgranula (Zymogen), inaktive Vorstufen der Endopeptidasen des Magen-Darm-Traktes Acini produzieren Grossteil der für die Verdauung wichtigen Enzyme (z. B. Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Lipase, Amylase), Abgabe als inaktive Vorstufen, im Duodenum dann Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin durch Enterokinase, Trypsin aktiviert andere Enzymvorstufen Das im Pankreassaft enthaltene Bicarbonat wird im Epithel des Gangsystems gebildet Neutralisierung des sauren Mageninhaltes im Duodenum. Auslösung der Sekretion des exokrinen Pankrease durch N. vagus, Gastrin, Sekretin (Bildung in der Duodenalschleimhaut, Stimulation eines enzymarmen, bicarbonatreichen Sekrets), Cholezystokinin (Bildung in der Duodenalschleimhaut, Stimulation eines enzymreichen Sekrets) Endokrines Parenchym: 1-2 Millionen Gewebeinseln als Zellnester im exokrinen Pankreasgewebe (Langerhanssche Inseln, Insulae pancreaticae, Inselorgan, 1,5 % des Gesamtvolumens der Bauchspeicheldrüse), embryologisch durch Aussprossung des Gangsystems entstanden, besonders reichlich im Schwanzteil, mit üblichen Färbemethoden (z. B. HE) heller gegenüber dem exokrinen Pankreas A-Zellen: 20 %, überwiegend in der Inselperipherie, Kerne mit eher homogen verteiltem Chromatin, grosse Granula mit dichtem Inhalt, bilden Glukagon, Blutzuckerspiegel steigerend durch Förderung des Glykogenabbaus in der Leber B-Zellen: %, überwiegend im Insel-Inneren, Kerne mit eher grob-scholligem Chromatin, hellere kleinere Granula im Zytoplasma, bilden Insulin, Blutzuckerspiegel senkend durch Förderung des Glykogenaufbaus in der Leber (Hemmung des

16 16 Glykogenabbaus) und durch Förderung der Aufnahme von Glucose aus dem Blut durch Muskelzellen und Fettzellen (wichtigster Stimulator der Insulinsekretion ist Glucosespiegel), zusätzlich Förderung der Fettsynthese und der Speicherung von Fett D-Zellen: 5-8 %, nur geringe Anfärbung, bilden Somatostatin, hemmend auf Insulinbildung und abgabe einwirkend Zusammenspiel vor allem von Glucagon und Insulin wesentlich zur Aufrechterhaltung einer konstanten Blutglucosekonzentraton beitragend. Klinik: Unterfunktion des B-Zellen: Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Leber Nach der Haut grösstes Organ des Menschen (1,5 kg schwer) Lage: rechter und mittlerer Oberbauch unmittelbar unter dem Zwechfell (gesunde Leber liegt rechts der Medioclavicularlinie vollständig innerhalb des Brustkorbs) Konsistenz: frisch entnommene Leber sinkt zu einer flachen Masse zusammen (Gegensatz zu fixierter Leber) Untersuchung: unterer Leberrand (Margo inferior) normal von rechts bis zur Medioclavicularlinie (MCL) mit Rippenrand abschliessend, dann schräg durchs Epigastrium ziehend, hier direkt der Bauchwand anliegend, Rand nicht oder nur undeutlich zu spüren, aber immer durch Perkussion zu bestimmen, Leber überlagert kleine Curvatur des Magens, Pylorus und Cardia, Atemverschieblichkeit (Klinik!), ca. 12 cm Durchmesser in der MCL 2 ungleich grosse Lappen, grosser rechter Leberlappen (Lobus hepatis dexter) mit Lobus quadratus und Lobus caudatus, kleinerer linker Leberlappen (Lobus hepatis sinister) Leberoberfläche: Facies diaphragmatica, dem Zwerchfell anliegend, Area nuda fest mit dem Zwerchfell verwachsen ausser Area nuda ist die gesamte Leberoberfläche mit Bauchfell überzogen (intraperitoneale Lage)

17 17 Übergang vom Peritoneum parietale ins Peritoneum viscerale an Grenze der Area nuda (Mesogebilde der Leber: Lig coronarium, links Verjüngung zum Lig triangulare sinistrum, rechts Verjüngung zum Lig triangulare dextrum, nach vorne zum Lig falciforme mit Lig. teres hepatis) Omentum minus (Ansatz in Fissura ligamenti venosi [Facies visceralis, dorsal]) verbindet Magen und Duodenum mit Leber (Lig hepatogastricum und Lig hepatoduodenale), Lig coronarium an dorsaler Facies visceralis als Lig. hepatorenale mit Nierenlager verbunden Facies visceralis (dorsal): auf den benachbarten Baucheingeweiden ruhend Beim in situ gehärteten Organ duch Organnachbarschaft Impressiones: Impressio oesophagea, gastrica, renalis dextra, suprarenalis, duodenalis, colica Trennung von linken und rechtem Leberlappen durch Incisura lig. teretis (beim Erwachsenen im freien Rand des Lig. falciforme bindegewebiger Strang = Lig. teres hepatis = obliterierte Nabelvene, im fetalen Kreislauf als V. umbilicalis O 2 -reiches Blut von Placenta zur Leberpforte) und Fissura Lig. Venosi. V. umbilicalis mündet in den Recessus umbilicalis des linken Hauptastes der V. portae. Im fetalen Kreislauf ist der Ductus venosus (leitet O2-reiches Blut aus der V. Umbilicalis bzw. Ast der V.portae unter Umgehung der Leber zur Vena cava inferior und damit direkt vom mütterlichen Kreislauf zum kindlichen Herzen) offen beim Erwachsenen obliteriert zum Lig. venosum in der Fissura Lig. venosi (Doppelkontur entspricht Ansatz des Omentum minus), Leberpforte (Porta hepatis): querliegene Nische in der Mitte der dorsalen Facies visceralis) eintretend: A hep propria (O2 reiches Blut), V portae nährstoffreiches O2 armes Blut), austretend: Ductus hepaticus communis ( portale Glisson sche Trias (A. hepatica, V. portae, D. hepaticus), auch intrahepatisch! an dorsaler Facies visceralis typische H-Form (Begrenzungen von Lobus quadratus und Lobus caudatus (zwerchfellnah): Porta hepatis Fissura sagittalis sinistra aus Fiss lig. Venosi und Fiss. Lig teretis Fissura sagitallis dextra aus Sulcus venae cavae mit V cava inf und Fossa vesicae felleae mit Gallenblase

18 18 Im Sulcus venae cavae verlassen auch die Lebervenen (Vv. Hepaticae) in mehreren Ästen die Leber und münden auf kürzestem Weg in die V cava inf Aufzweigung der Glissonschen Trias folgt nicht der anatomischen Lappeneinteilung der Leber, sondern ist Grundlage einer an die Gefässarchitektonik angelehnten chirurgischen Segmentierung der Leber, folgt der V portae, die sich unweit der Porta hepatis in 2 Äste teilt, die ein annähernd gleich grosses Stromgebiet versorgen, die beiden Stromgebiete scheiden sich an der Cava-Gallenblasen-Linie, rechte und linke Leberhälfte mit mehreren Segmenten Sonderstellung in der Kreislauforganisation!: Arterielle Versorgung aber auch Zuleitung des mit Nährstoffen angereicherten venösen Blutes aus dem Verdauungstrakt, insbesondere aus dem Dünndarm über die Pfortader (Vena portae), Durch die V. Portae werden auch die mit der Galle in den Dünndarm transportierten Gallensäuren wieder der Leber zugeführt (enterohepatischer Kreislauf) Klinik: Bei Lebererkrankungen (z. B. Zirrhose oder Lebervenenverschluss [Budd Chiari] Aufstau des Blutes in der V portae (portaler Hochdruck) Ausbildung von portokavalen Anastomosen (siehe Venen des Bauchraums, später) um unter Umgehung der Leber der V cava Blut aus dem Gastrointestinaltrakt zuleiten zu können Ösophagusvarizen (Vv. oesophageae, Plexus oesophageus) Hämmorrhoiden (Plexus rectalis) Caput medusae (Vv. adumbilicales et paraumbilicales) Leberzellen gehören zu den funktionell vielseitigsten Zellen des Organismus - Bildung und Abgabe von Stoffen (sekretorische Funktion) - Speicherung und Wieder-Freisetzung von Stoffen (z. B. Glycogen und Fett) - Metabolisierung und Entgiftung von Stoffen Sekretion: Ins Blut Proteine: Serumalbumin, an der Blutgerinnung beteiligte Proteine (z. B. Prothrombin, Fibrinogen), Glyco- und Lipoproteine

19 19 Ins Duodenum Galle: Wasser, Gallensäuren (Emulgierung von Fetten und Erleichterung der Fettverdauung durch Lipase und anschliessende Resoption), Bilirubin (aus Erythrocytenabbau stammend, in Hepatozyten Bindung an Glucuronsäure, dadurch Bildung des nun wasserlöslichen Bilirubindiglucuronids), Cholesterin Enterohepatischer Kreislauf (Reabsorption und Wiederzuleitung zur Leber) Speicherung und Freisetzung: ungestörte Leberfunktion wichtig für Aufrechterhaltung einer gleichmässigen Energieversorgung des Körpers, Aufnahme von Kohlenhydraten (z.b. Glucose) und Fettbausteinen, Einlagerung für begrenzte Zeit und Freisetzung bei Bedarf Metabolisierung und Entgiftung: Zentrales Stoffwechselorgan für körpereigene (Desaminierung von Aminosäuren und Bildung von Harnstoff) und körperfremde Stoffe (z. B. Arzneimittel, enzymatische Kopplung an Glucorunide und Glutathion, Methlierungen, Acetylierungen etc.) Histologie: Läppchenbau (Lobuli hepatis), morphologische Baueinheiten, im Schnittpräparat als polygonal begrenzte Felder etw. 1,5 mm Durchmesser. [Acini: schalenartige Anordnung um interlobuläre arterielle Aeste] Abgrenzung der Läppchen durch Stromabindegewebe (periportales Bindegewebe), das die Leitungsbahnen (Aa. hepaticae, Aeste der V. Portae, Ductus interlobulares]) enthält [Glissonsche Trias] Im Bereich angrenzender Läppchenkanten oft dreieickig erscheindende Periportalfelder (Glissonsche Dreiecke), in diesen regelmässig Querschnitte von interlobulären Leberarterien und Pfortaderästen (A, V interlobularis) und Choledochus-Ästen (Ductus interlobulares biliferi), Parenchym aus Epithel bestehend: labyrinthartiges System von Platten, die im Schnittpräparat als Balken erscheinen, die radiär auf das Zentrum des Leberläppchens ausgerichtet sind. Zwischen Balken verbleibende Lücken enthalten weite Capillaren, sog Lebersinusoide enthalten aus Läppchenperipherie kommend arterielles Blut aus den Leberarterien und

20 20 venöses nährstoffangereichertes Blut aus den Ästen der V portae (Mischblut!!), Blut sammelt sich im Zentrum in Zentralvene (Äste der Vv hepaticae). Hepatozyten: gross, kubisch, oft 2 Zellkerne, variable Zytoplasmastruktur, oft wabig, jede Leberzelle ist an mind. eine Kapillare angeschlossen, zwischen Kapillarendothel und Leberzelle rel breiter Raum (Dissescher Raum), in den viele Mikrovilli hineinragen (Vergrösserung der Oberfläche), Einige Zellen sind zur Phagozytose befähigt, lösen sich ins Kapillarlumen oder Disseschen Raum, bez. als v. Kupffersche Sternzellen. Produkt der exokrinen Sekretion (Galle) wird in die Gallenkapillaren (Canaliculi biliferi) sezerniert: kanalartige Spalträume, die im Bereich der Kontaktflächen zweier Leberzellen ausgespart bleiben, besitzen keine eigene Wand, Leberzellen ragen mit Mikrovilli in das Lumen hinein, intralobulären interzellulären Gallenkapillaren sind an die interlobulären Gallengänge (Ductus interlobulares biliferi) angeschlossen. Extrahepatische Gallenwege: Dünnflüssige Lebergalle gelangt im Ductus hepaticus dexter und sinister an der Leberpforte in den Ductus hepaticus communis, direkte Fortsetzung als Ductus choledochus (im Lig. hepatoduodenale zus. mit A hepatica propria und V portae verlaufend), mündet zus mit Ductus pancreaticus auf Papilla duodeni major. Vereinigung von Choledochus und Pancreaticus zur Ampulla hepatopancreatica. Vor Einmündung des Choledochus in die Ampulle ist die Ringmuskulaturschicht zum M sphincter ductus choledochi verstärkt, die sich im Bereich der Ampulle zum M sphincter ampullae erweitert Regulierung des Galleabflusses. Bei kontrahiertem Sphincter ampullae wird die Lebergalle aufgestaut und über den Ductus cysticus in die Gallenblase geleitet dort wird sie durch Wasserentzug zur Blasengalle konzentriert. Gallenblase (Vesica fellea): birnenförmiger Sack, 10 cm Länge, in der Fossa vesicae felleae bindegewebig mit der Leber verwachsen, aussen von Bauchfell überzogen. Fundus, Corpus, Collum. Im Hals spiralig angeordnete Schleimhautfalte (Plica spiralis), welche verhindert, dass bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks (Bauchpresse) die spontane Entleerung der Gallenblase erfolgt. Für Entleerung ist das in der Darmschleimhaut gebildete

21 21 Cholecystokinin erforderlich, welches die aktive Kontraktion der Gallenblase und die damit verbundene Öffnung des Plica spiralis-verschlusses auslöst. Gallenblase überragt mit Fundus unteren Leberrand in rechter Medioclovicularlinie, unter pathologischen Umständen palpierbar. Histologie: In der Gallenblase wird die Lebergalle (wichtigster Bestandteil sind die für die Fettverdauung wesentlichen Gallensäuren) durch Wasserresorption auf ein Zehntel des ursprünglichen Volumens eingedickt. Einschichtiges hochprismatisches Epithel, in Anpassung an Resorptionsleistung Stäbchensaum. Auch sekretorisch, Beimischung von Schleimstoffen (ergänzt durch subepitheliale Drüsen im Bereich des Blasenhalses). Sekretorisch erschöpfte Zellen des Oberflächenepithels sind die dunkleren Stiftzellen (histolog. DD Tuba uterina). Resorbierende Oberfläche der Gallenblasenschleimhaut wird durch ein polygonale Kammern begrenzendes Faltensystem (Luschkasche Gänge) ausserordentlich vergrössert. Klinik: Gallenblasenentzündung (Cholezystitis): Venen der Gallenblase dringen in der Fossa vesicae felleae in das Leberparenchym ein und münden wie die Pfortaderäste in die Lebersinusoide (Überleitung von Entzündungen) Gallensteine (Cholezystolithiasis, u.a. durch Änderung des Mischungsverhältnisses zwischen Cholesterin, Gallensäuren und Wasser) Der Unterbauch ÜBERBLICK DIE DARMABSCHNITTE, EIN ÜBERBLICK Die Einteilung in Abschnitte macht Sinn Makroskopisch-topographische Orientierung Histologischer Wandaufbau und Funktion PERITONEALVERHÄLTNISSE IM UNTERBAUCH Definitionen

22 22 Die Darmentwicklung Die Darmfixierung Die Lage der Appendix, eine ärztliche Herausforderung! GEFÄßVERSORGUNG IM UNTERBAUCH Die Arterien des Bauchraums Die Venen des Bauchraums, Das Pfortadersystem Porto-Cavalen Anastomosen HISTOLOGIE DES DARMES Die prinzipiellen Schichten der Darmwand Der Dünndarm Der Dickdarm DIE DARMINNERVATION, GRUNDLAGE DER PERISTALTIK Peristaltik Klinische Störungen der lokalen Darminnervation 2 DIE DARMABSCHNITTE, EIN ÜBERBLICK Dünndarm (3-4m lang): Duodenum: Zwölffingerdarm (etwa 15cm) Jejunum Ileum Dickdarm (etwa 1.5m): Caecum mit Appendix Colon ascendens Colon transversum Colon descendens Colon sigmoideum Rectum Analkanal Die Einteilung in Abschnitte macht Sinn: Makroskopisch: Nach Lage und Form Histologisch: Nach Gewebe und Wandaufbau Funktionell Klinisch

23 23 Makroskopisch-topographische Orientierung: Die Lage im Bauchraum: Oberbauch, Unterbauch, kleines Becken Peritonealverhältnisse: Intraperitoneal, extraperitoneal, retroperitoneal Trennung der Abschnitte durch Schließmuskel: Sphincter z.b. Pylorus, Valva ileocaecalis, Sphincter ani internus Krümmungen: Flexuren Zwischen Ober-und Unterbauch: Duodenum: weitgehend retroperitoneal, C-Schleife um Pankreaskopf, Im Unterbauch: Ileum und Jejunum: intraperitoneal, Mesenterium mit Arkaden, Colon: intraperitoneal (C.transversum, sigmoideum) retroperitoneal (C. ascendens, descendens) Tänien (gebündelte Längsmuskulatur) Haustren (Pflasterstein-Felder durch Plicae semilunares) Appendices epiploicae (Fettanhängsel) Im kleinen Becken: Rectum: retroperitoneal Im Beckenboden: Analkanal 4 Histologischer Wandaufbau und Funktion: Dünndarm: Schleimhautoberfläche stark vergrößert (auf ca. 200m2) durch Falten, Zotten, Enterozyten mit Microvilli (Bürstensaum) Hauptfunktion: Resorption von 7-8 l Flüssigkeit/Tag Wasser und Nährstoffe (Durch Galle und Pankreasenzyme zerlegt = verdaut) Dickdarm: Glatte Schleimhautoberfläche, keine Zotten Krypten mit vielen Becherzellen, Schleimproduktion

24 24 Kräftige Ringmuskulatur mit Plicae semilunares Hauptfunktion: Weiterleitung des Darminhalts Daneben: Weitere Eindickung (Resorption von 1l Wasser/Tag) Analkanal: Übergang von Dickdarmschleimhaut über mehrschichtiges prismatisches Epithel, unverhorntes Plattenepithel zu verhorntem Plattenepithel der Analhaut Verstärkte Ringsmuskulatur: Sphincter ani internus 5 PERITONEALVERHÄLTNISSE IM UNTERBAUCH Die Peritonealverhältnisse sind kompliziert, aber klinisch sehr wichtig: Chirurgischer Zugang zu Organen Ausbreitung von Entzündungen oder Tumor-Metastasen Die Peritonealverhältnisse können durch die Darmentwicklung erklärt werden. Definitionen: Intraperitoneal liegt ein Organ, wenn es ein Meso hat. Ein Meso ist eine Bauchfellduplikatur mit Gefäßen und Nerven, die die Bauchhöhlenwand (Peritoneum parietale) mit einem Organ verbindet. Retroperitoneal liegt ein Organ, wenn es sich dorsal des Peritoneum parietale befindet. Sekundär retroperitoneal: Organ primär intraperitoneal angelegt, während der Entwicklung nach retroperitoneal verlagert, durch Verwachsen des Organs mit dem dorsalen Peritoneum parietale Alle Darmabschnitte sind primär intraperitoneal angelegt. Drei Darmabschnitte werden sekundär retroperitoneal: Duodenum Colon ascendens Colon descendens Dies geschieht durch Verwachsung des ursprünglichen dorsalen Mesos mit dem Peritoneum parietale der Bauchhöhlenhinterwand. Die Darmentwicklung:

25 25 Bildung der Coelomhöhle (Embryonaltag 26 (E26): Bei der ventralen Schließung der Coelomhöhle bleibt der Dottersack über den Ductus omphaloentericus mit dem Darmrohr verbunden. Fehlbildungen: Omphalozele, Umbilikalhernie, Ileales Divertikel (Meckel) Das Darmrohr verläuft zunächst gerade in der Mittellinie nach kaudal. Distal der Leberanlage (=Einmündung des Ductus choledochus), also ab der Pars descencens des Duodenum, ist nur ein dorsales Meso angelegt. Aus der dorsalen Aorta ziehen drei Hauptarterien zum Darmrohr und teilen es in drei Abschnitte: Truncus coeliacus: dist.oesophagus prox. Duodenum A. mesenteria superior: dist. Duodenum prox. 2/3 C. transversum A. mesenteria inferior: dist.1/3 C. transversum Rectum Bildung der Nabelschleife (ab Embryonaltag 36): Das Versorgungsgebiet der A. mesenteria superior wächst in die Länge und bildet die Nabelschleife. Aus Platzmangel kommt es zur Verlagerung von Teilen der Nabelschleife in den Dottersack, physiologischer Nabelbruch. Beginn der Nabelschleifendrehung. Darmdrehung (ab Embryonaltag 70): Ab E70 Rückführung der Nabelschleife Abschluß der Nabelschleifendrehung um insgesamt 270 Grad gegen den Uhrzeigersinn. Durch die Darmdrehung überkreuzt das Colon transversum ventral den Stamm der A. mesenterica superior. Die Darmfixierung: Dorsale (Peritoneum parietale) Verwachsung des Meso von Duodenum, Colon ascencens und Colon descendens: 1. Das Mesoduodenum dorsale (ab Pars descendens) zusammen mit dem in der C-Schleife gelegenen Pankreas Fixierung der Flexura duodenujejunalis. 2. Das Mesocolon ascendens:

26 26 Dreiseitige Fixierung auf der rechten Seite: Lateral: Fixierung des Colon ascendens (retroperitoneale Lage) Medial (schräg): Fixierung der Radix mesenterii und des Caecums Kranial: Fixierung der Flexura coli dextra und der prox. 2/3 der Radix mesocolica transversa Merke: Die Radix Mesocolica bildet die Grenze zwischen Oberbauch und Unterbauch 3. Das Mesocolon descendens: Vierseitige Fixierung auf der linken Seite: Lateral: Fixierung des Colon descendens (retroperitoneale Lage) Kranial: Fixierung der dist. 1/3 der Radix mesocolica transversa und der Flexura coli sinistra Medial: Ursprüngliche Fixierung in der Mittellinie Kaudal: Fixierung der Radix mesocolica sigmoidea Fehlbildungen und Lageanomalien: Fehlende Darmdrehung, falsche Darmdrehung, Situs inversus, Innere Hernien Die Lage der Appendix, eine ärztliche Herausforderung! Die Appendix vermiformis (Wurmfortsatz) hat ein Meso (Mesoappendix) mit einer zuführenden Arterie (A. appendicularis) Die Lage der Appendix vermiformis ist hoch variabel, durch: 1. Die Länge der Appendix: 2-25cm und noch länger! 2. Die Lage der Appendix zum Caecum: Retrocaecal (65%), vor dem Caecum, nach kaudal, nach medial, 3. Die Fixierung des Caecums: Caecum fixum: Caecum ist mit dem Peritoneum parietale verwachsen Caecum mobile: Das Mesocaecum ist verwachsen, das Caecum nicht. Ein Recessus retrocaecalis entsteht. Caecum liberum: Das Mesocaecum ist frei. 4. Die Fixierung des Colon ascendens bzw. Mesocolon ascendens: Weitgehende Fixierung mit Caecum fixum: Tiefe Lage der Appendix Geringe Fixierung mit Caecum liberum

27 27 und tlw. freien Mesocolon ascendens: Hohe Lage der Appendix Diagnose der Appendizitis (fälschlich: Blinddarmentzündung) Meist ganz akutes Einsetzen aus vollster Gesundheit Schmerzen im ganzen Bauch, Übelkeit, Erbrechen Rektaltemperatur erhöht! Häufig erst nach Stunden Lokalisation im rechten Unterbauch Druckempfindlichkeit (Loslaßschmerz): am Mc Burney Punkt: Auf der Linie Spina iliaca ant. sup. Nabel, 5cm von der S.i.a.s. entfernt am Lanz-Punkt: rechter Drittelpunkt auf der Linie zwischen den S.i.a.s. Wichtig: Rektale Untersuchung! Schmerzempfinlichkeit besonders bei tiefer Lage der Appendix GEFÄßVERSORGUNG IM UNTERBAUCH Die Arterien des Bauchraums: Merke: Die Darmentwicklung kann am Verlauf der Arterien abgelesen werden. Die drei Hauptäste der Aorta versorgen die drei großen Abschnitte des Bauchraums. Grundorientierung bei der Inspektion des Bauchraums: Omentum majus nach unten klappen: Ich sehe auf den Oberbauch und das Versorgungsgebiet des Truncus coeliacus Omentum majus nach oben klappen : Ich sehe auf den Unterbauch Dünndarmkonvolut nach links verlagern: Ich sehe auf das Versorgungsgebiet der A. mesenterica superior Dünndarmkonvolut nach rechts klappen: Ich sehe auf das Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior Nomenklatur von A. mesenterica superior und inferior: Die Haupt-Äste werden nach den versorgten Darmabschnitten benannt. Sie bilden mehrere Ordnungen (Reihen) von Arkaden Jejunum: 3-4 Ordnungen Ileum: 2-3 Ordnungen

28 28 Colon: 1-2 Ordnungen Die distalen Arkadenbögen bilden eine durchgehende A. marginalis. Die A. marginalis gibt die A. rectae ab, die in die Darmwand ziehen. Klinik: Durch die zahlreichen Anastomosen können Darmteile ohne Rücksicht auf die Versorgung anderer Abschnitte entfernt werden. 10 Die Venen des Bauchraums, Das Pfortadersystem: Das Versorgungsgebiet der 3 großen Baucharterien entspricht exakt dem Abflussgebiet der Vena Portae Die Vena Portae wird entsteht aus dem Zusammenfluß von: Vena splenica Vena mesenterica inferior Vena mesenterica superior Die aus dem Darm aufgenommenen Stoffe gelangen über das Portalvenensystem zur Leber und werden dort selektiv resorbiert. Klinik: Die Leber ist erste Anlaufstelle für viele Gifte (z.b. Alkohol, Knollenblätterpilzgift). Bei chronischen Leberschäden (Leberzirrhose) kommt es zu Rückstau des Portalvenenblutes und zur Bildung von Porto-Cavalen Anastomosen: Venöse Verbindungen zur Vena Cava inferior zur Umgehung der Leber 1. Über die Vv. Gastricae und oesophageales, Ösophagus-Varizen mit lebensgefährlichen Blutungen in Ösophagus und Magen 2. Über die Vv. Paraumbilicalis zur Bauchwand, Caput Medusae 3. Über die Vv. Rectales sup. und inf., Hämorrhoiden HISTOLOGIE DES DARMES Zur Wiederholung: Die prinzipiellen Schichten der Darmwand Tunica mucosa (Schleimhaut): Lamina epithelialis: Epithelzellen Lamina propria: Lockeres

29 29 Bindegewebe mit Abwehrzellen, Blut- und Lymphgefäßen, Nervenendigungen Lamina muscularis mucosae: Glatte Muskulatur Tela submucosa Bindegewebe mit zahlreichen Gefäßen und Nerven (Plexus submucosus) Tela muscularis Glatte Muskulatur, Innere Rings-, äußere Längsmuskulatur, dazwischen Plexus myentericus Tunica serosa Bindegewebe mit zuführenden Gefäßen, Nerven, Peritonealepithel Der Dünndarm (Intestinum tenue): Gemeinsame Charakteristika: Plicae circulares: Kerckring Falten, aus Mucosa und Submucosa Zotten: Villi, 0.5 1mm lang, aus Mucosa Microvilli: 1-1.4μm, Bürstensaum der Epithelzellen Dadurch enorme Oberflächenvergrößerung auf 200m2 zur Resorption Die Zotte als Ort der Resorption: Epithel: Enterozyten (Saumzellen), hochprismatisch, Bürstensaum (Mikrovilli) mit Glykokalyx ( μm hoch) und Schleim (aus Becherzellen): Schutz und Wasserbindung Wasserresorption (7-8 l pro Tag) Transportproteine für Ionen, Kohlehydrate, Aminosäuren, Fettaufnahme aus Mizellen (Komplexe aus Fettsäuren, Monoglyzeriden, Cholesterin und Gallensalzen) Im Zytoplasma wieder Bildung von Triglyzeriden (Abgabe an Blut) und großen Chylomikronen (Abgabe an Lymphe) An der Basis Mitosen, an der Zotten-Spitze Zelltod: Vollständige Regeneration des Epithels in 5 Tagen Im Zottengewebe:

30 30 Blutkapillarschlingen mit fenestriertem Endothel zur Aufnahme von Nährstoffen Lymphabfluß aus Interzellularraum in subepitheliale Lymphkapillaren Glatte Muskelzellen zur Zottenverkürzung, Zottenpumpe Freie Zellen zur Abwehr: Makrophagen, Mastzellen, Plasmazellen, Lymphozyten 13 Neben Zotten gibt es: Lieberkühn-Krypten: Drüsenausgänge zur Sekretion (Paneth-Körnerzellen) von Lysozymen und Abwehrstoffen Endokrine Zellen: basale Sekretion von Peptidhormonen, lokale Wirkung Differentialdiagnose der Dünndarmabschnitte: Ausschließlich im Duodenum: Brunner-Drüsen in der Submucosa: Bikarbonat- und Schleimhaltiges Sekret zur Neutralisierung des sauren Magensafts Typisch für das Ileum: Zotten werden kürzer, Plica circulares werden selten und sind niedrig Peyer-Plaques: 1-4 cm lange Ansammlungen von Lymphfollikeln, Immunabwehr Klinik: Chronische Darmentzündungen sind bevorzugt im terminalen Ileum lokalisiert, z.b. Morbus Crohn Der Dickdarm (Intestinum crassum):

31 31 Glatte Schleimhautoberfläche mit Enterozyten, keine Zotten Krypten mit vielen Becherzellen, Schleimproduktion Kräftige Ringmuskulatur mit Plicae semilunares (von außen als Grenzen der Haustren zu sehen) Gebündelte äußere Längsmuskulatur: Tänien Hauptfunktion: Weiterleitung des Darminhalts Daneben: Weitere Eindickung (Resorption von 1l Wasser) Bakterielle Darmflora 15 DIE DARMINNERVATION, GRUNDLAGE DER PERISTALTIK Peristaltik: Zyklische Kontraktionen der Darmwand zur Weiterleiung des Darminhalts Sie entsteht durch die lokale Innervation über das enterische Nervensystem (ENS) Das ENS ist autonom, es funktioniert unabhängig von der Innervation durch das von Gehirn und Rückenmark kommende vegetative Nervensystem (VNS). Es ist aber durch eine Hierarchie von Regelkreisen von zentral beeinflußt. Die Ganglien-Zellkörper finden sich im Plexus submucosus und Plexus myentericus: Überträgersubstanzen: Vielfältig, meist Peptide, z.b.vip (Vasoaktives intestinales Polypeptid), aber auch Serotonin u.a.; Die enterischen Neurone bilden ein Netzwerk und sind vielfältig synaptisch verschaltet. Schrittmacherneurone lösen lokale Kontraktionen aus. Die glatten Muskelzellen sind durch Gap-junctions elektrisch gekoppelt. Die efferenten (von zentral kommenden) parasympathischen und

32 32 sympathischen Nerven endigen an lokalen enterischen Neuronen sowie direkt an den glatten Muskelzellen. Afferente Nervenzellen senden ihre Axone zu vegetativen Ganglien und ins Zentrale Nervensystem zurück. Klinische Störungen der lokalen Darminnervation: Colon irritable: Reizkolon : Darmkrämpfe, Schmerzen, Wechsel von Verstopfung und Durchfall. Eine der häufigsten Krankheiten überhaupt. Meist mit starker psychischer Beteiligung. Ausdruck einer gestörten Balance im ENS bzw. VNS. Selten, aber eindrucksvoll: Morbus Hirschsprung: Kongenitales Fehlen des ENS in einem Darmabschnitt, meist im Rectum, dadurch Fehlen der Peristaltik und enorme Wanderweiterung Megakolon.