3 Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz

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1 36 3 Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz creativ collection 3 Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz 3.1 Leber Die Leber ist das größte Stoffwechselorgan des Körpers. Sie verstoffwechselt Nährstoffe, Medikamente und andere Fremdstoffe: Proteine werden in Aminosäuren zerlegt, aus dem entstehenden Ammoniak wird Harnstoff gebildet. Kohlenhydrate werden zu Glykogen umgebildet und in den Leberzellen gespeichert. Fettsäuren werden unter Bildung von Gallenflüssigkeit umgebaut. Die Gallenflüssigkeit wird von der Leber gebildet, in der Gallenblase gespeichert und von dort bei Bedarf ins Duodenum geleitet. Außerdem werden in den sog. Ito-Zellen der Leber Vitamine gespeichert (Vitamin B 12 und Vitamin A) und sie ist am Abbau von Erythrozyten beteiligt. Über die Pfortader (V. portae) erhält die Leber das venöse Blut der unpaaren Bauchorgane. Die gesunde Leber wiegt ca g, hat eine rostbraune Farbe und eine glatte, spiegelnde Oberfläche. Die unter dem Zwerchfell liegende konvexe Oberfläche der Leber wird Facies diaphragmatica genannt, die zu den Eingeweiden hingewandte konkave Unterfläche ist die Facies visceralis. Die Leber wird makroskopisch in einen rechten (Lobus ) und einen linken (Lobus sinister) Leberlappen unterteilt. Die Unterteilung erfolgt auf der Facies diaphragmatica durch das Lig. falciforme und auf der Facies visceralis durch eine gedachte Linie zwischen der Fissura lig. teretis und der Fissura lig. venosi Entwicklung In der ventralen Wand des unteren Vorderdarms (dort, wo später das Duodenum entsteht) ist bereits in der 3. Woche das sog. Leberfeld, eine Zone aus entodermalen Epithelzellen, erkennbar. Dieses Leberfeld vertieft sich schnell zur Leberknospe (auch epitheliale Leberbucht oder Leberdivertikel genannt). Die Leberknospe wächst strangförmig in das Septum transversum, das Mesoderm zwischen Perikardhöhle und Dottersackstiel, aus dem ein großer Teil des Zwerchfells und das ventrale Mesogastrium entstehen. Die Epithelzellen der Leberknospe proliferieren und bilden Zellstränge/Zellbalken, die sich schließlich zu den Leberläppchen anordnen. Zwischen den Leberzellsträngen (Hepatozytensträngen) bilden sich die weitlumigen Lebersinusoide, deren Endothel aus dem Mesenchym des Septum transversum stammt. Die Leberzellbalken wachsen in das Septum transversum ein. Die bindegewebigen Anteile der Leber sowie die Zellen der Blutbildung (s. Histologie) stammen auch aus dem Mesoderm des Septum transversum. Untergliederung des ventralen Mesogastriums. Das ventrale Mesogastrium, das sagittal ausgerichtet ist, spannt sich zwischen der ventralen Leibeswand einerseits und dem Magen sowie dem oberen Abschnitt des Duodenums anderseits aus. Die Leber wächst in das ventrale Mesogastrium hinein. Dadurch gliedert sich das ventrale Mesogastrium in zwei Teile (Abb. 3.1): Lig. falciforme hepatis: zwischen ventraler Leibeswand und der Leber. Omentum minus: zwischen Leber und Magen sowie Anfangsteil des Duodenums. Am Omentum minus können zwei Anteile unterschieden werden: Lig. hepatogastricum: Omentum minus zwischen Leber und Magen Lig. hepatoduodenale: Omentum minus zwischen Leber und Duodenum. Beim Fetus ist die Leber relativ größer als beim Erwachsenen. Das ist u. a. durch die fetale Blutbildung in der Leber bedingt Lage und Aufbau Die Leber liegt größtenteils auf der rechten Seite des Oberbauchsitus und dehnt sich von rechts nach links bis zur Regio hypochondriaca sinistra aus. Der kaudale Teil des linken Leberlappens liegt der vorderen Bauchwand direkt an. So kann man ihn bei der klinischen Untersuchung gut in der Regio epigastrica tasten (Abb. 3.2). Am besten lässt man den Patienten dazu tief einatmen. Die Leber ist von viszeralem Peritoneum umhüllt und liegt somit intraperitoneal. Lediglich ein kleiner Bereich, der mit dem Zwerchfell verwachsen ist, ist frei von Peritoneum und wird als Area nuda bezeichnet. Die Bänder der Leber sind häufige Prüfungsthemen! Die Namen sind leicht zu merken: Entweder beschreiben sie die Organe, die miteinander verbunden werden ( hepato-renale oder hepatoduodenale ), oder sie sind an die Form des Verlaufs angelehnt ( coronarium wie eine Krone oder falciforme sichelförmig ).

2 3.1 Leber 37 nach Ulfig, Kurzlehrbuch Embryologie, Thieme, 2009 nach Wurzinger et al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, 2010 Peritonealhöhle dorsales Mesogastricum a Retroperitonealraum Niere Pankreas Milz Magen Omentum minus Leber Bänder. Die Bänder an der Leber heißen: Lig. coronarium (auch: Lig. triangulare): Es begrenzt die Area nuda und teilt sich in einen rechten Schenkel (Crus dextrum) und einen linken Schenkel (Crus sinistrum) auf (s. Abb. 3.3). Lig. hepatorenale: Es verbindet die Leber mit der rechten Niere. Lig. falciforme hepatis: Es stellt eine Peritonealduplikatur dar und zieht zur Vorderseite der Bauchwand. An seinem Unterrand liegt im Lig. teres hepatis die obliterierte V. umbilicalis (s. Abb. 3.3). Lig. venosum hepatis: Auf der Rückseite der Leber befindet sich das Lig. venosum hepatis, das den obliterierten venosus darstellt (Kurzschlussverbindung im Fetalkreislauf, der das maternale sauerstoffreiche Blut an der Leber vorbei zum Herzen leitet). An diese Fissura lig. venosum ziehen 1.) das Omentum minus, mit den Bändern des Lig. hepatogastricum von der Curvatura minor des Magens, und 2.) das Lig. hepatoduodenale von der Pars superior des Duodenums. Lig. hepatoduodenale: Es bildet als quer verlaufender Türbogen die Öffnung des Foramen epiploicum (Foramen omentale) und somit den Eingang zur Bursa omentalis. Es spannt sich von der Pars superior duodeni zur Leberpforte. Bursa omentalis. Die Bursa omentalis ist der Raum zwischen der Rückseite des Magens und dem Pankreas. Sie wird durch folgende Strukturen begrenzt: kranial durch die Facies visceralis der Leber, kaudal durch das Lig. gastrocolicum, das Colon transversum und das zugehörige Mesocolon transversum, Lig. falciforme hepatis b Pankreas Lig. splenorenale Milz Abb. 3.1 Querschnitte durch den oberen Bauchsitus auf Höhe der Magenanlage. a Verlagerung des Pankreas aus seiner zunächst intra- in die retroperitoneale Lage. Beachte die Ligamenta, die aus dem ventralen Mesogastrium entstehen (b), und die intraperitoneale Lage der Milz und ihre Bänder. Abb. 3.2 Leber Lig. gastrosplenicum Rippenbogen Palpation der Leber. rechts lateral findet sich der Eingang in die Bursa omentalis: das Foramen omentale unterhalb des Lig. hepatoduodenale, links lateral wird die Bursa von der linken Niere und Nebenniere, der Milz und ihren Bändern begrenzt. Zugang zur Bursa omentalis erhält man bei Durchtrennung des Mesocolon transversum von kaudal. Die Leberzellbalken wachsen in das Septum transversum ein. In der Regio epigastrica kann man den linken Leberlappen tasten. Im Ligamentum teres hepati verläuft die obliterierte Vena umbilicalis. Das Lig. hepatoduodenale bildet die Öffnung des Foramen epiploicum und somit den Eingang zur Bursa omentalis. Das Lig. hepatoduodenale spannt sich von der Pars superior duodeni zur Leberpforte. Zugang zur Bursa omentalis erhält man bei Durchtrennung des Mesocolon transversum von kaudal. Facies diaphragmatica. Die Facies diaphragmatica (Abb. 3.3a) ist nach kranial über die Area nuda mit dem Zwerchfell verwachsen In diesem Bereich besitzt die Leber also keinen Peritonealüberzug. Ventral laufen die beiden Schenkel des Lig. coronarium im Lig. falciforme zusammen, das die Leber ventral mit der Bauchwand verbindet. Im hinteren Bereich der Area nuda liegt der Sulcus v. cava inferior, darin eingebettet die V. cava inferior. Auch das Perikard ist mit dem Zwerchfell verwachsen, das Herz liegt im Bereich dieser Verwachsung dem Zwerchfell auf, auf der Oberfläche der Leber entsteht die Impressio cardiaca. Facies visceralis. An der Facies visceralis (Abb. 3.3b) werden der Lobus und der Lobus sinister unterschieden. Dazwischen liegt nach ventral der Lobus quadratus, der an die Gallenblase angrenzt, mittig befindet sich die Leberpforte (Porta hepatis) und nach dorsal der Lobus caudatus. Achtung: Bei der makroskopischen Links-rechts-Einteilung werden der Lobus quadratus und der Lobus caudatus zum rechten Leberlappen gerechnet! Lernpaket 6

3 38 3 Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz Lig. triangulare dextrum Lig. coronarium Area nuda Lig. triangulare sinistrum nach Kirsch et al., Taschenlehrbuch Anatomie, Thieme, 2010 Lobus hepatis a Abb. 3.3 Vesica biliaris Lig. falciforme Lig. teres hepatis Impressio gastrica hepaticus sinister Lobus hepatis sinister A. hepatica Lig. teres hepatis Lobus quadratus Lig. venosum Lobus caudatus V. cava inferior Lig. venae cavae Area nuda Leber. a Facies diaphragmatica, Ansicht von ventral. b Facies visceralis, Ansicht von kaudal. b Vesica biliaris cysticus choledochus Lig. coronarium Lobus hepatis Impressio renalis V. portae hepaticus Impressio colica Verbindet man die bindegewebigen Bänder der Facies visceralis mit einer gedachten Linie, d. h. 1.) das ventral liegende Lig. teres hepatis mit dem dorsal gelegenen Lig. venosum sowie 2.) die Gallenblase (Vesica fellea) mit der V. cava inferior, und legt dann eine quere Linie, die durch die Leberpforte gebildet wird, zwischen die gedachten Linien, erhält man den Buchstaben H. Die Nachbarschaftsbeziehungen der Leber zu anderen Organen sind für die Prüfung und für die Klinik wichtig. Stellen Sie sich die Bauchorgane in ihrer Lage zueinander räumlich vor und lernen Sie immer gleich aus mehreren Perspektiven: An welche Strukturen grenzt der rechte Leberlappen? Zum Beispiel an die rechte Niere. Lernen Sie dann aber auch gleich andersherum : An welche Organe grenzt die rechte Niere? (Zum Beispiel den rechten Leberlappen). Nachbarschaftsbeziehungen der Facies visceralis. Am linken Leberlappen (Lobus sinister) finden sich Abdrücke des Magens (Impressio gastrica) und der Speiseröhre (Impressio oesophagea). Auf dem rechten Leberlappen (Lobus ) finden sich von dorsal nach ventral die Eindellungen der Nebenniere (Impressio suprarenalis), der rechten Niere (Impressio renalis), der Pars superior duodeni (Impressio duodenalis), der Flexura coli dextra und des Colon transversum (Impressio colica). Leberpforte. In der Mitte der Facies visceralis liegt die Leberpforte (Porta hepatis). Zum Leberhilum zieht das Lig. hepatoduodenale. Im Lig. hepatoduodenale verlaufen auf der rechten Seite der choledochus, in der Mitte und dorsal die V. portae und auf der linken Seite und ventral die A. hepatica propria. Die A. hepatica propria dient der Eigenversorgung der Leber, die V. portae ist das Sammelgefäß für nährstoffreiches Blut aus den unpaaren Bauchorganen. Der choledochus ist der abführende Gallengang, der die Galle ins Duodenum oder durch Rückstau in den cysticus und schließlich in die Gallenblase bringt. Lebersegmente. Die Leber wird insgesamt in 9 Segmente aufgeteilt (Abb. 3.4). Sie werden ausgehend vom Lobus caudatus (Segment 1) im Uhrzeigersinn und von dorsal nach ventral durchnummeriert. Das Segment 4 ist der Lobus quadratus, die Segmente 2 und 3 liegen im makroskopisch linken Leberlappen. Der Lobus quadratus ist das vierte Segment. Das lässt sich leicht merken, denn ein Quadrat hat schließlich 4 Ecken. Bei der Gliederung der Leber in Segmente erfolgt die Unterteilung anhand der Aufzweigungen der Blutgefäße ( hepaticus, V. portae, A. hepatica propria), die jeweils im Zentrum der Segmente liegen. Die Vv. hepaticae bilden die Segmentgrenzen. Nach ihrem intrahepatischen Verlauf treten meist drei Vv. hepaticae auf der Facies diaphragmatica aus der Leber aus und münden als ableitende venöse Gefäße nach kurzem Verlauf in die V. cava inferior.

4 3.1 Leber 39 nach Wurzinger et al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, 2010 VII VI Abb. 3.4 VIII Auch wenn Sie es sich beim Auswendiglernen der Segmente vielleicht nicht vorstellen können: Die Einteilung der Leber in Segmente ist für die kommenden klinischen Studienjahre sehr wichtig. Zum Beispiel kann man dann bei einem Patienten mit einem Lebertumor oder Lebermetastasen anhand von MRT-Aufnahmen die Lage der Tumoren bestimmten Segmenten zuordnen. Dies ist u. a. wichtig, um über die Operabilität zu entscheiden. Prägen Sie sich zudem insbesondere die Lage der Segmente 2 und 3 im linken Leberlappen ein. Außerdem ist die Histologie der Leber entscheidend, um die vielfältigen Prozesse zu verstehen, die in der Leber ablaufen. Ihnen werden Begriffe wie Glisson-Trias, Disse-Raum oder Leberazinus begegnen (s. Histologie). An die Fascies visceralis grenzen links der Magen und die Speiseröhre. An die Fascies visceralis grenzen rechts die Nebenniere, die rechte Niere, die Pars superior duodeni, die Flexura coli dextra und das Colon transversum. Im Lig. hepatoduodenale verlaufen die A. hepatica propria und die V. portae zur Leber hin sowie der choledochus von der Leber weg. Das Lebersegment 1 ist dem Lobus caudatus zugeordnet. Die Gliederung der Leber in Segmente erfolgt anhand der Aufzweigungen folgender Blutgefäße: hepaticus, V. portae, A. hepatica propria. Die Segmente 2 und 3 befinden sich im linken Leberlappen Gefäßversorgung V Lebersegmente. IV Äste der Vv. hepaticae Äste der V. portae hepatis Äste der A. hepatica propria Äste des hepaticus II III Venöse Zuflüsse zur Leber. Die Leber erhält nährstoffreiches Blut aus den unpaaren Bauchorganen über die abführenden Venen des Gastrointestinaltraktes (s. a. S. 75): Die V. mesenterica inferior führt Blut aus den tiefen Darmabschnitten des distalen Kolons und Rektums und mündet dann in die Milzvene, die V. splenica (auch V. lienalis genannt). Die V. splenica verläuft auf der Rückseite der Bauchspeicheldrüse und vereinigt sich hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse mit der abführenden Vene aus den proximalen Darmabschnitten, der V. mesenterica superior, zur Pfortader (V. portae). Die V. portae bringt nun in ihrem kurzen Verlauf durch das Lig. hepatoduodenale das Blut zur Leberpforte und teilt sich dort in die rechte und linke Portalvene auf. Die V. portae ist wegen des Transports von nährstoffreichem Blut zur Leber ein funktionelles Gefäß für den Gesamtorganismus und wird daher auch als Vas publicum bezeichnet. Die Interpretation von CT-Aufnahmen werden Sie in Ihrem klinischen Studienabschnitt noch lernen, allerdings hat das IMPP im Physikum bereits nach der Lage der Pfortader in einem CT des Oberbauchs gefragt. Sie können einige Organe immer leicht zuordnen: Die Niere, Leber, Milz und der Darm sind z.b. einfach zu erkennen und helfen Ihnen im Zweifelsfall, per Ausschlussverfahren die richtige Antwort zu finden. Arterielle Versorgung der Leber. Der erste unpaare arterielle Abgang aus der Aorta abdominalis ist der Truncus coeliacus (S. 71). Hieraus entspringt neben der A. splenica und der A. gastrica sinistra die A. hepatica communis. Aus dieser Arterie geht die A. hepatica propria hervor, die die Leber mit Sauerstoff versorgt und sich im Bereich der Leberpforte in einen Ramus und einen Ramus sinister aufteilt. Venöser Blutabfluss aus der Leber. Der gesamte Blutabfluss aus der Leber erfolgt über die kurzstreckigen intersegmental gelegenen Vv. hepaticae, die rasch in die V. cava inferior münden. Aufgrund dieses Gefäßverlaufs kann ein Thrombus aus der V. hepatica in die Lungenarterie verschleppt werden kann. Lymphabfluss. In der Leber bestehen zwei Bereiche mit unterschiedlichen Lymphabflusswegen. 1. Größtenteils fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort in die Nodi lymphoidei coeliaci in den Truncus intestinalis ab. 2. Der zweite Abflussweg betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphoidei phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel Innervation Die sympathischen Fasern ziehen aus dem Plexus coeliacus zur Leber. Der Sympathikus bewirkt via Adrenalin- und Glucagonausschüttung die Bereitstellung von Zucker für die Blutbahn. Parasympathische Fasern stammen auf dieser Höhe noch aus dem Versorgungsgebiet des N. vagus, der alle inneren Organe bis zum Cannon-Böhm-Punkt medial der Flexura coli dextra versorgt. Der Parasympathikus bewirkt die verstärkte Ausschüttung von Insulin, das in der Leber für den Aufbau von Glykogen benötigt wird. Die sensible Innervation der Leberkapsel erfolgt über den R. phrenicoabdominalis des rechten N. phrenicus. Auch die Leber besitzt eine sog. Head-Zone (s. S. 78 f.): einen umschriebenen Bezirk auf der Haut, auf den bei Erkrankungen des Organs manchmal Schmerzen projiziert werden. Die Head- Zone der Leber befindet sich unter dem rechten Rippenbogen im Bereich der Segmente T8 T11. Lernpaket 6

5 40 3 Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz Die Vv. hepaticae münden in die V. cava inferior ein. Ein Thrombus in der V. hepatica kann in die Lungenarterie verschleppt werden. Die Head-Zone der Leber befindet sich unter dem rechten Rippenbogen im Bereich der Segmente T8 T Gallenblase und Gallenabflusswege Gallenblase Die Gallenblase (Vesica biliaris, Vesica fellea) lagert sich der Fascies visceralis der Leber an und liegt in der Fossa vesicae felleae. Wenn sie gefüllt ist, ragt sie mit dem Fundus 1 2 cm über den Leberrand hinaus und projiziert sich etwa auf Höhe der 9. Rippe auf die Bauchwand. Schmerzen bei der Palpation unterhalb des rechten Rippenbogens (Murphy-Zeichen) deuten auf eine Reizung der Gallenblase hin. Die Gallenblase dient als Auffangbehälter der Gallenflüssigkeit. Sie ist ein birnenförmiger Sack von ca cm Länge und fasst ml Flüssigkeit. Makroskopisch unterscheidet man Fundus, Corpus und Collum an der Gallenblase. Die Gallenblase entsteht aus der Leberknospe. Die Leber bildet täglich bis zu 1000 ml Gallenflüssigkeit. Sie setzt sich zusammen aus: Gallensäure zur Verdauung von Fetten im Darm (Rückresorption im distalen Ileum) Cholesterin Gallenfarbstoff (aus Bilirubin, einem Abbauprodukt des Hämoglobins) Mineralien. Die Speicherung der Gallenflüssigkeit geschieht über einen Rückstaumechanismus: Durch Kontraktion des M. sphincter ampullae hepatopancreaticae (auch: M. sphincter Oddi) kann die Galle retrograd im choledochus emporsteigen und über den cysticus in die Gallenblase fließen. Bei Bedarf kann die Gallenblase die gespeicherte Gallenflüssigkeit wieder abgeben. Dies geschieht über Kontraktionen der glatten Muskulatur in der Gallenblasenwand. Im Lumen des cysticus befinden sich zudem mehrere kompliziert angeordnete Schleimhautfalten, die sog. Plicae spirales. Sie bilden den Verschlussmechanismus der Gallenblase, indem sie ineinanderragen und so eine Spontanentleerung von Gallenflüssigkeit bei erhöhtem Druck im Bauchraum verhindern. Gefäßversorgung. Arterielle Versorgung: Die Gallenblase wird von der A. cystica versorgt, einem Abgang aus dem R. der A. hepatica propria (aus der A. hepatica communis). Venöser Blutabfluss: Das aus der Gallenblasenregion abfließende Blut wird über die Vv. cysticae in die V. portae geleitet. Lymphabfluss und Innervation. Der Lymphabfluss und die Innervation entsprechen weitgehend denen der Leber Gallenblasenabflusswege Intrahepatische Gallenwege. Die Galle wird in den Leberzellen gebildet und verläuft zwischen den einander zugekehrten Hepatozyten. Die Zellgrenzen der Hepatozyten bilden durch kleine Einfurchungen Gallenkapillaren zwischen sich aus (Canaliculi biliferi). Hier findet sich keine eigene Wand, lediglich die Zellmembran der Hepatozyten stellt die Begrenzung dar. Die Galle fließt dann weiter in die sog. Hering-Kanälchen und mündet schließlich in die zwischen den Leberläppchen gelegenen Ductuli biliferi. Von den Epithelzellen dieser Hering- Kanälchen geht übrigens die Regeneration von Leberepithelzellen (z.b. nach Vergiftungen) aus. Weiter fließt die Galle zu den biliferi interlobulares, die zusammen mit den intrahepatischen Blutgefäßen verlaufen, um schließlich im Bereich der Leberpforte in den hepaticus und den hepaticus sinister einzumünden. Über den gemeinsamen extrahepatischen Ausführungsgang ( hepaticus communis) wird die Gallenflüssigkeit abtransportiert. Extrahepatische Gallenwege. Der hepaticus communis (Abb. 3.5) vereinigt sich mit dem aus der Gallenblase kommenden cysticus zum choledochus. Der choledochus verläuft zusammen mit der A. hepatica propria und der V. portae im Lig. hepatoduodenale. Er verläuft dann hinter dem Duodenum und dem Pankreaskopf extraperitoneal weiter. Meist vereinigt sich der choledochus mit dem exokrinen Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, dem pancreaticus, und mündet in einer gemeinsamen Endstrecke: Diese ist häufig erweitert und wird Ampulla hepatopancreatica genannt. Sie mündet als Papilla duodeni major (auch: Papilla Vateri) im dorsalen Bereich der Pars descendens des Duodenums. Bevor die beiden Gänge sich vereinigen, werden sie jeweils von einem Schließmuskel aus glatter Muskulatur umgeben. Des Weiteren besitzt die gemeinsame erweiterte Endstrecke noch einen eigenen Schließmuskel, den M. sphincter ampullae hepatopancreaticae (M. sphincter Oddi). Schmerzen bei der Palpation unterhalb des rechten Rippenbogens (Murphy-Zeichen) deuten auf eine Reizung der Gallenblase hin. Die Plicae spirales liegen im Lumen des cysticus und verhindern eine spontane Entleerung von Gallenflüssigkeit. hepaticus cysticus Vesica biliaris, Collum Vesica biliaris, Corpus Vesica biliaris, Fundus Papilla duodeni minor Papilla duodeni major Duodenum, Pars descendens Abb. 3.5 hepaticus sinister hepaticus communis Gallenblase mit extrahepatischen Abflusswegen. Duodenum, Pars superior choledochus pancreaticus accessorius pancreaticus Duodenum, Pars inferior nach Wurzinger et al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, 2010

6 3.3 Bauchspeicheldrüse 41 Die Canaliculi biliferi (Gallenkapillaren) verlaufen zwischen den Zellgrenzen der Hepatozyten. Die Regeneration von Leberepithelzellen (z.b. nach Vergiftungen) geht von den Epithelzellen der Hering-Kanälchen aus. Der choledochus vereinigt sich mit dem pancreaticus und mündet in einer gemeinsamen Endstrecke: die häufig erweiterte Ampulla hepatopancreatica. 3.3 Bauchspeicheldrüse Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt sekundär retroperitoneal quer etwa in Höhe des 2. Lendenwirbels und wird in Kopf, Körper und Schwanz unterteilt. Sie besitzt einen exokrinen und einen endokrinen Anteil. Durch das exokrine Sekret können die Nahrungsbestandteile weiter zerlegt werden. Zudem bildet der endokrine Anteil bestimmte Hormone. Das Pankreas liegt sekundär-retroperitoneal. Es ist also mit seiner hinteren Fläche mit der dorsalen Rumpfwand verwachsen, während die vordere Fläche vom Peritoneum überzogen ist und so die Rückwand der Bursa omentalis bildet Entwicklung Im unteren Vorderdarm entwickeln sich außer der Leberanlage zwei weitere Ausbuchtungen des entodermalen Epithels: die ventrale und dorsale Pankreasanlage (Pankreasknospe). Leber und Pankreas gehen beide aus epithelialen Knospen des Vorderdarms hervor. Die ventrale Anlage des Pankreas entwickelt sich in enger Beziehung zum Gallengang. Die dorsale Anlage wächst in das Mesogastrium dorsale ein. Durch die Magendrehung (s. S. 25 u. 37) gelangt die dorsale Pankreasanlage an die linke Seite des Duodenums. Gleichzeitig verlagert sich auch die ventrale Pankreasanlage: Sie liegt dann unterhalb der dorsalen Anlage. In der Woche verschmelzen die ventrale und dorsale Anlage miteinander. Aus der ventralen Anlage stammen: der untere Teil des Pankreaskopfes der Processus uncinatus. Aus der größeren dorsalen Anlage entwickeln sich: der obere Teil des Pankreaskopfes der Pankreaskörper der Pankreasschwanz. Der Processus uncinatus (= hakenförmig) umgreift beim Erwachsenen den Gefäßstiel der A. und V. mesenterica superior. Ausführungsgänge des Pankreas. Auch die Ausführungsgänge der ventralen und dorsalen Anlage vereinigen sich. Der Hauptausführungsgang, pancreaticus major, entstammt im Körper und im Schwanz der dorsalen Anlage, im Kopf der ventralen Anlage. Er mündet auf der Papilla duodeni major in der Pars descendens des Duodenums. Der mündungsnahe Abschnitt des ursprünglich selbstständigen Ganges der dorsalen Anlage bildet sich zurück. Er kann aber auch erhalten bleiben: Als (kleiner) pancreaticus minor mündet er dann eigenständig auf die Papilla duodeni minor, die oberhalb von der Papilla duodeni major liegt (s. Abb. 3.5). Apropos Pancreas divisum: Diese häufige Anomalie beruht auf einer ausbleibenden Vereinigung der dorsalen und ventralen Pankreasanlage (d. h. geteilter Kopfabschnitt). Dann ist der pancreatis minor der Hauptausführgang. Meist sind die Patienten symptomfrei Funktion Der endokrine Teil der Bauchspeicheldrüse wird durch Zellinseln gebildet, die sich überwiegend im Pankreasschwanz verteilen und als Langerhans-Inseln bezeichnet werden. Man unterscheidet vier verschiedene hormonproduzierende Zelltypen: A-Zellen (15 %): bilden Glukagon (Folge: Blutzuckerspiegel ) B-Zellen (80 %): bilden Insulin (Folge: Blutzuckerspiegel ) D-Zellen (5 %): bilden Somatostatin, das die Insulin- und Glukagonsekretion hemmt PP-Zellen (1 2 %): bilden das pankreatische Polypeptid, das die Sekretion der Bauchspeicheldrüse hemmt. A-Zellen: Glukagon (A und G zuerst im Alphabet) B-Zellen: Insulin (B und I folgend im Alphabet) D-Zellen: Somatostatin PP-Zellen: Pankreatisches Polypeptid Das im exokrinen Anteil der Bauchspeicheldrüse produzierte Sekret dient der Zerlegung der Nahrung in weitere Bestandteile. Über den pancreaticus erreicht der Pankreassaft das Duodenum. Täglich werden 1 2 l Pankreassaft produziert. Dieser besteht größtenteils aus Bikarbonat sowie Enzymen, die proteolytisch wirken und die als inaktive Vorstufen abgegeben und erst im Darm aktiviert werden. Dort dienen sie der Verdauung von Fetten (Lipasen), Kohlenhydraten (Amylasen) und Proteinen (Proteasen) Aufbau Die Bauchspeicheldrüse wird in drei Abschnitte unterteilt: Kopf (Caput pancreatici) mit einem hakenförmigen Fortsatz (Processus uncinatus), der durch die Incisura pancreatis sichtbar abzugrenzen ist Körper (Corpus pancreatici): liegt größtenteils vor der Wirbelsäule und weist im kopfnahen Bereich eine Vorwölbung auf (Tuber omentale) Schwanz (Cauda pancreatici): ragt bis in das Milzhilum. Der ca. 2 mm dicke Ausführungsgang für das Pankreassekret ist der pancreaticus (Wirsung-Gang). Er mündet in der Pars descendens duodeni auf der Papilla duodeni major, meist gemeinsam mit dem choledochus. In seltenen Fällen können die beiden Gänge auch getrennt ins Duodenum einmünden. Am distalen Ende des pancreaticus findet man eine Erweiterung, die sog. Ampulla, um die sich glatte Muskelfasern lagern und den ringförmigen M. sphincter ductus pancreatici bilden. Dieser verschließt den Gang und verhindert den Rückstau von Darminhalt oder Galle in die Bauchspeicheldrüse. Lernpaket 6

7 42 3 Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz nach Wurzinger et al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, Topografie Die Bauchspeicheldrüse ist cm lang und wiegt g. Der Pankreaskopf liegt in der C-förmigen Krümmung des Duodenums. Corpus und Cauda ziehen retroperitoneal am Boden der Bursa omentalis aufsteigend nach links. Der Pankreaskörper überquert dabei die Wirbelsäule in Höhe L1 bis L2 und zieht über die Aorta. Dort, wo die Bauchspeicheldrüse über die Wirbelsäule zieht, liegt das Tuber omentale. Oberhalb dieser Vorwölbung tritt der Truncus coeliacus aus der Aorta abdominalis hervor. Die davon abgehende A. hepatica communis zieht am oberen Pankreasrand weiter nach rechts lateral. Nach links lateral verläuft ebenfalls an der Oberkante vom Pankreaskörper und -schwanz die A. splenica. Hinter dem Pankreaskopf entsteht die V. portae durch den Zusammenfluss von V. splenica (mit der zuvor eingemündeten V. mesenterica inferior) und der V. mesenterica superior. Das Pankreas liegt z. T. auf der Pars horizontalis des Duodenums. A. und V. mesenterica superior liegen zunächst an der Hinterwand des Corpus pancreatici und ziehen an der Incisura pancreatis vor den Processus uncinatus. Apropos Im Laufe der embryonalen Entwicklung kann es manchmal zur Entstehung eines Pancreas anulare kommen: Hierbei umfasst ein Ausläufer der Bauchspeicheldrüse das Duodenum zirkulär. Wird das Duodenum dadurch stark eingeengt, fällt diese Variante bereits beim Säugling durch Erbrechen auf. In diesem Fall überbrückt man den verengten Duodenumabschnitt operativ durch einen Bypass Gefäßversorgung Arterielle Versorgung. Der Pankreaskopf wird versorgt über Äste der A. gastroduodenalis (aus der A. hepatica communis): A. pancreaticoduodenalis superior posterior A. pancreaticoduodenalis superior anterior A. pancreaticoduodenalis inferior (aus der A. mesenterica superior). Pankreaskörper und -schwanz werden über folgende Äste der A. splenica versorgt: aus den kleineren Rr. pancreatici, aus der größeren A. pancreatica dorsalis und der A. pancreatica magna. A. hepatica communis A. gastroduodenalis A. pancreaticoduodenalis superior posterior Truncus coeliacus A. pancreaticoduodenalis superior anterior A. pancreaticoduodenalis inferior, R. anterior Abb. 3.6 Aorta abdominalis A. gastrica sinistra A. mesenterica superior Arterielle Versorgung des Pankreas. A. splenica mit Rr.p ancreatici A.caudae pancreatis A. pancreatica magna A. pancreatica inferior A. pancreatica dorsalis Diese Arterien bilden untereinander noch die A. caudae pancreatis und die A. pancreatica inferior aus (Abb. 3.6). Venöser Blutabfluss. Der venöse Abfluss erfolgt über die Vv. pancreaticae, die in die V. splenica münden. Die V. splenica bildet dann im weiteren Verlauf mit der V. mesenterica superior hinter dem Pankreaskopf die V. portae. Lymphabfluss. Die Lymphe des Pankreaskopfes fließt ab in die Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales superiores et inferiores und von dort weiter in die Nodi lymphoidei coeliaci. Die Lymphflüssigkeit aus Pankreaskörper und -schwanz fließt in die Nodi lymphoidei pancreatici superiores et inferiores und ebenfalls in die Nodi lymhoidei coeliaci Innervation Die sympathischen Fasern stammen aus dem Plexus coeliacus. Die parasympathische Innervation erfolgt durch den N. vagus. Die Fasern ziehen zusammen als ein Nervengeflecht zum Pankreas (Plexus pancreaticus). Das vegetative Nervensystem hat auch Einfluss auf die Sekretion der B-Zellen: Der Sympathikus hemmt die Insulinausschüttung, der Parasympathikus stimuliert sie. 3.4 Milz Die Milz ist ein lymphatisches Organ und dient der körpereigenen Immunabwehr sowie der Filtration von überalterten Erythrozyten. Sie befindet sich intraperitoneal unterhalb des linken Rippenbogens im Oberbauch. Lien und Splen sind gleichwertige Bezeichnungen für die Milz. So gibt es für die anatomischen Bezeichnungen immer beide Möglichkeiten: z. B. Arteria lienalis = Arteria splenica Entwicklung Die Anlage der Milz entsteht durch Mesenchymproliferation zwischen den beiden Peritonealblättern des dorsalen Mesogastriums. Durch die Magendrehung wird die Milz in den linken Oberbauch verlagert. Im Gegensatz zum Pankreas bleibt die Milz jedoch in ihrer intraperitonealen Lage Funktion Der Ort des Erythrozytenabbaus, der sog. Erythrozytensequestrierung, ist die rote Pulpa der Milz. Das Blut gelangt in die rote Pulpa und von dort über Öffnungen in der Wand der Sinus in das Lumen des Sinus. Überalterte oder deformierte Erythrozyten bleiben vor dem Übertritt in den Sinus hängen und werden von Phagozyten (mononukleäres Phagozytensystem = MPS) aufgenommen und abgebaut. Die einzelnen Bestandteile der roten Blutkörperchen werden zerlegt und das so gewonnene Eisen für die Hämoglobinsynthese erneut verwendet. Auch Thrombozyten werden in der Milz gespeichert.