Wandbau. typische Merkmale

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1 Zäkum, Colon transversum, Colon sigmoideum und der größte Teil des Rektums liegen intraperitoneal. Colon ascendens und descendens liegen sekundär retroperitoneal. Der Analkanal befindet sich extraperitoneal. Der Chymus heißt jetzt Faeces, auch Fäzes = Kot oder Exkrement. Im Dickdarm findet lediglich die Resorption von Wasser und Elektrolyten, sowie kurzkettigen Fettsäuren aus bakteriellen Abbauvorgängen statt Wolfgang Meier 101

2 Tunica mucosa einschichtig, hochprismatisches Epithel (nicht im Analkanal) keine Plicae circulares und Zotten Krypten, Gll intestinales länger und mehr als im Dünndarm Ringmuskulatur ausgeprägt, Längsmuskulatur auf drei Streifen reduziert Zellen der Dickdarmschleimhaut Enterozyten mit kurzem Bürstensaum viele Becherzellen (können enorme Mengen Schleim absondern > Schleimstühle) wenige enteroendokrine Zellen undifferenzierte Stammzellen vereinzelt Paneth-Zellen Wandbau typische Merkmale Tänien Wolfgang Meier 102

3 Die Längsmuskulatur des Dickdarms besteht aus drei verdickten Streifen, die parallel zur Längsrichtung verlaufen. Sie verkürzen bei Kontraktion den Dickdarm. Von vorne ist nur eine Tänie, die Taenia libera sichtbar. An einer der nicht sichtbaren Tänien setzt das Mesokolon an (Taenia mesocolica, an der anderen (im Bereich des Querkolon) das große Netz, Taenia omentalis. Die buckelförmigen Ausbuchtungen der Dickdarmwand (Haustren) werden durch die Tänien und die abschnittsweise auftretenden Falten = Plicae semilunares gebildet. Sie entstehen dadurch, dass sich an bestimmten Stellen Längs- und Ringmuskulatur sowie die Muskularis mucosae kontrahieren, während sich die dazwischenliegenden Abschnitte erschlaffen. Beobachtet man den Dickdarm vor einem Röntgenschirm, so kann man sehen, wie dort, wo zunächst ein Haustrum war, plötzlich eine Plica auftritt und umgekehrt. Treten diese Komplexe in regelmäßiger Reihenfolge auf, wir der Darminhalt analwärts transportiert. Sie können aber auch in unregelmäßiger Verteilung und Abfolge erscheinen, dann wird der Darminhalt geknetet und gemischt. 103

4 Lagevarianten des Caecum Appendix vermiformis Dickdarm-Abschnitte (Teil 1) 2-19 cm lang, durchschnittl. 10 cm lang und 6 mm dick kurzes Gekröse (Mesoappendix) mit Leitungsbahnen steht ganz im Dienste der Immunabwehr Lage sehr unterschiedlich Ostium valvae ilealis massenhaft solitäre und aggregierte Lymphfolikel reichen von Mukosa bis tief in die Submukosa Sekundärfollikel = B-Zell-Areale interfollikuläre Areale = T-Zell-Areale Wolfgang Meier 104

5 liegt retroperitoneal beginnt an der Valva ileocaecalis endet an der Flexura coli dextra diese hat Kontakt mit der Leberunterseite = Impressio colica und der rechten Niere liegt intraperitoneal Anfangsteil wird von Leber überlagert und hat Kontakt mit Gallenblase beginnt an der rechten Flexur Lage ist sehr variabel 1) endet an der Flexura coli sinistra liegt stets höher als die re. Flexur ist fixiert durch Lig. phrenicocolicum 2) kann haarnadelscharf sein 3) Dickdarm-Abschnitte (Teil 2) liegt retro- bis halb intraperitoneal beginnt an li. Flexur endet am Übergang zum Colon sigmoideum in der Fossa iliaca 5) 4) liegt intraperitoneal S-förmige Schlinge liegt im li. Unterbauch hängt am Mesosigmoid endet in Höhe S 2/3 am Mastdarm Zwei Bilder Wolfgang Meier 105

6 3) etwa 12 cm lang und am Beginn 4 cm dick beginnt mit Flexura sacralis recti macht Biegung nach dorsal liegt Kreuzbein eng an verläuft nach vorne zur Flexura perinealis 1) biegt vor dem Steißbein nach kaudal und dorsal um hier beginnt der Analkanal = Canalis analis verläuft nach zum Steißbein zwischen Flexura sacralis und perinealis liegt die Ampulla recti 2) Unterschied zum Kolon Fehlen von Tänien, Haustren und Appendices epiloicae durchgehende Schicht von Längsmuskulatur gehäuft LK i. d. Schleimhaut Dickdarm-Abschnitte (Teil 3) oberer Teil liegt retroperitoneal, unter Teil extraperitoneal oberhalb d. Flexura perinealis schlägt Bauchfell auf Harnblase bzw. Uterus über Umschlagstelle = tiefster Punkt der Bauchhöhle = Douglas Raum 4) Plica transversa = Kohlrausch Falte liegt 6-7cm über dem Anus 5) unterhalb der Plica liegt die Ampulla recti Noduli lymphoidei solitarii kommen hier gehäuft vor das Rektum ist normalerweise leer Ampulla kann sich vor Defäkation stark erweitern Prostata grenzt unmittelbar an Wolfgang Meier 106

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8 Zäkum und Appendix Lnn. ileocolici Lnn mesenterici superiores = Mesenteriallymphknoten Truncus intestinalis Cisterna chyli Ductus thoracicus Angulus venosus Colon ascendens Lnn. epiploici Lnn. colici dextri Lnn. ileocolici Mesenteriallymphknoten weiter wie vorher Colon transversum Lnn. paracolici Lnn. medii Mesenteriallymphknoten Lnn. epiloici Lnn. paracolici Lnn. colici sinistri Mesenteriallymphknoten weiter wie vorher Lymphabfluss Colon descendens Lnn. epiploici Lnn. colici sinistri Lnn. mesenterici sup. (aus Flexura sinistra) Lnn. mesenterici inferiores (aus Colon descendens) weiter wie vorherr Colon sigmoiduem Lnn. epiploici Lnn. paracolici Lnn sigmoidei Lnn. mesenterici inferiores Lnn. mesenterici superiores weiter wie vorher Rektum und Anus Lnn. inguinales superficiales Lnn. anorectales Lnn. inguinales interni Lnn. sacrales laterales Nodus promontorius Nodus principalis recti Lnn. rectales superiores Lnn. sigmoidei oder Lnn. mesenterici inferiores Truncus lumbalis sinister Cysterna chyli Ductus thoracicus 108

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10 Arterielle Versorgung Die Blutzufuhr zum Rektum erfolgt über die A. rectalis superior aus der A. mesenterica inferior. An der Versorgung des Analkanals sind außerdem die A. rectalis media aus der A. iliaca interna und die A. rectalis inferior aus der A. pudenda interna beteiligt. Die Endäste der A. rectalis superior durchbohren den Muskelmantel des Rektums schräg von oben her und laufen zum Corpus cavernosum recti. Der Abfluss des Schwellkörpers, der mit arteriellem Blut gefüllt ist und in dem arteriovenöse Anastomosen nachgewiesen sind, erfolgt über tiefe rektale Venen zur V. mesenterica inferior und damit zur V. portae. Da der Hauptteil des Blutes durch den M. sphinkter ani internus hindurch abfließt, wird das Blut bei Kontraktion des Sphinkters im Schwellkörper zurück- gehalten und dient gemeinsam mit den Sphinkteren der Abdichtung des Analkanals. 110

11 Venöser Abfluss Entsprechend der arteriellen Versorgung wird ein Teil des venösen Blutes aus der Ampulla recti zur V. iliaca interna drainiert. Auch das Blut aus dem kräftigen Venenplexus, der den Analkanal umgibt, wird zur V. iliaca interna und damit zur Vena cava abgeleitet. Bei portalem Hochdruck können die Rektalvenen über die V. mesenterica inferior und die V. rectalis superior erweitert werden. Platzt eine der erweiterten perianalen Venen, so entsteht ein äußerst schmerzhaftes, blaurot erscheinendes Hämatom, man spricht irrig von äußeren Hämorrhoiden. 111

12 Hauptfunktion Resorption von: Wasser Elektrolyte wasserlöslichen Vitaminen Kolonmotilität Die Segmentation häufigste Bewegungsform dient der Durchmischung Längsverschiebung Die Segmentationen beruhen auf Schrittmacher-Automatie (slow waves) am Beginn d. Kolons 4/min. im Colon transversum 6/min. Kontraktionswellen verlaufen sowohl rückwärts als auch aboral Transitzeiten h (5-70 h) Stuhlmenge g Nahrungsabhängig bis 500 g Defäkationsfrequenz 3/die - 3/Woche Cholinerge, parasympathische Efferenzen wirken motilitätssteigernd Sympathische Nervenfasern wirken hemmend Wolfgang Meier 112

13 In den Haustren bleibt der Darminhalt über einen längeren Zeitraum liegen, so dass eine ausreichende Absorption von Elektrolyten, Wasser und kurzkettigen Fettsäuren aus bakteriellen Abbauvorgängen sowie ein bakterieller Aufschluss nicht absorbierbarer Nahrungsbestandteile gewährleistet wird. Die Ringelmuskelkontraktionen bleiben lange Zeit an derselben Stelle bestehen, so dass der Endruck entsteht, es handele sich um präformierte Strukturen. Sie setzen dem Koloninhalt einen Widerstand entgegen, der eine zu schnelle Passage in das Rektum verhindert. Verschwinden sie und treten in benachbarten Bereichen wieder auf, wird dadurch der Inhalt kräftig durchmischt. Insbesondere nach den Mahlzeiten treten propulsive Massenbewegungen auf. Die Massenbewegungen beginnen mit dem Sistieren der Segmentationen und einer Taenien-Erschlaffung. Anschließend startet die Kontraktionswelle proximal und setzt sich analwärts fort, wobei beträchtliche Stuhlmengen durch die aboral relaxierten Abschnitte verschoben werden. Sie treten nachts nicht auf, wohl aber morgens nach dem Aufstehen und häufig nach dem Essen. Die Massenbewegung startet bevorzugt im Querkolon nach Aufnahme energiereicher Nahrungsmittel (vor allem Fett) und treten bei erhöhter Plasmakonzentration von CCK auf. Die propulsiven Massenbewegungen stehen wahrscheinlich unter der Kontrolle des autonomen Nervensystems. 113

14 Aufgaben von Enddarm und Anus Darmentleerung = Defäkation Stuhlrückhaltung = Darmkontinenz Beide Funktionen werden kontrolliert durch: das Darmnervensystem das parasympathische sacrale NS das sympathische thorako-lumbale NS somatomotorische nervöse Mechanismen Die Defäkation Dickdarm Physiologie (2) Die Kontinenz kann bis zu einer Rektumfüllung von 2 l gewahrt werden Anpassung an Füllung Füllung des Rektums führt zur Dehnung der Rektumwand setzt unter willkürlicher Unterstützung ein dabei setzt supraspinale Förderung der spinalen parasympathischen Reflexwege zum Enddarm zur reflektorischen Kontraktion von: Colon descendens Sigmoid Rektum gleichzeitig erschlaffen beide Sphinkteren Voraussetzung ist der Anstieg des intraabdominellen Drucks der M. sphinkter ani internus erschlafft reflektorisch kontrahiert der Sphinkter externus gleichzeitig wird durch afferente Impulse von Sensoren in Kolon u. Rektum Stuhldrang ausgelöst nach wenigen Sekunden nimmt die Relaxation des Sphinkter internus wieder ab das Rektum adaptiert sich an die erhöhte Füllung 114