Gründung Netzwerk gegen Multiresistente Erreger - Mühldorf. MRE-Net Mühldorf

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2 Multiresistente Erreger breiten sich rasant aus. Sie führen durch Therapieversagen zu schweren Krankheitsverläufen und zu erhöhter Letalität. Die derzeit wichtigsten multiresistenten Erreger sind:

3 MRSA - Methicillinresistente Staphylokokkus aureus VRE Vancomycinresistente Enterokokken ESBL Extended-Spectrum Beta-Lactamase Bildner CD Clostridium difficile (CDAD Clostridium difficile assoziierte Diarrhö)

4 heutiges Thema: MRSA - Methicillinresistente Staphylokokkus aureus

5 Staphylococcus aureus grampositives Bakterium relativ umweltresistent (Austrocknung, UV-Licht, Säure) langes Überleben auf Oberflächen besitzt zahlreiche Virulenzfaktoren besiedelt Haut und Schleimhaut von Mensch und Tier befähigt zur Adhäsion und Biofilmbildung (Plastikmaterialien) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 5 5

6 Mensch : Nasenvorhof ( 80-90%) Wunden (10-50%) Achsel (10%) Leiste (10%) Dammbereich (10-30%) Reservoire von S. aureus Rachen, erkrankte Haut, Haaransatz, Hände % der gesunden Bevölkerung sind permanent oder vorübergehend mit S. aureus besiedelt Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 6 6

7 Infektionen durch S. aureus oberflächliche und tiefe Haut- und Weichteilinfektionen (z.b. Follikulitis, Furunkel, Phlegmone, Abszess) Abszessbildung in Organen system. Infektionen: Sepsis, Pneumonie, Osteomyelitis, Endokarditis toxinvermittelte Krankheiten: Lebensmittelvergiftung, Toxic-shock-syndrome Furunkulose (PVL-bedingt; PVL= zusätzl. Pathogenitätsfaktor) nekrotisierende Pneumonie (PVL-bedingt) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 7 7

8 MRSA Meticillin-Resistenz bei S. aureus Stämmen Unwirksamkeit aller ß-Lactam-Antibiotika häufig Kreuzresistenzen gegenüber anderen Antibiotika (z.b. Chinolone, Makrolide, Clindamycin) therapeutische Optionen stark eingeschränkt (Glykopeptide, Linezolid, Reserveantibiotika) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 8 8

9 Übertragungswege von MRSA Reservoir: kolonisierter/infizierter Patient direkte Übertragung (Kontaktübertragung) häufigster Weg über die Hände des medizinischen Personals Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 9 Bild: RKI; Krankenhaushygiene 9

10 Übertragungswege von MRSA Reservoir: kolonisierter/infizierter Patient indirekte Übertragung (Kontaktübertragung) über kontaminierte Gegenstände (Türgriff, Stethoskop, Blutdruckmanschetten, Kittel, Computertastatur ) Tröpfcheninfektion bei nasaler Besiedlung (selten) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 10 10

11 Risikofaktoren für MRSA-Infektionen längerer Krankenhausaufenthalt Antibiotikabehandlung Behandlung in Intensivpflegeeinheiten Katheter (ZVK, Dialyse-Shunts, Urinkatheter) Immunsuppression und chronische Infektionen (HIV, Diabetes) offene Wunden (postoperativ, Verbrennungen) chronische Hautläsionen enge Kontakte mit MRSA-Trägern anamnestisch MRSA-Kolonisation Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 11 11

12 Risikofaktoren für MRSA-Kolonisation 1. Patienten mit MRSA-Anamnese 2. Pat. aus Reg./Einrichtg. mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz 3. Pat. mit stat. Krhs-Aufenth. >3 Tage in den letzten 12 Monaten 4. Pat. mit direktem Kontakt zu Tieren aus Tiermast (Schweine) 5. Pat. mit Kontakt zu MRSA-Trägen während stat. Aufenthalt Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 12 12

13 Risikofaktoren für MRSA-Kolonisation 6. Pat. mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren chronische Pflegebedürftigkeit Antibiotikatherapie liegende Katheter, PEG-Sonde Dialysepflicht Hautulcus, Gangrän, chron. Wunden, tiefe Weichteilinf. Brandverletzungen Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 13 13

14 Bedeutung von MRSA in medizinischen Einrichtungen Verbreitungsrisiko im Krankenhaus am größten: hoher Antibiotikadruck - Selektion von resistenten Erregern viele Eintrittspforten (Wunden, Katheter, Intensivmedizin) häufiger und intensiver Kontakt mit Pflegepersonal zunehmende Relevanz auch für Ambulanzen und Pflegebereiche (demografische Entwicklung und Gesundheitsstruktur, Antibiotikaeinsatz in ambulanten Bereichen ) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 14 14

15 Anteil resistenter Stämme in % Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 15 15

16 MRSA als Erreger von nosokomialen Infektionen MRSA-Anteil an allen S. aureus - Isolaten in Dtl. 20,3% (Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2007) ca nosokomiale MRSA-Infektionen jährlich in Deutschl. (Gastmeier et al. DMW 2008) Klinische Bedeutung der MRSA-Infektion: - schlechtere Prognose, höhere Komplikationsrate - hohe Sterblichkeit bei MRSA-Infektionen : - Metaanalyse von 31 Studien mit 3963 Patienten: -nach MRSA-Infektion 30% -nach MSSA-Infektion 18% Cosgrove et al. Clin Inf Dis 2003;36,53-59 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 16 16

17 häufigste Infektionen durch MRSA Daten aus KISS : Intensivstation periphere Station (Modul MRE-KISS) Patientenzahl: beatmungsassoziierte Pneumonie: 40% Pneumonie: 18% (primäre) Sepsis: 12% 9% postop. Wundinfektion: 19% 9% Harnwegsinfektionen: 4% 36% Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 17 17

18 MRSA außerhalb von medizinischen Einrichtungen : Community-acquired (ca)-mrsa tiefe Haut- und Weichteilinfektionen mit schweren Verläufen, und auch nekrotisierende Pneumonie durch MRSA ambulante Patienten ohne erkennbare Risikofaktoren, keine Verbindung zu medizinischen Einrichtungen, keine Antibiotikaeinnahme Übertragung durch engen körperlichen Kontakt (Nahkampfsportarten, schlechter sozialer Status) familiäre Häufungen Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 18 18

19 ca-mrsa (Anteil 2%-6%) höhere Virulenz durch Toxinbildung (PVL: Panton-Valantine- Leukozidin) Klinisches Bild: rezidivierende Haut- und Weichteil infektionen,furunkel, Abszesse ohne erkennbare Eintrittspforte selten nekrotisierende Pneumonie Klinik ist wegweisend für die mikrobiologische Diagnostik ca-mrsa-stämme sind meist nur resistent gegen Oxacillin (ß-Lactame), nicht gegen andere Antibiotikaklassen Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 19 19

20 Verbreitung von ca-mrsa Daten NRZ Wernigerode : 2003/2004 1,4% ,5 % ,8% spezielle Situation in Südost-Bayern (Linde et al.): : 2 6 % aller S. aureus-isolate 2004: 12 % Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 20 20

21 Welche Präventionsmaßnahmen /Kontrollstrategien empfehlen? Generell gilt: 1. konsequente Basishygiene!!!!!! Händehygiene!!!! 2. Basishygiene unterbricht effizient die Hauptübertragungswege 3. rationaler Antibiotikaeinsatz 4. Surveillance (frühzeitiges Erkennen und verifizieren, Screening) 5. spezielle Hygienemaßnahmen bei Keimnachweis angepasst an Übertragungswege (Barrierebildung) und Situation 6. Kommunikation, Schulung und Information aller Beteiligten MRSA ist ein Schnittstellenproblem Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 21 21

22 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen nationale Richtlinien als Grundlage für ein effektives Hygienemanagement : Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI : Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen (1999 und 2004) Infektionsprävention in Heimen (2005) Umsetzung der MRSA-Empfehlung - Aktuelle Hinweise (2009) Mitteilung der KRINKO und des RKI: Kommentar zu den Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen Hinweise zu Risikopopulationen für die Kolonisation mit MRSA (August 2008), Epi Bul Nr. 42; 17. Oktober 2008 Kontrolle der Weiterverbreitung von MRSA Personal im Gesundheitsdienst als Carrier; Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 22 Überlegungen und Hinweise für Gesundheitsämter, Epi Bul 5. Nr. 36, September

23 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen Situationsangepasstes, risikoadaptiertes Management an den Bereich - unterschiedliches Übertragungsrisiko in klinischen Einrichtungen im niedergelassenen ärztlichen Bereich in Pflegeeinrichtungen in der ambulanten Pflege in häuslichen Bereichen in speziellen Bereichen (Krankentransport, Rettungsdienst ) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 23 23

24 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen in klinischen Einrichtungen: höchstes Übertragungsrisiko von (ha-) MRSA) (hoher Selektionsdruck durch Antibiotikatherapie, hohe Personaldichte, hohe Patientendichte und Fluktuation, invasive medizinische Maßnahmen, Risikoklientel) konsequente Einhaltung der Basishygiene systematisches Hygienemanagement (Kontaktisolierung) Die Einzelzimmerisolierung ist Standard-Empfehlung. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 24 Wenn nicht EZ, muss man auch darlegen, warum nicht. 24

25 ca-mrsa (Anteil 2%-6%) höhere Virulenz durch Toxinbildung (PVL: Panton-Valantine- Leukozidin) Klinisches Bild: rezidivierende Haut- und Weichteil infektionen,furunkel, Abszesse ohne erkennbare Eintrittspforte selten nekrotisierende Pneumonie Klinik ist wegweisend für die mikrobiologische Diagnostik Bild: RKI; Krankenhaushygiene ca-mrsa-stämme sind meist nur resistent gegen Oxacillin (ß-Lactame), nicht gegen andere Antibiotikaklassen Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 25 25

26 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen in klinischen Einrichtungen: höchstes Übertragungsrisiko von (ha-) MRSA) (hoher Selektionsdruck durch Antibiotikatherapie, hohe Personaldichte, hohe Patientendichte und Fluktuation, invasive medizinische Maßnahmen, Risikoklientel) konsequente Einhaltung der Basishygiene systematisches Hygienemanagement (Kontaktisolierung) Die Einzelzimmerisolierung ist Standard-Empfehlung. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 26 Wenn nicht EZ, muss man auch darlegen, warum nicht. Bild: RKI; Krankenhaushygiene 26

27 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen in Alten- und Pflegeheimen Lebensqualität des Bewohners hat hohe Priorität spezifische Risikobewertung und situationsbedingte Anpassung des Hygienemanagements notwendig erfordert sachkundiges Personal Bild: RKI; Krankenhaushygiene Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 27 27

28 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen in der ambulanten Pflege: Risiko i. d. R. niedriger als im Krankenhausbereich, abhängig vom Status des Patienten und der Art der Pflege (invasive Tätigkeiten?) spezifische Risikobewertung und situationsbedingte Anpassung des Hygienemanagements notwendig erfordert sachkundiges Personal hoher Stellenwert der Einhaltung der Basishygiene: Händehygiene Schutz der Kleidung vor Kontamination bevorzugt Einwegprodukte verwenden Geräte und Materialien patientenbezogen anwenden Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 28 28

29 in der Arztpraxis: MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen Information des behandelnden Arztes ist hier essentiell strikte Einhaltung der Basishygiene verhindert eine Übertragung effektiv hoher Stellenwert der Händehygiene erfordert geschultes sachkundiges Personal Praxisorganisation (getrennter Wartebereich, Behandlungsraum, WC etc.) Desinfektion patientennaher Kontaktflächen und Instrumente Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 29 29

30 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen im häuslichen Bereich und im öffentlichen Leben meist keine besonderen Maßnahmen nötig, Grundregeln der Körperhygiene reichen aus Gefährdungsanalyse des Patientenumfeldes, sind besonders gefährdete Personen im Haushalt? dort sehr enge körperliche Kontakt vermeiden Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 30 30

31 MRSA- Prävention und Bekämpfungsmaßnahmen in speziellen Bereichen wie Rettungsdienst, Krankentransport Information des beteiligten Personals ist essentiell strikte Einhaltung der Basishygiene (Händedesinfektion, Schutz der Kleidung des Personals vor Kontamination, abschließende Desinfektion patientennaher Kontaktflächen ) risikoadaptiertes Hygienemanagement nötig: Analyse des Übertragungsrisikos (Lokalisation der Besiedelung, Symptome, z.b. Husten, Niesen die ein Übertragungsrisiko beinhalten, Tätigkeiten am Patienten oder nur Transport?) erfordert geschultes sachkundiges Personal Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 31 Grundlage : Infektionsprävention in Heimen (u. a. Kapitel Verlegung 31 und Transport) Empfehlung der KRINKO am RKI 2005