Anatomie Das Lehrbuch

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1 Waschke Böckers Paulsen Anatomie Das Lehrbuch LESEPROBE ANNA TOMMIE? VERRATE UNS, WAS DU BIST UND GEWINNE! Sobotta

2 LESEPROBE SOBOTTA DAS LEHRBUCH. DER ÜBERBLICK THEORIE PRAXIS? KLINISCHER FALL Akute Appendizitis Anamnese Eine 24-jährige Studentin kommt in die Ambulanz der chirurgischen Klinik. Sie berichtet, sie habe seit 2 Tagen starke Bauchschmerzen zuerst diffus im Oberbauch und seit gestern verstärkt im rechten Unterbauch. Seit gestern habe sie sich wegen Übelkeit zweimal erbrechen müssen und wegen der Bauchschmerzen das Bett nicht mehr verlassen, Durchfall sei dagegen nicht aufgetreten. Ihr sei aufgefallen, dass die Schmerzen nachlassen, wenn sie im Liegen das rechte Bein leicht anwinkelt. Beim Fiebermessen habe sie eine Temperatur von 38 C festgestellt. Die Menstruation ist regelmäßig und war zuletzt vor einer Woche zu Ende. Die Vorgeschichte ergibt keine Vorerkrankungen, Voroperationen im Bauchraum hätten nicht stattgefunden. Untersuchungsbefund Die Patientin hat starke Schmerzen. Herz- (70/min) und Atemfrequenz (20/min) sowie Blutdruck (120/80 mmhg) sind regelgerecht; Temperatur 38 C rektal, 37 C axillär; Gewicht ca. 56 kg bei 165 cm Körpergröße, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten spärlich. Die Schmerzen im rechten Unterbauch sind am stärksten bei Druck, treten aber auch auf, wenn der Druck auf den linken Unterbauch wieder vermindert wird (gekreuzter Loslassschmerz). Das Anheben des rechten Beins gegen Widerstand verstärkt die Schmerzen ebenfalls. Die rektale Untersuchung ist unauffällig. Diagnostik Wie lautet die vorläufige Diagnose? Der klinische Befund lässt am ehesten an eine akute Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis) denken. Typisch sind neben der Schmerzausbreitung der Druckschmerz besonders über dem McBURNEY-Punkt und etwas weniger über dem LANZ-Punkt sowie der gekreuzte BLUMBERG-Loslassschmerz. Die von der Bewegung und Position des rechten Beins abhängigen Schmerzen deuten ein positives Psoaszeichen an, bei dem die Dehnung und Anspannung des M. iliopsoas aufgrund der Reizung der Muskelfaszie schmerzhaft ist. Differenzialdiagnosen sind ein akuter gastrointestinaler Infekt und bei Frauen eine Entzündung der Eierstöcke oder eine Schwangerschaft mit fehlerhafter Einnistung des Embryos (Extrauteringravidität). Auch eine Entzündung eines MECKEL-Divertikels und ein im Ureter eingeklemmter Nierenstein kommen infrage. Therapie Entfernung der Appendix vermiformis durch eine Bauchspiegelung (laparoskopische Appendektomie). Hier fällt eine stark gerötete und geschwollene Appendix in retrozäkaler Lage auf, die zur Sicherung der Diagnose in die Pathologie geschickt wird. Weiterer Verlauf Der Patientin geht es noch am Abend nach dem Eingriff schlagartig besser und sie wird am Folgetag nach Hause entlassen. Einleitendes Fallbeispiel aus der Klinik Hier erfährst du, warum sich die Anatomie für dein ganzes Studium und deinen zukünftigen Berufsalltag als Arzt lohnt. STUDENT ARZT? Außer einer Leukozytose (> Leukozyten/µl) sind alle Laborwerte unauffällig. Die Sonografie des Bauchraums ergibt wegen Überblähung keine eindeutigen Hinweise. Der Schwangerschaftstest ist negativ. 2 Der stressigste Tag in der Ambulanz ever Mc Burney, Lanz, Blumberg A.: 24-jährige Pat., Studentin, seit 2 d starke Bauchschmerzen, zuerst diffus, jetzt rechter UB außerdem Übelkeit und 2x Erbrechen, kein Durchfall, Temp. 38 C Schmerzen besser im Liegen u. bei angewinkeltem re. Bein Menstr. regelm., zuletzt vor 1 Wo., Vorerkrankungen u. -OPs KU: starker Druckschmerz im rechten UB, gekreuzter Loslass- Schmerz, Schmerzen beim Anheben des re Beins gg. Widerstand, DG über allen 4 Quadranten spärlich, DRU unauffällig Proc.: Blut abgenommen, Schwangerschaftstest neg. Sono Abdomen V.a. akute Appendizitis!! 7 Baucheingeweide Studi-Steckbrief zum klinischen Fall Egal ob in Praktikum, Famulatur oder PJ so verschaffst du dir später beim Patientenkontakt mit kurzen Notizen Übersicht zum Fall. 7.1 Magen Tab. 7.1 Gliederung des Verdauungssystems. NAVI KARTE? Kompetenzen und ärztliche Fähigkeiten in Anlehnung an die neuen Lernzielkataloge (NKLM und NKLZ) Nicht nur Fakten wissen, sondern kompetent werden hier zeigen wir dir, mit welchen anatomischen Kompetenzen du ein gutes Funda - ment für deine spätere Rolle als Arzt legst. Übersichtsabbildungen zum Einstieg ins Thema Am Kapitelanfang helfen dir einfache Grafiken bei der Orientierung so behältst du selbst bei komplexen Themen stets den Überblick. Kompetenzen Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein: die Lageverhältnisse des Magens zu den übrigen Oberbauchorganen am Präparat zu zeigen und aus seiner Entwicklung heraus zu beschreiben die Abschnitte des Magens und ihre Verschlussmechanismen zu Oesophagus und Dünndarm zu erläutern die Arterien des Magens mit ihrer Herkunft am Präparat zu zeigen und ihren Verlauf in den verschiedenen Bauchfellduplikaturen zu verstehen die Verbindungen der Magenvenen zum Pfortadersystem und den Venen des Oesophagus in ihrer Bedeutung zu erkennen die klinische Bedeutung der Lymphabflusswege des Magens zu erklären die vegetative Innervation des Magens am Präparat darzulegen Überblick Der Magen, Gaster, bildet mit dem Darm (häufig als Gastrointestinaltrakt bezeichnet) und zusammen mit den vorgeschalteten Abschnitten Mundhöhle, Rachen und Speiseröhre sowie den Verdauungsdrüsen (Kopfspeicheldrüsen, Bauchspeicheldrüse, Leber und Gallenwege) das Verdauungssystem ( Abb. 7.1, Tab. 7.1). Beim Verdauungskanal unterscheidet man Kopf- und Rumpfdarm, die sich in ihrem histologischen Wandbau unterscheiden. Als Hohlorgan dient der Magen der Zwischenspeicherung der Nahrung und der Einleitung der Verdauung. Er liegt intraperitoneal im linken Oberbauch und nimmt hier zwischen linkem Leberlappen und Milz je nach Füllungszustand unterschiedlich viel Raum ein ( zwischen Leber und Milz passt noch ein Pils ). Wie Abschnitt Bestandteile Verdauungskanal Kopfdarm Mundhöhle (Cavitas oris) ( Kap ) Rachen (Pharynx) ( Kap. 10.7) Rumpfdarm Speiseröhre (Oesophagus) ( Kap. 6.3) Magen (Gaster) Dünndarm (Intestinum tenue) ( Kap. 7.2) Dickdarm (Intestinum crassum) ( Kap. 7.2) Verdauungsdrüsen Speicheldrüsen Mundspeicheldrüsen (Glandulae salivariae majores) ( Kap ) Bauchspeicheldrüse (Pancreas) ( Kap. 7.5) Leber (Hepar) Kap. 7.3 Gallenwege Gallenblase (Vesica biliaris) ( Kap. 7.4) Gallengänge (Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus, Ductus choledochus ) ( Kap. 7.4) auch die übrigen Verdauungsorgane ist der Magen außer für den Allgemeinmediziner und Hausarzt für verschiedene medizinische Teilgebiete wie den Gastroenterologen und den Viszeralchirurgen von großer Bedeutung. Während für den Internisten und Radiologen Bau und Lage besonders für die Diagnostik verschiedener Erkrankungen wichtig sind, benötigen Viszeralchirurgen zusätzlich detaillierte Kenntnisse über die Leitungsbahnen und die genauen topografischen Verhältnisse Funktionen des Magens Der Magen hat verschiedene Funktionen, die zu einem großen Teil von den Zellen seiner Magendrüsen erfüllt werden. Wie die meisten Hohlorgane ist der Magen jedoch nicht absolut lebensnotwendig und kann daher ganz oder teilweise entfernt werden. Gaster Abb. 7.1 Projektion des Magens und der übrigen inneren Organe auf die Körperoberfläche. a Ansicht von ventral. a b b Ansicht von dorsal. 306

3 Klinische Aspekte zur Veranschaulichung Auch in den Kapiteln helfen dir unsere Klinik-Kästen dabei, die Relevanz der Themen zu erkennen und in Bezug zur späteren Klinik zu setzen. Zusammenfassungen in übersichtlichen Tabellen Im Medizinstudium führt manchmal leider kein Weg am Auswendiglernen vorbei mit unseren Tabellen ist aber auch das kein Problem. VORKLINIK KLINIK? 7 Baucheingeweide A. gastrica posterior, ein inkonstantes Gefäß in der Mitte der Hinterwand, aus der A. splenica abgehen. Die A. gastroomentalis sinistra und die Aa. gastricae breves verlaufen im Lig. gastrosplenicum. Klinik Da die Magenarterien direkt an und teilweise auch in der Magenwand verlaufen, können Magengeschwüre (Ulcera ventriculi) tödliche Magenblutungen verursachen. Bei einer operativen Entfernung des Oesophagus aufgrund eines Ösophaguskarzinoms wird meist der Magen als Ersatz gewählt (Magenhochzug). Dabei wird ein Magenschlauch gebildet, für dessen Versorgung allein die A. gastroomentalis dextra ausreicht Venen des Magens Die Venen entsprechen den Arterien und begleiten diese entlang der Magenkurvaturen. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrem Anschluss an die Pfortader: Nur die Vv. gastricae dextra et sinistra münden direkt in die Pfortader, während alle anderen Venen das Blut zu den Hauptstämmen der Pfortader leiten ( Tab. 7.3). Tab. 7.3 Venen des Magens. Aufnehmendes Gefäß Einmündung direkt in die Pfortader Einmündung in V. splenica Einmündung in V. mesenterica superior Klinik Zuflüsse V. gastrica sinistra V. gastrica dextra und über diese V. prepylorica (inkonstant), die ventral den Pylorus überquert V. gastroomentalis sinistra (aus der A. splenica) Vv. gastricae breves V. gastrica posterior (inkonstant, meist vorhanden, wenn Arterie ausgebildet ist) V. gastroomentalis dextra Bei Hochdruck im Pfortaderkreislauf (portale Hypertonie), z. B. bei Leberzirrhose, können sich über die Verbindungen der V. gastrica sinistra zu den Ösophagusvenen, die ihrerseits über die Azygos-Venen an die obere Hohlvene angeschlossen sind, portokavale Anastomosen ausbilden. Diese Verbindungen sind höchst gefährlich, weil die erweiterten Ösophagusvenen (Ösophagusvarizen) platzen und zu lebensgefährlichen Blutungen führen können Lymphgefäße des Magens Der Magen hat 3 Lymphabflussgebiete sowie 3 hintereinandergeschaltete Lymphabflussstationen ( Abb. 7.8): Lymphabflussgebiete sind: Cardiabereich und kleine Kurvatur: Nodi lymphoidei gastrici direkt an der kleinen Kurvatur oberer linker Quadrant: Nodi lymphoidei splenici am Hilum der Milz untere zwei Drittel der großen Kurvatur und Pylorus: Nodi lymphoidei gastroomentales und Nodi lymphoidei pylorici Von diesen regionären Lymphknoten entlang der Kurvaturen fließt die Lymphe durch 2 weitere Stationen, bevor sie durch die Trunci intestinales dem Ductus thoracicus zugeleitet wird. Damit bestehen in den 3 großen Lymphabflussgebieten 3 hintereinandergeschaltete Lymphabflussstationen: erste Station ( Abb. 7.8, grün): regionäre Lymphknoten der 3 Abflussgebiete zweite Station ( Abb. 7.8, gelb): Lymphknoten entlang der Äste des Truncus coeliacus dritte Station ( Abb. 7.8, blau): Lymphknoten am Abgang des Truncus coeliacus (Nodi lymphoidei coeliaci); von hier fließt die Lymphe über die Trunci intestinales in den Ductus thoracicus Klinik Die Abflussstationen der Lymphe ( Abb. 7.8) spielen für die operative Therapie des Magenkarzinoms eine Rolle (D-Level der Chirurgen). Die Lymphknoten der ersten und zweiten Station werden in der Regel zusammen mit dem Magen entfernt, was als D2-Gastrektomie bezeichnet wird. Wenn dagegen während der Operation festgestellt wird, dass auch Lymph- EGAL WIE DU BIST. EGAL AN WELCHER UNI. EGAL MIT WELCHEM ATLAS. Sobotta der Richtige für dich. 3 Anschaulich und realitätsnah Mit den detailreichen Abbildungen bist du bestens auf den Präp kurs vorbereitet. Nodi lymphoidei coeliaci Nodi lymphoidei splenici ÄSTHET REALIST? Nodi lymphoidei pylorici Nodi lymphoidei gastroomentales Nodi lymphoidei gastrici Abb. 7.8 Lymphabflussstationen des Magens. Ansicht von ventral (Nach [S ]). 7.1 Magen Merke! 312 Nichts vergessen, nichts verwechseln in den Merke-Kästen sind die allerwichtigsten Fakten zusammengefasst. Auf den Punkt gebracht Die Texte erklären das relevante Wissen ohne Umschweife und unnötiges Zusatzwissen. knoten der dritten Station mit den umliegenden retroperitonealen Lymphknoten entlang der Aorta und der V. cava inferior (D3-Level) betroffen sind, ist keine Heilung möglich. In diesem Fall erspart man dem Patienten die Entfernung des Magens. Diese Entscheidung, von der das Leben des Patienten abhängt, muss der Chirurg am OP-Tisch treffen. Dieses Beispiel belegt sehr eindrucksvoll, wie wichtig bei manchen Organen die Kenntnis der Lymphdrainagewege ist. MERKE Der Magen hat 6 eigene Arterien und 3 Lymphabflussgebiete mit 3 Lymphabflussstationen. Das Omentum majus wird, entsprechend seiner Entwicklung aus dem Mesogastrium dorsale von den Leitungsbahnen an der großen Magenkurvatur versorgt und gehört daher zum Magen, nicht zum Kolon Innervation des Magens Der Magen ist sympathisch und parasympathisch innerviert ( Abb. 7.9): Der Parasympathikus fördert die Magensäureproduktion sowie die Peristaltik und Entleerung des Magens. Der Sympathikus wirkt antagonistisch zum Parasympathikus, indem er Magensäuresekretion, Peristaltik und Durchblutung drosselt und die Magenentleerung durch Aktivierung des M. sphincter pyloricus verhindert. Die vegetativen Nervenfasern bilden auf der Vorder- und Rückseite des Magens Nervengeflechte (Plexus gastrici). Sympathische Nervenfasern aus den Nn. splanchnici zu den Ganglia coeliaca verlaufen nach Umschaltung entlang der Arterien. Die präganglionären sympathischen Fasern treten als Nn. splanchnici major et minor auf beiden Seiten durch die lumbalen Schenkel des Zwerchfells und erreichen die Ganglia coeliaca am Abgang des Truncus coeliacus, wo sie auf postganglionäre Neurone umgeschaltet werden. Diese erreichen zusammen mit den präganglionären parasympathischen Nervenfasern als periarterielle Nervengeflechte entlang der Magenarterien die verschiedenen Abschnitte des Magens. Der Sympathikus besitzt auch afferente Schmerzfasern. Die Zone des übertragenen Schmerzes auf der Rumpfwand (HEAD-Zone) entspricht den Dermatomen T5 8 in der linken Regio epigastrica, in der der Magen im Magenfeld der vorderen Rumpfwand anliegt. Parasympathische Fasern gelangen als Trunci vagales an die kleine Kurvatur sowie die Vorder- und Rückseite des Magens, zur großen Kurvatur dagegen indirekt über den Plexus coeliacus als periarterielle Geflechte. Die präganglionären parasympathischen Fasern erreichen den Magen als Trunci vagales anterior et posterior in Begleitung der Speiseröhre und verlaufen entlang der kleinen Kurvatur. Von dort strahlen die Rr. gastrici auf die Vorder- und Hinterwand des Magens aus und versorgen den Großteil von Corpus und Fundus. Aufgrund der Magendrehung bei der Entwicklung geht der vordere Truncus vagalis überwiegend aus dem linken, der hintere Truncus vagalis dagegen aus dem rechten N. vagus [X] hervor. Die Pars pylorica wird von eigenen Ästen innerviert (Rr. pylorici), die zunächst mit den Rr. hepatici aus dem Truncus vagalis anterior zur Leber abgehen und dann im Omentum minus zur Pylorusregion ziehen. Zur großen Magenkurvatur gelangen einzelne Nervenfasern aus dem Truncus vagalis posterior und nehmen einen Umweg über den Plexus coeliacus, werden allerdings hier nicht umgeschaltet und schließen sich dann den Magenarterien aus dem Truncus coeliacus an. Die postganglionären Neurone liegen meist in der Magenwand und sind daher bei der Präparation nicht darstellbar. Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap Klinik Früher war die Durchtrennung des N. vagus (Vagotomie) die einzig effektive Möglichkeit, um bei Magengeschwüren die Säuresekretion zu reduzieren. Dabei wurden entweder der gesamte N. vagus [X] unterhalb des Zwerchfells (totale Vagotomie) oder die Äste zum Magen (selektiv proximale Vagotomie) durchtrennt, um bei Magengeschwüren die Säuresekretion zu reduzieren. Der Verlauf der Nervenfasern erklärt, warum es dadurch häufig zur Störung der Magenentleerung (Rr. pylorici) und zur Bildung von Gallensteinen (Rr. hepatici) gekommen ist. Seit es jedoch die Möglichkeit der medikamentösen Säureblockade und der Entfernung der auslösenden Helicobacterpylori-Bakterien durch Antibiotika gibt, hat der Stellenwert dieses Eingriffs drastisch an Bedeutung verloren. EGAL, OB ZU HAUSE UNTERWEGS, DEIN LEHRBUCH IST IMMER MIT DABEI. ALS BUCH, KOSTENLOS AUF DEM TABLET, PC SMART PHONE BIB FREIBAD? Abb. 7.9 Vegetative Nervenversorgung des Magens (Gaster); sympathische Innervation (grün), parasympathische Innervation (violett) (Nach [S ]). 313

4 LESEPROBE SOBOTTA DAS LEHRBUCH. DIE HERAUSGEBER Prof. Dr. Jens Waschke Prof. Dr. Tobias M. Böckers Prof. Dr. Friedrich Paulsen 4 Professor Jens Waschke (geb. 1974) hat sich nach Medizinstudium und Professor Tobias M. Böckers (geb. 1964) studierte Medizin an den Universitäten Professor Friedrich Paulsen (geb. 1965) absolvierte nach dem Abitur zunächst Promotion an der Universität Würz- Münster, Seattle (USA) und Wellington eine Ausbildung als Krankenpfleger. burg 2007 habilitiert. Zwischen 2008 (NZ). Er promovierte und habilitierte Im Anschluss an das Humanmedizin- und 2011 war er zunächst Lehrstuhl- sich. Im Jahr 2003 wurde er Direktor des studium in Kiel war er zunächst an inhaber für Anatomie an der Universität Instituts für Anatomie und Zell biologie der Christian-Albrechts-Universität Würzburg und ist seit März 2011 In - der Universität Ulm und seit 2010 ist Kiel. Von 2003 bis 2010 hatte er den haber des Lehrstuhls I an der Anatomi- er Studiendekan der medizinischen Lehrstuhl für Anatomie an der Mar- schen Anstalt der Ludwig-Maximili- Fakultät. Er erhielt mehrere For- tin-luther-universität Halle. Seit 2010 ans-universität München. Seit 2011 schungs- und Lehrpreise und ist leitet er den Lehrstuhl II am Institut für berät er die Bayerische Landes ärzte- Mitglied der AG Lehre des Medizini- Anatomie der Friedrich-Alexander-Uni- kammer als Fachgutachter und ist seit schen Fakultätentages (MFT). Diese versität Erlangen. Er ist mehrfach für 2015 Sachverständiger beim Institut Arbeitsgruppe hat die neuen Nationa- gute Lehre ausgezeichnet worden, für medizinische und pharmazeutische len Kompetenzbasierten Lern - zuletzt 2014 als bester vorklinischer Prüfungsfragen (IMPP). zielkataloge Medizin (NKLM) und Dozent. Zahnmedizin (NKLZ) verabschiedet. Sachverständiger IMPP NKLM/NKLZ Bester vorklinischer Dozent

5 DAS INHALTSVERZEICHNIS Allgemeine Anatomie und Embryologie 1 Allgemeine Anatomie 1.1 Teilgebiete 1.2 Bauplan des menschlichen Körpers 1.3 Haut und Hautanhangsgebilde 1.4 Muskuloskelettales System 1.5 Kreislaufsysteme 1.6 Schleimhaut, Drüsen, seröse Höhlen 1.7 Nervensystem 2 Allgemeine Embryologie 2.1 Einführung 2.2 Befruchtung 2.3 Präimplantationsentwicklung 2.4 Gastrulation 2.5 Entwicklung des Ektoderms 2.6 Entwicklung des Mesoderms 2.7 Entwicklung des Entoderms 2.8 Abfaltungsbewegungen des Embryos 2.9 Extraembryonale Gewebe 2.10 Frühentwicklung der Extremitäten 2.11 Frühentwicklung von Kopf und Hals Bewegungsapparat 3 Rumpf 3.1 Ventrale Rumpfwand 3.2 Dorsale Rumpfwand 3.3 Wirbelsäule, Rückenmark und Brustkorb 4 Obere Extremität 4.1 Überblick 4.2 Entwicklung von oberer und unterer Extremität 4.3 Schultergürtel 4.4 Oberarm 4.5 Unterarm und Hand 4.6 Nerven der oberen Extremität 4.7 Arterien der oberen Extremität 4.8 Venen der oberen Extremität 4.9 Lymphgefäße der oberen Extremität 4.10 Topografisch wichtige Aspekte des Arms 5 Untere Extremität 5.1 Überblick 5.2 Becken 5.3 Oberschenkel 5.4 Unterschenkel 5.5 Fuß 5.6 Nerven der unteren Extremität 5.7 Arterien der unteren Extremität 5.8 Venen der unteren Extremität 5.9 Lymphgefäße der unteren Extremität 5.10 Topografisch wichtige Aspekte des Beins Embry ologie auf den Punkt gebracht Innere Organe 6 Brusteingeweide 6.1 Herz 6.2 Luftröhre und Lungen 6.3 Oesophagus 6.4 Thymus 6.5 Brusthöhle 6.6 Leitungsbahnen der Brusthöhle 7 Baucheingeweide 7.1 Magen 7.2 Darm 7.3 Leber 7.4 Gallenblase und Gallenwege 7.5 Bauchspeicheldrüse 7.6 Milz 7.7 Peritonealhöhle 7.8 Leitungsbahnen der Peritonealhöhle 8 Beckeneingeweide 8.1 Niere 8.2 Nebenniere 8.3 Ableitende Harnwege 8.4 Mastdarm und Analkanal 8.5 Männliche Geschlechtsorgane 8.6 Weibliche Geschlechtsorgane 8.7 Retroperitonealraum und Beckenhöhle 8.8 Leitungsbahnen von Extraperitonealraum und Beckenhöhle 8.9 Beckenboden und Dammregion Kopf und Hals Auch geeignet 9 Kopf für Zahn mediziner 9.1 Schädel 9.2 Weichteilmantel 9.3 Hirnnerven 9.4 Auge 9.5 Ohr 9.6 Nase 9.7 Mundhöhle, Kauapparat, Zunge, Gaumen, Mund boden, Speicheldrüsen 10 Hals 10.1 Überblick 10.2 Bewegungsapparat des Halses 10.3 Halsfaszien und Bindegewebsräume 10.4 Leitungsbahnen des Halses 10.5 Schilddrüse und Nebenschilddrüsen 10.6 Larynx 10.7 Pharynx Neuroanatomie Komplexe Inhalte, 11 Allgemeine Neuroanatomie einfach erklärt 11.1 Embryologie 11.2 Gliederung des Nervensystems 11.3 Meningen 11.4 Ventrikelsystem und angrenzende Strukturen 11.5 Hirngefäße 12 Spezielle Neuroanatomie 12.1 Telencephalon 12.2 Diencephalon 12.3 Hirnstamm 12.4 Cerebellum 12.5 Hirnnerven 12.6 Rückenmark 13 Funktionelle Systeme 13.1 Somatomotorisches System 13.2 Somatosensibles System 13.3 Visuelles System 13.4 Auditives System 13.5 Vestibuläres System 13.6 Olfaktorisches System 13.7 Gustatorisches System 13.8 Nozizeptives System 13.9 Vegetatives Nervensystem Limbisches System 5

6 LESEPROBE SOBOTTA DAS LEHRBUCH. DER INHALT 6 KLINISCHER FALL Achillessehnenruptur Anamnese Ein 56-jähriger Mann wird abends von Freunden in die Notaufnahme der Klinik gebracht. Er gibt an, wie jeden Mittwochabend mit seiner Mannschaft Volleyball gespielt zu haben. Beim kraftvollen Absprung aus der Hocke habe er plötzlich einen Schlag hinten am rechten Unterschenkel verspürt. Gleichzeitig sei ein laut schnalzendes Geräusch zu hören gewesen. Seitdem habe er starke Schmerzen und könne nur noch humpeln. Er sei sonst als passionierter Läufer regelmäßig sportlich aktiv. Er gibt an, dass er nach langen Läufen ab und zu für einige Tage Schmerzen im hinteren Bereich der Unterschenkel hatte. Untersuchungsbefund Der Patient ist bei vollem Bewusstsein, die Vitalparameter sind im Normbereich. Am rechten Unterschenkel ist eine Schwellung des distalen Drittels auffällig. Bei der Untersuchung lässt sich eine etwa 1 cm lange Einsenkung eine Handbreit oberhalb des Fersenbeins tasten. Der Patient kann mit dem rechten Bein nicht auf Zehenspitzen stehen. Die Untersuchung der Sprunggelenke ist unauffällig. Diagnostik Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine Ruptur der Achillessehne. Die Lücke zwischen den beiden gerissenen Enden der Sehne ist 8 mm breit. Ein Röntgenbild im lateralen Strahlengang ergibt keine Hinweise auf einen Ausriss eines Knochenfragments am Ansatz der Sehne am Tuber calcanei oder auf sonstige Frakturen. Diagnose Achillessehnenruptur rechts. Therapie Nach sorgfältiger Aufklärung wird ein konservatives Vorgehen beschlossen. Der Patient bekommt einen Therapieschuh mit 3 cm Fersenerhöhung angepasst, sodass der Fuß in 20 -Plantarflexionsstellung fixiert wird. Eine Vollbelastung des Beins ist sofort möglich. Der Patient wird mit der Instruktion entlassen, den Schuh für 12 Wochen Tag und Nacht zu tragen. Außerdem muss der Fuß plantarflektiert gehalten werden, wenn der Schuh z. B. zum Duschen abgenommen wird. Weiterer Verlauf Kapitel 5 Untere Extremität Nach 3 Wochen wird mit Physiotherapie begonnen. Die Fersenkeile werden schrittweise auf 2 cm und 1 cm Erhöhung reduziert. Nach 12 Wochen ist der Patient ohne Therapieschuh beschwerdefrei. Chefarztvisite Klappe die Erste A: 56-jähriger Patient, Z.n. Achillessehnenruptur re Auslöser: Sprung aus Hocke beim Volleyballspielen, dabei Schlag US hinten re und schnalzendes Geräusch bemerkt. Anamnestisch nach längerer Belastung (Joggen) Schmerzen im hinteren US-Bereich für einige Tage Aufnahmebefund: Schwellung distales Drittel re US, Einsenkung von ca. 1cm 1 Handbreit oberhalb Fersenbein, Zehenspitzenstand re nicht möglich, Sprunggelenk unauffällig Weitere Dx.: Sono: Ruptur der Achillessehne, Lücke von 8 mm Rx: keine Hinweise auf Ausriss Knochenfragment oder Frakturen Th: lokal abschwellende Maßnahmen, im Verlauf konservatives Vorgehen mit Fixierung des Fußes in 20 Plantarflexionsstellung

7 5.1 Überblick 5.1 Überblick Die obere und die untere Extremität sind grundsätzlich ähnlich aufgebaut, weisen jedoch als Anpassung an ihre unterschiedliche Funktion verschiedene Eigenheiten in ihrem Bau auf. Der Arm ist als Greifwerkzeug auf größtmögliche Bewegungsfreiheit zur Interaktion mit der Umgebung ausgelegt (z. B. durch Ermöglichung von Umwendbewegungen des Unterarms oder durch hohe Beweglichkeit des Daumens). Die untere Extremität dagegen hat sich evolutionär beim Übergang zum aufrechten Gang an die Aufgabe als Lauf- und Stützorgan angepasst. Die zum Tragen des Körpers nötige Stabilität wird durch eine feste Koppelung der Hüftknochen an die Wirbelsäule und durch massivere Knochen gewährleistet. Feste Bänder stabilisieren die Gelenke und schränken die Bewegungen derart ein, dass ein ermüdungsarmes Stehen bei gleichzeitig gut erhaltener Bewegungsmöglichkeit für das Laufen ermöglicht wird. Im Gegensatz zur oberen Extremität ist die Muskulatur des Beines und besonders des Fußes mehr auf Stabilität (z. B. durch Verspannung des Fußgewölbes) als auf Feinmotorik ausgelegt. Trotz dieser stabilen Konstruktion sind degenerative Gelenkerkrankungen wie Arthrose und traumatische Verletzungen (z. B. Oberschenkelhalsfraktur) extrem häufig und daher für jeden Arzt relevant. Die untere Extremität (Membrum inferius) gliedert sich in den Beckengürtel (Cingulum pelvicum) und das Bein ( Abb. 5.1). Das Bein wird weiterhin in Oberschenkel (Femur), Unterschenkel (Crus) und Fuß (Pes) unterteilt. Die Längsachsen des Schaftes von Ober- und Unterschenkelknochen bilden nach lateral den Knieaußenwinkel von 174. Das Gewicht des Körpers lastet nicht genau auf den Längsachsen der langen Beinknochen, sondern auf der Verbindungslinie zwischen Hüftgelenk und der Mitte des oberen Sprunggelenks (MIKULICZ-Linie) ( Abb. 5.2). Diese als Traglinie des Beins bezeichnete Achse verläuft im Idealfall weitgehend zentriert durch das Kniegelenk. Abweichungen des Kniegelenks von dieser Linie in der Frontalebene werden als X-Bein (Genu valgum) oder O-Bein (Genu varum) bezeichnet: Beim X-Bein befindet sich das Kniegelenk medial der Traglinie, der Knieaußenwinkel verringert sich. Der Abstand zwischen rechtem und linkem Knie ist verkleinert. Beim Genu valgum ist das laterale Kompartiment des Kniegelenks stärker belastet als das mediale. Beim O-Bein ist es umgekehrt, das Kniegelenk befindet sich lateral der Traglinie, der Knieaußenwinkel wird größer und der Abstand zwischen beiden Kniegelenken ist erhöht. Beim Genu varum ist das mediale Kompartiment durch größeren Druck betroffen. 7 Abb. 5.1 Knochen und Gelenke der unteren Extremität, Membrium inferius, rechts. Ansicht von ventral. 201

8 LESEPROBE SOBOTTA DAS LEHRBUCH. DER INHALT 5 Untere Extremität 5.2 Becken Kompetenzen Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein: den Aufbau und die wesentlichen Strukturen des knöchernen Beckens zu zeigen sowie die Unterschiede zwischen männlichem und weiblichem Becken zu erläutern die Verbindungen der Beckenknochen untereinander sowie zur Wirbelsäule darzulegen und hierbei den Verlauf und die Funktion der beteiligten Bänder zu erläutern die Funktion des Beckenrings für die Stabilität des aufrechten Gangs zu erklären 8 Wenn die Traglinie mittig durch das Kniegelenk verläuft, werden die rechte und linke Seite des Kniegelenks gleichmäßig belastet (durch Pfeile in Abb. 5.2 dargestellt). Klinik Abb. 5.2 Traglinie des Beins (MIKULICZ-Linie). Ansicht von ventral. Normales Kniegelenk (links), Genu valgum (Mitte) und Genu varum (rechts). Abweichungen des Kniegelenks von der Traglinie sind sehr häufig und gerade während des Wachstums nicht unnormal. So findet sich bei Säuglingen physiologisch ein Genu varum, das häufig nach einigen Jahren in ein Genu valgum übergeht. In der Regel verwachsen sich diese Fehlstellungen innerhalb der ersten Dekade. Starke Fehlstellungen im Erwachsenenalter können jedoch aufgrund der andauernden Fehlbelastungen der Kniegelenksflächen und der Menisken zur Arthrose des Kniegelenks (Gonarthrose) führen. Bei schweren Fehlstellungen kann zur Korrektur während des Wachstums ein Teil der Wachstumsfuge, z. B. des Femurs, verklammert werden (temporäre Epiphyseodese, verhindert das Wachstum des lateralen oder medialen Knochenendes). Beim Erwachsenen kann unter Umständen eine bessere Zentrierung der Traglinie durch Entfernung eines Knochenkeils erreicht werden (Umstellungsosteotomie) Aufbau und Form Das Becken (Syn.: Beckengürtel, Cingulum pelvicum) bildet die Verbindung von Bein und Rumpf. Es ist aus rechtem und linkem Hüftbein (Os coxae) sowie aus dem Kreuzbein (Os sacrum) aufgebaut ( Abb. 5.3). Ventral sind die beiden Ossa coxae über eine Synarthrose, die Schambeinfuge (Symphysis pubica), verbunden. Dorsal vereinigen sich rechtes und linkes Hüftbein mit dem Kreuzbein über je eine Amphiarthrose, das Sakroiliakalgelenk (Articulatio sacroiliaca). Somit entsteht ein stabiler knöcherner Ring, der aber noch eine gewisse Flexibilität besitzt. Man unterscheidet kranial das große Becken (Pelvis major) vom kleinen Becken (Pelvis minor) kaudal. Der Übergang von großem zu kleinem Becken ist die Linea terminalis. Diese verläuft von der Symphysis pubica über den Pecten ossis pubis und der Linea arcuata zum Promontorium des Kreuzbeins. Das kleine Becken bildet einen knöchernen Kanal mit einer oberen Öffnung, Apertura pelvis superior, und einer unteren Öffnung, Apertura pelvis inferior. Männliches und weibliches Becken unterscheiden sich in ihrer Form. Bei der Frau ist der größte Durchmesser der Beckenein- Tab. 5.1 Innere weibliche Beckenmaße ( Abb. 5.4a). Name Verlauf Größe Diameter vera Rückseite der Symphyse bis Promontorium 11 cm Diameter anatomica Oberrand der Symphyse bis Promontorium 11,5 cm Diameter diagonalis Unterrand der Symphyse bis Promontorium 12,5 cm Diameter transversa Größter querer Durchmesser zwischen den beiden Lineae terminales 13,5 cm Linea terminalis Promontorium Apertura pelvis superior Apertura pelvis inferior Symphysis pubica Abb. 5.3 Becken (Pelvis). Ansicht von ventral kranial. 202

9 5.2 Becken a b Abb. 5.4 Becken, Pelvis. a Becken einer Frau. b Becken eines Mannes. gangsebene horizontal gestellt ( Abb. 5.4a), beim Mann dagegen sagittal ( Abb. 5.4b). Beim Mann ist die Öffnung daher leicht herzförmig, bei der Frau queroval. Beim Mann treffen sich die unteren Schambeinäste an der Symphyse in einem relativ spitzen Winkel (Angulus subpubicus). Bei der Frau ist dieser Winkel dagegen flacher und wird daher als Arcus pubicus bezeichnet. Auch sind bei der Frau die Beckenschaufeln größer und weiter ausladend. Die inneren Beckenmaße geben Aufschluss über die Weite des kleinen Beckens ( Abb. 5.4a). Dies ist bei der Frau wichtig zur Beurteilung, ob eine normale Geburt möglich ist. Dabei können die in Tab. 5.1 genannten Maße angegeben werden. Klinik Bei der normalen vaginalen Geburt durchquert das Kind das kleine Becken, das die engste Stelle des Geburtskanals darstellt. Ein Missverhältnis zwischen Größe des Kindes (relevant ist hierbei der Kopfdurchmesser) und den Beckenmaßen kann eine normale Geburt unmöglich machen. Entscheidend ist hierbei primär die Diameter vera (klinisch Conjugata vera genannt), da diese den engsten Abstand der Wände des kleinen Beckens darstellt. Während der Schwangerschaft werden Sakroiliakalgelenk und Symphysis pubica durch Hormone gelockert (z. B. Relaxin). Dies führt zur Verlängerung der Diameter vera um etwa 1 cm. Bei Verdacht auf ein Missverhältnis zwischen Becken und Kopf des Kindes können vor der Geburt die Beckenmaße mittels MRT bestimmt werden. Ist wegen mangelnden Geburtsfortschritts ein Kaiserschnitt (Sectio caesarea) nötig, kann während der OP das Becken direkt ausgemessen werden. Somit kann bei einer erneuten Schwangerschaft rechtzeitig entschieden werden, ob eine vaginale Geburt möglich oder ein geplanter Kaiserschnitt sinnvoller ist Knochen des Beckens Das Becken ist aus dem Kreuzbein (Os sacrum, Kap ) und 2 Hüftbeinen (Ossae coxae) aufgebaut. Das Hüftbein (Os coxae) ist aus 3 Knochenanteilen aufgebaut ( Abb. 5.5, Abb. 5.6): Darmbein (Os ilium): bildet den kranialen Teil des Os coxae Sitzbein (Os ischii): liegt kaudal dorsal Schambein (Os pubis): befindet sich kaudal ventral Die anfangs vorhandenen Knorpelfugen zwischen den einzelnen Knochen verknöchern zwischen dem 13. und 18. Lebensjahr. Os ilium Das Os ilium bildet die Darmbeinschaufel (Ala ossis ilii). Diese ist nach medial hin konkav geformt ( Abb. 5.5). Der vordere Abschnitt der Medialseite wird durch die Fossa iliaca eingesenkt, die den Ursprung des M. iliacus bildet. Dorsal der Fossa iliaca befindet sich die Facies sacropelvica, an der sich mit der Facies auricularis die Gelenkfläche zum Kreuzbein befindet. Die Tuberositas iliaca ist ein wichtiger Befestigungspunkt für den Bandapparat des Sakroiliakalgelenks (Articulatio sacroiliaca). Das kraniale Ende des Darmbeins ist die Crista iliaca. An ihrem Labium internum, der Linea intermedia und dem Labium externum befestigen sich jeweils Bauchmuskeln. Vorne bzw. hinten läuft die Crista iliaca in die Spina iliaca anterior superior und Spina iliaca posterior superior aus. Entsprechend befindet sich kaudal dieser beiden Strukturen jeweils ein weiterer Vorsprung, die Spina iliaca anterior inferior und Spina iliaca posterior inferior. Unter der Spina iliaca posterior inferior kerbt sich die Incisura ischiadica major ein. Auf der Lateralseite (Facies glutea) der Darmbeinschaufel sind mit der Linea glutea anterior, Linea glutea inferior und Linea glutea posterior 9 Crista iliaca Spina iliaca anterior superior Acetabulum Spina iliaca anterior inferior Facies auricularis Pecten ossis pubis Foramen obturatum Tuber ischiadicum Facies symphysialis Abb. 5.5 Hüftbein, Os coxae, rechts. Ansicht von ventral. 203

10 LESEPROBE SOBOTTA DAS LEHRBUCH. DER INHALT 5 Untere Extremität Facies glutea Crista iliaca Incisura ischiadica major Limbus acetabuli Spina ischiadica Incisura ischiadica minor 10 Tuber ischiadicum Abb. 5.6 Hüftbein, Os coxae, rechts. Ansicht von lateral. wichtige Ursprünge für die dorsolateralen Hüftmuskeln ausgeprägt ( Abb. 5.6). Os ischii Das Os ischii trägt den Sitzbeinhöcker (Tuber ischiadicum). Nach kranial läuft der Körper des Sitzbeins (Corpus ossis ischii) in der Spina ischiadica aus, kaudal verbindet sich der Ramus ossis ischii mit dem Os pubis. Unter der Spina ischiadica befindet sich die Incisura ischiadica minor ( Abb. 5.6). Os pubis Das Os pubis gliedert sich in Corpus, Ramus inferior und Ramus superior und bildet mit der Facies symphysialis die Verbindung zur Gegenseite. Nahe dieser Gelenkfläche dient das Tuberculum pubicum als Ansatz für das Leistenband (Lig. inguinale), das als Bindegewebsstrang mit Ursprung von der Spina iliaca anterior superior präparatorisch darstellbar ist ( Abb. 5.7). Das Leistenband ist daher kein Band im eigentlichen Sinne, sondern entsteht durch Vereinigung der Ansatzaponeurose des M. obliquus externus abdominis mit der Faszie des M. iliopsoas. Es ist eine wichtige Begrenzung für 2 Durchtrittsstellen von Leitungsbahnen: Boden des Leistenkanals (Canalis inguinalis): Durchtritt von der Bauchhöhle zum äußeren Genitale ( Kap ) Dach der Lacuna musculorum und Lacuna vasorum ( Kap ) Auf dem R. superior ist ein Knochenkamm, der Pecten ossis pubis, ausgeprägt, der sich als Linea arcuata in Richtung Sakroiliakalgelenk fortsetzt. Das Acetabulum ist die Gelenkpfanne des Hüftgelenks und nimmt den Kopf des Oberschenkelknochens auf. Sie wird aus Anteilen aller 3 Knochen des Hüftbeins gebildet. Die Einsenkung (Fossa acetabuli) wird durch eine sichelförmige Fläche, die Facies lunata, fast vollständig umschlossen. Diese ist nur an der Incisura acetabuli nach kaudal unterbrochen. Im Limbus acetabuli ist das Acetabulum nach außen ringförmig aufgeworfen. Kaudal der Fossa acetabuli bilden Ramus und Corpus des Os ischii sowie Ramus superior und Ramus inferior des Os pubis einen knöchernen Ring um die größte Öffnung im Beckenknochen, das Foramen obturatum. Dieses ist von einer Bindegewebsplatte (Membrana obturatoria) ausgefüllt, die auf der Innen- und Außenseite den gleichnamigen Muskeln (Mm. obturatorii internus et externus) als Ursprung dient. Eine Öffnung (Canalis obturatorius) dient als Austritt von Leitungsbahnen (A./V. obturatoria, N. obturatorius) aus dem kleinen Becken zum Bein ( Kap ). Klinik Die Crista iliaca ist auch bei adipösen Menschen meist gut zu tasten, da sie nahe unter der Hautoberfläche gelegen ist. Da dort auch beim älteren Menschen noch blutbildendes, rotes Knochenmark vorhanden ist, wird bei Störung der Blutbildung oder Verdacht auf Erkrankungen der Blutzellreihen des Knochenmarks (z. B. bei Leukämien) eine Stanzbiopsie aus dem Beckenkamm gewonnen (Knochenmarkpunktion). Das so gewonnene Knochenmark wird histologisch aufgearbeitet und dann von einem Pathologen begutachtet Gelenke und Bandverbindungen des Beckens Drei Gelenke lassen aus den Knochen des Beckens einen stabilen Ring werden ( Abb. 5.7): Articulatio sacroiliaca dorsal jeweils rechts und links Symphysis pubica ventral Bei den Articulationes sacroiliacae handelt es sich um Diarthrosen, die Symphysis pubica dagegen ist eine Synarthrose. Bei der Articulatio sacroiliaca verbinden sich die Facies auriculares des Hüftbeins mit der Facies auricularis des Kreuzbeins. Die bogenförmigen Gelenkflächen sind durch Bänder straff verspannt und das Gelenk ist im Sinne einer Amphiarthrose nur sehr gering beweglich. Die Symphysis pubica wird durch die beiden Facies symphysiales der beiden Hüftbeine (genauer: der Schambeine) gebildet. Beide Knochen sind durch den Discus interpubicus verbunden, der aus Faserknorpel besteht. Folgende Bänder sichern die Articulatio sacroiliaca: Lig. sacroiliacum anterius, überbrückt den Gelenkspalt ventral Lig. sacroiliacum interosseum 204

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16 Untere Extremität Gefäße und Nerven von Kniekehle und Unterschenkel 4 MÜNCHEN BERLIN? M. semitendinosus A. poplitea M. semimembranosus A.; V. suralis M. gastrocnemius, Caput mediale A. inferior medialis genus Vv. tibiales posteriores Arcus tendineus musculi solei M. biceps femoris N. tibialis V. poplitea V. saphena parva M. gastrocnemius, Caput laterale A.; V. suralis Rr. musculares (N. tibialis) N. fibularis communis M. soleus Alle für das Präparieren wichtigen Zeichnungen und Fotos gebündelt zum Mitnehmen in den Präpsaal. EGAL WELCHE UNI. EGAL WELCHES SKRIPT. EGAL WELCHER ATLAS. M. plantaris, Tendo M. gastrocnemius N. tibialis A.; V. tibialis posterior M. tibialis posterior, Tendo Retinaculum musculorum flexorum Tendo calcaneus M. fibularis [peroneus] longus Malleolenkanal lenkanal M. fibularis [peroneus] brevis Malleolus lateralis 4 Untere Extremität Retinaculum musculorum fibularium [peroneorum] Gefäße und Nerven von Kniekehle und Unterschenkel Abb [Abb ] Gefäße und Nerven von Kniekehle, Fossa poplitea, und Unterschenkel, Regio cruris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; nach Abtragung der Fascia cruris und nach Durchtrennung des M. gastrocnemius. V. poplitea 79 N. fibularis communis THEORIE PRAXIS? 3 A. poplitea A. inferior medialis genus M. plantaris M. soleus M. soleus A. fibularis A. tibialis posterior N. tibialis Alle Körperregionen kapitelweise gebündelt genau so, wie sie dich auch im Präpkurs erwarten. SCHRITT FÜR SCHRITT. M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus Malleolenkanal M. tibialis posterior, Tendo Malleolus medialis Retinaculum musculorum flexorum M. flexor hallucis longus Malleolus lateralis Retinaculum musculorum fibularium [peroneorum] rum] Tendo calcaneuscaneus Untere Extremität Gefäße und Nerven des Unterschenkels 4 A. poplitea Abb [Abb ] Gefäße und Nerven von Kniekehle, Fossa poplitea, plitea, und Unterschenkel, Regio cruris posterior, A. inferior rechts; medialis Ansicht genus von dorsal; nach Durchtrennung der Mm. gastrocnemius und soleus. M. popliteus M. plantaris A. tibialis anterior 80 (Truncus tibiofibularis) M. soleus M. soleus M. tibialis posterior A. tibialis posterior A. fibularis In aufeinanderfolgenden Abbildungen kannst du die einzelnen Präpariervorgänge nachvollziehen. SCHICHT FÜR SCHICHT. M. flexor digitorum longus M. tibialis posterior, Tendo N. tibialis M. fibularis [peroneus] longus M. flexor hallucis longus M. fibularis [peroneus] brevis Rr. malleolares mediales M. flexor hallucis longus, Tendo Rr. malleolares laterales Tendo calcaneus Rr. calcanei Rete calcaneum HERZ HIRN? Abb [Abb ] Gefäße und Nerven des Unterschenkels, Regio cruris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; nach Abtragung der Fascia cruris und nach Durchtrennung der Mm. gastrocnemius, soleus und flexor hallucis longus. 81

17 LESEPROBE SOBOTTA PRÄPARIERATLAS DER INHALT 3 Obere Extremität Gefäße und Nerven des Oberarms REALITÄTSNAHE ABBILDUNGEN HELFEN DIR DIE ZU PRÄPARIERENDEN STRUKTUREN LEICHTER ZU ERKENNEN. N. suprascapularis N. subscapularis Fasciculus medialis Fasciculus posterior M. subscapularis 4 Fasciculus lateralis A. axillaris M. coracobrachialis M. pectoralis major A. circumflexa humeri anterior A. circumflexa humeri posterior A. subscapularis M. teres major N. musculocutaneus N. medianus Caput longum N. cutaneus antebrachii medialis M. triceps brachii, Caput longum N. thoracodorsalis M. latissimus dorsi N. cutaneus brachii medialis M. biceps brachii Caput breve N. radialis A. profunda brachii N. ulnaris M. triceps brachii, Caput mediale N. musculocutaneus Septum intermusculare brachii mediale A. brachialis Abb [Abb ] Gefäße und Nerven der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der medialen Seite des Oberarms, Regio brachii anterior, rechts; Ansicht von ventral medial. 50

18 Obere Extremität 3 Achselhöhle N. occipitalis minor A. carotis communis A. cervicalis ascendens M. scalenus anterior Ansa cervicalis M. sternocleidomastoideus N. vagus [X] Truncus thyrocervicalis N. phrenicus mit Nebenphrenicus V. subclavia A. subclavia M. subclavius M. pectoralis major A. axillaris N. subclavius A. thoracica superior M. pectoralis minor N. pectoralis lateralis N. pectoralis medialis Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales N. thoracicus longus M. serratus anterior Nn. intercostobrachiales 5 N. dorsalis scapulae Plexus cervicalis, R. muscularis N. accessorius A. transversa colli (R. superficialis) A. thoracoacromialis A.; N. suprascapularis A. thoracica lateralis Nn. subscapulares A. circumflexa humeri posterior N. axillaris A. circumflexa humeri anterior N. musculocutaneus A. profunda brachii N. radialis M. coracobrachialis N. medianus A. brachialis N. ulnaris N. cutaneus antebrachii medialis N. cutaneus brachii medialis A. axillaris A. subscapularis A. circumflexa scapulae A.; N. thoracodorsalis M. latissimus dorsi M. subscapularis Abb Achselhöhle, Fossa axillaris, rechts; Ansicht von lateral kaudal. 51

19 LESEPROBE SOBOTTA PRÄPARIERATLAS DER INHALT 11 Hals Gefäße und Nerven des Halses V. jugularis interna V. auricularis posterior V. retromandibularis N. facialis [VII], R. colli N. occipitalis minor 6 V. facialis Glandula submandibularis M. digastricus, Venter anterior A.; V. occipitalis N. occipitalis major R. suprahyoideus (A. lingualis) R. infrahyoideus (A. thyroidea superior) A. carotis externa A. laryngea superior A. thyroidea superior A. carotis communis N. vagus [X] (Ansa cervicalis profunda), Radix superior (Plexus cervicalis) M. omohyoideus, Venter superior M. sternohyoideus M. sternocleidomastoideus M. splenius capitis Plexus cervicalis N. accessorius [XI] Plexus brachialis, Truncus superior (A. transversa colli, R. superficialis, Var.) M. omohyoideus, Venter inferior Clavicula M. sternothyroideus (A. transversa colli, R. profundus, Var.) M. scalenus anterior M. deltoideus V. jugularis externa A. suprascapularis Plexus brachialis, Pars supraclavicularis A. subclavia A. transversa colli Abb [Abb ] Gefäße und Nerven der vorderen und der seitlichen Halsregion, Regiones cervicales anterior et lateralis, links; Ansicht von lateral; nach Entfernung der oberflächlichen und der mittleren Halsfaszie. 210

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