Kursskript Präventivzahnmedizin. Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde (Leiter: Prof. Dr. W. H.-M. Raab)

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1 Kursskript Präventivzahnmedizin Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde (Leiter: Prof. Dr. W. H.-M. Raab) 1

2 Inhaltsverzeichnis 1 Ergonomie Was ist Ergonomie? Warum ist Ergonomie für Zahnärzte wichtig? Prinzipien für gute Behandlungspositionen Beleuchtung Abhalten von Wange, Zunge und Mundboden (Soft tissue control) Abstützung Absaugtechnik Trockenlegung Aufgaben des Helfers bzw. der Helferin Four Handed Dentistry (Vierhändige Behandlungsweise) Ätiologie der Karies Zahnbeläge Schmelzoberhäutchen (Pellikel) Gefärbte Beläge Plaque Bedeutung von Mikroorganismen in der Kariesätiologie Klassifizierung von Mikroorganismen Stoffwechsel der Mikroorganismen Plaque: Entstehung und Struktur Zahnstein Plaque-Diagnostik Karies = Infektionskrankheit? Substrat und Zeit Pathogenese der Karies Initialkaries Dentinkaries

3 7 Kariesprädilektionsstellen Kariesdiagnostik Klinische Kariesdiagnostik Radiologische Kariesdiagnostik Speichel Einleitung Definition und Produktion des Speichels Funktionen des Speichels Kariesepidemiologie Einleitung Epidemiologische Grundbegriffe Karies bei Kindern Karies bei Erwachsenen Schlussfolgerungen Kariesrisikobestimmung Anforderungen an einen Karies-Risiko-Test Mundhygienestaten Diätanamnese Karieserfahrung Speicheltests PFRI Cariogram Exspektatives Vorgehen Behandlung der Karies Prophylaxe der Karies Kariesprophylaxe durch Vermeidung der Keimübertragung? Fluorid

4 15.1 Fluoridgeschichte Fluoridvorkommen Fluorid im menschlichen Organismus Fluorid-Toxikologie Karzinogenität Allergenität Wirkungsmechanismen des Fluorids Fluorideinlagerung in die Zähne Fluoridierungsmethoden und ihre Wirksamkeit Empfehlungen Antibakterielle Wirkstoffe Spüllösungen Zahnpasten Putzkörper Tenside Fluorid Zahnsteinhemmende Zusätze Desensibilisierende Substanzen Zahnpasten für weiße Zähne Xylit Pflanzenextrakte Triclosan Kalziumglyzerophosphat Zahnbürsten Die Rolle der Zahnbürste in der häuslichen Mundhygiene Handzahnbürsten Elektrische Zahnbürsten Effektivität elektrischer Zahnbürsten im Vergleich zu Handzahnbürsten

5 19.5 Vergleiche verschiedener elektrischer Zahnbürsten Der Stellenwert elektrischer Zahnbürsten Reinigung der Interdentalräume Gewachste und ungewachste Zahnseide Mit Fluorid getränkte Zahnseiden und Zahnhölzer Zahnseide und Endokarditis Süßwaren und Zahngesundheit Einleitung Systemischer Einfluss der Ernährung Lokaler Einfluss der Ernährung Kariesrückgang trotz hohem Zuckerkonsum Süßstoffe und Zuckerersatzstoffe Zahnfreundliche Süßwaren Empfehlungen Die professionelle Zahnreinigung Mechanische Scaler Pulver-Wasser-Strahlgeräte Parodontale Handinstrumente Die Politur der Zahnoberflächen Die Interdentalraumreinigung

6 Vorwort Die erste Augabe der Skripte für Präventivzahnmedizin (PZM) aus der Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf liegt vor Ihnen. Obwohl mit Sorgfalt erstellt, enthält sie sicherlich noch einige Fehler und bestimmt gibt es in einigen Bereichen noch Ergänzungsmöglichkeiten. Ich bitte daher alle Leserinnen und Leser dieser Skripte, an ihrer Weiterentwicklung mitzuarbeiten und mich über Fehler und Ergänzungsbedarf zu informieren. Ich möchte es nicht versäumen, einigen Kollegen zu danken, die Beiträge für diese Skripte zur Verfügung gestellt haben. Dies sind Frau Dr. Susanne Fath, Berlin (Kap. 22), Dr. Harald Strippel aus Mühlheim (Kap. 1) und Prof. Dr. Jean-François Roulet aus Berlin (Kap. 7, 8, Teile von Kap. 3). Düsseldorf im April 2004 PD Dr. Stefan Zimmer 6

7 1 Ergonomie (Mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. Harald Strippel, MSc, Mühlheim) 1.1 Was ist Ergonomie? Das Wort Ergonomie setzt sich aus den Sprachwurzeln "ergon" = Arbeit und "nomos" = Ordnung, Gesetz zusammen. Die Ergonomie befasst sich also mit den Gesetzmäßigkeiten zur Gestaltung menschlicher Arbeit, welche im US-amerikanischen Sprachraum oft als "Human performance logic" bezeichnet werden. Ergonomie ist die Wissenschaft von den Leistungsmöglichkeiten des arbeitenden Menschen sowie der besten wechselseitigen Anpassung zwischen dem Menschen und seinen Arbeitsbedingungen. Konkret auf die Zahnmedizin bezogen stehen zwei Aspekte im Vordergrund: Wie kann die Zahnärztin oder der Zahnarzt zielstrebig arbeiten und auch die Helferinnen optimal einsetzen? Ziel ist dabei einerseits, dem Patienten eine gute Behandlung anzubieten, (alle Patienten begrüßen es, wenn sich der zeitliche Umfang des Zahnarzttermins im Rahmen hält), und andererseits die Effizienz der Arbeit zu steigern. Ins Negative gewendet könnte das aber bedeuten: Wie kann die Arbeitskraft des zahnärztlichen Teams optimal ausgebeutet werden? Wenn es bei der Ergonomie nur um Schnelligkeit, Effizienz und Umsatz ginge, würden sich die Arbeitsbedingungen des Praxisteams im Grunde verschlechtern und Raubbau an der Gesundheit betrieben. Aber der zweite Aspekt der Ergonomie ist eben die Frage: Wie kann sich der Zahnarzt oder die Zahnärztin den Arbeitsplatz und die Arbeit möglichst physiologisch gestalten, bei der Behandlung möglichst entspannt bleiben und langfristig Gesundheitsgefährdungen vermeiden? 1.2 Warum ist Ergonomie für Zahnärzte wichtig? Im Jahre 1986 führte das Institut für Arbeitswissenschaft der Technischen Hochschule Darmstadt eine umfangreiche Studie durch, bei der zahnärztliche Arbeitshaltungen beobachtet und systematisiert wurden. Die Feststellungen waren: 64% der Zahnärzte geben Erkrankungen im Bereich der Wirbelsäule, 42% haltungsbedingte Kopfschmerzen an. Die orthopädischen Beschwerden konzentrieren sich auf die Nacken-, Schulter- und die untere Rückenmuskulatur. 7

8 Die tägliche Behandlungsdauer hat einen wesentlichen Einfluss auf die Häufigkeit der Beschwerden; es ist also die berufliche Tätigkeit und nicht etwa Konstitution oder Freizeitaktivitäten für die Beschwerden verantwortlich. Zurückzuführen sind die Schwierigkeiten generell auf eine relativ statische, sitzende Arbeitsweise am liegenden Patienten, die häufig mit Zwangshaltungen und Bewegungsarmut verbunden ist. Die Arbeitshaltungen sind bei der Mehrzahl der Zahnärzte ungünstig bis schlecht. Dabei haben bei der Patientenbehandlung die unterschiedlichen Mundsegmente mit ihrer unterschiedlich guten Zugänglichkeit den Haupteinfluss auf das Vorkommen ungünstiger Körperhaltung. Die Arbeit im Oberkiefer verursacht größere Haltungsprobleme als die im Unterkiefer, und besonders ungünstig ist die Behandlung im OK links. Darüber hinaus ist die relative Position des Zahnarztes zum Patienten (z. B. hinter dem Patienten oder seitlich vor ihm sitzend) ausschlaggebend für das Auftreten schlechter Körperhaltungen. Ausserdem kann bei Zahnärzten, die über 1,8 m gross sind, die unzureichende Verstellbarkeit der Behandlungsstühle zu stärkerer Rumpfbeugung und als Folge zu häufigerer Angabe von orthopädischen Beschwerden führen. Zusammenfassend wurde festgestellt: Die Gesundheit des Zahnarztes ist weitgehend von seiner Arbeitshaltung abhängig. Heimtückisch ist, dass Fehlhaltungen erst spät Wirkungen zeigen, die aber dann meist irreversibel sind. Kurzfristig auftretende Muskelbeanspruchungen führen also zu längerfristig wirkenden Beschwerden, und das ist ein wesentliches Belastungsmerkmal der zahnärztlichen Tätigkeit. Die TH Darmstadt weist also darauf hin, dass "bereits der jüngere, stürmisch im Vollbesitz unbesiegbarer Kräfte sich wähnende Zahnarzt laufend seine Arbeitshaltung überprüfen und ggf. korrigieren muss, wenn er spätere Erkrankungen vermeiden will". Wichtig ist, dass bereits angenommene Fehlhaltungen korrigierbar sind. Sie können abtrainiert, verlernt werden. Schulung, Selbstkontrolle und Umsetzungswille sind Voraussetzung für Verbesserungen. Die Erkenntnisse der Ergonomie müssen ebenso bei der Praxisausstattung, bei der Kaufentscheidung von Stühlen, Trays, Instrumenten, der Anordnung von Ablagen und Schränken etc. hohe Priorität genießen. Nur durch das optimal gestaltete Arbeitsumfeld können Belastungen durch ungünstige Arbeitshaltungen abgebaut werden. 8

9 Die Arbeitswissenschaftler führen letztlich noch aus, dass es ein gravierender Mangel sei, dass sinnvolle Arbeitshaltung, Lagerung des Patienten, Abhalte- und Absaugetechnik nicht bereits während des Studiums, also schon am Phantomkopf und später am Patienten, eintrainiert werden. Ergonomie ist in unserem Stundenplan bisher kaum vertreten. Auch unsere Übungen können nicht mehr als eine Anregung sein, später in der Praxis ergonomische Arbeitsweise einzuüben. Einig sind sich alle Fachleute, dass dies nicht nur durch Bücherstudium geht, sondern dass das gesamte Praxisteam zu Fortbildungen gehen muss, denn gelernt werden korrekte Arbeitshaltungen nur durch praktische Übung unter Anleitung. Warten sollte man mit dieser Art Fortbildung sicherlich nicht, bis man die eigene Praxis aufbaut, sondern gerade am Beginn der Arbeitstätigkeit, also schon in der Assistentenzeit, sollte man sich auf diesem Sektor kundig machen. Wir dürfen nicht nur für die Gesundheit unserer Patienten arbeiten, sondern müssen auch die eigene mit berücksichtigen. Im übrigen ist ergonomisches Arbeiten auch schon im Studium erforderlich; zumindest der Aspekt der möglichst effizienten Zusammenarbeit mit Helfer/in ist während der Behandlungskurse der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnheilkunde unabdingbar, damit die geforderten Kursleistungen möglichst stressfrei erbracht werden. 1.3 Prinzipien für gute Behandlungspositionen Sitzposition des Behandlers Im Regelfall wird die zahnärztliche Behandlung im Sitzen vorgenommen. Vor jedem Kontakt mit dem Patienten, sei es ein Gespräch, die Erhebung der Anamnese oder die Präparation einer Teilkrone, ist der erste Schritt immer, die Sitzposition des ZA/der ZÄ zu optimieren. 9

10 Die Idealposition des Zahnarztes wird von der Weltzahnärztegesellschaft, der Fédération Dentaire Internationale (FDI), wie folgt definiert: aufrecht und nicht verdreht sitzen Oberarme dicht am Körper halten angewinkelte Unterarme aufstützen Füße flach auf den Boden stellen Kopf nur leicht beugen. Diese Arbeitshaltung ist allerdings nicht in allen Behandlungssituationen zu realisieren. Aber unser Streben sollte doch dahingehen, in jeder Minute dieser Haltung möglichst nahe zu kommen. Ganz wichtig ist, sich während der Behandlung permanent daraufhin zu überprüfen, in welcher Position die Arme sind. Die Arme dürfen auf keinen Fall unnötig angehoben und vom Körper weg bewegt werden, da dies die Schulter- und Nackenmuskulatur stark beansprucht und leicht zu Verspannungen führt. Abb. 1 aus der Studie der TH Darmstadt zeigt eine der möglichen Haltungen, die der Forderung der FDI am nächsten kommt. Abb. 2 und 3 zeigen Haltungen, die von den untersuchten Zahnärzten besonders häufig und langanhaltend eingenommen wurden, dadurch besonders belastend sind und dramatische physiologische Auswirkungen haben. Solche Fehlhaltungen können allerdings - wie gesagt - vermieden werden. 10

11 1.3.2 Lagerung des Patienten Für den Helfer ist die erste Maßnahme, dem Patienten das Nackenpolster in den Nacken zu schieben, so dass der Kopf leicht nach hinten überstreckt und seitlich abgestützt ist. Für den Behandler ist, nachdem er selbst die richtige Sitzposition eingenommen hat, der zweite Schritt vor der eigentlichen Behandlung die korrekte Lagerung des Patienten. Dabei kommt es nicht in erster Linie darauf an, dass der Patient bequem liegt. Die oberste Maxime bei der Behandlung ist immer die gesunde Körperhaltung des Praxisteams. Der Patient kann eine unkomfortable Position kurzfristig ertragen; ZA und Helferin können und sollen dies nicht bei mindestens sechs Stunden täglicher Arbeit und 30 Berufsjahren. Bei der Patientenpositionierung gibt es 3 Grundpositionen: a) Aufrecht sitzend bei Anamnese u. Besprechung der Behandlung, beim Spülen, eventuell Chirurgie und Abdrucknahme. b) Halb liegend bei Arbeiten im UK. c) Liegend mit überstrecktem Kopf bei Arbeiten im OK. Ad a.: Aufrechte Sitzposition: Beim Gespräch mit dem Patienten wird dieser so positioniert, dass er mindestens gleichauf, möglichst aber höher sitzt als Behandler, weil sich dies als für den Kommunikationsprozess günstig herausgestellt hat. Es ist dadurch eher die Gleichstellung der Gesprächspartner gegeben. Vermieden wird das Gefühl des Ausgeliefertseins, das der Patient oft hat, wenn er im Stuhl liegt, und der Zahnarzt/die Zahnärztin auf ihn einredet. Allgemein empfohlen wird ein Winkel von 120 für Ein- und Aussteigen und Mundspülen. Ad b.: Bei Behandlung im Unterkiefer: Im Kurssaal ist immer wieder zu beobachten, dass die Patientenstühle bei der Behandlung im Unterkiefer völlig verkehrt eingestellt werden. Die Behandlung im Unterkiefer wird nicht am sitzenden, sondern am halb liegenden Patienten vorgenommen! Erst in dieser Position kommt der Behandler ohne Verdrehung der Wirbelsäule und Anheben von Armen und Schultergürtel an das Arbeitsfeld Patientenmund, insbesondere deswegen, weil er die Beine nun unter die Rückenlehne stellen kann. Eben- 11

12 so ist optimale Sicht erst in dieser Position gewährleistet. Im übrigen ist die Position auch für den Patienten angenehmer als die aufgerichtete Stuhlposition. Ad c.: Bei Behandlung im Oberkiefer: Bei der Behandlung im Oberkiefer werden die meisten Fehler gemacht, die sich langfristig fatal auf die Gesundheit des Behandlers auswirken. Die Behandlung im Oberkiefer wird am liegenden Patienten mit möglichst weit überstrecktem Kopf vorgenommen! Der Patient liegt in einer Position, wie sie auf Abbildung 4 zu sehen ist: Flach, Füsse auf Kopfhöhe, Kopf überstreckt. Zusätzlich soll die Kopfstütze so weit nach hinten abgeknickt werden, dass die Knie des Behandlers noch unter die Rückenlehne passen. Erreicht wird durch diese Lagerung, dass mesiale und okklusale Flächen der direkten Sicht und Beleuchtung zugänglich gemacht werden. Im Kurssaal ist allerdings leider oft zu beobachten, dass Oberkieferbehandlungen nach der Methode "Automechaniker unter der Hebebühne" vorgenommen werden: Der Patient sitzt weitgehend aufrecht, der Behandler sitzt mit verdrehtem Oberkörper und angehobenen Armen und bemüht sich mit schief gehaltenem Kopf und nach oben schauend, Einblick in die dunkle Höhle des Patientenmundes zu gewinnen und darin herumzumanipulieren. Das macht keinen sehr professionellen Eindruck und resultiert darüber hinaus in einer unphysiologischen Arbeitshaltung. Besonders oft wird diese Haltung bei Tätigkeiten eingenommen, die anscheinend als noch nicht recht zur Behandlung gehörig gerechnet werden: Beim Anlegen von Kofferdam und bei der Zahnreinigung. Es gibt aber keinen Unterschied zwischen diesen Arbeiten und anderen Maßnahmen im Patientenmund - die Lagerung ist immer gleich! Insbesondere beim Legen von Kofferdam und beim Scaling sind Kraftanwendung und gute Übersicht erforderlich; beides geht nicht, wenn "von unten nach oben" gearbeitet wird Einstellung der Höhe des Patientenstuhles Der dritte Schritt vor der Behandlung ist die Einstellung des Patienten in der Höhe. Zu bevorzugen sind beim Bedienen des Behandlungsstuhles generell die Fußschalter, da sie eine Berührung des Patientenstuhles mit den massiv kontaminierten Handschuhen überflüssig machen. Ziel der Höheneinstellung ist es, die optimale Sitzposition des Zahnarztes (s. o.) zu ermöglichen. Bei aufgerichteter Wirbelsäule und nur leicht geneigtem Kopf sollen die Hände sich etwa auf Höhe des Sternums - oder noch besser darunter - befinden. In diesem Fall beträgt der Augen- 12

13 Objektabstand (Abstand Augen zum Arbeitsfeld Patientenmund) ca. 38cm! Diese Arbeitshaltung ermöglicht die beste Kraftentfaltung bei gleichzeitig minimaler statischer Muskelanspannung. Nachvollziehbar wird dies dadurch, dass man sich selbst beobachtet: In welcher Position schält man einen Apfel, beschneidet einen Abdruck etc.? Die Hände werden etwa vor der Spitze des Sternums gehalten. Diese von der Arbeitswissenschaft und Ergonomie als optimal angesehene Haltung wird allerdings von den meisten Zahnärzten nicht eingenommen. Besonders im Behandlungskurs besteht die Tendenz zum "Hineinkriechen" in den Mund des Patienten, um eine "bessere Sicht" zu haben. Dabei ist der Kopf stark geneigt und die Arme zu hoch angehoben. Sicherlich wird sich diese Fehlhaltung mit zunehmender Sicherheit und zunehmendem Vertrauen in die Beherrschung der eigenen Mikromotorik etwas abbauen, aber einmal eingeübte Fehler völlig zu korrigieren, ist schwierig Lagerung des Kopfes des Patienten Auf die Überstreckung der Halswirbelsäule bei Arbeiten im OK wurde schon eingegangen. Die Feineinstellung innerhalb der OK/UK-Lagerungspositionen richtet sich nach der Zahnfläche, die jeweils bearbeitet wird. Um direkte Sicht zu ermöglichen, muss der Patient so gelagert werden, dass die jeweilige Zahnfläche, die bearbeitet wird, optimal sichtbar ist. Das wird vor allem durch die Neigung des Patientenkopfes in seitlicher Richtung erreicht (s. Abb. 4). Abb. 4: Lagerung des Patienten Problemflächen für die direkte Sicht sind z. B. UK rechts lingual und OK links bukkal, wie leicht nachzuvollziehen ist. 13

14 1.3.5 Sitzposition der Helferin/des Helfers Um ebenfalls Einblick zu haben, sollte der Helfer/die Helferin etwa 10 cm höher sitzen als der ZA/die ZÄ. Dabei ergeben sich Probleme, wenn die Körpergrößen des Praxisteams nicht zusammenpassen. Prinzipiell gelten für die gute Arbeitshaltung der Helferin die gleichen Regeln wie für den Behandler. Sie lassen sich allerdings meist nicht verwirklichen. Hier liegt ein Schwachpunkt bei den Konzepten der zahnärztlichen Ergonomie. Hilger (1991) räumt der Helferin eine nachgeordnete Stellung ein: Sie muss sich der Sitzposition des ZA/der ZÄ anpassen. Fehlhaltungen seien dabei wegen der oft erheblich kürzeren Arbeitszeit im Beruf hinzunehmen. Der Helfer/die Helferin muss die Absaugeinheit/das Speibecken so einstellen, dass er/sie selbst gut Platz findet und gerade und aufrecht sitzt Sitzpositionen des Behandlers in der Horizontalebene Die Positionen des Behandlungsteams in der Horizontalebene werden in Analogie zum Zifferblatt der Uhr beschrieben, welches bei Aufsicht auf den Patientenstuhl projiziert gedacht wird: 12 Uhr ist das Kopfende, 2 Uhr z. B. die Position der Helferin, 6 Uhr das Fußende. Der Zahnarzt arbeitet normalerweise in der Position zwischen 8 und 12 Uhr. Helfer und Zahnarzt sitzen sich so gegenüber, dass sie nicht mit den Knien zusammenstoßen. Die Beine sind verschränkt. Spezifische Sitzpositionen des Praxisteams können nicht dogmatisch festgelegt werden; aber einige Anregungen sollen folgen: (Mögliche) Sitzpositionen des Behandlers in der Horizontalebene: Positionsbeschreibung (Uhr-Zifferblatt) 14

15 direkte Sicht indirekte Sicht OK re OK li UK li, distal 9.00 UK li, mesial UK-Front lingual UK re mesial nach distal Zusammenfassung Bevor die Behandlung begonnen wird, muss also ganz systematisch und Schritt für Schritt die optimale Position aller Beteiligten hergestellt werden: Einschieben des Nackenpolsters Sitzposition des Behandlers auf dem eigenen Stuhl Einregelung der Neigung von Patientenstuhl und Rückenlehne Positionierung des Teams in der Horizontalen (Uhrzifferblatt) Einstellung der Höhe des Patientenstuhles Einstellung der Leuchte 1.4 Beleuchtung Prinzipiell wird beim Behandeln zwischen direkter und indirekter Sicht unterschieden: Indirekte Sicht bedeutet, dass der Behandler das Arbeitsfeld nur über den Mundspiegel anschaut. Anzustreben ist, dass während der Behandlung entweder bei direkter oder indirekter Sichtweise gearbeitet und nicht gewechselt wird. 15

16 Beim indirekten Arbeiten wird auch die Beleuchtung indirekt vorgenommen. Die Leuchte wird von hinter dem Patientenkopf oder direkt darüber auf den Spiegel eingestellt. Somit wird das Licht über den Spiegel auf das Arbeitsfeld gelenkt, und der Blick des ZA/der ZÄ auf den Spiegel und damit das Arbeitsfeld kommt in etwa aus der gleichen Richtung. Bei indirekter Behandlungsweise wird also das Licht nie auf das betrachtete Objekt (z.b. den Zahn), sondern immer auf den Spiegel eingestellt. Auch in anderen Situationen kann der Spiegel eingesetzt werden, um eine bessere Beleuchtung zu erreichen, nicht nur, um das Arbeitsfeld anzusehen. Eine effiziente Arbeitsweise erfordert eine klare Aufteilung der Zuständigkeiten. Hier heißt dies: Die Einstellung der Behandlungsleuchte ist Aufgabe des Helfers. Der Helfer bzw. die Helferin hat in jeder Minute der Behandlung für die optimale Ausleuchtung zu sorgen und muss die Leuchte jeweils nachregeln. 1.5 Abhalten von Wange, Zunge und Mundboden (Soft tissue control) Obwohl dies sowohl die Helferin als auch der ZA/die ZÄ durchführen, liegt die Hauptzuständigkeit bei der Helferin. Möglichkeiten: Kofferdam, Spiegel, Sauger (auch spezielle am UK fixierte Sauger mit "Schutzschild" für die Zunge = Svedopter), Watterollen, eventuell Finger (z. B. bei Anästhesie). Besonders wichtig ist das Abhalten von Wange, Zunge oder Mundboden beim Arbeiten mit Gummipolierern und höchsttourigem Arbeiten mit langen Diamantinstrumenten, ganz besonders auf den Bukkal- und Lingualflächen. 1.6 Abstützung Der Zahnarzt/die Zahnärztin sollte sich möglichst immer nah am Arbeitsfeld auf der Zahnreihe abstützen, nicht auf der Wange oder dem Unterkiefer. Bei Arbeiten auf der rechten Seite ist die Abstützung meist schwieriger. Der Helfer/die Helferin kann sich u. a. auf dem Jochbogen des Patienten oder der UK-Aussenseite abstützen, eventuell auch auf der Zahnreihe. Die Unterarme sollten, wann immer möglich, ebenfalls abgestützt werden, um die ermüdende isometrische Haltearbeit zu vermindern. Ein Trick für den Helfer/die Helferin ist die Abstützung der Ellenbogen auf der nach vorn gedrehten Lehne des eigenen Stuhles. 16

17 1.7 Absaugtechnik Die Absaugkanüle sollte möglichst kurz gefasst werden, um die Hebelwirkung zu verringern und die Abstützmöglichkeit zu verbessern. Bei Arbeiten im UK links kann der Helfer auch um den Kopf des Patienten herum greifen und von lingual absaugen. Die Absaugung dient gleichzeitig dem Abhalten von Weichgewebe zum Darstellen des Operationsfeldes. 1.8 Trockenlegung Die Trockenlegung des Arbeitsfeldes ist wieder eine Aufgabe, die vor allem dem Helfer zukommt. Vor allem wird durch die Absaugung mit der Absaugkanüle trockengelegt. Daneben sollte bei allen Arbeitsschritten auch der kleine Speichelzieher in den Unterzungenraum eingelegt sein. Allerings ist unbedingt darauf zu achten, dass der Mund nicht übertrocknet wird. Dadurch entsteht nämlich im Rachen des Patienten ein kratzendes Gefühl, er wird unruhig, muss sich räuspern, möchtet schlucken, kurzum: Die Behandlung wird erschwert. Aus diesem Grund, und auch, um die oralen Schleimhäute nicht zu sehr austrocknen zu lassen, sollte immer ein kleiner Speichelsee im Mundboden verbleiben. Darüber hinaus müssen zu jeder Zeit alle weiteren Mittel zur Trockenlegung verfügbar sein, d. h. Watterollen, Wattepellets, auch Kofferdam. Zusätzlich liegen zum Säubern von Spiegeln und Instrumenten Zellstoff- oder Gazeläppchen auf dem Schwebetisch. 1.9 Aufgaben des Helfers bzw. der Helferin Der Helfer/die Helferin ist für die Einstellung von Licht und Schwebetisch verantwortlich, und nicht unbedingt der Behandler. Außerdem muss der Helfer/die Helferin beim Einbringen von Unterfüllungen oder Provisorien oder Aufbaumaterialien wie Clearfil, beim Arbeiten mit Ätzgel, Schmelzbonding oder Komposit, beim Abschmelzen von Guttapercha-Points etc. immer ein Zellstoffläppchen oder eine Gazekompresse zwischen Daumen und Zeigefinger dem Behandler hinhalten, damit die Instrumente rasch gesäubert werden können. 17

18 1.10 Four Handed Dentistry (Vierhändige Behandlungsweise) Die Idee der Four Handed Dentistry ist, dass eine erhebliche Steigerung der Effizienz dadurch erreicht werden kann, dass Zahnarzt und Helferin mit gleichem Arbeitseinsatz tätig sind. Die "vierhändige" Behandlungsmethode, die in England und den USA gelehrt wird, ist den "dreihändigen" Techniken nach Schön und Hilger (1988) überlegen. Bei der vierhändigen Technik soll sich der Zahnarzt/die Zahnärztin voll konzentrieren können auf die eigentliche Arbeit, z. B. Exkavieren, Präparieren, Kontrollieren. Der Helfer/die Helferin unterstützt, arbeitet zu und stellt sicher, dass der Zahnarzt/die Zahnärztin zu jeder Zeit ungehindert die Behandlung durchführen kann. Der Blick des Zahnarztes bleibt dabei ausschließlich auf das Arbeitsfeld gerichtet. Es entfällt das Aufnehmen von Handinstrumenten; im Idealfall (bei der Arbeit mit zwei Helferinnen) auch der Wechsel von rotierenden Instrumenten. Ermöglicht wird diese Zusammenarbeit durch zwei Techniken: 1. Washed field technique (Kontrolle des Arbeitsfeldes), 2. Instrumentenwechsel durch den Helfer/die Helferin. Ad 1. Washed field technique Prinzip: Bei allen Arbeitsschritten sorgt der Helfer/die Helferin dafür, dass das Arbeitsfeld 1. gut beleuchtet, 2. sauber und 3. trocken ist und dass es durch Kontrolle von Wange, Zunge und Lippe optimal zugänglich ist. Die Idee ist also eine klare Zuweisung von Zuständigkeiten: Der Zahnarzt/die Zahnärztin führt die eigentliche Behandlung durch, und die Kontrolle des Arbeitsfeldes liegt -generell- in der Verantwortlichkeit der Helferin. Das erfordert, dass sie beide Hände einsetzt, genauso wie der Zahnarzt/die Zahnärztin. Einhändig zu arbeiten, heißt ineffektiv arbeiten. Am offensichtlichsten ist das beim Absaugen: Es ist oft zu beobachten, dass der Helfer/die Helferin den Sauger mit beiden Händen hält, während sie doch mit der anderen Hand leicht den Luftpuster bedienen könnte. Daraus folgt: Die Haupttätigkeit der Helferin bei der vierhändigen Technik ist: Absaugen und Sprayen bzw. Pusten im Wechsel, je nach Erfordernis. Ziel ist, während der gesamten Behandlung das Arbeitsfeld immer von Speichel, Zahnsteinsplittern, Polierpastenresten, Blut, Dentinspänen, Füllungsmaterial etc. frei zu halten. 18

19 Das gilt für jede Art von Behandlung: Bei der Zahnsteinentfernung z.b. blutet die Gingiva, und ganz unaufgefordert muss der Helfer/die Helferin den Zahn absprayen und danach wieder trocken pusten, damit der Behandler uneingeschränkt noch nicht entfernten Zahnstein sehen kann. Nach jedem Sprayeinsatz muss sofort trocken gepustet werden. Sprayen ohne Trocknen ist sinnlos. Auch hier gilt das Prinzip des trockenen Arbeitsfeldes. Beim Präparieren mit Spray und bei indirekter Sicht ist es wichtig, dass der Zahnarzt den Spiegel möglichst weit vom Arbeitsfeld entfernt hält, damit der Spiegel nicht bespritzt wird. Falls das nicht vermeidbar ist, muss der Helfer/die Helferin den Spiegel dadurch sauberhalten, dass sie kontinuierlich auf den Spiegel pustet, während der Zahnarzt präpariert. In welcher Hand Sauger und Luftpuster gehalten werden, kann je nach Situation variiert werden. Ein weiteres Prinzip bei der vierhändigen Behandlungsweise ist, dass das Arbeitsfeld durch kontinuierliches Nachstellen der Behandlungsleuchte durch den Helfer/die Helferin immer gut ausgeleuchtet ist, z.b. bei der Befunderhebung oder beim Wechsel von indirekter zu direkter Sicht. Ad 2. Vierhändiger Instrumentenwechsel Auch dabei ist das Prinzip: Der Zahnarzt/die Zahnärztin bleibt "bei der Arbeit" und lässt den Blick aufs Arbeitsfeld gerichtet. Die Instrumente werden von der Helferin dem Zahnarzt/der Zahnärztin angereicht und abgenommen. Voraussetzungen dafür sind, dass die Instrumente für die Helferin leicht zugänglich sind, dass die Instrumente also im sogenannten kleinen Greifraum liegen (bis 25 cm). Außerdem müssen die Instrumente in einer immer gleichen Anordnung liegen, möglichst in einem Tray. Das Prinzip ist dann, dass ein Instrument immer vom gleichen Ort aufgenommen und wieder dorthin zurückgelegt wird. Die Ordnung des Trays ist immer gleich. Um den Instrumentenwechsel durch die Helferin vornehmen zu lassen, muss der Zahnarzt/die Zahnärztin früh genug ankündigen, welches Instrument er haben möchte, es sei denn, die Arbeitsabläufe sind standardisiert. Die Abfolge ist dann so: Der Zahnarzt/die Zahnärztin bewegt das nicht mehr benötigte Instrument einige Zentimeter vor den Patientenmund. 19

20 Die Helferin richtet das neue Instrument parallel zum gebrauchten aus. Die Helferin nimmt das gebrauchte Instrument mit dem kleinem Finger und dem Ringfinger auf, macht eine Drehung im Handgelenk und legt das neue Instrument dem Zahnarzt/der Zahnärztin zwischen die Finger. Auf diese Weise können sogar Wattepellets in der Pinzette übergeben werden. 20

21 2 Ätiologie der Karies Keyes (sprich Kaies) hatte im Jahre 1962 eine Theorie zur Kariesätiologie entwickelt, in der die drei Faktoren Mikroorganismen, Substrat und Wirtsfaktoren als essentiell und hinreichend für die Entstehung einer kariösen Läsion beschrieben wurden. König ergänzte 1971 diesen Kariesursachenkomplex um einen vierten Faktor, die Zeit, und formulierte damit das bis heute gültige Modell der Kariesätiologie (Abb.5). Abb. 5: Die vier Grundvoraussetzungen für die Entstehung kariöser Läsionen Bereits beim Fehlen eines dieser Faktoren kommt es nicht zur Entstehung einer kariösen Läsion. Vereinfacht formuliert entsteht Karies als Folge einer bakteriellen Stoffwechselaktivität, an deren Ende die Produktion organischer Säuren steht. Als Substrat für diese Stoffwechselaktivität sind vor allem niedermolekulare Kohlenhydrate von Bedeutung. Wenn der ph-wert in Folge der Säureproduktion auf Werte unter 5,7 abfällt, werden Hydroxylapatitkristalle (Ca 10 (PO 4 ) 6 OH 2 ) zunächst in submikroskopischen Dimensionen demineralisiert. Wenn sich dieser Vorgang oft genug wiederholt und die Einwirkzeiten auf die Zahnhartsubstanzen lange genug sind, kommt es zur Auflösung von Zahnschmelz und nachfolgend zum Verlust der strukturellen Integrität der Hartsubstanz. 21