Tabelle Klinik Bis mehrere cm große, halbkugelige, hautfarbene. Differenzialdiagnose Trichilemmalzyste (Fehlen

Transkript

1 Nävi und Tumoren der Haut Zysten der Haut 199 Nävi und Tumoren der Haut.1 Grundlagen.1.1 Einteilung Zu den Hauttumoren zählen sämtliche benigne und maligne Neoplasien (autonomes Wachstum!), die von den Hautstrukturen ausgehen. Die weitere Einteilung erfolgt nach der jeweiligen Ursprungsstruktur (epidermale, melanozytäre, Bindegewebs-, Gefäßtumoren etc. ). Nävi (Male, Muttermale) zeichnen sich im Gegensatz zu den Neoplasien nicht durch ein autonomes Wachstum aus, sondern sind angeborene bzw. sich später manifestierende Fehlbildungen mit abnormer Gewebezusammensetzung (sog. Hamartome), die sich lediglich entsprechend dem Körperwachstum vergrößern. Nävi können ebenfalls von verschiedenen Geweben ausgehen (Bindegewebsnävi, Gefäßnävi etc. ). Verschiedenartig kombinierte Fehlbildungen sind dabei möglich (organoide Nävi). Eine Einteilung und Übersicht der wichtigsten Nävi zeigt Tab..1. Nävi sind häufig durch eine systematisierte Anordnung gekennzeichnet, d. h. beispielsweise in einem bestimmten Dermatom oder entlang der Blaschko-Linien angeordnet (z. B. epidermale Nävi)..1.2 Klinische Bedeutung Hauttumoren und Nävi sind sehr häufig und jeder Arzt auch der Nicht-Dermatologe wird mit ihnen im klinischen Alltag konfrontiert. Insbesondere die sichere Einschätzung der Hautveränderungen hinsichtlich ihrer Dignität und der daraus unter Umständen resultierenden weiteren Vorgehensweise ist wichtig. Die Inzidenz maligner Hauttumoren ist in den letzten Jahren deutlich angestiegen. Am gefährlichsten ist hierbei sicherlich das maligne Melanom ( schwarzer Hautkrebs ), das bei später Diagnosestellung eine sehr schlechte Prognose hat, rechtzeitig erkannt aber heilbar ist. Viel häufiger sind jedoch Tumoren, die man als hellen Hautkrebs bezeichnet. Ihre Häufigkeit nimmt weltweit rasant zu v. a. durch veränderte Freizeitgewohnheiten, die mit einer vermehrten UV- Exposition einhergehen. Neben der Früherkennung sind also auch Präventionsmaßnahmen von besonderer Bedeutung. Um die steigende Zahl von Hauttumorpatienten betreuen zu können, wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller ärztlichen Fachgruppen in Zukunft immer wichtiger werden. Im folgenden Kapitel werden die wichtigsten Nävi und Hauttumoren vorgestellt, um bei dieser Aufgabe behilflich zu sein. Tabelle.1 Einteilung der Nävi (nach Gewebetyp) Pigmentnävi (ausgehend von den Melanozyten) epidermal (Café-au-lait-Flecken, Naevus spilus) Nävuszellnävi (angeboren oder erworben. Achtung: erworbene melanozytäre Nävi sind keine Fehlbildungen, sondern gutartige Tumoren) dermal (blauer Nävus, Mongolenfleck, Naevus Ito und Ota) epidermale Nävi (Naevus verrucosus, ILVEN = inflammatorischer, lineärer, verruköser, epidermaler Nävus) Talgdrüsennävi Schweißdrüsennävi Haarnävi Bindegewebsnävi (Naevus elasticus, Naevus lipomatosus) Blutgefäßnävi (Naevus flammeus, Naevus araneus).2 Zysten der Haut Zysten sind mit Epithel ausgekleidete Hohlräume..2.1 Epidermoidzysten (Epidermalzysten, Atherom) Definition und Ätiologie Häufig zu findende Retentionszysten des Follikelinfundibulums, die primär (unklare Ursache) oder sekundär (nach Trauma oder Entzündung wie z. B. schwerer Akne) auftreten können. Klinik Bis mehrere cm große, halbkugelige, hautfarbene Knoten, die sich prall-elastisch tasten. Häufig findet man eine zentrale Öffnung (Porus). Sie treten einzeln oder multipel v. a. im Gesicht und am Rücken auf, seltener am Skrotum (Skrotalzysten). Ruptur und Granulombildung möglich. Histologie Zystenwand gleicht im Aufbau der Epidermis mit Stratum granulosum. Der Zysteninhalt besteht aus zwiebelschalenartig geschichtetem Hornmaterial. Differenzialdiagnose Trichilemmalzyste (Fehlen des Stratum granulosum). Therapie Exstirpation in toto (mit der Kapsel), ansonsten Rezidivgefahr. Bei Entzündung (infiziertes Atherom) zunächst symptomatische Therapie..2.2 Milien (Hirsekörner) Definition und Ätiologie Kleine, mit Hornperlen gefüllte Epithelzysten (im Unterschied zur epidermalen Zyste kleiner). Sie können primär (spontan aus Vellushaarfollikeln) oder sekundär infolge versprengten Epithels (nach Trauma, subepidermaler Blasenbildung, Akne) auftreten. Klinik 1 3 mm große, kugelige, weißliche Papeln, v. a. im Gesicht (Wangen, Schläfen, periorbital).

2 200 Fehlbildungen und benigne Tumoren der Epidermis Nävi und Tumoren der Haut Histologie Horngefüllte, kleinste Epithelzysten, deren Wände dem Aufbau der Epidermis entsprechen. Differenzialdiagnose Xanthelasmen (s. S. 319), Talgdrüsenhyperplasien, Acne neonatorum (bei Säuglingen). Therapie Anritzen und exprimieren des Inhaltes. Therapieversuch mit lokalen Retinoiden. Bei Säuglingen bilden sich Milien spontan zurück (innerhalb von 1 2 Monaten)..2.3 Trichilemmalzysten (Grützbeutel) Definition Retentionszyste des Haarfollikels, deren Wand im Aufbau der äußeren Haarwurzelscheide (Trichilemm) gleicht. Das Stratum granulosum fehlt. Selten familiär gehäuftes Auftreten. Klinik Der klinische Befund enstpricht dem der epidermalen Zyste, meist aber ohne Ausführungsgang. Sie ist meist am Kapillitium zu finden (Abb..1). Histologie Aufbau der Zystenwand wie äußere Haarwurzelscheide (Trichilemm), ein Stratum granulosum fehlt. Der Zysteninhalt besteht aus kompaktem Hornmaterial mit Cholesterin. Später können Verkalkungen auftreten. Differenzialdiagnose Zylindrom, Epidermalzyste (mit Stratum granulosum). Therapie: Exstirpation in toto (mit kompletter Kapsel, ansonsten Rezidivgefahr. Abb..1 Trichilemmalzyste..3 Fehlbildungen und benigne Tumoren der Epidermis Abb..2 Epidermaler Nävus..3.1 Epidermaler Nävus Definition und Epidemiologie Bei Geburt oder kurzzeitig später klinisch sichtbar werdende Fehlbildung, die auch erst im 2. oder 3. Lebensjahrzehnt auftreten kann. Die Prävalenz beträgt etwa 1:1000 ohne Geschlechtsprädilektion. Klinik Die epidermalen Nävi imponieren als papillomatös-hyperkeratotische bis verruköse hautfarbene oder hellbraune Tumoren (Abb..2) und sind meist streifenförmig angeordnet oft in einem Dermatom oder entlang der Blaschko-Linien (Liniensystem der Haut, dem bestimmte kongenitale Hautanomalien folgen). Sie treten einzeln oder gruppiert auf (v. a. im Gesicht und am Hals) und können auch an der Mundschleimhaut und an Konjunktiven lokalisiert sein. Sonderform: ILVEN (inflammatorischer, lineärer, verruköser, epidermaler Nävus). Histologie Es zeigt sich eine verbreiterte Epidermis (Akanthose) mit Papillomatose und Hyperorthokeratose. Übergänge zum Naevus sebaceus sind möglich. Differenzialdiagnose Bei lineärer Anordnung sind ein striärer Lichen ruber (andere klinische Befunde, Histologie, s. S. 143) sowie eine Psoriasis (klinische Phänomene der Psoriasis, Histologie, s. S. 133) abzugrenzen. Therapie und Prognose Wenn die Läsionen kosmetisch störend sind, kann eine Therapie mittels Exzision (bei großen Nävi als Serienexzisionen), Dermabrasio sowie Kryo- oder Laserchirurgie erfolgen. Eine Entartung kommt nicht vor..3.2 Seborrhoische Keratose Synonyme: Verruca seborrhoica, Alterswarze, seborrhoische Warze Definition Benigner, häufig pigmentierter Hauttumor mit fettiger Oberfläche, der von Keratinozyten ausgeht. Epidemiologie Häufigster Tumor der Haut, ab dem 40. Lebensjahr bei fast jedem Menschen zu finden ohne Bevorzugung eines Geschlechts. Ätiopathogenese Eine UV-Exposition scheint die Entstehung nur gering zu beeinflussen. Eine genetische Disposition wird diskutiert.

3 Nävi und Tumoren der Haut In-situ-Karzinome der Epidermis 201 Seborrhoische Warzen haben weder mit Viren als Auslöser noch mit Talgdrüsen etwas zu tun. Der Name ist auf die scheinbar fettige Oberfläche zurückzuführen. Klinik Es gibt eine große klinische Variationsbreite, am häufigsten ist der flache Typ mit typisch gepunzter Oberfläche. Daneben treten auch verruköse und gestielte Varianten auf. Die Farbe reicht von hautfarben bis schwarz (Abb..3). Auch die Größe kann sehr stark differieren. Sie können sich überall auf der Haut entwickeln und fühlen sich weich und fettig an. Meist bestehen keine Symptome, u. U. beklagen die Patienten Juckreiz. Es ist keine maligne Entartung bekannt. Sonderform: Stukkokeratose: nichtpigmentiert, raue Oberfläche, v. a. an Unterschenkeln und Fußrücken, aber auch an Unterarmen und Handrücken. Histologie Es zeigen sich follikulär betonte Hyperkeratose, Pseudohornzysten sowie eine exophytische Verdickung der Epidermis ohne Kern- oder Zellatypien. Differenzialdiagnose Verrucae vulgares (punktförmige Einblutungen, s. S. 49), Basalzellkarzinome (Teleangiektasien, perlschnurartiger Randsaum, s. S. 203), maligne Melanome und melanozytäre Nävi (Pigmentnetz in der Dermatoskopie, s. S. 207). Therapie Therapie nur bei kosmetischer oder mechanischer Beeinträchtigung. Diese erfolgt mittels Kürettage oder Kryotherapie, eine Dermabrasio oder CO 2 -Laserung kann bei ausgedehntem Befall erwogen werden..4 In-situ-Karzinome der Epidermis In-situ-Karzinome sind im Gegensatz zu den invasiven Karzinomen streng auf die Epidermis beschränkt, d. h., die malignen Zellen durchbrechen nicht die Basalmembran und können daher auch keine Metastasen bilden. Einteilung aktinische Keratose (UV-Licht-induziert) nicht-uv-induzierte In-situ-Karzinome: Röntgenkeratose Arsenkeratose (früher: Arsenexposition im Weinanbau und in der Psoriasistherapie) Teerkeratose Morbus Bowen und Erythroplasie Queyrat (humane Papillomaviren?) bowenoide Papulose (HPV Typ 16 oder 18) Diagnostik Häufig kann klinisch nicht sicher der Übergang in ein invasives Karzinom ausgeschlossen Abb..3 Seborrhoische Keratosen. werden, so dass die histologische Sicherung mittels Biopsie oder Totalexzision notwendig ist..4.1 Aktinische Keratose Synonyme: solare Keratose, Lichtschwiele Definition Die aktinische Keratose ist ein durch chronische Lichteinwirkung (aktinisch = durch Strahlen verursacht) induziertes In-situ-Karzinom der Epidermis. Epidemiologie Sehr häufig, v. a. bei hellhäutigen Menschen jenseits des 50. Lebensjahres. Die Inzidenz in Europa und Nordamerika liegt bei etwa 25 30/ Einwohner/Jahr. Sie steigt jährlich um etwa 2 %. Die Prävalenz beträgt in Mitteleuropa bei über 40-Jährigen ca. 15 %, in Australien ca. 45 %. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Ätiologie Insbesondere UVB-Strahlen spielen bei der Entstehung eine Rolle. Klinik Scharf oder unregelmäßig begrenzte, rötliche Papeln und Plaques mit fest haftender Hyperkeratose (rauer Tastbefund!), meist multipel in den sonnenlichtexponierten Arealen (v. a. Nase, Stirn, Ohrmuschel, Handrücken). Klinische Typen: anfangs erythematöser Typ mit feinen Teleangiektasien, später keratotischer Typ mit Hyperkeratosen (weißliche, höckerige Oberfläche); evtl. starke Hornbildung (Cornu-cutaneum-Typ). Unter Cornu cutaneum versteht man eine erhabene, hornartige Hyperkeratose unterschiedlicher Genese. Dabei handelt es sich um eine reine Beschreibung, hinter der verschiedene Diagnosen stecken können (aktinische Keratosen, Morbus Bowen, Verrucae, Basalzell- oder Plattenepithelkarzinome). Daher müssen immer eine Exzision und histologische Untersuchung erfolgen. Histologie Wechselnd starke Zell- und Kernatypien mit Unordnung der Schichtung, meist atrophische Epidermis. Im Stratum corneum charakteristischer Wechsel von blau (nicht beteiligte Hautanhangsgebilde) und rot (Parakeratose). Kein invasives Wachstum (Basalmembran ist intakt).

4 202 In-situ-Karzinome der Epidermis Nävi und Tumoren der Haut Differenzialdiagnose Verrucae seborrhoicae ( gepunzte Oberfläche), Keratosen durch die länger andauernde Einwirkung von Teer, Arsen oder Röntgenstrahlen. Therapie Da ca. 10 % der aktinischen Keratosen in ein invasives Plattenepithelkarzinom übergehen, müssen sie grundsätzlich behandelt werden. Das Behandlungsverfahren hängt von verschiedenen Faktoren ab, u. a. Lokalisation, Bestandsdauer, individuelle Risiken des Patienten (Immunsuppression, Begleiterkrankungen). Einzelne Läsionen können mittels Kürettage, Kryotherapie, Laserablation oder Exzision entfernt werden. Bei multiplen Läsionen kann topisch mit Imiquimod (immunmodulierende Wirkung), Diclofenac/ Hyaluronsäure oder mit dem Zytostatikum 5-Fluorouracil (5-FU) behandelt werden; weitere Therapiemöglichkeiten sind Dermabrasio oder photodynamische Therapie (PDT). Prophylaktisch ist insbesondere ein konsequenter Lichtschutz wichtig. Die Prognose ist bei Ansprechen der The- Prognose rapie gut. Abb..4 Morbus Bowen und Erythroplasie Queyrat. a Morbus Bowen. b Erythroplasie Queyrat..4.2 Morbus Bowen und Erythroplasie Queyrat Definition Intraepidermale Karzinome der Haut (Morbus Bowen) oder Schleimhäute (Erythroplasie Queyrat). Ätiologie Weitgehend unbekannt, allerdings findet sich häufig eine Assoziation mit humanen Papillomaviren. Klinik Der Morbus Bowen ist typischerweise gekennzeichnet durch mehrere cm große, leicht erhabene, scharf begrenzte, hellbraune bis rötliche Plaques, evtl. mit Schuppung (Abb..4a). Nach Jahren ist der Übergang in ein invasives Karzinom möglich (Bowen-Karzinom bei etwa 5%), das v. a. bei lymphogener Metastasierung eine ungünstige Prognose hat. Die Erythroplasie Queyrat manifestiert sich durch rote, scharf begrenzte Plaques mit glänzender, samtartiger Oberfläche (Abb..4b) und weist in der Regel keine subjektiven Beschwerden auf. Sie findet sich v. a. am äußeren Genitale und seltener perianal, an der Mundschleimhaut oder an Konjunktiven. Deutlich häufigere maligne Entartung (invasives Karzinom bei etwa %). Histologie Die Epidermis ist akanthotisch verdickt mit Hyperparakeratose und scharfer Abgrenzung zur gesunden umgebenden Epidermis. Zudem findet man ausgeprägte Kern- und Zellatypien, häufig Riesenkerne (Clumping Cells), Dyskeratosen, atypische Mitosen sowie ein bandförmiges oder perivaskuläres Rundzellinfiltrat. Differenzialdiagnose Balanoposthitis plasmacellularis Zoon (Histologie), fixe Arzneimittelreaktion (Anamnese), umschriebenes Ekzem (Anamnese, Ansprechen auf Steroide), Psoriasis vulgaris (andere psoriasistypische Veränderungen), Lichen ruber (s. S. 143). Therapie Sie erfolgt möglichst mittels Exzision, da auf diese Weise eine Schnittrandkontrolle möglich ist. Mögliche Alternativen sind CO 2 -Laser-, Kryotherapie und PDT. Topisch kann mittels 5-FU behandelt werden. In Einzelfällen wurden Therapieerfolge mit Imiquimod berichtet. Prognose Bei adäquater Therapie ist die Prognose günstig. Allerdings ist der Übergang in ein invasisves spinozelluläres Karzinom nach Jahren bis Jahrzehnten möglich..4.3 Bowenoide Papulose Synonym: pigmentierte Penis- bzw. Vulvapapeln Definition Durch humane Papillomaviren verursachte bräunliche bis rötliche Papeln im Genitalbereich mit dem histologischen Bild eines Morbus Bowen. Epidemiologie Betroffen sind v. a. Männer im jungen und mittleren Erwachsenenalter. Ätiologie Hochrisiko-Papillomaviren (HPV Typ 16 oder 18) sind Auslöser dieser Erkrankung. Klinik Meist multiple, 2 5 mm große, flache, rotbraune, unregelmäßig begrenzte Papeln mit glatter,

5 Nävi und Tumoren der Haut Maligne Tumoren der Epidermis 203 gelegentlich auch verruköser Oberfläche. Die Hautveränderungen treten v. a. an Präputium, Glans penis, Penisschaft, kleinen und großen Labien, Perineum sowie im Analbereich auf. Histologie Die Histologie entspricht der eines Morbus Bowen (s. S. 202). Molekulargenetisch gelingt der HPV-Nachweis durch In-situ-Hybridisierung oder PCR. Differenzialdiagnose Condylomata acuminata (s. S. 50), Morbus Bowen und Erythroplasie Queyrat sollten abgegrenzt werden. Therapie Es erfolgt die Abtragung mittels Kauter oder CO 2 -Laser; ggf. sollte beim Mann eine Zirkumzision durchgeführt werden. Eine externe Therapie kann mittels Imiquimod erfolgen auch als Rezidivprophylaxe. Praxistipp Die zunehmend eingesetzte HPV-Impfung bei jungen Frauen ist prophylaktisch wirkungsvoll. Prognose Selten entwickelt sich nach jahrzehntelangem Bestehen ein invasives Plattenepithelkarzinom..5 Maligne Tumoren der Epidermis Invasive Karzinome überschreiten die Basalmembran und können so über den Anschluss an Lymph- und Blutgefäße Metastasen ausbilden..5.1 Basalzellkarzinom Synonym: Basaliom, Basal Cell Carcinoma (BCC) Definition Das Basalzellkarzinom ist ein (semi-)maligner Tumor, dessen Zellen Merkmale der Haaranlage zeigen. Er zeigt ein lokal invasives, destruierendes Wachstum in der Regel ohne Metastasierungstendenz. Epidemiologie Das Basalzellkarzinom ist mit einer Inzidenz von / /Jahr der häufigste maligne Hauttumor. Betroffen sind vor allem ältere Menschen (Altersgipfel Lebensjahrzehnt). In den letzten Jahren ist eine deutliche Inzidenzzunahme zu beobachten, was sicherlich mit der vermehrten Sonnenexposition zu erklären ist. Auch ist eine Tendenz zu einem jüngeren Manifestationsalter erkennbar. Ätiopathogenese Relevante Faktoren sind: chronische UV-Exposition chemische Kanzerogene (Arsen) Immunsuppression genetische Prädisposition (heller Hauttyp, Basalzellnävussyndrom, Xeroderma pigmentosum s. S. 298) ionisierende Strahlen Die Tumorzellen weisen Mutationen in Genen auf, die für Moleküle des Sonic-Hedgehog -Signaltransduktionsweges kodieren. EXKURS Basalzellnävussyndrom (Gorlin-Goltz- Syndrom) Autosomal-dominant vererbtes Syndrom (Chromosom 9q22 31) mit zahlreichen Basalzellkarzinomen und multiplen Fehlbildungen. Bereits in der Kindheit bzw. im frühen Erwachsenenalter treten multiple Basalzellkarzinome auf. Weitere typische Befunde sind u. a. palmare und plantare Grübchen, Beteiligung des Skeletts (z. B. Mandibularzysten, vergrößerter Kopfumfang), der Augen (z. B. Amaurose, Katarakt) und des ZNS (Verkalkungen der Falx cerebri); auch Ovarialfibrome (bei Frauen) und Hypogonadismus (bei Männern). Klinik Hauptlokalisation ist das Gesicht (> 80 %); multiple Basalzellkarzinome sind bevorzugt am Stamm lokalisiert. Klinische Typen: knotiges (noduläres) BCC (häufigste Form): glasig-glänzender, breitbasig aufsitzender Knoten mit Teleangiektasien (Abb..5a), evtl. zentrale Ulzeration pigmentiertes BCC (braun bis schwarz): Sonderform des knotigen oder oberflächlichen BCC sklerodermiformes BCC: atrophische Areale mit horizontaler Wachstumstendenz, oft perlschnurartiger Randsaum mit Teleangiektasien oberflächliches (superfizielles) BCC: flache, hellbraune, leicht schuppende Plaques mit perlschnurartigem Randsaum (Abb..5b), meist am Stamm (Rumpfhautbasaliome), multipel nach Arsen Komplikationen ulzeriertes Basalzellkarzinom: Ulcus rodens = flächenhaft ulzeriertes BCC Ulcus terebrans = besonders in tiefere Gewebsschichten einwachsendes BCC mit raschem Wachstum Abb..5 Basalzellkarzinom (BCC). a Knotiges BCC. b Oberflächliches BCC.