Epitheliale Hauttumore (weisser Hautkrebs)

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1 Hauttumore: Die Guten und die Bösen Vereinigung Zürcher Internisten Symposium 2013 Hafner Jürg, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich Epitheliale Hauttumore (weisser Hautkrebs) Epidemiologie Die Gruppe der epithelialen Hauttumore (Laiensprache: weisser Hautkrebs ) umfasst eine Reihe von sehr häufigen Hauttumoren, die einen grossen Anteil der älteren Bevölkerung betrifft. Ungefähr 50% der über 60-jährigen zentraleuropäischen Bevölkerung hat aktinische Keratosen und das Basalzellkarzinom stellt mit ca. 200 neu registrierten Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr mit Abstand den häufigsten malignen Tumor des Menschen dar. In Wirklichkeit dürften jedoch mindestens noch einmal gleich viele nicht registrierte Basalzellkarzinome pro Jahr auftreten. Das spinozelluläre Karzinom der Haut ist im Vergleich dazu bereits deutlich weniger häufig mit ca. 40 neu registrierten Fällen pro 100'000 Einwohnern pro Jahr. Die Inzidenz der epithelialen Hauttumore nimmt immer noch stark zu. Dabei handelt es sich um die heutige Ernte des seit den 1960er Jahren stark veränderten Freizeitverhaltens der wohlhabenden westlichen Nationen. Hautkrebs tritt oft mit einer Latenz von mehreren Dekaden klinisch in Erscheinung, weshalb wir heute vor einer wahren Welle von neuen Fällen stehen. Dadurch wird das Gesundheitswesen und insbesondere die Fachgebiete, die sich intensiver mit der Haut beschäftigen -allen voran natürlich die Dermatologie-, vor grössere Herausforderungen gestellt. Karzinogene, Co-Karzinogene und Prävention Das mit Abstand wichtigste Karzinogen für Hautkrebs im Allgemeinen, und natürlich auch für den weissen Hautkrebs im Speziellen ist die UV-Strahlung. Sowohl die höher energetischen UVB- Strahlen ( nm Wellenlänge), als auch die niedriger energetischen, aber im Spektrum des Sonnenlichtes viel stärker vertretenen UVA-Strahlen ( nm Wellenlänge) können Hautkrebs verursachen. Epidemiologische Daten liefern sehr starke Hinweise, wenn nicht den Beweis, dass vor allem ein kumulativer Niederdosis-UV-Schaden zu epithelialen Hauttumoren führt. Auch wird durch den kumulativen Niederdosis-UV-Schaden die Lentigo maligna und das Lentigo maligna-melanom als Ausnahme aus der Gruppe der melanozytären Hauttumore verursacht. Lentigo maligna als auch das Lentigo maligna Melanom treten ganz vorwiegend im Bereich der chronisch UV exponierten Haut des Gesichtes, der Handrücken und der Vorderarme auf und weisen ein anderes biologisches Verhalten als die übrigen melanozytären Hauttumore auf. Im Gegensatz dazu ist der akute Hochdosis-UV-Schaden (dh Sonnenbrände und insbesondere wiederholte starke Sonnenbrände in der Kindheit und Jugend) mit der späteren Entstehung von melanozytären malignen Hauttumoren, insbesondere dysplastischen melanozytären Nävi und dem malignen Melanom vom SSM-Typ und vom NM-Typ, assoziiert.

2 Gross angelegte Präventionskampagnen in den besonders stark betroffenen Ländern, wie Australien zielen daher darauf ab, dass Schulkinder grundsätzlich langärmelige Hemden, langbeinige Hosen, einen Sonnenhut und an unbedeckten Hautstellen eine Sonnencreme tragen sollen, wenn sie zur Schule gehen. Diese Massnahmen haben in Australien bereits heute zu einer messbaren Abnahme der Hautkrebsinzidenz bei den ganz jungen Jahrgängen geführt. Ein weiteres Hauptaugenmerk liegt auf der Sekundärprophylaxe durch die Früherkennung verdächtiger neuer Hautläsionen durch die Patienten und ihre Angehörigen. Anzumerken ist noch, dass der textile Hautschutz der Anwendung von Sonnencremen in der Wirksamkeit weit überlegen ist. Dies hat auch damit zu tun, dass Sonnencremen niemals in der Art und Weise, wie sie von der Industrie vorgeschrieben wäre zur Anwendung gelangen. Meistens wird die Sonnencreme zu dünn aufgetragen oder zu wenig häufig verwendet. Theoretisch bedeutet der Sonnenschutzfaktor (SPF) für UVA und UVB, wie er auf den Packungen von Sonnencremen aufgedruckt ist, um welchen Faktor die eintreffende schädliche UV-Strahlung von der Haut abgehalten wird. Um diesen Faktor verlängert sich theoretisch auch die UV- Eigenschutzzeit des betreffenden Individuums, bis ein klinisch fassbarer Sonnenbrand auftritt. Mit anderen Worten: eine korrekt (dh dick und wiederholt) aufgetragene Sonnencreme mit dem Sonnenschutzfaktor SPF 20 (UVA + B) verlängert die minimale erythematöse UV-Dosis oder maximale UV-Expositionszeit zwanzigfach. D.h. z.b. dass bei einem Hauttyp 2: erst nach Minuten Sonnenexposition statt nach Minuten ein Sonnenbrand eintritt. Wichtiger ist aber wie gesagt das Aufsuchen des Schattens zu den Tageszeiten mit der steilsten Sonneneinstrahlung ( Uhr), sowie das Tragen eines textilen Sonnenschutzes, bevor man sich auf die Wirkung von Sonncremen zu stark verlässt. Hautkrebs erkennen: Diagnostik der epithelialen Hauttumore (Tabelle 1) Es gibt ein breites Spektrum von epithelialen Hauttumore, wobei man auch die seltenen Tumore der Hautanhangsgebilde (Talgdrüsen, Schweissdrüsen) und seltene Varianten der gewöhnlichen epithelialen Hauttumore hinzurechnet. In der täglichen klinischen Praxis beschränkt sich das Spektrum allerdings in 99% der Fälle auf die aktinischen Keratosen, den Morbus Bowen, das Basalzellkarzinom und das spinozelluläre Karzinom der Haut. Dabei spielt es sowohl für die korrekte diagnostische Erkennung, als auch für das damit direkt verbundene Therapiekonzept eine grosse Rolle, in welchem Niveau der Haut sich der maligne Prozess abspielt. Daneben muss bei invasiven Tumoren mittels Biopsie festgestellt werden, ob sie eher gut abgegrenzt oder stärker infiltrativ wachsen und ob im Falle eines spinozellulären Karzinoms eine mässig gute bis gute Differenzierung, oder eine schlechte zellmorphologische Differenzierung mit höheren Metastasierungsrisiko vorliegt. Aktinische Keratosen und der Morbus Bowen sind streng intraepithelial lokalisierte Hauttumore. Diese Formen von weissem Hautkrebs können zusammen mit den oberflächlich invasiven Formen (insbesondere aktinische Keratosen mit initialer Kanzerisierung) mit anderen therapeutischen Methoden angegangen werden als die klar invasiven Tumore.

3 Die aktinische Keratose stellt im histologischen Sinn ein spinozelluläres Karzinom in situ (Präkanzerose) mit starker Tendenz zur Spontanregression dar. Die Spontanregression von aktinischen Keratosen, welche insbesondere unter konsequenter Vermeidung von weitere karzinogener UV-Exposition beobachtet werden kann, ist im Wesentlichen auf immunologische Phänomene der körpereigenen Tumorabwehr zurückzuführen. Ungefähr 50% der aktinischen Keratosen können sich unter konsequentem UV-Schutz spontan zurückbilden. Die genaue Inzidenz von spinozellulären Karzinomen, die auf vorbestehenden aktinischen Keratosen entsteht, ist nicht bekannt und methodisch auch kaum fassbar. Sie dürfte geschätzt bei 10% in 10 Jahren liegen. Der Morbus Bowen ist klinisch und histologisch von der aktinischen Keratose eindeutig abgrenzbar. Klinisch handelt es sich um eine scharf begrenzte, oft angedeutet polyzyklische erythrosquamöse Hautläsion von mehreren Millimetern bis Zentimetern Durchmesser, welcher sich typischerweise an den Handrücken, Fingerrücken und Unterschenkeln, und seltener aber auch im Gesicht und schliesslich an allen übrigen Körperregionen lokalisiert. Histologisch weist der Morbus Bowen neben der verloren gegangenen normalen Schichtung der Epidermis charakteristische eingestreute grosse Keratinozyten mit polypoiden Zellkernen auf. Diese Bowen-Zellen dehnen sich typischerweise entlang den Infundibula der Haut Anhangsgebilde (Haarwurzelscheiden, Talgdrüsen-Ausführungsgänge) aus. Dies dürfte einer der Hauptgründe für die Rezidivhäufigkeit des Morbus Bowen nach der Anwendung von oberflächlich-abrasiven Therapiemodalitäten sein. Das Basalzellkarzinom ist der häufigste invasive maligne Tumor in der Humanpathologie. Er tritt ebenfalls in unterschiedlichen klinischen Manifestationsformen auf, welche optimalerweise wiederum eine adaptierte Behandlung nach sich ziehen. In 90% der Fälle tritt das Basalzellkarzinom im Bereich des Gesichts und des Kopfes auf, und zwar einerseits im Bereich max. UV exponierter Hautareale, wie der Nase und andererseits aber auch entlang den sogenannten embryonalen Fusionslinien des Gesichtes, d.h. der Linie zwischen dem medialen Augenwinkel und der Nasolabialfalte, im Bereich der lateralen Augenbrauenregion, entlang der präaurikulären Hautfalte, in der Mulde der Concha auris und entlang der retroaurikulären Hautfalte. Im Gegensatz zu den meisten anderen malignen Tumore des Menschen reicht beim Basalzellkarzinom eine einzige zelluläre Mutation zur Auslösung des Tumorwachstums aus - eine Mutation des Patched-Gens auf beiden Allelen des betreffenden Chromosoms. Das Basalzellkarzinom metastasiert grundsätzlich nicht, und die wenigen mitgeteilten Fälle in der Literatur von metastasierenden Basalzellkarzinomen sind vermutlich auf Mischformen aus Basalzellkarzinom und spinozellulärem Karzinom, sogenannte metatypische Basalzellkarzinome, zurückzuführen. In ¾ der Fälle wächst das Basalzellkarzinom klinisch und histologisch gut abgegrenzt. Man spricht dann vom nodulären Typ des Basalzellkarzinoms. Diese Form ist therapeutisch wesentlich einfacher anzugehen und rezidiviert wesentlich weniger häufig, als der Gegenpart, das sogenannte szirrhöse oder infiltrativ wachsende Basalzellkarzinom. Dieses macht ungefähr 1¼ der Fälle aus.

4 Initiale Basalzellkarzinome manifestieren sich in ungefähr der Hälfte der Fälle als hautfarbene leicht glänzend-weissliche Papeln, welche sich mit der Zeit im Laufe des Wachstums zu einer schüsselförmig gestalteten Läsion mit einem etwas aufgeworfenen papulösen Randsaum und typischen Teleangiektasien ausweiten. In der anderen Hälfte der Fälle stellt der Patient initial eine sehr diskret veränderte, durch vermehrte Verletzlichkeit und Auftreten von kleinen spontanen Blutungen auffallende Hautstelle fest. In beiden Situationen berichten viele Patienten, dass diese Hautstellen phasenweise etwas Juckreiz verursachen. Die sklerodermiformen oder invasiven Basalzellkarzinome entwickeln sich im Laufe des weiteren Wachstums eher zu weisslichen Arealen von leicht verhärteter und etwas eingezogen wirkender Haut und sie werden deshalb sklerodermiforme Basalzellkarzinome genannt. Der genaue Subtyp von Basalzellkarzinomen kann allerdings nur histologisch mittels Probebiopsie exakt festgestellt werden. Dies hat für die weitere Therapieplanung wichtige Konsequenzen. Seltener tritt das oberflächliche Basalzellkarzinom, das klinisch als erythrosquamöser Fleck in Erscheinung tritt, insbesondere an der Haut des Oberkörpers und der Extremitäten auf. Bei dieser Form des Basalzellkarzinoms, das bei ungenauem Betrachten leicht mit einem nummulären Ekzemherd verwechselt werden könnte, spricht man auch vom Rumpfhautbasaliom. Die spinozellulären Karzinome der Haut treten gehäuft in den besonders stark UV-exponierten Arealen des Kopfes, d.h. im Bereich der Glatze, der Stirnregion, der Ohrhelixkanten, des Nasenrückens und im Bereich der Handrücken und Vorderarme auf. Spinozelluläre Karzinome sind eher keratotische Tumore, welche palpatorisch hart sind und oft von einer relativ dicken Schuppenplatte bedeckt sein können. Das biologische Verhalten der spinozellulären Karzinome hängt vermutlich stark vom histologischen Differenzierungsgrad und vom Immunstatus des Patienten ab, auch wenn es hierfür bis heute keine valide wissenschaftliche Studie gibt. Gut oder mässig differenzierte spinozelluläre Karzinome von guter klinischer Abgrenzung und einer Invasivität, welche die Grenze zwischen Dermis und Subkutis nicht überschreitet, sind im Allgemeinen einfach zu erkennen, relativ einfach zu behandeln und metastasieren in der Regel nicht. Erst dann, wenn gut oder mässig differenzierte spinozelluläre Karzinome bis in die Subkutis oder bis in tiefere Strukturen, wie Muskulatur oder Knorpel invadieren, treten Metastasen, in der Regel zunächst in den lokoregionären Lymphknoten auf. Die globale Metastasierungsrate von spinozellulären Karzinomen der Haut liegt vermutlich bei durchschnittlich ungefähr 3%. Erst die klinisch aggressiveren und histologisch dann meistens auch entdifferenzierten spinozellulären Karzinome, sowie diejenigen Tumore, mit einer perineuralen Invasion und generell spinozelluläre Karzinome bei Patienten mit einem kompromittierten Immunstatus (vor allem immunsupprimierte Organtransplantatempfänger, aber auch Patienten mit einer chronischen lymphatischen Leukämie oder anderen Formen von erworbener Immuneffizienz) haben ein höheres Risiko zur metastatischen Ausbreitung. Diese müssen deshalb sehr rasch und unter radikaler Miterfassung sämtlicher lokaler Ausläufer chirurgisch behandelt werden. Behandlung des weissen Hautkrebses (Tabelle 2) Zur Behandlung der verschiedenen Hauttumoren ist es nun besonders hilfreich, wenn man sich das oben genannte Schema der klinischen Manifestationen vor Augen hält.

5 Insbesondere die aktinischen Keratosen mit multifokaler oder konfluierender Manifestation im Kopfbereich (so genannte Flächenkanzerisierung) sind für eine Behandlung durch oberflächlich wirksame, selektive Therapiemethoden gut zugänglich. Auch etwas weitere fortgeschrittene aktinische Keratosen mit histologisch fokal feststellbarer initialer Kanzerisierung (knappe Durchbrechung der Basalmembran mit Infiltration des Stratum papillare der Dermis) können noch dieser Gruppe zugerechnet werden. Solitäre Läsionen dieser Art können gut mittels Kürettage, mit dem scharfen Löffel und anschliessender kaustischer Behandlung der Blutung mit Eisenchloridlösung oder Trichloressigsäure-Lösung, oder dann in der dermatologischen Praxis mittels Kryotherapie durch flüssigen Stickstoff behandelt werden. Für die grossflächigen Läsionen hat sich in den vergangen Jahren immer mehr die photodynamische Therapie oder der Einsatz von topischer Immunmodulation durch Imiquimod-Creme durchgesetzt. Beide Verfahren zielen auf eine semiselektive Elimination der onkogen veränderten Keratinozyten ab, und lassen die gesunden epidermalen Zellen unbeschädigt. Dies führt nach der grossflächigen Anwendung der beiden Therapien jeweils zu einem raschen Ersatz der Tumorzellen durch ortständige normale Zellen, was klinisch praktisch einer Restitutio ad integrum gleich kommt. Auch alle anderen oberflächlich abrasiven Methoden, wie Haut-Peelings, Dermabrasion oder der Einsatz abrasiver Laser (CO2-Laser, ERYAG-Laser) sind zur Behandlung dieser oberflächlichen Formen von epithelialen Hauttumoren geeignet. Der Morbus Bowen sollte je nach Lokalisation und Ausdehnung entweder chirurgisch exzidiert werden, oder er kann auch mit hohen Heilungsraten (90% und höher) mittels Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, photodynamischer Therapie oder Imiquimod-Creme behandelt werden. Eine Alternative zur Behandlung des Morbus Bowen stellt auch die Röntgen-Weichstrahltherapie (20-50 kv) dar. Da der Morbus Bowen sehr oft relativ grossflächig an den Fingerrücken auftritt, wo keine überschüssige Haut vorliegt, sind diese zur Chirurgie alternativen Therapieverfahren oft sehr erwünscht. Die knotigen gut abgegrenzten Formen des Basalzellkarzinoms, und ebenso das superfizielle Rumpfhautbasaliom können je nach Ausdehnung und Lokalisation ebenbürtig durch eine einfache chirurgische Exzision mit knappem Sicherheitsabstand von 2 3 mm oder durch ein genügend tief durchgeführte Kryotherapie in Lokalanästhesie, oder durch die Röntgenweichstrahltherapie mit einer Kurativität von ungefähr 90% mit genügender Sicherheit einfach behandelt werden. Für die selteneren, aber wesentlich schwierigen zu behandelnden invasiven Formen des szirrhösen oder sklerodermiformen Basalzellkarzinoms erzielt nur die chirurgische Therapie unter Schnittrandkontrolle eine genügend hohe Heilungsrate von 96% - 98%. Man spricht hier auch von der mikrographischen Chirurgie, einer Wortkonstruktion aus mikroskopisch schnittrandkontrolliert und topografisch. Das Prinzip besteht darin, dass der Exzisionsdefekt erst dann wiederherstellungschirurgisch verschlossen wird, wenn mikroskopisch einwandfrei erwiesen ist, dass der Tumor zu allen Schnitträndern, d.h. seitlich und zur Basis in sano entfernt werden konnte. Die mikrographische Chirurgie kann in der klassischen Form am Schnellschnitt (sogenannte Mohs micrographic surgery) oder in ihrer leicht abgewandelten Form am Formalin fixierten und Paraffin eingebetteten Gewebe (sogenannte Tübinger Methode) durchgeführt werden.

6 Die spinozellulären Karzinome erfordern ein ähnliches therapeutisches Vorgehen, wie die Basalzellkarzinome, wobei aber stets im Auge behalten werden muss, dass spinozelluläre Karzinome metastasieren können (total in ca 3%, vor allem jedoch schlecht differenzierte Tumore und SCC mit einer sehr tiefen Eindringtiefe). Deshalb muss ihre Therapie eher entschlossener und radikaler gestaltet werden. Die häufigeren Formen der klinisch gut abgegrenzten und histologisch gut bis mässig differenzierten spinozellulären Karzinome können ebenfalls mit den 3 Modalitäten einfache chirurgische Exzision mit 3 mm Sicherheitsabstand, genügend tiefe Kryotherapie in Lokalanästhesie mit flüssigem Stickstoff, oder Röntgenweichstrahltherapie behandelt werden, jeweils mit Heilungsraten von ungefähr 95%. Die klinisch rasch progredienten, histologisch dann auch meistens wenig differenzierten spinozellulären Karzinome der Haut und insbesondere diejenigen Tumore mit einer perineuralen Invasion benötigen hingegen eine sehr rasche und konsequente chirurgische Therapie, welche stets unter Schnittrandkontrolle (Mikrographische Chirurgie) zu erfolgen hat. Problemtumore, welche tiefere Strukturen infiltrieren, sollten idealerweise an Zentren mit der nötigen multidisziplinären Erfahrung therapiert werden. Eine spezielle Situation stellen immunsupprimierte organtransplantierte Patienten dar, welche eine ungefähr 70-fach erhöhte Inzidenz von spinozellulären Karzinomen der Haut aufweisen. Bei immunsupprimierten Patienten kann die Röntgenweichstrahltherapie nicht angewendet werden, da sie weitgehende unwirksam ist. In der Regel benötigen diese Patienten für solitäre Problemtumore praktisch immer eine schnittrandkontrollierte Exzision nach den Kriterien der mikrographischen Chirurgie, und im Allgemeinen ist auch hier rasches und entschlossenes Handeln erforderlich. Spinozelluläre Karzinome bei immunsupprimierten Patienten sind generell als Problemtumore zu betrachten. Wir sehen aber auch immunsupprimierte Patienten mit 50 und mehr spinozellulären Karzinomen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung. Das sind Situationen, welche die Möglichkeit einer systematischen chirurgischen Exzision aus praktischer Sicht überschreiten. In solchen Situationen ist es am besten, wenn klinisch rasch progrediente Tumore oder Tumore in heikler Lokalisation (zentrofaziale und periorbitale bzw. periorale Region, Ohrregion, Handrücken und Fingerrücken) chirurgisch unter Schnittrandkontrolle behandelt werden, während die zahlreichen Tumore an anderen Lokalisation, wie Vorderarme und Oberkörperregion durchaus auch mittels multipler Kryotherapie angegangen werden könne. Spinozelluläre Karzinome am Handrücken und Fingerrücken sind bei grossflächigem und konfluierendem Befall unter Umständen ebenfalls eher einer Kryotherapie, als einer sehr aggressiven chirurgischen Behandlung zugänglich, wenn man mal vom Auftreten von sehr aggressiven Tumoren mit perineuralem Wachstum absieht, welche stets chirurgisch therapiert werden müssen, mit allen Konsequenzen. Zusammenfassung Die Gruppe der epithelialen Hauttumore ( weisser Hautkrebs ) umfasst eine Reihe von sehr häufigen Hauttumoren, die einen grossen Anteil der älteren Bevölkerung betrifft. Das mit Abstand wichtigste Karzinogen ist die kumulative UV-Strahlung. Die Einschätzung der Ausdehnung und Aggressivität entscheidet über die gewählte Therapieoption: Oberflächliche und gut differenzierte epitheliale Hauttumore, die oft grossflächig konfluieren, können primär mit abrasiven Methoden wirksam behandelt werden.

7 Invasive, aber gut abgegrenzte und gut differenzierte epitheliale Hauttumore werden meistens mit einer einfachen Exzision, einer Röntgenweichstrahltherapie oder mittels einer Kryotherapie mit flüssigem N2 (optimalerweise auch die Kryotherapie in Lokalanästhesie) entfernt (5-Jahres- Heilungsrate 90-95%). Einen grösseren Therapieaufwand benötigen die invasiven, und zudem schlecht abgegrenzten epithelialen Hauttumore. Hierzu gehört in erster Linie das mikronoduläre und das szirrhöse Basalzellkarzinom, das schlecht differenzierte und das desmoplastische spinozelluläre Karzinom, und im Extremfall Karzinome mit perineuraler Infiltration). Diese Tumore erfordern eine chirurgische Exzision unter Verwendung einer Schnittrandkontrolle. Nur so kann die Heilungsrate auf einen Bereich von 96 99% angehoben werden (sonst eher 70% in fünf Jahren). Immunsupprimierte Patienten entwickeln rund 70x häufiger spinozelluläre Karzinome, und zudem können diese tendenziell sich eher biologisch etwas aggressiver verhalten. Hier können die ganz oberflächlichen SCC noch mittels Kryotherapie behandelt werden. Die invasiven Tumore erfordern hingegen eine rasche Exzision unter Schnittrand-Kontrolle.

8 Tabelle 1 Hautkrebs erkennen: Epitheliale Hauttumore = Weisser Hautkrebs Intraepithelial (Laien: Verputz ist erkrankt und benötigt Therapie) - Aktinische Keratosen (Ca spinocellulare in situ vom Typ der aktinische Keratose) - Morbus Bowen (Ca spinocellulare in situ vom Typ des M.Bowen) Oberflächlich invasiv (Laien: Mauerwerk oberflächlich angegriffen ) - Aktinische Keratose mit initialer Kanzerisierung - Oberflächliches Ca spinocellulare der Haut - Oberflächliches Basalzellkarzinom (syn.: Rumpfhautbasaliom) Invasiv, jedoch gut abgegrenzt (Laien: Mauerwerk ist vom Krebs betroffen, umschriebene Stelle ) - Ca spinocellulare der Haut, gut oder mässig differenziert - Basalzellkarzinom, nodulärer Typ Invasiv, und schlecht abgegrenzt (Laien: Mauerwerk ist vom Krebs betroffen, Hautkrebs bildet Wurzeln, ausgedehnt ) - Ca spinocellulare der Haut, schlecht differenziert oder desmoplastisch - Basalzellkarzinom der Haut, mikronodulärer Typ oder szirrhöser Typ - Ca spinocellulare oder Basallzellkarzinom mit perineuraler Infiltration Tabelle 2 Hautkrebs behandeln: Epitheliale Hauttumore = Weisser Hautkrebs Intraepithelial (Laien: Verputz ist erkrankt und benötigt Therapie) und Oberflächlich invasiv (Laien: Mauerwerk oberflächlich angegriffen ) - Curettage / Peeling / Elektrodessikation (alt) / ablative Laser (CO2- oder ErYAG) - Photodynamische Therapie PDT (Delta-Aminolävulinsäure + Lichtquelle (485 nm)) - Imiquimod-Crème (topische Immunmodul., Innate Immunity, Toll-like Receptor 7-8) Invasiv, jedoch gut abgegrenzt (Laien: Mauerwerk ist vom Krebs betroffen, umschriebene Stelle ) - Einfache Exzision ( Spindelexzision mit 3 mm Sicherheitsabstand) - Kryotherapie in zwei kurativen Gefrier-Tau-Zyklen (am besten in Lokalanästh.) - Radiotherapie, optimalerweise mit Röntgenweichstrahlen (20-50 kv) Invasiv, und schlecht abgegrenzt (Laien: Mauerwerk ist vom Krebs betroffen, Hautkrebs bildet Wurzeln, ausgedehnt ) - Chirurgische Exzision unter topographischer Schnittrandkontrolle am Mikroskop synonym: Mikrographische Chirurgie MGC n. F.Mohs (Mohs Micrographic Surgery) - Formalin-Fixation, Paraffinschnitt (24 h): Slow Mohs oder Tübinger Torte - Kryostat-Fix., Schnellschnitt (30 Min): Fresh Frozen Technique n. Mohs (klassisch)