Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

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1 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Pränataldiagnostik Beratung und möglicher Schwangerschaftsabbruch Positionspapier

2 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. Inhaltsverzeichnis Seite Vorwort 2 Teilnehmer der Arbeitsgruppe 4 Präambel 6 Beratung im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik 11 Pränatale Diagnostik Methoden und Qualitätssicherung 22 Zur Arzthaftung bei Geburt eines 28 unerwünschten Kindes Zusammenfassung 32 Literatur- und Abkürzungsverzeichnis 37

3 2 Vorwort Die Pränataldiagnostik ist in den Mutterschafts-Richtlinien verankert und bildet einen wichtigen Teil der Schwangerenvorsorge. Durch den Einsatz der Pränataldiagnostik kann man die werdende Mutter in den meisten Fällen beruhigen, und es können ihr die Sorgen um mögliche Auffälligkeiten in der kindlichen Entwicklung genommen werden. Darüber hinaus bietet die Pränataldiagnostik in ausgesuchten Fällen, z.b. bei Blutgruppenunverträglichkeit, die Möglichkeit der pränatalen Therapie oder erleichtert die Vorbereitung auf eine Risikogeburt mit anschließender kinderchirurgischer Betreuung z.b. bei einer Zwerchfellhernie. Jedoch können durch Pränataldiagnostik auch Fehlbildungen oder schwere Erkrankungen des Ungeborenen erkannt werden, die nicht mit dem Leben vereinbar sind. Außerdem können zu erwartende Krankheiten und Behinderungen des Kindes entdeckt werden, angesichts derer die Schwangere sich die Frage über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft stellt wurden in der Bundesrepublik Deutschland Schwangerschaftsabbrüche statistisch erfasst. 97,3% dieser Schwangerschaftsabbrüche erfolgten nach Schwangerschaftskonfliktberatung vor 12 Schwangerschaftswochen (SSW) nach der Empfängnis (p.c.)., 2,7% der Abbrüche erfolgten aus medizinischen Gründen davon 1,7% nach 12 SSW. Mit der Neufassung des 218 StGB von 1995 wurde u.a. die ehemals embryopathische Indikation gestrichen und diese unter der medizinischen Indikation subsumiert. Mit dieser Indikation ist ein Schwangerschaftsabbruch zu jedem Zeitpunkt, d.h. auch noch über 22 SSW nach der Empfängnis hinaus möglich also die Tötung extrauterin lebensfähiger Kinder zulässig. Im Jahr 2003 waren dies 377 Fälle. Das breite Spektrum an Möglichkeiten der pränatalen Medizin mit immer wieder auftretenden sehr schwierigen Beratungssituationen macht es angesichts der öffentlichen Debatte über Chancen und Grenzen der vorgeburtlichen Diagnostik dringend erforderlich, sich über die

4 3 Durchführung und den Umgang mit der Pränataldiagnostik Gedanken zu machen und sie ständig aufs Neue kritisch zu hinterfragen. Im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch gibt es einige schwerwiegende Probleme, die für dringend diskussionswürdig gehalten werden. Hierzu gehören die Beratung im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik und die Qualitätssicherung der Pränataldiagnostik. Auch haftungsrechtliche Aspekte im Zusammenhang mit einer fehlerhaften Pränataldiagnostik sowie die Problematik des späten Schwangerschaftsabbruchs sind hierbei zu bedenken. Auf dem Kongress 2002 in Düsseldorf präsentierte die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG erstmals einen Diskussionsentwurf zur Pränataldiagnostik, Beratung und möglichem Schwangerschaftsabbruch ( Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik ). In einer öffentlichen interdisziplinären Veranstaltung im Sommer 2003 stießen die Ergebnisse auf breite Resonanz bei Politik, Medien und bei verschiedenen gesellschaftlichen Gruppierungen. Die sich anschließende umfangreiche Diskussion führte zu einer Konkretisierung und Neuformulierung des Papiers. Der Vorstand der Bundesärztekammer BÄK wird im Herbst 2004 das Positionspapier der DGGG aufgreifen und weiterverfolgen. Die Bundestagsfraktionen diskutieren derzeit noch interfraktionell, welche Maßnahmen zu ergreifen sind, um die Beratung bei Pränataldiagnostik zu verbessern, die Statistik aussagefähiger zu machen und wie insgesamt die Rate von Schwangerschaftsabbrüchen gesenkt werden kann. Somit konnte die DGGG ihr erstes Ziel - die breite gesellschaftliche Diskussion von Schwangerschaftsabbrüchen - erreichen. Nun gilt es, konkrete Verbesserungsvorschläge in die Tat umzusetzen. Prof. Dr. med. Klaus Diedrich Leiter der Arbeitsgruppe

5 4 Teilnehmer der Arbeitsgruppe Prof. Dr. med. Hans Georg Bender, Düsseldorf 2. Vizepräsident Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Düsseldorf Isa Berndt, München Referentin des Vorstands Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Prof. Dr. med. Klaus Diedrich, Lübeck Präsident Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Direktor der Frauenklinik Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Leiter der Arbeitsgruppe Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch, Bonn Direktor der Abt. für Geburtshilfe und Pränatale Medizin der Universitäts-Frauenklinik Bonn Dr. med. Gisela Gille, Lüneburg Vorsitzende der Ärztlichen Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.v. ÄGGF Prof. Dr. med. B.-Joachim Hackelöer, Hamburg Chefarzt der Abt. für Pränatale Diagnostik und Therapie, Allgemeines Krankenhaus Barmbek Prof. Dr. med. Kurt Hecher, Hamburg Direktor der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Prof. Dr. med. Hermann Hepp, München Direktor der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Großhadern, Klinikum der Universität München Prof. Dr. med. Heribert Kentenich, Berlin Direktor der Frauenklinik der DRK Kliniken Westend Berlin Prof. Dr. med. Wolfgang Küpker, Bremen Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinikum Bremen-Nord Prof. Dr. med. Rüdiger Rauskolb, Northeim 1. Vorsitzender Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht, Chefarzt Frauenklinik/Albert-Schweitzer- Krankenhaus Northeim Ulrike Riedel, Berlin Rechtsanwältin, Mitglied der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin des Deutschen Bundestages Prof. Dr. jur. Dr. med. h. c. Hans-Ludwig Schreiber, Göttingen Juristische Fakultät der Universität Göttingen

6 5 Dr. med. Manfred Steiner, Freiburg Präsident Berufsverband der Frauenärzte Prof. Dr. med. Eberhard Schwinger, Lübeck Direktor des Instituts für Humangenetik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck Prof. Dr. med. Klaus Vetter, Berlin 1. Vizepräsident Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Chefarzt der Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln Priv.-Doz. Dr. med. Christiane Woopen, Köln Mitglied im Nationalen Ethikrat, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin der Universität Köln

7 6 Präambel Pränatalmedizin umfasst die Betreuung von Mutter und Kind in allen Phasen der Schwangerschaft bis zur Geburt. Jede Schwangerenvorsorge im Rahmen der Mutterschafts- Richtlinien beinhaltet Pränataldiagnostik (PND) i.w.s.. Mit der Entwicklung vielfältiger und hoch zuverlässiger diagnostischer Methoden ist das Ungeborene für den Geburtshelfer im Falle einer diagnostizierten Erkrankung oder Fehlbildung zum Patienten geworden. Daraus leitet sich ab, dass pränatale Medizin elementare Fragen der Qualität von Leben berührt. Es geht sowohl um das Leben der Mutter als auch um das Leben des ungeborenen Kindes. Darum hat die Pränatalmedizin heute zu Recht einen hohen positiven Stellenwert in der Medizin und in unserer Gesellschaft. Die Entwicklung der letzten Jahre, insbesondere die Fortschritte auf dem Gebiet der PND, der Ausgang der Kontroverse im Bundesverfassungsgericht um den Schwangerschaftsabbruch im Rahmen einer medizinischen Indikation und die Problematik des Unterhalt-Schadenersatzes für die Geburt eines so nicht gewollten Kindes und die letzte Reform der 218ff. StGB durch das Schwangeren- und Familienhilfeänderungsgesetz vom (BGBl. I S. 1050), die Einführung des rechtswidrigen straffreien Schwangerschaftsabbruchs einerseits und des Wegfalls der embryopathischen Indikation andererseits, die Auswirkungen auf die Praxis des Schwangerschaftsabbruchs und die in diesem Zusammenhang ergangene Rechtsprechung, haben eine Vielzahl neuer ethischer und rechtlicher Fragen aufgeworfen und zugleich u.a. dazu beigetragen, dass die Gynäkologie und Geburtshilfe heute die am stärksten vom Haftungsrisiko belastete Fachrichtung der Medizin ist. Schon 1998 hat eine Kommission des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer in einer Erklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik auf den durch diese Reform induzierten Paradigmenwandel der Geburtsmedizin aufmerksam gemacht, daran eine Reihe von Reformforderungen angeschlossen und den betroffenen Ärzten einen

8 7 Handlungsrahmen vorgegeben. Da diese Vorschläge im politischen Raum nicht aufgegriffen worden sind, sollen sie nunmehr von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gemeinsam mit dem Vorstand der Bundesärztekammer (BÄK) vorgetragen und unter dem Eindruck weiterer Erfahrungen ergänzt und mit Nachdruck erhoben werden. Adressat dieses Positionspapiers ist zum einen neben der Öffentlichkeit die fachlich betroffene Ärzteschaft, die über die Möglichkeiten der PND und die damit verbundenen Fragen informiert werden soll; insbesondere sind es aber auch die ärztlichen Gremien, die für Abfassung und Fortschreibung von Richt- und Leitlinien namentlich Mutterschafts- Richtlinien und Richtlinien für Pränataldiagnostik zuständig sind. Adressat ist ferner der Gesetzgeber, dem deutlich gemacht werden soll, dass die jüngste Reform des 218 in der praktischen Umsetzung Probleme aufwirft. Es geht dabei namentlich um folgende Aspekte: I. Notwendigkeit der Beratung und einer Bedenkzeit bei Schwangerschaftsabbruch nach medizinischer Indikation Nach der Reform der 218ff. StGB im Jahre 1995 ist in einer Notlage ein Schwangerschaftsabbruch in den ersten 12 Wochen p.c. möglich, wenn die Patientin beraten worden ist und eine Zeit des Überdenkens für die Entscheidungsfindung vorhanden war. Diese sinnvollen Schritte erscheinen erst recht notwendig bei Vorliegen einer medizinischen Indikation, da die Konfliktsituation, in welche die Schwangere beim pränataldiagnostischen Nachweis einer Fehlbildung oder Erkrankung des Kindes geraten kann, für sie umso schwerwiegender sein kann. Gerade wegen der fortschreitenden Erkenntnismöglichkeiten einerseits und der einschränkenden Voraussetzungen für einen Abbruch andererseits ist eine Beratung, je nach Sachlage auch in interdisziplinärer Form, mit der Notwendigkeit einer sich anschließenden Bedenkzeit, sinnvoll. Professionelle Aufklärung und Beratung vor, während und nach pränatalmedizinischen Maßnahmen sind von zentraler Bedeutung. Sie allein setzen die schwangere Frau in die Lage, die ihr gegebenen Informationen angemessen zu verarbeiten und mögliche übereilte Entscheidungen zu vermeiden. Die Gesellschaft versäumt ihre Fürsorgepflicht für die Mutter und den Lebensschutz für das Kind, wenn nicht eindeutige und

9 8 für den in der Schwangerenbetreuung tätigen Arzt Weg leitende Regelungen getroffen werden. II. Qualitätssicherung der Pränataldiagnostik Ärzte, die Schwangere betreuen, müssen über die Vielfalt der diagnostischen Möglichkeiten der PND aber auch die Konsequenzen ihrer Anwendung informiert sein. Es bedarf der Prüfung, ob weiterhin eine ortsnahe und flächendeckende PND i.e.s. durch jeden Frauenarzt vorzuhalten ist oder zum Zwecke der Qualitätssicherung für bestimmte Maßnahmen im Rahmen der PND eine besondere Qualifikation des Arztes oder sogar die Zuständigkeit von Zentren für PND vorzuziehen wäre. III. Haftungsansprüche an den Arzt im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik An das Urteil des Zweiten Senats des Bundesverfassungsgerichts vom hatte sich die Erwartung der Ärzteschaft geknüpft, die Geburt eines ungewollten oder behinderten Kindes werde künftig nicht mehr als Schadensquelle und Haftungsgrund angesehen werden können. Diese Erwartung hat der Beschluss des Ersten Senats vom durchkreuzt. Dadurch ist zwar in verbindlicher Form nur für den Fall eines Sterilisationsversagers und einer fehlerhaften genetischen Beratung die Rechtsprechung der Zivilgerichte als verfassungskonform gebilligt worden. Es ist jedoch zu erwarten, dass die dort niedergelegten Grundsätze auch auf andere vergleichbare Fälle, namentlich die Haftung für einen unterbliebenen Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation, übertragen werden. Obwohl die Rechtsprechung bereits seit 1983 eine Haftungsmöglichkeit angenommen hat und das Urteil des Bundesgerichtshofs vom (BGHZ 151, 133) nicht hierüber hinausgegangen ist, sondern sogar die einschränkenden Voraussetzungen für den Schwangerschaftsabbruch nach neuem Recht besonders betont hat, hat diese Verurteilung wegen einer übersehenen schwer wiegenden Fehlbildung doch zu einer erneuten starken Beunruhigung der betroffenen Ärzteschaft geführt, weil der Schwangeren das Recht auf einen späten Schwangerschaftsabbruch zugebilligt wurde. Das sollte Anlass zu einer Prüfung sein, ob in Anlehnung an eine jüngste Reform des französischen Rechts die Haftung in diesen Fällen auf grobe Fahrlässigkeit des Arztes zu beschränken ist.

10 9 IV. Schwangerschaftsabbruch bei zu erwartender Lebensfähigkeit des Kindes Mit der Neufassung der 218ff. StGB im Jahr 1995 entfiel die embryopathische Indikation, die nun unter der medizinischen Indikation subsummiert worden ist. Damit sind Schwangerschaftsabbrüche im Zusammenhang mit einer schweren Schädigung des erwarteten Kindes und gesundheitlicher Gefährdung der Mutter nicht mehr nur bis 22 SSW p.c., sondern praktisch bis unmittelbar vor der Geburt zulässig, soweit eine medizinische Indikation angenommen wird. Mit Methoden der PND werden vitale Erkrankungen, Entwicklungsstörungen und Anlageträgerschaften eines Fetus mitunter erst nach 22 SSW erkennbar bzw. diagnostiziert. Andererseits hat die Entwicklung in der Medizin dazu geführt, dass bereits Kinder mit 500 Gramm Geburtsgewicht in einem Schwangerschaftsalter von Wochen p.c. überleben können. Im Einzelfall kann dies zu einer unerträglichen und unzumutbaren Situation für die Schwangere und den betreuenden Arzt führen, wenn der Wunsch nach Beendigung der Schwangerschaft wegen Schäden des Feten mit der extrauterinen Lebensfähigkeit solcher Feten zusammentrifft, wenn der gewünschte Abbruch mit der Geburt eines lebenden Kindes endet und somit die Lebenserhaltungspflicht des Arztes eintritt.. V. Weigerungsmöglichkeit des Arztes Das Recht, die Mitwirkung an einem Schwangerschaftsabbruch zu verweigern ( 12 SchKG), ist in seinem Umfang durch die Neufassung von 218a Abs.2 StGB fragwürdig geworden. Die Ausnahme vom Weigerungsrecht bedarf einer klareren Beschränkung auf den Fall notwendiger Hilfeleistung bei unmittelbarer drohender Gefahr für die Mutter. VI. Unvollständigkeit der statistischen Erfassung Das Bundesverfassungsgericht hat dem Gesetzgeber die Pflicht zur Beobachtung und zur Nachbesserung aufgegeben, falls sich erweist, dass die geltende Regelung den Lebensschutz für das Kind nicht hinreichend gewährleistet. Die bisherige Statistik ist für die Erfüllung dieses Auftrags unzulänglich und wird in ihrer Vollständigkeit angezweifelt. Es wird deshalb zu prüfen sein, wie durch eine Änderung und Ergänzung der gesetzlichen Vorschriften eine aussagekräftige spezielle statistische Erfassung aller Schwangerschaftsabbrüche aus medizinischer Indikation mit Spezifikation der Indikation und des Schwangerschaftsalters im Einzelfall zu schaffen ist.

11 10 Bei der Entscheidung, neues Leben zuzulassen oder nicht kommt dem Gespräch der Frauenärztin oder des Frauenarztes mit der Schwangeren eine entscheidene Bedeutung zu. Ziel des vorliegenden Textes ist es, die Entscheidungsproblematik der Öffentlichkeit bewusst zu machen und das Verantwortungsbewusstsein der behandelnden Ärzte zu stärken und ihnen einen Handlungspfad vorzugeben.

12 11 Beratung im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik 1. Grundlagen der Information und Beratung der Schwangeren Schwangerschaft ist für die werdende Mutter zugleich eine Zeit der Freude, aber auch von Sorgen um die eigene Zukunft, die des Kindes und der wachsenden Familie. Im Zentrum der Sorgen einer werdenden Mutter stehen Fragen nach der Gesundheit des Kindes. Die Grundlage für die medizinische Begleitung der Schwangerschaft mit möglicher Diagnostik und Therapie bildet das ärztliche Gespräch. Es ist die Basis aller Maßnahmen der Pränatalmedizin und beinhaltet Information, Aufklärung und Beratung sowie Zustimmung nach Aufklärung (informed consent). Dieses ist zu dokumentieren. Jede Schwangere hat ein Recht auf die Untersuchungen nach den Mutterschafts-Richtlinien und - bei Vorliegen entsprechender Befunde - auf die in den Mutterschafts-Richtlinien festgehaltenen weiterführenden diagnostischen Möglichkeiten. Hierbei steht dem Recht der Schwangeren auf Untersuchung Recht auf Wissen gleichwertig ein Recht auf Nichtwissen gegenüber (so z.b. die Ablehnung einer Ultraschalluntersuchung). Über das ärztliche Gespräch hinaus, hat jede Schwangere einen Anspruch auf kostenlose psychosoziale Beratung nach 2 SchKG. Bei besonderen Indikationen soll die Beratung weitere Disziplinen einschließen wie Humangenetiker und Pädiater. Der Informations- und Beratungsbedarf der Schwangeren ist zu verschiedenen Zeitpunkten während und nach der Schwangerschaft unterschiedlich, so dass diesen jeweiligen Bedürfnissen Rechnung zu tragen ist. Der beratende Arzt sollte die Qualifikation der psychosomatischen Grundversorgung haben. 2. Allgemeine pränatale Diagnostik nach den Mutterschafts-Richtlinien In den Mutterschaftsrichtlinien sind die Untersuchungen, Beratungen und sonstigen Maßnahmen während der Schwangerschaft festgehalten. Neben der Erhebung der Anamnese sowie allgemeinen Untersuchungen wird ein Ultraschallscreening angeboten (1. Screening: 10+/-2 SSW, 2. Screening: 20+/-2 SSW, 3.

13 12 Screening: 30+/-2 SSW). Obwohl diese Untersuchungen als Teile von Routineuntersuchungen angesehen werden können, bedürfen Sie gleichwohl einer aufklärenden Beratung. Die Ultraschalluntersuchungen sollen den normalen Verlauf einer Schwangerschaft bestätigen. Sie können jedoch auch pathologische Befunde aufdecken oder weiterführende Untersuchungen nach sich ziehen. Insofern ist bereits bei einer Screening-Untersuchung eine Aufklärung über mögliche Konsequenzen eines pathologischen Befundes erforderlich. Zusätzlich kann die Beratung (je nach individuellen Bedürfnissen) andere über die Mutterschafts-Richtlinien hinausgehende weiterführende diagnostische Möglichkeiten beinhalten, z.b. zur individuellen Risikobewertung bezüglich chromosomaler Aberrationen mit Hilfe von Methoden wie Nackentransparenzmessung mit oder ohne zusätzliche biochemische Marker. 3. Aufklärung und Beratung vor Durchführung weitererführender Pränataldiagnostik Die Schwangere soll vor Durchführung weiterführender pränataler Diagnostik, die über die nach den Mutterschafts-Richtlinien vorgesehenen Ultraschall-Screeninguntersuchungen hinausgehen, ausführlich aufgeklärt und beraten werden über: Art und Anlass für die Untersuchung, Ziel der Untersuchung, Risiko der Untersuchung, Grenzen der pränatalen diagnostischen Möglichkeiten, Sicherheit des Untersuchungsergebnisse, Art und Schweregrad möglicher oder vermuteter Störungen, Möglichkeiten des Vorgehens bei einem pathologischen Befund, Psychisches und ethisches Konfliktpotential bei Vorliegen eines pathologischen Befundes, Alternativen zur Inanspruchnahme weiterführender Diagnostik, Möglichkeit der Anspruchnahme einer psychosozialen Beratung und Inanspruchnahme von Hilfsangeboten.

14 13 Im Falle eines spezifisch erhöhten chromosomalen oder weiteren genetischen Risikos für das Kind sollte die Beratung unter Beteiligung weiterer Disziplinen wie Humangenetikern oder Pädiatern erfolgen. Information, Aufklärung und Beratung und Zustimmung nach Aufklärung zu einer weiterführenden Pränataldiagnostik sind zu dokumentieren. 4. Aufklärung und Beratung nach pränataler Diagnose eines auffälligen Befundes Sollte die weiterführende Pränataldiagnostik eine Erkrankung, eine Entwicklungsstörung oder eine Anlageträgerschaft für eine Erkrankung diagnostiziert haben, so ist den besonderen medizinischen und psychischen Bedürfnissen der Frau und des Paares Rechnung zu tragen. Die Erhebung eines auffälligen Befundes kann bei der Schwangeren zu einer Schockreaktion führen. Ängste und Befürchtungen für diese Schwangerschaft sind Anlass für eine Fülle von Fragen, so dass eine ausführliche Information, Aufklärung und Beratung der Schwangeren zu diesem Zeitpunkt notwendig sind. Es ist zu berücksichtigen, dass die notwendigen Gespräche möglicherweise mehrfach durchzuführen sind, da sich viele Fragen erst nach Überdenken des Befundes sowie der gegebenen Informationen auftun. Notwendige Gesprächsinhalte sind: Erläuterung des Befundes Art und mögliche Ursachen der Erkrankung, Entwicklungsstörungen oder Anlageträgerschaft für eine Erkrankung das zu erwartende klinische Bild mit dem Spektrum der Manifestationsformen und möglichen Schweregrade inklusive Perspektiven für das Leben prä- und postnatale Therapie und Fördermöglichkeiten mögliche Folgen für das Leben der Schwangeren, ihrer Familie und Umgebung medizinische, psychologische und finanzielle Hilfsangebote die Möglichkeit der Vorbereitung auf ein Leben mit dem kranken/behinderten Kind, auch im Hinblick auf das soziale Umfeld das Angebot der Vermittlung von Kontaktpersonen, Selbsthilfegruppen und anderen unterstützenden Stellen die Möglichkeit des Abbruchs der Schwangerschaft, wenn die Voraussetzungen der medizinischen Indikation nach 218a, Abs.2 StGB gegeben sind

15 14 Bei fetalen Erkrankungen sollte eine problembezogene Beratung eventuell unter Hinzuziehung weiterer Fachrichtungen der Schwangeren erfolgen. Die Mitteilung des pathologischen Befundes an die Schwangere soll durch den behandelnden Arzt selbst erfolgen Fortführung der Schwangerschaft nach pränataler Diagnose eines auffälligen Befundes Erwägt oder wünscht die Schwangere die Fortführung der Schwangerschaft, so sind folgende Aspekte Gegenstand weiterer Beratungsgespräche: Behandlungsmöglichkeiten, ggf. intrauterine Therapie nicht invasive medikamentöse Behandlung des Kindes über die Schwangere invasive medikamentöse Behandlung des Kindes operative Maßnahmen Möglichkeit der Inanspruchnahme medizinischer, psychosozialer und finanzieller Hilfe Vorbereitung auf die Geburt 4.2. Abbruch der Schwangerschaft nach Pränataldiagnose eines auffälligen Befundes Erwägt oder wünscht die Schwangere den Abbruch der Schwangerschaft, sind folgende Aspekte Gegenstand ärztlicher Beratungsgespräche: die formalen und rechtlichen Voraussetzungen eines Schwangerschaftsabbruchs mit der Aufklärung darüber, dass Gegenstand der Indikation nicht die Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft des Ungeborenen für eine Erkrankung ist, sondern ausschließlich die Abwendung einer Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren..., und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann ( 218a Abs.2 StGB) Art und Schwere der drohenden gesundheitlichen Gefährdung der Schwangeren medizinische, psychosoziale und finanzielle Hilfsangebote, die es der Schwangeren ermöglichen können, die gesundheitliche Gefährdung auf andere Weise abzuwenden als durch den Schwangerschaftsabbruch

16 15 die verschiedenen Methoden des Schwangerschaftsabbruches und ihrer jeweiligen Risiken die möglichen psychischen Folgeprobleme nach Schwangerschaftsabbruch und ihre Behandlungsmöglichkeiten die Einhaltung einer angemessen Bedenkzeit zwischen Feststellung einer medizinischen Indikation, Beratung und Schwangerschafsabbruch bei fortgeschrittener Schwangerschaft die Möglichkeit der Geburt eines lebenden oder lebensfähigen Kindes mit der ärztlichen Pflicht, das Kind zu behandeln sowie die durch den frühen Geburtszeitpunkt bedingten zusätzlichen gesundheitlichen Risiken für das Kind die Möglichkeit der psychosozialen Betreuung vor, während und nach dem Schwangerschaftsabbruch ( 2 SchKG) den gesetzlichen Regelungen im Falle einer Lebendgeburt Bei einem möglichen Abbruch einer Schwangerschaft aus medizinischer Indikation sollen Ärzte oder Berater spezieller Fachgebiete hinzugezogen werden. Die Beratungen und Gespräche sind zu dokumentieren. Für die betreuenden Ärzte ergibt sich die besondere Notwendigkeit der fürsorglichen Begleitung der Frau, insbesondere was Methode und Ort des Schwangerschaftsabbruchs angeht. Nach Möglichkeit sollten die betreuenden Ärzte auch den Abbruch vornehmen. Die psychische Betreuung im Trauerprozess soll durch die Ärzte selbst erfolgen. Hierbei sollen auch Fragen der Obduktion und Bestattung geklärt werden. Das Angebot einer weiteren psychosozialen Begleitung im Trauerprozess ist hilfreich. 5. Besondere Aspekte im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation 5.1. Psychosoziale Beratung bei medizinischer Indikation Im Fall der pränatalen Diagnose eines auffälligen Befundes und/oder eines zu erwägenden Abbruchs der Schwangerschaft aus medizinischer Indikation soll zusätzlich zu dem ärztlichen Gespräch eine unabhängige psychosoziale Beratung angeboten werden. Hierzu eignet sich eine Beratung in Analogie zu 219 StGB (Beratung der Schwangeren in Not und

17 16 Konfliktlage). Die Beratung soll durch eine nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz anerkannte oder gleichwertig qualifizierte Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle erfolgen. Das Angebot der Beratung und die Beratung sind zu dokumentieren Bedenkzeit bei medizinischer Indikation Eine angemessene Bedenkzeit von drei Tagen zwischen der Feststellung einer gesicherten Diagnose einer fetalen Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft für eine Erkrankung, der erfolgten ärztlichen Beratung nach 4.2. und der Feststellung der medizinischen Indikation einerseits und einem Schwangerschaftsabbruch andererseits hat sich als sinnvoll für die zu treffende Entscheidung sowie für die seelische Verarbeitung durch die Schwangere und ihren Partner herausgestellt. Da sich die Indikation zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik meist auf die Beeinträchtigung der seelischen Gesundheit der Schwangeren bezieht und die Schwangere nach den Beratungen Zeit benötigt, um ihre Entscheidung sorgfältig zu bedenken, ist die Einhaltung einer Bedenkzeit in der Regel erforderlich. Eine Ausnahme bleibt nur dann möglich, wenn ein Aufschub aus medizinischen Gründen nicht möglich ist Schwangerschaftsabbruch bei zu erwartender Lebensfähigkeit des Kindes Die Fortschritte in der medizinischen Versorgung von Frühgeborenen haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass bereits Kinder mit etwa 500 Gramm Geburtsgewicht und einem entsprechenden Reifegrad überleben können. Dies entspricht einem Schwangerschaftsalter von etwa 22 Wochen p.c. Da sich zumindest in den Fällen gegebener extrauteriner Lebensfähigkeit der Schutzanspruch des ungeborenen Kindes aus ärztlicher Sicht nicht von demjenigen des geborenen unterscheidet, soll der Zeitpunkt, zu dem die extrauterine Lebensfähigkeit des Ungeborenen gegeben ist, i.d.r. als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch angesehen werden. In besonderen Ausnahmefällen - wie schwersten unbehandelbaren Krankheiten oder Entwicklungsstörungen des Ungeborenen - kann nach Diagnosesicherung und interdisziplinärer Konsensfindung von dieser zeitlichen Begrenzung abgewichen werden. In den Fällen möglicher extrauteriner Lebensfähigkeit verschärfen sich die medizinischen und ethischen Konflikte des Schwangerschaftsabbruches. Zudem soll nach dem Urteil des BGH

18 17 vom (BGHZ 151, 133) bei der erforderlichen Güterabwägung zwischen den Rechten und Interessen der Mutter einerseits und dem Recht des Kindes auf Leben andererseits auch die Dauer der Schwangerschaft Berücksichtigung finden. Je weiter das Alter des Ungeborenen fortgeschritten ist und je wahrscheinlicher seine extrauterine Lebensfähigkeit ist, desto gravierender müssen nach dem BGH die Gründe sein, die von Seiten der Mutter den Schwangerschaftsabbruch rechtfertigen. Daher ist in der Regel der Zeitpunkt, zu dem die extrauterine Lebensfähigkeit des Ungeborenen gegeben ist, als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch anzusehen. Daher sollte im Falle eines möglichen Schwangerschaftsabbruchs bei zu erwartender Lebensfähigkeit des Kindes (nach 22+0 SSW p.c.) die anstehende Problematik in einem fallbezogenen interdisziplinären Konsil von Mitgliedern möglichst aus den Fachrichtungen Frauenheilkunde, Kinderheilkunde, Humangenetik sowie Psychiatrie oder Psychotherapie erörtert und beurteilt werden. Dieses Konsil dient der Beratung des Arztes. Die konsiliarische Beratung soll innerhalb von drei Tagen erfolgen und dem Arzt, der die Entscheidung über das Vorliegen einer Indikation trifft, die Entscheidungsfindung erleichtern. Eine Ausnahme davon besteht dann, wenn ein Aufschub aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. 6. Fetozid Unter Fetozid versteht man die gezielte unmittelbare intrauterine Tötung eines oder mehrerer Feten Fetozid bei Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsreduktion nach Sterilitätstherapie Die Stimulation der Eireifung zur Erlangung einer Schwangerschaft beinhaltet ein erhöhtes Risiko für Mehrlingsschwangerschaften. Durch die Überwachung mittels Ultraschall sowie mittels hormonanalytischer Methoden ist darauf zu achten, dass nur Einlinge oder höchstens Zwillinge entstehen können. Eine Prävention von höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften ist in der Reproduktionsmedizin ein wesentliches Gebot. Trotz Präventionsmaßnahmen lassen sich höhergradige Mehrlingsschwangerschaften nicht ganz vermeiden. Hierüber ist besonderes aufzuklären. Zur Vermeidung von Risiken einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft kann eine Reduktion der Zahl durch Fetozid in

19 18 Frage kommen. Dabei ist ein Fortbestehen der Schwangerschaft mit einer entsprechend niedrigen Zahl von Mehrlingen beabsichtigt Mehrlingsreduktion wegen schwerwiegender Erkrankung oder Fehlbildung eines Mehrlings Da Mehrlinge ein erhöhtes Risiko für auffällige Befunde haben, kann sich mitunter eine medizinische Indikation für den Schwangerschaftsabbruch eines Mehrlings ergeben. Hierbei wird einerseits der Fetozid eines Mehrlings beabsichtigt und die Fortführung der Schwangerschaft andererseits gewünscht. Es ist zu bedenken, dass der verbleibende Mehrling in seiner Entwicklung nach dem Fetozid gefährdet sein kann Rechtliche Beurteilung des Fetozids bei Mehrlingsreduktion Auch die Tötung einzelner Mehrlinge ohne gleichzeitige völlige Beendigung einer Schwangerschaft fällt unter den Anwendungsbereich der 218ff. StGB. Beim Vorliegen höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften können im Einzelfall die Voraussetzungen einer medizinischen Indikation nach 218a Abs.2 StGB gegeben sein, da bei höhergradigen Mehrlingen die physischen und psychischen Risiken für die Mutter z.b. durch Präeklampsie und Eklampsie, Thrombo-Embolie oder schwere Schäden für die Kinder wegen extremer Unreife erhöht sein können Psychische Gesichtspunkte des Fetozids bei Mehrlingsreduktion Da es sich in der Regel um gewünschte Schwangerschaften handelt, ist besonders die psychische Situation der Mutter aber auch des Paares bei der Beratung zu berücksichtigen. Das innere Erleben der Mutter wird von der Schwangerschaft bestimmt, die partiell abgebrochen wird, aber partiell auch für die Geburt bestimmt ist. Aus diesen Gründen sind das ärztliche Gespräch, das Angebot einer unabhängigen psychosozialen Beratung, sowie eine mögliche interdisziplinäre Beratung unter Hinzuziehung zusätzlicher Ärzte entsprechender Fachgebiete notwendig Fetozid zu einem Zeitpunkt möglicher Schmerzempfindung und/oder möglicher Überlebensfähigkeit des Kindes

20 Fetozid und Geburtseinleitung Nach dem jetzigen Stand der Wissenschaft ist davon auszugehen, dass Feten ab dem Beginn des zweiten Trimenon Schmerzen empfinden können. Insofern ist in Betracht zu ziehen, dass eine medikamentöse Geburtseinleitung mit der Folge des Ausstoßens der Schwangerschaft mit längeren möglichen Schmerzzuständen des Feten verbunden sein kann. Weiter ist davon auszugehen, dass nach einem Schwangerschaftsalter von 22 Wochen p.c. das Kind nach einem Schwangerschaftsabbruch mittels Geburtseinleitung lebensfähig und gleichsam als iatrogene Frühgeburt zu betreuen ist. Wie bereits oben dargelegt, sollte der Zeitpunkt, zu dem die extrauterine Lebensfähigkeit des Ungeborenen gegeben ist, in der Regel als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch angesehen werden. Aus o.g. Gründen kann in diesen Fällen gemeinsam mit den Eltern des Kindes erwogen werden, ob ein Fetozid vor Einleitung des Schwangerschaftsabbruchs vorgenommen wird Rechtliche Beurteilung des Fetozids und Geburtseinleitung Der Fetozid unterliegt im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden medizinischen Indikation den rechtlichen Regelungen nach 218a Abs.2 StGB Psychische Gesichtspunkte des Fetozids und Geburtseinleitung Psychisch stellt der Fetozid im Zusammenhang mit der Geburtseinleitung eine besondere Konfliktsituation für die Schwangere beziehungsweise das Paar dar, weil der Fet durch ärztlichen Eingriff unmittelbar getötet wird. 7. Qualität der Beratung und finanzielle Regelungen der Beratung 7.1. Voraussetzungen zur Beratung Die ärztliche Beratung anlässlich der Untersuchungen zu den Mutterschafts-Richtlinien sollte durch einen Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe durchgeführt werden. Die ärztlichen Beratungen vor weitergehenden pränataldiagnostischen Untersuchungen, die über die Ultraschall-Screeninguntersuchungen hinausgehen, soll durch einen Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe durchgeführt werden, der die Qualifikation der Psychosomatischen Grundversorgung hat. Die humangenetische Beratung obliegt dem Arzt für Humangenetik.

21 20 Die psychosoziale Beratung ist im Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) geregelt. Hierin ist auch die Anerkennung von Schwangerschaftskonfliktberatungsstellen ( 9 SchKG) sowie deren Überprüfung ( 10 SchKG) festgehalten Finanzieller Regelungsbedarf Ärztliche Beratung Entsprechend den sich aus der Weiterentwicklung der Pränataldiagnostik ergebenden Anforderungen gewinnt die ärztliche Beratung an Stellenwert. Dies betrifft sowohl die Beratung im Zusammenhang mit den Untersuchungen nach den Mutterschafts-Richtlinien als auch die darüber hinausgehenden Beratungsleistungen im Zusammenhang mit weiterführender Pränataldiagnostik. In EBM und GOÄ sind die meisten Beratungsleistungen festgehalten. Da die zeitlichen Anforderungen bei einer qualitativ guten Beratung steigen werden, sind entsprechend auch die Beratungsleistungen in ihrer Vergütung neu zu bewerten. Entsprechendes muss der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen regeln Psychosoziale Beratung Über die ärztliche Beratung hinaus hat die psychosoziale Beratung insbesondere nach 219 StGB (Beratung der Schwangeren in Not- und Konfliktlage) und durch die nähere Regelung im Schwangerschaftskonfliktgesetz eine besondere Bedeutung erhalten. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass die anerkannten Schwangerschaftskonfliktberatungsstellen auch im Akutfall problemlos für jede betroffene Schwangere erreichbar sind und zeitnah beraten können. 8. Qualitätssicherung und Statistik nach Schwangerschaftsabbruch Zur Qualitätssicherung und im Hinblick auf die vom Bundesverfassungsgericht festgestellte Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht sollen ergänzend zu 15ff. SchKG in Verbindung mit dem Bundesstatistikgesetz die gesetzlichen Voraussetzungen dafür geschaffen werden, dass bei medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbrüchen folgende Merkmale statistisch erhoben werden:

22 21 die Indikationsgrundlagen einschließlich Angaben zum Vorliegen einer fetalen Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft für eine Erkrankung oder zum Vorliegen einer Mehrlingsreduktion ggf. gesetzliche Klarstellung, dass die Angaben zur Art des Schwangerschaftsabbruches auch Angaben zum Fetozid umfassen die Befundsicherung Es werden folgende Änderungen im Erhebungsvordruck zur Schwangerschaftsabbruchstatistik vorgeschlagen: Angaben zur Dauer der Schwangerschaft in abgeschlossenen Wochen (Spalte 19-20) Zusammenfassung von abdominaler und vaginaler Hysterotomie als Hysterotomie (Spalte 21) Zusammenfassung von abdominaler und vaginaler Hysterektomie als Hysterektomie (Spalte 21) Ergänzung durch die Methode des Fetozids (Spalte 21) Erfassung der Schwangerschaftsabbrüche als vorwiegend fetal bedingt und vorwiegend mütterlich bedingt (in Spalte 18). Die Auswertungen der Schwangerschaftsstatistik pro Quartal sollen in Blöcken zu jeweils zwei Schwangerschaftswochen erfolgen.

23 22 Pränatale Diagnostik Methoden und Qualitätssicherung Jede Schwangerenvorsorge beinhaltet Pränataldiagnostik (PND) im weiteren Sinne. Ziel von PND ist ein erwünscht positiver Ausgang einer Schwangerschaft. Dazu sollen Risiken und pathologische Befunde erkannt werden, um entsprechende vorsorgliche oder therapeutische Maßnahmen einzuleiten. In Situationen ohne therapeutische Erfolgsaussichten kann ein Schwangerschaftsabbruch als Lösung des diagnostizierten Problems in Frage kommen. Späte Schwangerschaftsabbrüche beruhen zu einem Teil auf verspäteter Feststellung eines Problems, das Grundlage einer medizinischen Indikation zum Schwangerschaftsabbruch sein kann. Vermehrt in Anspruch genommene hoch qualifizierte pränatale Diagnostik könnte die Zahl später Schwangerschaftsabbrüche senken. Diese Aussage beruht sowohl auf persönlichen Erfahrungen von Pränataldiagnostikern als auch auf einer Studie aus Frankreich (Dommergues 1999). Hier wurden 113 der 305 untersuchten Fälle (37%) mit spät gestellter Diagnose relevanter Befunde des Feten klassifiziert als: Pränatale Diagnose von Befunden im 3. Trimester, die schon im 2. Trimester diagnostizierbar gewesen wären. Pränatale Diagnostik im engeren Sinn umfasst sehr unterschiedliche Maßnahmen. 1. Basisuntersuchungen Entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien werden Basisuntersuchungen vorgehalten. 1.1 Zustimmung Zunächst ist eine auf verständlicher und ausführlicher Beratung basierende Zustimmung der Betroffenen Grundvoraussetzung für jegliche pränataldiagnostische Maßnahme. 1.2 Anamnese Eine ausführliche Anamnese mit den entsprechenden Daten der Schwangeren ist die Basis aller weitergehenden Diagnostik. Sprachprobleme und Mangel an spezifischen Kenntnissen seitens der Befragten können nicht unerhebliche limitierende Faktoren darstellen. 1.3 Sonographische Standarduntersuchungen Drei sonographische Standarduntersuchungen sind bei 10±2 SSW, 20±2 SSW und 30±2 SSW p.m. vorgesehen. Sie dienen neben der Lokalisation der Schwangerschaft und der Feststellung

24 23 des Schwangerschaftsalters insbesondere dem Ausschluss morphologisch feststellbarer Veränderungen von Wachstum, Körperumriss, Extremitäten, großen Organen, Urinausscheidung, Plazentalokalisation oder -größe. Die Mutterschafts-Richtlinien A.5. (2003) besagen dazu im Wortlaut: Im Verlauf der Schwangerschaft soll ein Ultraschall-Screening mittels B-Mode-Verfahren durchgeführt werden. Die Untersuchungen erfolgen von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW (Screening) von Beginn der 19. bis zum Ende der 22. SSW (Screening) von Beginn der 29. bis zum Ende der 32. SSW (Screening). Dieses Ultraschall-Screening dient der Überwachung einer normal verlaufenden Schwangerschaft insbesondere mit dem Ziel der genauen Bestimmung des Gestationsalters der Kontrolle der somatischen Entwicklung des Feten der Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen dem frühzeitigen Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften. Der Inhalt des Screenings ist für die jeweiligen Untersuchungszeiträume in Anlage 1a festgelegt. Ergeben sich aus dem Screening auffällige Befunde, die der Kontrolle durch Ultraschall-Untersuchungen mit B-Mode oder gegebenenfalls anderen sonographischen Verfahren bedürfen, sind diese Kontroll-Untersuchungen auch außerhalb der vorgegebenen Untersuchungszeiträume Bestandteil des Screenings. 2. Weitere Untersuchungsmöglichkeiten Auf persönlichen Wunsch können zusätzlich zu den Angeboten der Mutterschafts-Richtlinien weitere Untersuchungen durchgeführt werden, die einerseits neue Erkenntnisse ermöglichen, andererseits aber auch neue Probleme evozieren können. Sie können aufgrund organisatorischer und finanzieller Grenzen nicht allen Schwangeren angeboten werden. Außerdem fehlt es in Deutschland an Studien, die ihren flächendeckenden Einsatz evidenzbasiert sinnvoll und notwendig erscheinen lassen. Analogieschlüsse aus der französischen Untersuchung und Einzelbeobachtungen in Deutschland lassen allerdings vermuten, dass eine Intensivierung der speziellen Organ-Ultraschall-Untersuchung zu einer früheren Diagnose schwerwiegender Veränderungen beitragen kann und damit zu einer Verringerung von Spätabbrüchen. Pränatale Diagnostik im Hinblick auf Entwicklungsprobleme,

25 24 Überwachungsbedarf und Geburtsplanung neben der Feststellung von Fehlbildungen wird sowohl durch erweiterte anatomische als auch durch funktionelle Ultraschalldiagnostik repräsentiert. 2.1 Ultraschall Eine den gesamten Feten umfassende, insbesondere organanalytische Ultraschalluntersuchung kann bis 20 SSW p.c. durchgeführt weitere Risikofaktoren ausschließen. Bei entsprechenden Risiken kann die spezifische Diagnostik wesentlich früher erfolgen. 2.2 Dopplersonographie und Echokardiographie Zunehmende Bedeutung erlangen die Dopplersonographie zur Blutströmungsanalyse in verschiedenen Gefäßgebieten von Mutter, Plazenta und Fet, genauso wie die Echokardiographie des Feten als Risikoselektoren für bestimmte Probleme des Feten. Fehlbildungen, insbesondere aber Chromosomenaberrationen sind Ziele der frühen kombinierten Diagnostik mittels Ultraschall und biochemischen Parametern. 2.3 Plasmabestandteile Eine Bestimmung von Plasmabestandteilen wie Hormonen kann zur Risikoevaluation beitragen. Die Konstellationen von Konzentrationen dieser Substanzen sind die Basis für die Berechnung einer individuellen Risikokonstellation, gewöhnlich unter Berücksichtigung von Schwangerschaftsalter und Nackentransparenz. Zwei Konzepte werden derzeit verfolgt: ± 12 SSW: PAPP-A und freies beta-hcg ± 16 SSW: freies beta-hcg, Estriol und alpha-fetoprotein (Triple-Test) 2.4 Nackentransparenz Eine Messung der Nackentransparenz bei 11 bis 14 SSW ermöglicht eine Risikobestimmung für genetische Aberrationen, genauso wie für einige Herzfehler. 2.5 Invasive diagnostische Maßnahmen Invasive diagnostische Maßnahmen können diese überwiegend risikobestimmenden Untersuchungen ergänzen.

26 25 Chorionzottenbiopsie Eine Chorionzottenbiopsie erfolgt zur Analyse von Zellen in der zukünftigen Plazenta, die Besonderheiten von Chromosomen Karyotypisierung), Stoffwechsel und andere gentechnologisch feststellbare Veränderungen repräsentieren. Amniozentese Eine Amniozentese (Fruchtwasserentnahme) wird zur Analyse von Zellen des Fetus sowie von Substanzen, die sich im Fruchtwasser befinden, z.b. alpha-fetoprotein, verwendet. Cordozentese Eine Cordozentese (Nabelschnurpunktion) dient insbesondere zur Analyse von Blutbestandteilen und zur schnellen Karyotypisierung. Fetale Zellen im mütterlichen Blut Bisher ist die Analyse aus den wenigen fetalen Zellen im Blut der Mutter noch nicht sicher genug, um Voraussetzung für eine Routinemaßnahme zu sein. 2.6 Schlussfolgerungen Die Anstrengungen zur Qualitätssicherung liegen bei der Erhebung einer möglichst vollständigen Anamnese sowie bei den ultrasonographischen Untersuchungen mit der Nackentransparenzmessung sowie insbesondere der Ultraschalluntersuchung auf Fehlbildungen des Feten. Die Feststellung eines dorsonuchalen Ödems wurde bereits in den Mutterpass aufgenommen. Es sollte geprüft werden, inwieweit auch die Erhebung weitergehender anamnestischer und ultrasonographischer Daten, wie die Quantifizierung der Nackentransparenz, in die reguläre Schwangerschaftsvorsorge aufgenommen werden sollte. Voraussetzung dafür sind optimierte diagnostische Möglichkeiten sowohl seitens der apparativen Ausstattung als auch der ultrasonographischen Fähigkeiten. In einigen Fällen stellen auch besondere anatomische Umstände wie eine Adipositas permagna diagnostische Hindernisse dar. Schwangere haben zusätzlich zur Routine-Schwangerschaftsdiagnostik die Möglichkeit, einen Spezialisten in Pränatalmedizin zu konsultieren.

27 26 Bedacht werden sollte allerdings, dass ein Teil schwerwiegender Fehlbildungen bis 20 SSW nicht sicher erkennbar ist wie z.b. hypoplastisches Linksherz, Nierenstörungen oder cerebrale Veränderungen ein Teil erheblicher Probleme erst aus dem Verlauf heraus auch nach 22 Wochen p.c. diagnostizierbar ist wie z.b. Abschnürungen von Gliedmaßen, Auswirkungen von toxischen Substanzen oder Infektionen ein Teil nicht gefunden werden kann, da die werdende Mutter pränataldiagnostische Maßnahmen nicht in Anspruch nimmt ein Teil schwer wiegender Probleme sich erst spät nach 22 SSW p.c., z.t. auch ohne gezielte Ultraschalluntersuchungen zeigt ein Teil der Untersuchungen mit lebensgefährlichen Komplikationen der Mutter einhergehen kann (Mirror-Syndrom) Daraus ergeben sich als Schlussfolgerungen: 1. Intensivierte Pränatale Diagnostik kann zu einer zunehmend früheren Feststellung von Problemen in der Schwangerschaft führen und damit vermeiden helfen, dass ein Teil schwerwiegender Diagnosen spät oder zu spät gestellt wird. 2. Allerdings ist es nicht möglich und auch nicht notwendig, das gesamte Spektrum des medizinischen Fortschritts flächendeckend anzubieten und in die Regelversorgung aufzunehmen. 3. Dennoch ist es sinnvoll, durch besondere Informationen und Beratung auf die erweiterten Möglichkeiten der Pränatalen Diagnostik aufmerksam zu machen. Ablaufschema für drei Möglichkeiten der Auseinandersetzung mit Pränataldiagnostik: Es besteht ein individuell unterschiedliches Interesse an den Resultaten von Pränataldiagnostik, die im Normalfall nach 22 SSW p.c. abgeschlossen ist.

28 27 Pränatale Diagnostik Beratung Recht auf Wissen Recht auf Nichtwissen Pränatale Diagnostik Keine PND Risikoevaluation Direkte Diagnostik Nackentransparenz Chorionzottenbiopsie oder Serologie Amniozentese Ultraschall 20±2 SSW Ultraschall 20±2 SSW Weitere Befunde an Kind oder Mutter Weitere Befunde an Kind oder Mutter Weitere Befunde an Kind oder Mutter 1. Es soll ein individuelles Risikoprofil erstellt werden. 2. Es soll eine Diagnose gestellt werden. 3. Es besteht kein Interesse an Pränataldiagnostik; das Recht auf Nichtwissen wird in Anspruch genommen. Bei allen drei Vorgehensweisen können im weiteren Verlauf der Schwangerschaft neue Befunde an Kind oder Mutter auftreten, die im späteren 2. und im 3. Trimenon Anlass zu erneuter oder erweiterter Pränataldiagnostik sind.

29 28 Zur Arzthaftung bei Geburt eines unerwünschten Kindes Über zwei Jahrzehnte hat sich in der Bundesrepublik eine Rechtsprechung zur Haftung des Arztes für den Unterhalt eines Kindes, das aufgrund eines ärztlichen Behandlungsfehlers ungewollt (nach fehlgeschlagener Sterilisation) oder so-nicht-gewollt (mit einer schweren Behinderung) geboren worden ist, entwickelt. Zuletzt mit Urteil vom 18. Juni 2002 hat der Bundesgerichtshof BGH diese Rechtsprechung bestätigt und den Eltern eines schwerbehindert geborenen Kindes Schadensersatz in Höhe des gesamten Kindesunterhaltes gegen die behandelnde Ärztin zugesprochen, weil diese beim Ultraschall die erkennbare Behinderung nicht diagnostiziert und nicht über die mögliche Behinderung bzw. die Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik aufgeklärt hatte und infolgedessen ein aufgrund medizinischer Indikation rechtmäßig möglicher Schwangerschaftsabbruch unterblieben war. Das Urteil ist sehr umstritten. Vor allem wurde in Übereinstimmung mit der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes von 1993 zur Fristenlösung beim Schwangerschaftsabbruch angeführt, ein Kind könne von Verfassung wegen grundsätzlich nicht als Schadensquelle angesehen werden, und deshalb verbiete es sich, die Unterhaltspflicht für ein Kind als Schaden zu begreifen. Das Urteil des BGH entspricht jedoch den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Rechtsgrundsätzen über den ärztlichen Behandlungsfehler. Die Rechtsprechung hat zunächst die Schadensersatzpflicht für den Unterhalt von Kindern bejaht, die nach fehlerhafter Sterilisation geboren wurden. Dann hat sie einen Schadensersatz auch in solchen Fällen zugebilligt, in denen ein Kind erheblich behindert zur Welt gekommen war, dessen Behinderung durch Pränataldiagnostik hätte erkannt und dessen Geburt durch einen rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch hätte verhindert werden können. Eigene Ansprüche des Kindes lehnt die Rechtsprechung jedoch nach wie vor ab, so dass der Unterhaltsschaden auf die Lebenszeit der Eltern bezogen ist. Rechtlich wird die Schadensersatzpflicht damit begründet, dass jeder Arzt und jede Ärztin, die ihre vertraglichen Pflichten nicht ordnungsgemäß und dem anerkannten medizinischen Standard entsprechend erfüllen, wie sonst auch haften müssen und zum Ersatz des durch ihr

30 29 Fehlverhalten verursachten Vermögensschadens verpflichtet sind. Im Schadensersatzrecht erfolgt die Beurteilung von Lebenssachverhalten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung stellt nicht das Kind, sondern der für das Kind zu leistende Unterhalt die Schadensquelle dar, womit ein Verfassungsverstoß ausgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung des BGH kann eine auf ärztlichem Fehlverhalten beruhende Vereitelung eines Schwangerschaftsabbruches jedoch nur dann Anlass für eine Schadensersatzpflicht sein, wenn der Abbruch rechtmäßig möglich gewesen wäre und sich im konkreten Fall der Schutzumfang des ärztlichen Behandlungsvertrages auf die Bewahrung vor belastenden Unterhaltsaufwendungen erstreckt. Nachdem seit Oktober 1995 die sog. embryopathische bzw. kindliche Indikation aus dem Strafgesetzbuch gestrichen ist, kommt als Rechtsgrundlage für einen rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch nach 12 Wochen p.c. nur noch die medizinische Indikation nach 218a Abs.2 StGB in Betracht, die eine schwere Gefahr für die Gesundheit der Schwangeren, die nur durch einen Schwangerschaftsabbruch abgewehrt werden kann, voraussetzt. Die Entscheidung des BGH vom 18. Juni 2002 erfolgte erstmalig auf der Basis der neuen Rechtsgrundlage nach Wegfall der embryopathischen Indikation. Nach der Entscheidung kann sich der Schutzzweck des Behandlungsvertrages und infolgedessen die Schadensersatzpflicht auf den Ausgleich des durch die Unterhaltsbelastung entstandenen Schadens erstrecken, wenn die gesundheitlichen Gefahren für die Schwangere ihren Grund nicht in der Schwangerschaft oder der bevorstehenden Geburt, sondern in den Lebensumständen nach der Geburt des Kindes haben. Dies könne dann der Fall sein, wenn sich gerade die Belastungen durch den späteren Unterhalt für das Kind in entscheidender Weise negativ auf den Gesundheitszustand der Mutter auszuwirken drohen. In diesem Fall erstrecke sich der Schutzzweck des Behandlungsvertrages auf die Vermeidung der durch das Haben des behinderten Kindes drohenden Gesundheitsgefahren. Vor diesem Hintergrund hat der BGH im konkreten Fall eine schwerwiegende Gefahr für die Gesundheit