Ausgezeichnete Qualität der Klinik Chirurgie angeborene Herzfehler/Kinderherzchirurgie am Deutschen Herzzentrum Berlin

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1 Berlin 27. September 2013 Ausgezeichnete Qualität der Klinik Chirurgie angeborene Herzfehler/Kinderherzchirurgie am Deutschen Herzzentrum Berlin Erstmalig wurde jetzt die Behandlungsqualität der Klinik Angeborener Herzfehler / Kinderherzchirurgie am Deutschen Herzzentrum Berlin extern von einem Beauftragten der europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (European Association of Cardiothoracic Surgery, EACTS) überprüft und mit einem Zertifikat ausgezeichnet. In der Chirurgie der angeborenen Herzfehler ist eine Qualitätssicherung vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Darüber hinaus hat die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) in einem Strukturpapier die optimale Struktur chirurgischer Einheiten zur Behandlung angeborener Herzfehler definiert ( Unter anderem ist auch die externe Qualitätssicherung verpflichtend. So werden sämtliche an einer Institution durchgeführten Operationen an eine externe Datenbank (Congenital Cardiac Database, der Europäischen Gesellschaft für Herzthorax- und Gefäßchirurgie (EACTS) weitergeleitet. Bis Ende 2011 haben weltweit insgesamt 176 Kliniken aus 47 Ländern ihre Daten anonymisiert weitergeleitet, dies umfasste über Operationen bei über Patienten. Man kann also von einem hinreichend großen Vergleichskollektiv ausgehen. Nicht alle der beteiligten Herzzentren sind 1

2 auch von einem unabhängigen Beauftragten der EACTS überprüft, das heißt, dass die eingesandten Daten auch der Realität entsprechen. In Deutschland sind beispielsweise außer dem Deutschen Herzzentrum Berlin nur drei, der über 25 mit der chirurgischen Behandlung angeborener Herzfehler betrauten Zentren validiert. Hintergrund Das Thema Qualitätssicherung und Transparenz der geleisteten Behandlungsqualität ist in aller Munde und wird mit großem Interesse auch medial aufgenommen und kommuniziert. Für den Direktor der 2012 am Deutschen Herzzentrum Berlin neu geschaffenen Klinik Chirurgie angeborene Herzfehler, PD Dr. med. Joachim Photiadis, hat die Realisierung einer hervorragenden Behandlungsqualität oberste Priorität. Es erscheint dabei eine Herkulesaufgabe, gerade bei einem hoch komplexen Patientengut - inklusive der Kunstherzimplantation und Herz-Transplantation, mit großem nationalem und auch internationalem Einzugsgebiet - die niedrigste mögliche Sterblichkeit zu erreichen. Das Deutsche Herzzentrum Berlin hat sich - mit der über Jahrzehnte gewachsenen institutionellen Erfahrung - schon immer der Lösung schwieriger Aufgaben gestellt und durch Innovation und interdisziplinärer Zusammenarbeit neue Wege beschritten. Durch jährliche Qualitätsberichte wurden die erreichten Ziele offen gelegt und für alle einsehbar gemacht. What is new? Als Instrument für die Qualität werden oft absolute Behandlungs- oder Operationszahlen aufgeführt. So werden beispielsweise im jährlichen Herzbericht der Deutschen Herzstiftung die Leistungsdaten der Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie zur Verfügung gestellt. Aus diesem geht hervor, dass im Jahr 2011 an nur vier Kliniken, darunter auch das Deutsches Herzzentrum Berlin, mehr als 300 Operationen mit Herzlungenmaschine durch geführt wurden. Die reine Anzahl der durchgeführten Operationen sagt aber nicht unbedingt etwas über die Behandlungsqualität aus. Wird die Sterblichkeit aller Prozeduren herangezogen, wird eine höhere Stufe der Abbildung der Qualität erreicht. Aber lässt die Angabe der Sterblichkeit tatsächlich auch Rückschlüsse auf die geleistete Behandlungsqualität zu? Ein Zentrum 2

3 könnte eine niedrige Sterblichkeit beispielsweise dadurch erreichen, dass nur einfache Herzfehler korrigiert werden. Ein Zentrum, das sich der Behandlung komplexer Herzfehler annimmt, würde im Vergleich mit zwangsläufig höherer Sterblichkeit schlechter abschneiden. Für die hoch spezialisierte chirurgische Behandlung komplexer angeborener Herzfehler galt es daher als unmöglich, ein Instrument für einen gerechteren Vergleich der erreichten Behandlungsqualität zu etablieren. Die Gründe dafür liegen auf der Hand: Es existieren über 100 verschiedene angeborene Herzfehler, die einzeln oder aber auch in Kombination auftreten können. In der Gesamtschau der einzelnen Diagnosen und Kombinationen von Diagnosen können in unterschiedlichem Patientenalter und individuellen klinischem Status weit über 200 verschiedene Prozeduren sinnvoll sein. Zur Lösung des Problems haben daher, initiiert von den Fachgesellschaften der europäischen und nordamerikanischen Herz und Thoraxchirurgen (EACTS, STS), insgesamt 50 erfahrene Kinderherzchirurgen aus 23 Ländern im Rahmen des Aristoteles- Projektes einen komplexen Score entwickelt, der jeder einzelnen Prozedur, einen bestimmten Risikowert zuordnet (Lacour-Gayet et al. 2004). Dabei wurden für jeden Herzfehler 3 Faktoren berücksichtigt und je nach geschätztem Schwergrad diesen ein Punktwert von 1 bis 5 zugeordnet und zwar für - die erwartete Sterblichkeit, - die erwartete Morbidität, - die erwartete chirurgisch-technische Schwierigkeit. So erhält ein relativ einfacher Herzfehler wie der Verschluss eines Vorhofseptumdefektes einen Punkt für die geschätzte Sterblichkeit, einen Punkt für die Morbidität, einen weiteren Punkt für den geschätzten chirurgischen Schwierigkeitsgrad. Die Summe aus diesen drei Faktoren ergäbe dann einen Basicscore von 3. Analog dazu würde eine Norwood-Operation bei Hypoplastischem Linksherzsyndrom einen fast maximal möglichen Score von , also insgesamt einen Scorewert von 14,5 ergeben. Wenn die Risikoscores aller, an der Klinik durchgeführten Prozeduren über das Jahr gemittelt werden, ist eine zuverlässige Aussage darüber möglich, welche mittlere Komplexität das Patientengut hatte. Die bei dieser Komplexität erreichte mittlere Letalität bildet dann zuverlässiger die erzielte Behandlungsqualität in dieser Klinik ab. Eine Klinik die niedrig komplexe Prozeduren durchführt sollte für ein gutes Abschneiden eine Sterblichkeit aufweisen, eine andere könnte bei höherer mittlerer Komplexität auch eine höhere Sterblichkeit haben und würde trotzdem als Zentrum mit hoher Behandlungsqualität ausgewiesen. Exzellente Zentren können durch eine hohe Komplexität bei gleichzeitig niedriger Sterblichkeit identifiziert werden. Das große Vergleichskollektiv aller von Zentren aus Europa, Nord- und Südamerika, Australien und Asien eingereichter Daten, spiegelt dabei die Realität der erreichten Behandlungsqualität weitaus besser wider, als Ergebnisse aus publizierten Artikeln, die Daten kleinerer Studienkohorten meist retrospektiv über einen kurzen Zeitraum zusammenfassen. Zur Qualitätssteigerung können die Kennzahlen auch intern über die Jahre verglichen werden oder aber auch auf die Performance der einzelnen Chirurgen heruntergebrochen werden. Dabei wird natürlich nicht nur die chirurgische sondern die Leistung des gesamten an der Behandlung des Patienten beteiligten Teams widergespiegelt. 3

4 Abbildung 1: Abbildung 1: Zur grafischen Darstellung der erreichten Behandlungsqualität (Letalität/Komplexität) dienen Streuungsdiagramme, bei denen die Komplexität (x-achse) gegen die Letalität (y-achse) aufgetragen wird. Die grüne horizontale Linie gibt die durchschnittliche Letalität aller Operationen für angeborene Herzfehler im Gesamtkollektiv, die vertikale grüne Linie den durchschnittlichen Basic Score (durchschnittliche Komplexität aller Eingriffe) wider. Der graue Kreis stellt die Behandlungsqualität aller beteiligten Herzzentren dar. Dabei entspricht die Größe des Kreises etwa der Fallzahl der durchgeführten Prozeduren am Herzzentrum. Der rote Kreis stellt das Ergebnis des eigenen Zentrums dar. Das eigene Zentrum sollte sich im Bereich der Mittelwerte abbilden. Ziel wäre es im Bereich des rechten unteren Quadranten (blau) befinden, nämlich bei hoher Komplexität und niedriger Letalität. 4

5 Graphische Darstellung der am Deutschen Herzzentrum erreichten Qualität Abbildung 2: Abbildung 2: Dieses Diagramm bildet die risikoadjustierte Letalität der Prozeduren jeden Alters der anderen Zentren (graue Kreise) in 2012 im Vergleich zum Deutschen Herzzentrum Berlin (roter Kreis). Dabei liegt das Deutsche Herzzentrum Berlin bei vergleichbarer Komplexität (Basic Score ~ 6.5) deutlich niedriger (3.0%) als das internationale Vergleichskollektiv (Letalität ~4.0%). 5

6 Abbildung 3: Abbildung 3: Dieses Diagramm bildet die risikoadjustierte Letalität aller Prozeduren im Säuglingsalter der anderen Zentren (graue Kreise) in 2012 im Vergleich zum Deutschen Herzzentrum Berlin (roter Kreis). Dabei liegt das Deutsche Herzzentrum Berlin bei höherer Komplexität (Basic Score ~ 7.0) deutlich niedriger (2.0%) als das internationale Vergleichskollektiv (Letalität ~3.8%). 6

7 Tabelle 1: Vergleich 30- Sterblichkeit DHZB / EACTS Datenbank 30-Tage Letalität DHZB EACTS Aortenklappenrekonstruktion 0% (22 pt.) 3,50% Arterielle Switch Operation 0% (32 pt.) 7,07% ASD Verschluss 0% (33 pt.) 0,36% AVSD Korrektur 0% (22 pt.) 7,07% Bidirektionale Glenn Operation 0% (25 pt.) 4,11% DORV, intraventricular tunnel repair 0% (7 pt.) 8,23% Fallot Korrektur (TAP) 0% (13 pt.) 3,61% Fontan, TCPC, external Konduit 5.8% (1/18 pt.) 4,36% HLHS Norwood Operation 7.1% (1/12 pt.) 34,66 % Konduit Implantation RVOT 0% (51 pt.) 2,83% Mitralklappenrekonstruktion 0% (11 pt.) 2,01% PDA Verschluss 0% (46 pt.) 2,78% Ross - Operation 0% (13 pt.) 1,19% VSD Verschluss 0% (47 pt.) 1,38% Tabelle1 : Die Sterblichkeit der im ersten Jahr (8/2012-7/2013) häufig durchgeführten Prozeduren im internationalen Vergleich. Bei der Norwood-Operation wurde mit einer Sterblichkeit von nur 7.1% im internationalen Vergleich (34.7%) ein exzellentes Ergebnis erreicht. Alle aufgeführten, auch komplexen Korrekturoperationen wurden ohne Sterblichkeit durchgeführt. Fazit Die externe Qualitätsanalyse und der Aristoteles-Risikoscore stellen sich als exzellente Instrumente für den interinstitutionellen Vergleich zur Messung der Behandlungsqualität heraus. Durch die Schaffung von Transparenz können eventuelle Schwächen aufgedeckt und entsprechende Maßnahmen ergriffen werden, um die Qualität präzise zu verbessern. Für das Jahr 2012 können wir für unsere Patienten und unsere zuweisenden Kinderkardiologen und Kinderärzte zweifelsfrei sicherstellen, dass die Behandlungsqualität am Deutschen Herzzentrum Berlin im internationalen Vergleich und gerade im Hinblick auf das hochkomplexe Patientengut exzellent war. Die Ergebnisse der komplexen Korrekturoperationen sind hier besonders hervorzuheben. Wie in allen Zentren der Welt stellt die Behandlung der Patienten mit singulärer Herzkammer noch immer eine große Herausforderung dar. Hier sind wir im internationalen Vergleich zwar gut, aber es muss unser vordringlichstes Ziel sein, unsere Strategien noch weiter zu verfeinern, um die Qualität in diesem Segment noch weiter zu steigern. Ganz ausdrücklich möchten wir betonen, dass diese Ergebnisse nur durch das große interdisziplinäre Engagement und den Einsatz des gesamten Klinikteams möglich waren. Besonders möchten wir auch die sehr gute Kommunikation und Zusammenarbeit mit 7

8 unseren niedergelassenen Kinderkardiologen und Kinderärzten betonen und uns ganz herzlich dafür bedanken. PD Dr. med. J. Photiadis Direktor der Klinik Chirurgie angeborene Herzfehler/Kinderherzchirurgie Literatur: Lacour-Gayet et al. The Aristotle Score: A Complexity-Adjusted Method to Evaluate Surgical Results. The European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 25(6): , June Strukturpapier der DGTHG Link: Congenital Cardiac Database Webseite: 8