Posttraumatische Störungen:

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1 Posttraumatische Störungen: Formen und Therapieempfehlungen Dr. med. Jan Gysi, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Sollievo.net Posttraumatische Störungen in ICD 10, DSM V und ICD 11 1

2 ICD 10 (seit 1992) Neurotische, Belastungs und somatoforme Störungen (F40 F48) Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) Akute Belastungsreaktion (F43.0) Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Anpassungsstörungen (F43.2) Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) DSM 5 (seit Mai 2013) Trauma and Stressor Related Disorders Reactive Attachment Disorder Disinhibited Social Engagement Disorder Posttraumatic Stress Disorder Acute Stress Disorder Adjustment Disorders Other Specified Trauma and Stressor Related Disorder Unspecified Trauma and Stressor Related Disorder 2

3 ICD 11 ICD : Alpha Version 2013: Beta Version & Version für Feldversuche Feldversuche: Anwendbarkeit: einfach zu benutzen Reliabilität: gleiche Resultate durch unterschiedliche Untersuchende Nützlichkeit: bringt zusätzlichen Nutzen 3

4 ICD 11 Mai 2017: World Health Assembly Ab Mai 2017: Einführung in den Mitgliedstaaten ICD 10 PTBS F43.1 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) ICD 11 PTBS Komplexe PTBS (6B10) «Prolonged grief disorder» (6B11) Anpassungsstörung (F43.2) Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters F94.1 Anpassungsstörung (6B13) Reaktive Bindungsstörung (6B12) Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung F94.2 Akute Belastungsreaktion (F43.0) Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (6B15) Maerker et al: Diagnosis & classification of disorders specificalls associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry. Oct. 2013; 12(3):

5 ICD 11 Disorders specifically associated with stress Posttraumatische Belastungsstörung Wiedererleben (Intrusionen, Flashbacks, Albträume) Vermeiden von Wiedererleben Internalisiert: Vermeiden von Gedanken & Gefühlen Externalisiert: Vermeiden von Triggern (zb Orten) Starkes Gefühl von Gefahr: Hypervigilanz u/o vertärkte Schreckhaftigkeit ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung 5

6 ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Analog zu PTBS: Wiedererleben Vermeidung Hypervigilanz u/o Schreckhaftigkeit Zusätzliche Symptome: ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Störung der Affektivität: Erhöhte emotionale Reaktivität Mangel an Affektivität und dissoziative Zustände 6

7 ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Störungen des Verhaltens Aggressive Ausbrüche (und Gewalt) Rücksichtslosigkeit Selbstverletzungen ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Störungen des Selbstkonzeptes Andauernd negative Ansichten über sich selbst als schwach, abgelehnt und/oder wertlos Tiefes Gefühl von Scham, Schuld und Versagen 7

8 ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Störungen der Beziehungsfähigkeit Schwierigkeiten mit Nähe Distanz mit Vermeiden von Nähe oder starke Ambivalenz ICD 11 Disorders specifically associated with stress Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Unterscheidung zu Borderline Störung: BPS: kein Stressor BPS: starke Angst vor Verlassenwerden (nicht bei PTBS), veränderndes Identitätsempfinden (PTBS: andauernd negatives Selbstbild), häufige Suizidalität 8

9 ICD 11 Disorders specifically associated with stress Prolonged Grief Disorder ( verlängerte Trauerstörung ) Abnormal lange und stark beeinträchtigende Reaktion auf Verlust Dauer: länger als im kulturellen Kontext normal (z.b. 6 Monate und mehr nach dem Tod) ICD 11 Disorders specifically associated with stress Anpassungsstörung Maladaptive Reaktion auf psychosozialen Stressor oder Lebensveränderung Starke Beschäftigung mit Stressor z.b. mit Konzentrationsstörungen, Schlafproblemen. Beginn innerhalb eines Monats nach Auftreten des Stressors und Abklingen innerhalb von 6 Monaten (ausser Stressor dauertan) Keine Subtypen (im Vergleich zu ICD 10) 9

10 Drei Arten von posttraumatischen Reaktionen 10

11 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.b. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. Scham «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Vernachlässigung Sexuelle Gewalt Angstbasierte PTBS Lawinenunglück Bedrohungen Autounfall Todesangst Angst 11

12 Scham Schambasierte PTBS «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Vernachlässigung Sexuelle Gewalt Neuere Forschung zeigt: sehr hohe Korrelation zwischen Scham und Dissoziation! Angstbasierte PTBS Lawinenunglück Bedrohungen Autounfall Todesangst Angst Schambasierte PTBS Scham «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Vernachlässigung Behandlung von Scham: Sehr komplexe Symptomatik (Selbstverletzungen, Suizidalität, Misstrauen, etc.) Wenige Therapien Tiefe Erfolgsquoten Sexuelle Gewalt Behandlung von Angst: Viele Therapien Angstbasierte Hohe PTBS Erfolgsquoten Lawinenunglück Bedrohungen Autounfall Todesangst Angst 12

13 13 Traumalandkarte bei Betroffenen Scham Angst Todesangst «Todesscham» Traumalandkarte bei Betroffenen Scham Angst Todesangst «Todesscham»

14 Traumalandkarte bei Betroffenen Scham «Todesscham» Todesangst Angst Scham Schambasierte PTBS «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Vernachlässigung Sexuelle Gewalt Komplexe traumatische Erfahrungen Komplexe Scham Komplexe dissoziative Symptomatik Angstbasierte PTBS Lawinenunglück Bedrohungen Autounfall Todesangst Angst 14

15 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.b. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. «Todesangst» 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.b. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. 15

16 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. «Todesangst» 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. «Mordswut» 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.b. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. «Todesangst» 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. «Mordswut» 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.b. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. Todesscham («sich zu Tode schämen») 16

17 Achtung: Folgen bei schwerster emotionaler, körperlicher u/o sexueller Gewalt Chronische Dissoziation Komplexe dissoziative Störungen Überblick dissoziative Störungen Dissoziative Krampfanfälle Dissoziative Kopfschmerzen Dissoziative Schmerzstörungen Parästhesien, Hyperästhesien Wiedererleben von Traumen auf körperlicher Ebene Globusgefühl Dissoziative Synkopen/Stürze Somatoforme Dissoziation Plussymptomatik Dissoziatives Stimmenhören: innere Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere Stimmen Intrusionen, Flash-Backs, Albträume von Traumen (Teil-)dissoziiertes Sprechen, Handeln, Fühlen, Denken Psychoforme Dissoziation Sensorisch: Anästhesie, Analgesie Visuell: Blindheit, Visusveränderungen Akustisch: Taubheit, Hörverminderung Sprechen: Aphonie oder Dysphonie Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie Dissoziative Amnesie Dissoziative Fugue Depersonalisation Dissoziativer Stupor Derealisation Minussymptomatik 17

18 Therapie Ziele der Traumatherapie: Integration: Die fragmentarischen Informationen der Stammhirn Erinnerungen (mit den entsprechenden Flucht Kampf Erstarrungs Reaktionen) werden ins verbale, explizite Gedächtnis des Neokortex integriert. 18

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20 Ziele der Traumatherapie: Eine Traumatherapie war erfolgreich, wenn die betroffene Person sich an das belastende Ereignis freiwillig erinnern kann (und nicht innerlich zum Erinnern gezwungen wird) mit der Erinnerung keine wesentlichen unangenehmen Symptome auftreten (Hypervigilanz, Suchtdruck, Dissoziation, Suizidalität) das Leben nicht um Trigger herum organisiert werden muss. Trigger / Auslöser 20

21 Die beste Therapie ist ein gesundes soziales Unterstützungssystem! 21

22 Traumaverarbeitung mit Hilfe sozialer Unterstützung: Stressreaktion zulassen und akzeptieren (statt «nimm Dich zusammen», oder «vergiss es doch einfach») Zulassen von alternierenden Bedürfnissen nach Reden und Schweigen. Ausreden lassen, aber nicht ausquetschen. Glauben und Loyalität schenken, Unrecht aktiv benennen: «Ich glaube Dir», «das war unrecht» Sicherheit vermitteln: sozial, körperlich, emotional Vermeiden von Benzodiazepinen und Alkohol Traumaverarbeitung mit Hilfe sozialer Unterstützung: Innerhalb von 4 bis 6 Monaten werden ca. 90% aller Monotraumata verarbeitet und integriert. Wenn ein Trauma nicht innerhalb von 4 bis 6 Monaten einigermassen verarbeitet ist, war das soziale Unterstützungssystem überfordert. Professionelle Unterstützung 22

23 Therapie Phase 1: Stabilisieren Stabilisierung & Symptomreduktion Phase 2: Konfrontieren Erinnern, Trauern & Integrieren Phase 3: Neuorientieren Integration & Rehabilitation 23

24 Ziel Phase 1 Phase 2 Phase 3 Stabilisieren: Konfrontieren: Neuorientieren: Beziehungsaufbau Erinnern, Trauern, Diagnostik Integrieren Aufbau therapeutische Beziehung Üben von gesunden Copingstrategien (statt Sucht, Selbstverletzungen, u.a.) Zeitorientierung Gegenwart Gegenwart Vergangenheit Affekttoleranz Konflikttoleranz niedrig Niedrig bis moderat hoch Gegenwart Vergangenheit Zukunft Fokus Äussere Sicherheit Psychoedukation Gesunde Copingstrategien zur Affekt und Impulsregulation Selbstberuhigung Aufarbeiten von Traumen, die in Bezug zu Schwierigkeiten in der Gegenwart stehen. Neuorientiereung Vernetzung Neue Beziehungsmuster & Hobbies ausprobieren Spiritualität Traumakonfrontation! Überflutung: Zunahme der PTBS- Symptome Stabilisieren! Chronifizierung der PTBS- Symptome 24

25 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Ziel Stabilisieren: Konfrontieren: Neuorientieren: Stabilisieren in allen Therapiephasen Konfrontieren in allen Therapiephasen Erarbeiten von Stabilität in therapeutischer Beziehung (Reduktion negativer Übertragungen) Symptomreduktion Ressourcenaktivierung Angst vor Bindungen Angst vor Therapie Angst vor Hilfe Angst vor Veränderung Erarbeiten von Vertrauen in eigene Fähigkeiten & eigene Belastbarkeit Angst vor Affekten, Kognitionen u.a.im Zusammenhang mit Erinnerungen Angst vor Reaktion des Therapeuten beim Sprechen über Erinnerungen (Unglaube, Zurückweisung, Überforderung, etc.) Neuorientiereung Vernetzung Neue Beziehungsmuster & Hobbies ausprobieren Spiritualität Angst vor Neuorientierung (neue Beziehungserfahrungen, neue Lebensqualität) Angst vor Trauer um durch Traumatisierung verlorene Monate/Jahre Angstbetonte PTBS Wutbetonte PTBS Schambetonte PTBS Fokus Angst Wut Scham (in der Regel kombiniert mit Angst und Wut) Körperliche Reaktion Vorgehen Hyperarousal Hyperarousal Dissoziation Intensives Arbeiten in Phase 1 Schneller Übergang in Phase 2 Traumaexposition Schneller Übergang in Phase 2 Traumaexposition Verfrühte Traumakonfrontation ist Kunstfehler Phase 2 ev. gar nicht möglich 25

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27 Traumaexposition: Alle Trauma Expositionsmethoden, die sich durchgesetzt haben, aktivieren die Erinnerungen und das kognitive Wachbewusstsein gleichzeitig oder im raschen Wechsel Traumaexposition: Techniken: Systematische Desensibilisierung (Wolpe) Prolongierte Exposition PE (Foa, Steil) EMDR (Shapiro, Arne Hofmann) Narrative Expositionstherapie NET (Neuner) Imaginative Konfrontationen (Kluft, Fine, Reddemann, Huber, Smuckers, u.a.) 27

28 Je schwerer die Traumatisierung, desto mehr Geduld braucht es in der Psychotherapie: Sichere Bindung erarbeiten Affektregulation erarbeiten Introspektionsfähigkeit erarbeiten Etc. Dr. med. Jan Gysi FMH Psychiatrie & Psychotherapie Sollievo.net Interdisziplinäres Zentrum für psychische Gesundheit Länggassstrasse 84, 3012 Bern Tel