Das Eisenmangelsyndrom IDS (Iron Deficiency Syndrome)

Transkript

1 Das Eisenmangelsyndrom IDS (Iron Deficiency Syndrome)

2 Epidemiologie 2 Eisenmangel ist die häufigste Volkskrankheit und trifft jeden zweiten bis dritten Menschen Eisenmangel ist nicht nur ein Problem in Ländern mit Mangelernährung. Auch in der so genannten zivilisierten Welt leiden viele Menschen an einem Eisenmangel, ohne es zu wissen. Reiche Länder: Mehrheitlich Eisenmangelpatienten im Frühstadium (Iron Deficiency Syndrome IDS) Arme Länder: Mehrheitlich Eisenmangelpatienten im Spätstadium (Iron Deficiency Anemia IDA) Je nach Quelle haben etwa 30-50% der Menschheit Eisenmangel. In den reichen Ländern überwiegt das Eisenmangelsyndrom IDS, in den armen Ländern die Eisenmangelanämie IDA. Die WHO spricht von 4 Milliarden Menschen.

3 Ursache von Eisenmangel 3 Meistens handelt es sich um eine natürliche Ursache(Eisenverlust, ungenügende Aufnahme) Grundsätzlich gibt es drei Ursachen: Ungenügende Aufnahme von Eisen, Mehrbedarf an Eisen oder Eisenverlust (Regelblutung oder eine seltene pathologische Ursache). In der reichen Welt ist die Regelblutung die Hauptursache für Eisenmangel. Hier steht das Frühstadium des Eisenmangelsyndroms IDS im Vordergrund. In der armen Welt ist die Mangelernährung die Hauptursache für Eisenmangel. Hier steht das Spätstadium der Eisenmangelanämie IDA im Vordergrund. Bei den meisten Eisenmangelpatienten liegt eine natürliche Ursache vor (Risikogruppen). Weniger als 5% der Betroffenen leiden an einer pathologischen Ursache (z.b. Darmentzündungen (Blutverluste). Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit.

4 Eine Wiederentdeckung 4

5 Entdeckung des Eisenmangelsyndroms 5 Erschöpft? Lustlos? Burnout? Auf der Suche nach Gemeinsamkeiten. Die Erforschung einer Ursache von bisher unerklärlichen Symptomen wie chronische Erschöpfung, Lustlosigkeit und Motivationsarmut setzte voraus zu erkennen, was solche Patienten gemeinsam haben. Voraussetzung dazu war die Entwicklung einer Datenbank mit der Fähigkeit, solche Fragen zu beantworten. Erste Gemeinsamkeit Zweite Gemeinsamkeit Dritte Gemeinsamkeit Diktat der Patientinnen Es handelt sich bei Patienten mit chronischen Erschöpfungszuständen hauptsächlich um Frauen im Menstruationsalter. Ihre Eisenkonzentration im Körper ist 5-10-mal geringer als bei erwachsenen Männern. Wenn man die Eisenkonzentration von Mangelpatientinnen derjenigen von Männern angleicht, verschwinden die Erschöpfungszustände in den meisten Fällen von selbst. Nicht nur die Erschöpfungszustände verschwanden. Die Patientinnen berichteten, welche weiteren Symptome gleichzeitig verschwanden oder sich deutlich besserten. Die zehn häufigsten Symptome werden im Begriff Eisenmangelsyndrom zusammengefasst.

6 Eisenmangelsyndrom 6 Eisenmangel kann auch ohne Anämie zu Symptomen führen Durch die Definition des IDS erhalten so genannte unspezifische Symptome einen spezifischen Rahmen. IDS IDA Leitsymptome des Eisenmangelsyndroms IDS: Erschöpfungszustände Konzentrationsstörungen Depressive Verstimmungen Schlafstörungen Nackenverspannungen Kopfschmerzen Schwindel Haarausfall Nagelbrüchigkeit Restless Legs Bei einer Eisenmangelanämie IDA können zusätzlich vorliegen: Atemnot Blässe Tachykardie

7 Unterschiede in der Eisenkonzentration bei Männern und Frauen 7 Ferritinwert: Frauen im Menstruationsalter und Kinder: < 50 ng/ml / Erwachsene Männer: 200 ng/ml Die Eisenkonzentration erwachsener Männer ist etwa 5-10-mal höher als diejenige von Frauen im Menstruationsalter und Kindern. Die Eisenkonzentration ist für den menschlichen Körper systemrelevant. Bei Frauen- und Kindern liegt häufig ein Eisenmangel vor, der zu Symptomen führen kann. Der von der Hochschulmedizin definierte Normbereich für Ferritin liegt zwischen ng/ml, der von den Patienten definierte Optimalbereich zwischen ng/ml (Beckman-Methode) / (Roche-Methode).. Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 Ferritinwert bei erwachsenen Männern Optimalbereich Problemzone Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter

8 Einfach, logisch, gut zu verstehen 8 Die Natur will es so: Kinder brauchen wegen des Wachstums mehr, Frauen verlieren monatlich Wir müssen die Gesetze der Natur verstehen und respektieren. Dennoch müssen wir bei nachteiligen Zuständen dort entgegenhalten, wo Not am Mann ist. Nahrungsergänzung oder Tabletten als Prävention / Eiseninfusionen als wirksame Therapie. Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 Ferritinwert bei erwachsenen Männern Optimalbereich Problemzone Eisentabletten: Schlechte Wirksamkeit Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter Diese Einsicht gab mir den Antrieb, nach der Entdeckung des Eisenmangelsyndroms und der schlechten Wirksamkeit von Eisentabletten ein intravenöses Konzept für optimale Diagnostik, Therapie und Prävention zu entwickeln, das seit 2005 als Swiss Iron System SIS in den Ärztlichen Eisenzentren erfolgreich angewendet wird.

9 Risikogruppen

10 Risikogruppen 10 Frauen im Menstruationsalter, Kinder, Senioren, Leistungssportler Eisenmangel hat meistens eine natürliche Ursache je nach Alters- und Geschlechtsgruppe. Frauen im Menstruationsalter (Verlust) Kinder (Mehrbedarf) Bei jeder Regelblutung geht Eisen verloren, das von aussen wieder zugeführt werden muss. Offenbar gelingt es vielen dieser Risikopatientinnen nicht, den monatlichen Eisenverlust durch die tägliche Nahrung auszugleichen. Schliesslich blutet eine Frau durchschnittlich zusammengezählt während etwa sechs Jahren. Kinder müssen wegen des Wachstums täglich 50% mehr Eisen aufnehmen als ein erwachsener Mann. Insbesondere ist die Entwicklung der kognitiven Fähigkeiten auf eine genügende Menge an Eisen angewiesen. Praktisch alle Kinder mit einem AD(H)S leiden an einem Eisenmangel. Leistungssportler (Mehrbedarf) Senioren (Mangelernährung oder pathologische Ursache) Leistungssportler haben einen erhöhten Eisenbedarf. Viele von ihnen leiden an einem Eisenmangel. Der Grund liegt wahrscheinlich darin, dass die Zellen auf einer erhöhte Energiebildung angewiesen sind, wofür Eisen ein unentbehrliches Element ist. Auch die Myoglobinbildung braucht Eisen für den Sauerstoff-Transport in die Muskulatur. Senioren weisen nicht selten einen Eisenmangel auf. Sie sind diejenige Risikogruppe mit der erhöhten Wahrscheinlichkeit, dass nicht nur eine natürliche Ursache (Mangelernährung bei sozialem Rückzug), sondern auch eine pathologische Ursache vorliegt.

11 Eisenfunktionen

12 Grundlagen / Funktionen von Eisen 12 Funktionen von Eisen 180 Körperfunktionen sind auf Eisen angewiesen. Die Blutbildung ist die lebensnotwendigste eisenabhängige Körperfunktion. Blutbildung Hormon- Bildung Energie- Gewinnung Grund- Substanz Myoglobin- Bildung Magen- Darmtrakt Immunsystem 12% der in den Eisenmangel bisher behandelten Patienten weisen eine Anämie auf. Die anderen 88% litten an Symptomen, obwohl (noch) keine Anämie vorlag. Wegen der lebenswichtigen Bedeutung des eisenhaltigen Hämoglobin wird diese Funktion bei Eisenmangel als Letzte gedrosselt (kluges Drehbuch ). Eisen ist ein unentbehrliches Element für die Hormonbildung (z.b. Serotonin, Dopamin, Melatonin, DSIP, Cortisol, Schilddrüsen- und Geschlechtshormone). Eisen-Schwefel-Moleküle sind zentrale Bestandteile jener Kaskade von chemischen Reaktionen, in deren Ergebnis in den Zellen Energie (ATP) freigesetzt wird. Mit Hilfe von Eisen werden Eiweissketten durch einen biochemischen Vorgang zu stabilen Fasern umgebaut (Hydroxylierung). Dieser Aufbauprozess ist notwendig für die Bildung von Haarwurzeln, Nagelsubstanz, Haut, Schleimhäuten und Knochen. Analog zum Hämoglobin handelt es sich um ein Eisen enthaltendes Protein für den Sauerstofftransport in der Muskulatur. Eisenhaltige sog. Eicosanoide sind sowohl für die Säureproduktion als auch für eine ausreichende Stabilität der Schutzschicht der Schleimhaut verantwortlich. Die eisenhaltigen Leukotriene sind notwendig für eine optimale Immunkompetenz, sowohl im Zusammenhang mit allergischen und entzündlichen Reaktionen als auch für die Lokalisierung von Entzündungen. Es lässt sich leicht ableiten, welche Symptome bei einer Drosselung der einzelnen Funktionen auftreten können.

13 Technologie bei Eisenmangel

14 Grundlagen / Eisen-Technologie 14 Eisen-Technologie Eisengleichgewicht: 20% Speichereisen / 10% Funktionseisen / 70% Hämeisen Bei Eisenmangel scheint der Körper nach einem klaren Drehbuch zu funktionieren. Phase 1 Phase 2 Phase 3 Abnahme des Speichereisens: Bei Eisenmangel werden in erster Linie die Eisenspeicher geleert: sinkender Ferritinwert. Dadurch treten während langer Zeit noch keine Symptome auf (in der Regel bei einem Ferritinwert zwischen 10 und 50 ng/ml) Abnahme des Funktionseisens: In zweiter Linie nimmt der Körpergehalt des Funktionseisens ab sobald die Eisenspeicher genügend geleert sind. Jetzt treten die ersten Mangelsymptome auf: hier beginnt das Eisenmangelsyndrom IDS (Iron Deficiency Syndrome). Der Hämoglobinwert ist noch im Normbereich. Das Funktionseisen kann im Blut nicht gemessen werden. Abnahme des Hämeisens: In dritter Linie erst lässt der Körper eine Rarifizierung des Hämeisens zu, was schliesslich zum Spätstadium - zur Eisenmangelanämie IDA (Iron Deficiency Anemia) führen kann. Nach der Menarche fällt der Ferritinwert bei Frauen stetig ab, um sich im Alter zwischen 20 und 50 Jahren etwa zwischen ng/ml einzupendeln in einem Bereich also, bei dem das Funktionseisen rar zu werden beginnt und deshalb Eisenmangelsymptome auftreten können (Problemzone).

15 Technologie bei Eisenmangel 15 Der Körper reagiert auf Eisenmangel nach einem klar definierten Muster Die Blutbildung ist die lebensnotwendigste Körperfunktion. Deshalb werden 70% des Eisens dafür reserviert Speicher- Eisen (20%) Funktions- Eisen (10%) Hämeisen (70%) IDS IDA Reihenfolge der Rarifizierung bei Eisenmangel: 1. Leerung der Eisenspeicher 2. Rarifizierung des Funktionseisens 3. Rarifizierung des Hämeisens Ferritin Hämoglobin Feststellbar mit einer Blutanalyse Leerung der Eisenspeicher: sinkender Ferritinwert (keine Symptome) Rarifizierung des Funktionseisens: Symptome des Eisenmangelsyndroms IDS Rarifizierung des Hämeisens: Symptome der Eisenmangelanämie IDA

16 Technologie bei Eisenmangel 15 Der Körper reagiert auf Eisenmangel nach einem klar definierten Muster Die Blutbildung ist die lebensnotwendigste Körperfunktion. Deshalb werden 70% des Eisens dafür reserviert Speicher- Eisen (20%) Funktions- Eisen (10%) Hämeisen (70%) IDS IDA Reihenfolge der Rarifizierung bei Eisenmangel: 1. Leerung der Eisenspeicher 2. Rarifizierung des Funktionseisens 3. Rarifizierung des Hämeisens Ferritin Hämoglobin Feststellbar mit einer Blutanalyse Leerung der Eisenspeicher: sinkender Ferritinwert (keine Symptome) Rarifizierung des Funktionseisens: Symptome des Eisenmangelsyndroms IDS Rarifizierung des Hämeisens: Symptome der Eisenmangelanämie IDA

17 Individualität

18 Technologie (Drehbuch) bei Eisenmangel 17 Graphisches Resumée Eisengleichgewicht: 20% Speichereisen / 10% Funktionseisen / 70% Hämeisen Bei Eisenmangel scheint der Körper nach einem klaren Drehbuch zu funktionieren. IDS IDA Hämoglobin Symptome Ferritin IDS: beginnt beim linken roten Punkt: definiert durch auf Eisenmangel verdächtige Symptome und einen Ferritinwert unter 50 ng/ml (subjektive und objektive Kriterien) IDA: beginnt beim rechten roten Punkt: definiert durch eine Anämie bei einem tiefen Ferritinwert (objektives Kriterium) Zeit

19 Technologie (Drehbuch) bei Eisenmangel 18 Graphisches Resumée Eisengleichgewicht: 20% Speichereisen / 10% Funktionseisen / 70% Hämeisen Der Mensch ist keine Maschine. IDS IDS IDA Hämoglobin Symptome Zeit Ferritin Der Ferritinwert, bei dem die ersten Mangelsymptome entstehen, ist individuell verschieden

20 Diagnostik

21 Eisentest (Clinical IDS-Score) 20 Symptome, die zur Verdachtsdiagnose Eisenmangel führen können Bei einem positiven IDS-Score besteht ein Verdacht auf Eisenmangel. Jetzt muss der Ferritinwert gemessen werden. Je mehr Punkte im IDS-Score erreicht werden und je tiefer der Ferritinwert liegt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Eisenmangels - und desto höher liegt die Erfolgsquote einer Therapie. Gruppe 1 Erschöpfungszustände Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Konzentrationsstörungen Depressive Verstimmungen Schlafstörungen Schwindel Kopfschmerzen Nackenverspannungen Haarausfall Nagelbrüchigkeit Restless Legs Auswertung: Jede Gruppe, in der ein Symptom vorhanden ist, ergibt einen Punkt. 1-2 Punkte: Eisenmangel möglich 3 Punkte: Eisenmangel wahrscheinlich 4 Punkte: Eisenmangel sehr wahrscheinlich Liegt der Ferritinwert unter 100 ng/ml (Beckman) / 150 ng/ml (Roche), ist eine Eisenbehandlung in erster Linie indiziert.

22 Therapie

23 Swiss Iron System SIS 12 Ferritinwert: Frauen im Menstruationsalter und Kinder: < 50 ng/ml / Erwachsene Männer: 200 ng/ml Es handelt sich beim Swiss Iron System SIS um einen gemeinsamen Lernprozess zwischen Arzt und Patient. Gemeinsam müssen sie herausfinden, unter welchem Ferritin-Schwellenwert wieder Mangelsymptome entstehen. Der Arzt muss dann in der Lage sein, für eine notwendige Erhaltungstherapie die Eisendosierungen individuell zu berechnen, die in geeigneten Intervallen zu verabreichen sind. Nach dem Motto: so viel wie nötig und so wenig wie möglich. Dabei gilt: So wirksam, sicher und kosteneffizient wie möglich. Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 iv-erhaltungstherapie T2 Ferritinwert von erwachsenen Männern 100 Optimalbereich T3 T Problemzone T1 iv-aufsättigungstherapie Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter Dosierung Im Durchschnitt benötigt eine Eisenmangelpatientin im Menstruationsalter etwa 0.9 Eisen für eine erfolgreiche Aufsättigungstherapie. Für die bei T4 zu planende Erhaltungstherapie braucht eine erfolgreich behandelte Patientin durchschnittlich etwa Eisen pro Jahr 400 mg alle 4 6 Monate. Die Mengen müssen individuell berechnet werden.

24 Swiss Iron System SIS 23 Ferritinwert: Frauen im Menstruationsalter und Kinder: < 50 ng/ml / Erwachsene Männer: 200 ng/ml Bei T1 wird die Indikation gestellt und die Dosis berechnet (Therapiesteuerung). Weshalb hat dieser Patient Eisenmangel? Spricht etwas dagegen, Eisen in erster Linie zu geben? Muss dabei noch eine weitere Abklärung durchgeführt werden? Was sind die Differenzialdiagnosen und die Kontraindikationen? Wie viel Eisen braucht die Patientin insgesamt? Wie viel pro Infusion in welchen Zeitabständen? Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 iv-erhaltungstherapie T2 Ferritinwert von erwachsenen Männern 100 Optimalbereich T3 T Problemzone T1 iv-aufsättigungstherapie Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter Dosierung Im Durchschnitt benötigt eine Eisenmangelpatientin im Menstruationsalter etwa 0.9 Eisen für eine erfolgreiche Aufsättigungstherapie. Für die bei T4 zu planende Erhaltungstherapie braucht eine erfolgreich behandelte Patientin durchschnittlich etwa Eisen pro Jahr 400 mg alle 4 6 Monate. Die Mengen müssen individuell berechnet werden.

25 Swiss Iron System SIS 24 Ferritinwert: Frauen im Menstruationsalter und Kinder: < 50 ng/ml / Erwachsene Männer: 200 ng/ml Bei T2 etwa vier Wochen nach Therapiebeginn - ist eine erste Therapiekontrolle notwendig. Wie gut hat die Behandlung geholfen? Wie haben sich die Laborwerte und Symptome verändert? Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 iv-erhaltungstherapie T2 Ferritinwert von erwachsenen Männern 100 Optimalbereich T3 T Problemzone T1 iv-aufsättigungstherapie Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter Dosierung Im Durchschnitt benötigt eine Eisenmangelpatientin im Menstruationsalter etwa 0.9 Eisen für eine erfolgreiche Aufsättigungstherapie. Für die bei T4 zu planende Erhaltungstherapie braucht eine erfolgreich behandelte Patientin durchschnittlich etwa Eisen pro Jahr 400 mg alle 4 6 Monate. Die Mengen müssen individuell berechnet werden.

26 Swiss Iron System SIS 25 Ferritinwert: Frauen im Menstruationsalter und Kinder: < 50 ng/ml / Erwachsene Männer: 200 ng/ml Bei T3 drei Monate später findet die zweite Therapiekontrolle statt. War der Erfolg nachhaltig? Zu diesem Zeitpunkt liegt der Ferritinwert bei Frauen im Menstruationsalter bei 140 ng/ml einem Wert, bei dem sich praktisch noch alle gesund fühlen. Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 iv-erhaltungstherapie T2 Ferritinwert von erwachsenen Männern 100 Optimalbereich T3 T Problemzone T1 iv-aufsättigungstherapie Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter Dosierung Im Durchschnitt benötigt eine Eisenmangelpatientin im Menstruationsalter etwa 0.9 Eisen für eine erfolgreiche Aufsättigungstherapie. Für die bei T4 zu planende Erhaltungstherapie braucht eine erfolgreich behandelte Patientin durchschnittlich etwa Eisen pro Jahr 400 mg alle 4 6 Monate. Die Mengen müssen individuell berechnet werden.

27 Swiss Iron System SIS 26 Ferritinwert: Frauen im Menstruationsalter und Kinder: < 50 ng/ml / Erwachsene Männer: 200 ng/ml Bei T4 drei Monate nach T3 oder früher bzw. später ist eine dritte Therapiekontrolle notwendig. Bei den meisten Patienten beginnen die ersten Rückfallsymptome bei einem Ferritinwert von unter 100 ng/ml. Die zwischen Arzt und Patient interaktive Heilkunst besteht nun darin, gemeinsam denjenigen individuellen Ferritin- Schwellenwert herauszufinden, unter dem wieder erinnerbare Mangelsymptome auftreten. Und genau jetzt muss die jährliche notwendige Eisendosis berechnet werden, um Rückfälle zu verhindern. Ferritin (ng/ml) 400 Menarche (erste Periode) Menopause (letzte Periode) 200 iv-erhaltungstherapie T2 Ferritinwert von erwachsenen Männern 100 Optimalbereich T3 T Problemzone T1 iv-aufsättigungstherapie Ferritinwert bei Frauen ohne Behandlung Langsames Ansteigen wegen wegfallender Regelblutung Alter Dosierung Im Durchschnitt benötigt eine Eisenmangelpatientin im Menstruationsalter etwa 0.9 Eisen für eine erfolgreiche Aufsättigungstherapie. Für die bei T4 zu planende Erhaltungstherapie braucht eine erfolgreich behandelte Patientin durchschnittlich etwa Eisen pro Jahr 400 mg alle 4 6 Monate. Die Mengen müssen individuell berechnet werden.

28 Grundlagen / Swiss Iron System SIS / H-Banking / Grenznutzenprinzip 27 Soviel wie nötig, sowenig wie möglich Zugunsten der Wirksamkeit und Verträglichkeit, aber auch der Kosteneffizienz muss das Grenznutzenprinzip eingehalten werden. Unterversorgung Optimalversorgung Überversorgung Gesun ndheit Zone der ungenügenden Wirksamkeit Grenznutzen Zone der Überteuerung ohne Mehrnutzen Zone der Gefährdung durch zu grosse Eisenmenge Basler Eisenformel für die Aufsättigung (Durchschnittsdosis für Erwachsene: 0.93 Gramm) Credo der Therapiesteuerung im Health-Banking: So viel wie nötig und so wenig wie möglich (Grenznutzen) Menge an Eisen (Kosten)

29 Zwei Dosierungsarten in Konkurrenz 28 SIS-Modell versus Vifor-Modell zur Behandlung von IDS und IDA Die Hauptunterschiede liegen in der Berechnung der Gesamtdosis, Dosierung der Einzelinfusionen, der Kontroll-Intervalle, der Erhaltungstherapie sowie des Qualitätsmanagements. Swiss Iron System SIS von SIHO Hochdosisprinzip von Vifor Pharma IDS Flutungsphase 400 Rückfälle Zunächst Aufsättigung, danach Erhaltung und zwar kontrolliert Unkontrolliertes Hochdosisprinzip: Wiederholte Aufsättigungen Ganzoni-Formel Ganzoni-Formel (Beipackzettel): konstante Unterdosierung IDA Basler Eisenformel: einmalige Aufsättigung, danach Erhaltung Hochdosisprinzip: Wiederholte Aufsättigungen

30 Zusammenfassung: Optimiertes Eisenmangel-Management 29 Drehbuch des Swiss Iron System SIS 1 Positiver IDS-Score 2 3 Ferritinmessung: Falls unter 50 ng/ml Verdachtsdiagnose IDS Indikationsstellung für Eisengaben Erster Indikations-Check Verdacht auf pathologische Ursache Entsprechende Abklärung Verdacht auf natürliche Ursache Zweiter Indikations-Check gross Wahl der Therapiemethode Leidensdruck aus Patientensicht gering 4 iv-eisen orales Eisen 5 1. Therapiekontrolle 1. Therapiekontrolle Erfolg? ja nein Erfolg? nein Copyright Dr. med. Beat Stephan Schaub, 2005 nein Weitere Abklärungen Diagnosesicherung Therapiekontrolle Erfolg nachhaltig? ja Erhaltungstherapie ja Diagnosesicherung 2. Therapiekontrolle Erfolg nachhaltig? ja Erhaltungstherapie

31 Prävention

32 31 Vitamin B12 Eisen Zink Vitamin D Eisen Vitamin D Eisen