Die aktualisierte S3-Leitlinie Depression: Was ist neu? Wie sieht die Realität der Umsetzung aus?

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1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die aktualisierte S3-Leitlinie Depression: Was ist neu? Wie sieht die Realität der Umsetzung aus? Mathias Berger Schön Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee 24. September 2016

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3 Zielsetzung Projekt der DGPPN und des ÄZQ ( ): 1. Erstellung von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie unipolarer depressiver Störungen auf S3/NVL-Standard 2. Einbezug aller relevanten Berufs- und Fachgruppen sowie Patienten- und Angehörigenverbände 3. Entwicklung von erfolgversprechenden Implementierungs- und Qualitätssicherungsmaßnahmen 4. Regelmäßige Überarbeitung

4 Aktiv-abwartende Begleitung (Hausarzt) I. Bei einer leichten depressiven Episode kann, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. (Grad C) Bei Symptomstagnation bzw. verschlechterung nach 14 Tagen, sollte eine spezifische Therapie eingeleitet werden (Grad C)

5 Antidepressiva Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden ( second line) (Grad C) Bei akuten mittelgradigen depressiven Episode sollte eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden. (Grad A) Bei akuten schweren depressiven Episoden wie bei chronischen Depressionen Kombinationsbehandlung (Antidepressivum und Psychotherapie). (Grad A)

6 Psychotherapie (Richtlinienpsychotherapie) Bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden ist Pt gleichwertig zur Antidepressivatherapie. Bei leichten Depressionen first line (Grad A) Bei akuten schweren Depressionen als Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie (Grad A) Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression Kombinationstherapie (Psychotherapie und Antidepressiva) einer Monotherapie überlegen (Grad A)

7 Einzig möglicher Konsens zur Psychotherapie II. für keines der (beschriebenen) Verfahren wird eine spezifische Empfehlung ausgesprochen im Gegensatz zur u.a. NICE-Leitlinie (dort first line Empfehlung für KVT und IPT) alle in der Richtlinienpsychotherapie angewendeten Verfahren werden genannt (+ 2 weitere) für alle (beschriebenen) Verfahren werden die vorliegenden Studien aufgeführt

8 Evidenz Psychotherapie (Bsp.) Evidenztabelle Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression Studientyp Ergebnisse Kognitive Verhaltenstherapie Metaanalysen KVT > AD, andere Therapieverfahren 1-3 KVT = AD 26 Review KVT AD 4 RCTs a KVT AD6, Interpersonelle Psychotherapie Metaanalyse IPT > AD 5 IPT > KVT 5 Review IPT = AD, KVT 4 RCTs a IPT = KVT 6 IPT + AD > AD + CM 7 IPT = AD 7-9 IPT > TAU 9 Psychodynamische Kurzzeittherapie Analytische Langzeitpsychotherapie Metaanalyse RCTs STPP = KVT 10 SPSP + AD > AD11, 13 STPP + AD = STPP 12 STPP > TAU (verschiedene Störungen) 18, 27, b Zur analytischen Langzeitpsychotherapie liegen keine randomisiert-kontrollierten Studien vor c Gesprächspsychotherapie RCTs GPT = KVT 15-16, d GT = fokale analytische Therapie 14 GPT > TAU 17

9 Evidenztabelle Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression Studientyp Ergebnisse Kognitive Verhaltenstherapie Metaanalysen KVT > AD, andere Therapieverfahren 1-3 KVT = AD 26 Review KVT AD 4 RCTs a KVT AD 6, über 120 Studien Interpersonelle Psychotherapie Psychodynamische Kurzzeittherapie Analytische Langzeitpsychotherapie Metaanalyse IPT > AD 5 IPT > KVT 5 Review IPT = AD, KVT 4 RCTs a IPT = KVT 6 Metaanalyse IPT + AD > AD + CM 7 IPT = AD 7-9 IPT > TAU 9 RCTs STPP = KVT 10 ca. 30 Studien STPP > TAU (verschiedene Störungen) SPSP + AD > AD11, 13 ca. STPP + AD = STPP 12 Zur analytischen Langzeitpsychotherapie liegen keine randomisiert-kontrollierten Studien vor c Gesprächspsychotherapie RCTs GPT = KVT 15-16, d 18, 27, b 8 Studien GT = fokale analytische Therapie 14 3 Studien GPT > TAU 17 Bis heute nicht gelungen, dass IPT als Methode vom GBA anerkannt wird

10 III. red flags Nach 3-4 Wochen Erfolglosigkeit bei allen Therapien Veränderung des therapeutischen Vorgehens (bei älteren Patienten nach 6 Wochen) Nach 6 Wochen erfolgloser hausärztlicher Behandlung Überweisung Nach 3 Monaten erfolgloser Psychotherapie Überweisung zum Facharzt

11 Frühberentungen aufgrund psych. Störungen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39,3 28,5 8, Atmung Nerven/Sinne Skelett/ Muskel/Bindegewebe Herz/Kreislauf Stoffwechsel/ Verdauung Neubildungen psychische Erkrankungen sonstiges 2014: 43,1%, ca Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (2013).

12 Versorgungssituation 1 Regelversorgung in Nicht-leitlinienorientierte Versorgung durch geringe Kenntnis in Diagnostik und Therapie bei Hausärzten Deutschland am Beispiel Hinweise auf Defizite bei früher, rechtzeitiger und korrekter Erkennung und Therapie depressiver Störungen Depression segmentierte Versorgung Hausarzt / Fachärzte/Psychotherapeuten führt zu inadäquaten und verzögerten Zuweisungen Kooperations- und Kommunikationsdefiziten 2011 GBA Abschlussbericht* Krankenhausaufenthalte und Chronifizierung durch fehlende Zeit für Beratung, lange Wartezeiten, mangelnde Therapieangebote und unzureichende wohnortnahe Versorgung * Verfahren zur verbesserten Versorgungsorientierung am Beispielthema Depression

13 Mittels Daten von 7 Mill. Versicherten Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen (unter Mitarbeit von J. Walker & M. Ganninger). Bertelsmann Stiftung: Gütersloh.

14 Methodik Operationalisierung der Diagnosen und Zuordnung ICD-10 Schweregrad Spezifität F32.0 F33.0 F34.1 F32.1 F33.1 F32.2 F33.2 F32.3 F33.3 F33.4 F32.8 F32.9 F33.8 F33.9 leichte depressive Störung mittelgradige depressive Störung schwere depressive Störung sonstige / nicht näher bezeichnete depressive Störung spezifische Depressionsdiagnose unspezifische Depressionsdiagnose

15 Methodik Operationalisierung adäquater Behandlung nach S3-/NV-Leitlinie Unipolare Depression Behandlungskategorie Ambulante Psychotherapie (PT) Indikator für adäquate Dauer / Dosierung In mindestens zwei Quartalen abgerechnet Pharmakotherapie mit Antidepressiva (AD) Mindestens 273 definierte Tagesdosen (Defined Daily Dose, DDD ) entsprechend einer empfohlenen dreimontigen Akuttherapie und sechsmonatigen Erhaltungstherapie Kombinationstherapie (Kombi PT & AD) Stationäre oder teilstationäre psych. Behandlung Mindesten ein Dosiskriterium (AD oder PT) ist erfüllt Keine Einschränkung der Behandlungsdauer

16 Ergebnisse (2) Regionale Unterschiede der administrativen Prävalenzen der Depressionsdiagnosen (Bundesländer) Hausärzte diagnostizieren in > 85% undifferenzierte Depression

17 Ergebnisse (3) Leitliniengerechte Behandlung schwerer Depressionsfälle Behandlungsarten

18 Handlungsempfehlungen Qualitätsverbesserung bei der Diagnosestellung und -kodierung auf Seiten der Behandler Anwendung der aktuellen S3-/NV-Leitlinie durch die Weiterqualifikation der Behandler und Einführung von innovativen Versorgungsmodellen fördern Verstärkte Forschungsaktivität zur Untersuchung der Ursachen der unzureichenden Leitlinienorientierung in Diagnostik und Behandlung Aufklärung und Entstigmatisierung depressiver/psychischer Erkrankungen Stärkung der Patienteninformation, Patientenbeteiligung und Förderung der partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Patient und Behandler

19 These Im ambulanten Bereich besteht eine massive Unter- und teilweise Fehlversorgung, die durch ein gänzlich kontraproduktives Finanzierungssystem bedingt sind

20 Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 ca 85 Euro/Stunde 22% 8% Psychoth. (2.600) ca 5o Euro/Quartal FÄ Psychiatrie& Psychotherapie/ Nervenärzte (530) 47% Hausärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal

21 Die hausärztliche Depressionsbehandlung Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung 1 (Punktprävalenz 5% ca. 4 Millionen) In hausärztlicher Behandlung 2 (2,4-2,8 Millionen) Als Depression diagnostiziert 3 (1,2-1,4 Millionen) suffizient behandelt 4 ( Tausend) nach 3 Monaten Behandlung noch compliant 5 ( Tausend) Bei 35 Euro / Quartal 60-70% 30-35% 6-9% 2,5-4% Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit 1) Wittchen et al ) Montano ) Üstün & Sartorius ) Lepine et al ) Katon et al. 1996

22 2. Auflage November 2015

23 S3 Leitlinie : Akut-Behandlung unipolarer, nicht-chronischer Depression

24 A. Problemlösetherapie (PLT) PLT ist eine kurze evidenz-basierte Psychotherapie 6 Sitzungen 1h beim Erstkontakt, dann 30 min. Grundprinzip: Patienten zu aktiven Problemlösen anleiten Arbeit an praktischen Problemen

25 Adaptation für die hausärztliche Praxis (PLT-PV) Ziel: Behandlung der Depression durch Erlernen systematischer Problemlösefähigkeiten einfach erlernbar geringe Abbruchraten hohe Patientenakzeptanz und Zufriedenheit

26 21 Studies, n = 1264; mostly mild or minor depression symptoms PST equally effective as other psychosocial therapies (d=.17) and medication (d=-.13) significantly more effective than no treatment and support/attention control groups (d=.45; p<.001)

27 B. Interpersonal Counseling / IPC Kurzversion der IPT Für non-mental health settings (primary care) 3-6 Sitzungen, 30 Min. Manualbasiert 13 klinische Studien (wirksam) Für Primärmediziner, Psychiater, Pychologen, mental health workers, Pflegekräfte, Sozialarbeiter

28 IPC in primary care (n = 287) 6 sessions per 30 min vs. SSRI (sertraline, citalopram) Mild to moderate first or second depressiv episode

29 31 Studien, 4-23 Sitzungen: SP ist als Depressionsbehandlung effektiv, aber weniger effektiv als andere PT. Jedoch nach Kontrolle der allegiance kein Unterschied mehr zu anderen PT.

30 Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 ca 85 Euro/Stunde 22% 8% Psychoth. (2.600) ca 5o Euro/Quartal FÄ Psychiatrie& Psychotherapie/ Nervenärzte (530) 47% Hausärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal

31 Psychotherapeutische Richtlinien-Einzelbehandlungen (alle Behandlungsfälle) IPT bisher nicht zugelassen!!! CBASP weitgehend unbekannt 42,6 % 45,1 % Verhaltenstherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 12,4 % Analytische Psychotherapie KV Bayern Psychotherapeutische Versorgung 2009 (1.Quartal 2008)

32 Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression (Aktualisierung der S3-Leitlinien Depression) ca. 10 Studien 0 Studien 4 Studien

33 Psychotherapie als Akuttherapie bei schwerer Depression (S3-Leitlinien Depression gleich geblieben bei Revision)

34 Therapieverfahren nach durchschnittlichem Stundenverbrauch Studienlänge i.d.r. 15 bis 25 Std VT 39 TP 54 AP weit über 100 Angaben der Bundespsychotherapeutenkammer 12/

35 Fachgruppen nach durchschnittlicher Zahl von Behandlungsfällen pro Quartal Mel nach Daten der KVNO 2012

36 Neue Richtlinienpsychotherapie ab Psychiater/ Psychotherapeut 1. Antrag 2. Antrag 3. Antrag Nur bei Kasse melden (Genehmigungsfiktion) Probatorik Kurzzeittherapie 1 (12 Std.) Verfahren getrennt SpS > 25 Std./ Quartal 2 Std./ Woche Servicestelle 14 Tage Antrag mit Genehmigungsfiktion Anzeige (Dokumentationsbögen) Patientenakte Beginn und Abschluss Akutbehandlung (12 Std.) innerhalb von 14 Tagen Probatorik Antrag mit Genehmigungsfiktion Antrag & Gutachten Kurzzeittherapie 2 (12 Std.) Langzeittherapie incl. Rezidivprophylaxe bis max. 300 Std. Rezidivprophylaxe: nicht verbrauchte Stunden Honorierung: Können innerhalb von 3 Jahren verbraucht werden Sprechstunde: wird noch festgelegt, kein BSG-Schutz auf vergleichbares Arzteinkommen Akutbehandlung: wird noch festgelegt, kein BSG-Schutz Gutachten etc.: kein festes Honorar, da je nach Leistungsmenge quotiert, kein BSG-Schutz Probatorik: 64,81, kein BSG-Schutz Kurzzeittherapie, Langzeittherapie, Rezidivprophylaxe 87,77 + umsatzabh. Strukturzuschlag Erstzugang eingeschränkt. Nur für Praxen mit mind. 2 Std./Woche Sprechstundenzeiten

37 Zwischen 2005 und 2013 Zunahme der Krankenhausaufenthalte um 37%!! Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 ca 85 Euro/Stunde 22% 8% Psychoth. (2.600) ca 5o Euro/Quartal FÄ Psychiatrie& Psychotherapie/ Nervenärzte (530) 47% Hausärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal

38 Budgetproblematik bei 3 Halbstundenkontakten im Quartal Ca 50 Euro Erstkontakt Dauer 30 min Wiedervorstellung 2.WV mit Fremdanamnese

39 Niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten: Regelversorgung vs. Fokussierung auf Psychotherapie 45 % der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie fokussieren sich auf Psychotherapie, leisten also keine Regelversorgung Mel; Daten KV Niedersachsen,2. Quartal 2011

40 Jürgen Graf Fachbereichsleiter Integriertes Leistungsmanagement AOK Baden-Württemberg AOK-Facharztvertrag Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie (PNP) Jürgen Graf FacharztProgramm PNP Stuttgart,

41 Versorgung in der Psychiatrie (PNP) 3 Grundpauschale Zusatzpauschalen - (max. 1 Zusatzpauschale additiv zur Grundpauschale pro Quartal abrechenbar) Einzelleistungen und Qualitätszuschläge Allgemeine Psychiatrie 1 x pro Quartal nach Überweisung vom Haus-/ Facharzt PYP1: 20 EUR PYP1H: 45 EUR Versorgungs- und Leistungsinhalt analog NP1 in einem Pflegeheim PYP2a (22 EUR): Schizophrenie, Wahn, Psychotische Störungen PYP2b (10 EUR): Persönlichkeitsstörungen PYP2c (15 EUR): Angststörungen / Zwangsstörungen PYP2d (20 EUR): Affektive Störungen PYP2e (15 EUR): Posttraumatische Belastungsstörungen PYP2f (15 EUR): Verhaltens- /Essstörungen PYP2g (15 EUR): Störungen durch Alkohol/Suchtmittel PYP2h (10 EUR): Demenz Zum Beispiel: Psychiatrisch suppportive Gesprächsbehandlung und stabilisierende Kurzintervention PYE1: 19EUR / 10 min. Diagnostik / Testung Demenz (mind. 25 min.) PYE2: 41 EUR Qualitätszuschläge: zielgenaue Krankenhauseinweisung Rationale Pharmakotherapie 41 AOK Baden-Württemberg I.5 Integriertes Leistungsmanagement

42 These Die stationäre Behandlung leidet unter der Unterfinanzierung durch die Psych-PV, die eine Leitlinienentsprechende Behandlung nicht ermöglicht. Ausserdem benötigt sie dringend eine engere Verzahnung mit dem ambulanten Sektor

43 Zielsetzungen des PEPP-Systems ( 2012) 1. Angleichung der Vergütung an das Preis-DRG-System 2. Angleichung der nur historisch verstehbaren Unterschiede der Pflegesätze der einzelnen Kliniken 3. Verkürzung der Aufenthaltsdauern durch Degression PA02B: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne komplizierende Konstellation PA03B: Schizop. und wahn. Störungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Konstellation PA04B: Affektive, neurot., Belast.-, somatof. oder Schlafst., Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Nebendiagnose PA04C: Affektive, neurot., Belast.-,somatof. oder Schlafst., Alter <66 Jahre, ohne kompl. Nebendiag., ohne kompl. Konst.

44 S3-Leitlinien zur Behandlung der wichtigsten psychischen Erkrankungen

45 Tagesgleiche Pflegesätze nach Psych-PV Verabschiedung 1991 Personalschätzung auf Grundlage damaliger medizinischer Konzepte, d.h. Psychopharmakologie, Sozialpsychiatrie und Krisenintervention Budget für 70 min Psychotherapie je Patient und Woche durch Ärzte/Psychologen (Therapeutenzeit) Zwang zur Kunstfehlermedizin

46 Stationäres Behandlungsprogramm für depressive Patienten (randomisiert-kontrollierte Studie n=124) Standardisierte Pharmakotherapie mit Sertralin + IPT INITIALE PHASE MITTLERE PHASE BEENDIGUNGS- PHASE 1.Woche 2. Woche 3.Woche 4. Woche 5.Woche Einzelsitzung Symptommanagement (mit Bezugspflegekraft) Gruppe: Depressionsinformation 1 2 Training interpersoneller Fertigkeiten oder IPT-Gestaltungstherapie Clinical Management (CM) 3-mal wöchentlich, min. ärztliche Gespräche (manualisiert)

47 IPT-S plus Pharmakotherapie bei stationären, depressiven Patienten (Schramm et al. Am J Psychiatry, 2007) akut Response nach 5 Wochen 51% CM+Med 70% IPT+Med Follow-up (ITT; N=124) HAMD 15 p= p=.025 p=.037.cm+med 5.IPT+Med 0 prä (105) 5 Wo (105) 3 Mon (95) 12 Mon (94) Untersuchungszeitpunkt

48 Rückfallrate 3 und 12 Monate nach Entlassung ( N =105) Schramm et al., Am J Psychiatry, Monate p= Monate 32 p= CM IPT-S CM IPT-S

49 Deutsches Ärzteblatt, 2015

50 Berlin, Pressekonferenz zum Referentenentwurf Gesetzentwurf zum PsychVVG Anstatt eines Preissystems soll es ein leistungsorientiertes und transparentes Budget-System geben 2. Hierfür sollen aufgrund der Daten repräsentativer Kalkulationshäuser bundeseinheitliche Bewertungsrelationen ermittelt werden. 3. Das Budget wird krankenhausindividuell unter Berücksichtigung der leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten (z.b. regionale Versorgungsverpflichtung) vereinbart. 4. Weiterhin wird für die Budgetermittlung der G-BA beauftragt, für bestimmte Indikationen, für die evidenzbasierte S3-Leitlinien vorliegen, normativ die Mindestvorgaben der Personalausstattung ermitteln. Dies soll eine gute Versorgungsqualität sichern.

51 Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgelt-Systems - Zeitplan Repräsentative Kalkulationshäuser: Vertragsparteien auf Bundesebene: G-BA: Lieferung von Kostendaten zur Ermittlung bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen bei 100 % Umsetzung der PsychPV Kriterien der Umsetzung und Vergütung von Hometreatment Ermittlung von Mindestvorgaben zur Personalausstattung anhand Kostendaten von Kalkulationskrankenhäusern, S3-Leitlinien, hohen Evidenzen und externer Expertise Merkmalsliste von budgetrelevanten Besonderheiten Krankenhausvergleiche für Orientierungsmaße von Besonderheiten BMG: Neuausrichtung der gesetzlichen Rahmenbedingungen Inkraftsetzung der budgetneutralen Entwicklungsphase Inkraftsetzung des neuen Vergütungssystems

52 Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung H. L. Mencken

53 Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung klar, einleuchtend H. L. Mencken

54 Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung klar, einleuchtend und irrelevant. H. L. Mencken Das scheint bzgl der S3-Leitlinien auch zuzutreffen! Das Problem wird aber offensichtlich auf anderem Wege angegangen!!

55 In der Hoffnung, dass trotz der S-3-Leitlinien alles gut wird bedanke ich mich für Ihre Aufmerksamkeit 55 Prof. M. Berger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Hölzel 2008