Ergebnisse nach minimal-invasiver perkutaner Vorfußkorrektur bei. Hallux Valgus

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Michael Mayer Dienstort: Evangelisches Krankenhaus Lippstadt Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Klinik für Chirurgie Ergebnisse nach minimal-invasiver perkutaner Vorfußkorrektur bei Hallux Valgus Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Seyed Mohammad MIR MOHAMMAD MEHDI aus Shahriar/IRAN 2012

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. K. Überla Prof. Dr. med. Michael Mayer Prof. Dr. med. R. Willburger Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG Ätiologie Die idiopathische Form des Hallux valgus Die Sonderformen des Hallux valgus Anatomie Pathogenese Die Therapieformen der Hallux-valgus-Deformität Die konservative Therapie Die operative Therapie ZIELE DER ARBEIT MATERIAL UND METHODIK Das Patientenkollektiv Die chirurgischen Hilfsmittel und Instrumente Die Wahl der Operationsmethode Die distale Osteotomie nach Reverdin-Isham Die Basiskeilosteotomie Die zusätzlichen Verfahren Die Anästhesie Die Nachbehandlung Die Nachbehandlung der subkapitalen Osteotomie Die Nachbehandlung der Basiskeilosteotomie I

4 3.6 Datenerhebung und Dokumentation Die präoperative klinische Untersuchung Die postoperative klinische Untersuchung Die röntgenologische Untersuchung Der Hallux-valgus-Winkel Der Intermetatarsalwinkel Der proximale Gelenkflächenwinkel (PASA) Die Kongruenz des Metatarsophalangealgelenks Der Metatarsalindex ERGEBNISSE Die klinischen Ergebnisse Die Basiskeilosteotomie Die subkapitale Osteotomie Die röntgenologischen Ergebnisse Die Basiskeilosteotomie Die subkapitale Osteotomie Der A.O.F.Ä.S.-Score Die Basiskeilosteotomie Die subkapitale Osteotomie DISKUSSION Die Basiskeilosteotomie Subjektive Patientenzufriedenheit Röntgenanalyse Scoring Die subkapitale Osteotomie Subjektive Patientenzufriedenheit Röntgenanalyse Scoring Die Schlussfolgerung der Diskussion II

5 6 ZUSAMMENFASSUNG Die Basiskeilosteotomie Die subkapitale Osteotomie LITERATURVERZEICHNIS ANHANG Nachuntersuchungsbögen Teil 1: Subjektive Patientenzufriedenheit Teil 2: A.O.F.A.S.-Score nach Kitaoka et al (1994) Teil 3: Objektive Beurteilung und Radiologie DANKSAGUNG 10 LEBENSLAUF III

6 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS A. Arteria Abb. Abbildung A.O.F.A.S. AWMF DMAA HAV HV IM IP American Orthopedic Foot and Ankle Society Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Distal metatarsal articular angle Hallux abducto valgus Hallux valgus Intermetatarsal Interphalangeal M. Musculus MT Metatarsale MTP Metatarsophalangeal N. Nervus PASA Proximal articular set angle Präop Postop RPM TSP Präoperativ Postoperativ Revolutions per Minute Tibiale Sesambeinposition IV

7 1 EINLEITUNG Der Begriff Hallux abducto valgus (HAV) beschreibt die Beziehung der Großzehe zum Großzehengrundgelenk [32]. Der Hallux valgus ist eine häufig anzutreffende Deformität der unteren Extremität, von der fast jeder Dritte Europäer betroffen ist [10]. Der Begriff Hallux valgus wird von der deutschen Gesellschaft für Orthopädie und chirurgische Orthopädie als eine Fehlstellung der Großzehe mit Abweichung nach fibular und Varusstellung des ersten Metatarsale" definiert. [3]. Eine laterale Abweichung und Rotation der Großzehe im Großzehengrundgelenk sowie eine mediale Abweichung des ersten Metatarsale sind die Kennzeichen des Hallux valgus [24]. Abb.1: Hallux abducto valgus (HAV) Eine große Anzahl verschiedener Operationsmethoden zur Behandlung der Hallux-valgus-Deformität kam Ende des 19. Jahrhunderts sowie in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts auf. Eine Abänderung und Verbesserung bekannter Verfahren sowie 1

8 neuer Heilpläne war das Bestreben der Chirurgen und Orthopäden. Im Jahre 1925 stellte Payr (74, S.2292) fest: In bemerkenswerter Weise mehren sich seit einigen Jahren die Operationsmethoden zur Behandlung des Hallux valgus. Mittlerweile werden heute über einhundert Korrekturverfahren gezählt: von Osteotomien des ersten Metatarsale oder an der Grundphalanx bis zu Weichteileingriffen am Metatarsophalangealgelenk der Großzehe [94]. Dass jede Deformität differenziert betrachtet werden sollte [43, 34] und kein Goldstandard zur Therapie des Hallux valgus existiert, zeigt die Vielzahl der verschiedenen Behandlungsmethoden. Als wahrscheinlich herausforderndste Deformität der gesamten Fußchirurgie sieht Isham [39] die Hallux valgus-deformität. 1.1 Ätiologie Die idiopathische Form des Hallux valgus Die idiopathische Form ist wohl die häufigste Form des Hallux valgus. Bei der idiopathischen Form ist eine primäre und eindeutige Ursache zunächst nicht erkennbar [96]. Mögliche einzelne Faktoren, welche zur Entstehung des idiopathischen Hallux valgus beitragen können beschreibt Debrunner [23], wobei diese wie folgt unterteilt werden: Vererbung, innere und äußere Faktoren sowie sekundäre Faktoren [23] Vererbung: Eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der Hallux-valgus- Deformität spielt die Vererbung. In mehreren Arbeiten konnte dies gezeigt werden. Von einer familiären Häufung der Deformität in der Familie berichtet Kitson [50]. 2

9 In ihrer Studie mit 91 betroffenen Patienten weisen Hardy und Clapham [35] eine familiäre Belastung von 63% nach. In einer aus 84 Probanden bestehenden Kontrollgruppe wurde jedoch nur in einem Fall eine positive Familienanamnese angegeben. Zu dem Ergebnis, dass es sich um einen autosomal-dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz handeln müsse, kommt Pique- Vidal [78] durch Stammbaumforschung an einer mit der Halluxvalgus-Deformität stark belasteten Familie Innere Faktoren: Varianten der Muskel- und Sehneninsertionen sowie die Länge des ersten Metatarsale und der Großzehe zählen zu den inneren Faktoren. Die Prädisposition für Vorfußdeformitäten bei bestimmtem Muster beschreibt Viladot [105] wie folgt: Am häufigsten wird die ägyptische Fußform beim Hallux valgus beobachtet. Bei der ägyptischen Fußform handelt es sich um eine gegenüber der 2. Zehe längere Großzehe in Kombination mit einem verkürzten ersten Metatarsalknochen (Index minus) [105]. Ebenfalls zu dieser Schlussfolgerung, dass die Hallux-valgus-Deformität bei Vorliegen einer ägyptischen Fußform häufiger und zudem ausgeprägter ist, kommt auch Boebel [8] in seiner Arbeit. Abb.2: Fußformen: (A): Ägyptische Fußform; (B): Quadratfuß; (C): Griechische Fußform [113.S.20] 3

10 Äußere Faktoren: Das enge Schuhwerk westlicher Herkunft [90] steht an erster Stelle der äußeren Faktoren. Bereits im Jahr 1894 beschreibt Payr [73, S.15] die irrationale Beschuhung als Hauptgrund für die Häufigkeit des Auftretens einer Hallux-valgus-Deformität. Im Jahr 1938 wird er von Creer [18] mit seiner Aussage unterstützt, dass in Großbritannien mehr als die Hälfte der 2 Millionen Vorfußdeformitäten auf falsches Schuhwerk zurückzuführen sind. In den Überresten antiker japanischer Fußabdrücke aus den Jahren 6000 v. Ch. bis ungefähr 300 v. Ch. waren keine HAV-Deformitäten laut Untersuchung von Kato und Watanabe [47] im Jahr 1978 nachweisbar. Vielmehr zeigte sich mit dem zunehmenden Gebrauch von westlichem Lederschuhwerk als Fußbekleidung eine Zunahme der HAV-Deformitäten innerhalb der japanischen Bevölkerung. Eine schuhtragende mit einer barfuß lebenden Population in der chinesischen Bevölkerung vergleichen Sim-Fook und Hodgson [92] in ihrer Arbeit, wobei Erstere eine Inzidenz der Hallux-valgus- Deformität von 33 % aufweist. Letztere weist eine Inzidenz von 1.9 % auf. Dass ein durch ein Schuhwerk eingeengter Fuß in Form und Statik gestört wird, ist das Resultat der Untersucher. Von einer Zunahme der Deformität durch westliches Schuhwerk spricht Kitson [50]. Allerdings tragen viele Menschen über Jahre enge und hohe Schuhe, ohne dass sich die Form des Fußes wesentlich verändert, so dass schlechtes Schuhwerk nicht unausweichlich zum Hallux valgus führen muss [45]. Eine signifikant negative Korrelation zwischen dem Schweregrad der Deformität und den Angaben der Patienten bezüglich des Tragens von hochhackigem Schuhwerk zeigen Hardy und Clapham [35] in ihrer Arbeit 1951 auf. Nach Ihren Aussagen besteht vielmehr die Tendenz, dass Patienten mit schwerer Hallux-valgus-Deformität, nie hohe Schuhe tragen. 4

11 Sekundäre Faktoren: Zu den sekundären Faktoren nach Debrunner zählt unter anderem die Geschlechterverteilung. Hierin herrscht Einigkeit, dass in der Mehrzahl der Fälle Frauen von der Deformität betroffen sind [76, 10,42]. Bereits Payr [73] zeigt in seiner Arbeit aus dem Jahr 1894 ein Verhältnis von weiblich: männlich 3:2. Nach Steinbock [96] sind sogar in 90 % der Fälle Frauen von der Hallux-valgus-Deformität betroffen. Ebenfalls zählt der Spreizfuß in Kombination mit dem Knick-Platt- Fuß zu den sekundären Faktoren und spielt eine wesentliche Rolle für die Entstehung der Hallux-valgus-Deformität [23]. In Kombination mit dem Spreizfuß treten Zehenveränderungen auf, die im Extremfall zum so genannten dreieckigen Vorfuß" [30] mit Hallux valgus und Digitus quintus varus führen können. Ein wesentliches Charakteristikum des Spreizfußes ist der Metatarsus Primus varus, ein vergrößerter Winkel zwischen dem ersten und zweiten Metatarsale [115]. Lapidus [53] beschreibt den Spreizfuß mit Metatarsus Primus varus als eine bedingende Ausgangsdeformität des Vorfußes, bei der im Laufe der Zeit mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Hallux-valgus-Deformität auftritt. Fenton und Mc Glamry [27] berichten ebenfalls über ein häufiges Vorliegen eines Metatarsus Primus varus bei Patienten, die eine Halluxvalgus-Deformität aufweisen. Auch Hardy und Clapham weisen präoperativ einen statistisch signifikant größeren Intermetatarsalwinkel zwischen der nachuntersuchten, von der Deformität betroffenen Gruppe, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nach [35]. Schuh [90] berichtet ebenfalls über ein häufiges Einhergehen des Hallux valgus mit einem Spreizfuß. Hohmann [38] definiert bereits im Jahre 1951 die Hallux-valgus-Deformität als Teilerscheinung des Spreizfußprozesses. Alle diese Arbeiten deuten auf eine wesentliche Beteiligung des Spreizfußes mit Metatarsus Primus varus an der Entstehung der Deformität hin. 5

12 1.1.2 Die Sonderformen des Hallux valgus Zusätzlich weitere Formen der Deformität stellt Steinböck [96] abhängig von den Entstehungsursachen zum idiopathischen Hallux valgus auf: Angeborener Hallux valgus: Vergesellschaftet mit angeborenem Hallux valgus ist meist der Spaltfuß, angeborene Tumore oder Polydaktylien. Traumatische Genese: Als Ursache für einen traumatischen Hallux valgus zählen: - In Fehlstellung verheilte Frakturen des Metatarsale I und der Großzehe - Iatrogen verursacht, besonders bei der Amputation der zweiten Zehe oder nach Resektion des medialen Sesambeines ohne ausreichenden Ersatz. Entzündliche Genese: Gicht sowie banale Entzündungen, häufig bei chronisch progredienter Polyarthritis. Neurogene Ursache: Zur Hallux valgus Deformität prädisponieren spastische und schlaffe Lähmungen, welche zu Störungen des Muskelgleichgewichts führen. 1.2 Anatomie Das erste Metatarsale, die proximale und distale Phalanx der Zehe sowie das mediale und laterale Sesambein gehören zu den knöchernen Strukturen des ersten Strahles. Caput, Corpus und Basis [50] bilden das erste Metatarsale. Es artikuliert mit dem Kopfteil zum einen mit dem basal konkav gekrümmten Großzehengrundglied sowie seiner Unterseite mit den beiden Sesambeinen [32]. Die Basis mit dem Os cuneiforme mediale. Die beiden Sesambeine sind integraler Bestandteil der Kapsel des Metatarsophalangealgelenks plantarsetig. Sie dienen der Stabilisierung des Großzehengrundgelenkes während des Abrollvorganges beim Gehen[32]. Sie liegen mit ihrem dorsalen 6

13 Gelenkanteil in der Gelenkkapsel des Metatarsophalangealgelenks. Die tibiale Sehne des M. flexor hallucis brevis umgibt den plantaren, nicht gelenkigen Anteil des medialen Sesambeins. Die fibulare Sehne des M. flexor hallucis brevis umgibt den plantaren, nicht gelenkigen Teil des lateralen Sesambeins. Über Bänder sind die beiden Sesambeine mit dem tiefen transversen Metatarsalligament verbunden. Sie stehen somit in festem Abstand zum zweiten Metatarsale [108]. Os metatarsale -1 tiefes transverses Metatarsalligament Abb.3: Einbettung und Lage der Sesambeine [108, S.432] Die Sehnen des M. flexor hallucis brevis bilden eine funktionale Einheit mit dem M. abductor und adductor hallucis. Sie legen sich gemeinsam der Gelenkkapsel an. An der plantaren Basis der Grundphalanx finden die Sehnen des M. flexor hallucis brevis beidseits ihren Ansatz. An der medialen Basis der Grundphalanx inseriert plantar die Sehne des M. abductor hallucis. Die vereinte Sehne aus Caput transversum und Caput obliquum [26] des M. adductor hallucis inseriert an der lateralen Basis der Grundphalanx. Zwischen den Sesambeinen verläuft die Sehne des M. flexor hallucis longus und setzt plantarseitig an der distalen Phalanx an. Sie ist die einzige Muskelsehne die nicht in Beziehung mit der Gelenkkapsel des Metatarsophalangealgelenks steht [108]. 7

14 Abb. 4: Muskelsehnenansätze (plantar) [108,S.432] Auf der Fußrückenseite verlaufen die lange und kurze Sehne des M. extensor hallucis. Die dorsale Begrenzung der Gelenkkapsel bilden die Sehne des M. extensor hallucis longus mit ihrem Verlauf über das Metatarsophalangealgelenk zum Ansatz an der distalen Phalanx [24]. Von lateral verläuft der M. exensor hallucis brevis nach schräg medial über den Fußrücken und inseriert an der dorsalen Basis der Grundphalanx. Die Innervation der Großzehe erfolgt auf der Plantarseite des Fußes medial über den N. digitalis proprius I und lateral über den N. digitalis proprius II. Beide sind Äste des N. plantaris medialis, der nach proximal in den N. tibialis übergeht [79]. Die Versorgung des ersten Intermetatarsalraumes erfolgt über den Endast des N. hallucis lateralis (N.digitalis dorsalis pedis II), der N. peroneus profundus versorgt den Fußrücken in diesem Bereich. Die nervale Versorgung des ersten Metatarsale [32,79] liefert der N. cutaneus dorsalis medialis aus dem N. peroneus superficalis durch seinen Endast, den N. hallucis medialis (N. digitalis dorsalis pedis I). Die drei wichtigsten Gefäße der intra- und extraossären Blutversorgung des ersten Metatarsale sind dorsal der erste Ast der 8

15 A. metatarsea dorsalis, welche aus der A. dorsalis pedis entspringt. Die plantare Versorgung des ersten Metatarsalknochens [32,79] erfolgt durch den ersten Ast der A. metatarsea sowie die A. plantaris medialis aus der A. tibialis posterior. 1.3 Pathogenese Die Pathogenese kann nach der deutschen Gesellschaft für Orthopädie und chirurgische Orthopädie aus dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie [3] wie folgt beschrieben werden: Das Metatarsale I am belastungsdeformierten Fuß weicht in Varusstellung, die Sehnen des M. abductor hallucis nach plantarwärts ab [90]. Mit stärker valgisierender Komponente ändern der M. abductor hallucis und die Flexoren ihre Zugrichtung an der Großzehe. Der M. abductor hallucis verliert seine varisierende Wirkung und proniert und flektiert die Großzehe. Aufgrund dessen kommt es zu einem Circulus vitiosus: Progredienz der Fehlstellung, Kontraktur und Arthrose im Großzehengrundgelenk. Durch die Deformität kommt es zum mechanischen Ungleichgewicht im Großzehengrundgelenk und im Laufe der Jahre zunehmend zu einer kontrakten Fehlstellung [111]: die Hallux valgus Deformität. Die Sehnen des M. flexor hallucis longus und des M. extensor hallucis longus wirken, bei Zehengeradstand, gemeinsam zentral stabilisierend auf das Grundgelenk. Nimmt die Großzehe eine zunehmende valgisierende Position ein, pressen die auf die proximale Phalanx einwirkenden Kräfte der Sehnen des M. flexor hallucis longus sowie des M. extensor hallucis longus das Metatarsalköpfchen I aus ihrem Sesambeinbett nach medial [23]. 9

16 Dass durch eine laterale Verlagerung der beiden Sehnen des M. flexor hallucis longus sowie des M. extensor hallucis longus, das Metatarsale I und die Grundphalanx einen Bogen bilden, der von den Sehnen gespannt wird [111], diese weit verbreitete und vereinfachte Vorstellung kritisiert Rega [81] Abb.5: Kräftegleichgewicht [81, S.469]: Fp_: Kraft der Großzehe; Ft: Kraft durch den Zug des M. flexor hallucis longus und des M. extensor hallucis longus; F: Summe von Fp und Ft Mit zunehmendem Hallux-valgus-Winkel und daraus resultierender zunehmender Bogenspannung" müsste sich nach Rega [81] der interphalangeale Winkel vergrößern. In einer Studie von Sorto [94] zeigt sich jedoch, dass mit der Zunahme des Hallux-valgus-Winkels der Interphalangealwinkel abnimmt. Rega [81] ist zwar der gleichen Meinung, dass ein ungleiches Kräftegleichgewicht das Metatarsophalangealgelenk nach medial verlagert, jedoch liegen nach Rega die Sehnen des M. extensor hallucis longus und des M. flexor hallucis longus ihren zugehörigen Knochen an und folgen leicht lateralisiert dem Gelenkwinkel. 10

17 Abb.6: Kräftegleichgewicht [81, S.471]: Fp_: Kraft des gesamten Zehensegments einschl. der distalen Phalanx, die nach hinten auf das erste Metatarsale gezogen wird; Fm: Entgegengesetzte Kraft vom Metatarsalkopf ausgehend; D: Summe der Kräfte Fp und Fm Diesem Kräfteparallelogramm folgend resultiert auch hier wie bei der Bogenspannung" eine Kraft, die das Metatarsalköpfchen medialisiert. Die Zugrichtung ist jedoch anders als bei der Vorstellung der Bogenspannung" und hält die distale Phalanx senkrecht auf der proximalen Phalanx. Somit wird die Feststellung von Sorto [94] (abnehmender Interphalangealwinkel bei zunehmendem Hallux-valgus-Winkel) bestätigt. Als vereinfachende Erklärung wird die Vorstellung der Bogenspannung von Rega [81] akzeptiert. Mit Zunahme der Varisierung des ersten Strahls wird besonders der M. abductor hallucis aus seiner medialen Lage nach plantar gedrängt [90], womit er nicht mehr in der Lage ist, die Medialverschiebung des Metatarsalköpfchens I aufzuhalten. Damit verliert der M. abductor hallucis seine ursprüngliche Funktion als einziger Antagonist der adduzierenden Muskeln und wird zum Flexor [37]. 11

18 Als Flexor im Grundgelenk dreht der M. abductor hallucis die Großzehe gleichzeitig in eine Pronationsstellung. In ihrer Arbeit stellen Mann und Coughlin [57] fest, dass bei Hallux-valgus-Winkeln von 35 oder mehr erhebliche Pronationsstellungen regelmäßig vorkommen. Abb.7: Pronationsstellung der Großzehe bei Hallux valgus [113, S.20] Das Metatarsale-I-Köpfchen wird aus seiner Lage zwischen den Sesambeinen nach medial verschoben. In ihrer ursprünglichen Lage zum Metatarsale II, werden die Sesambeine durch das tiefe transversale Metatarsalligament (ligamentum transversum), durch die Sehne des M. adductor hallucis, des M. flexor hallucis brevis und die Gelenkkapsel des MTP-Gelenks [108] gehalten. Zwischen den Sesambeinen und dem zweiten Metatarsalköpfchen bleibt somit der Abstand nahezu unverändert. Die Lageveränderung zwischen dem ersten Metatarsalköpfchen und den Sesambeinen beruht somit ausschließlich auf der Medialisierung des Köpfchens. Durch den Druck im Schuh entzündet sich häufig die auf der medialen Seite des Metatarsale-I-Köpfchens gelegene Bursa. Als Pseudexostose bezeichnet man Metatarsale-I-Köpfchen, Bursa und eventuelle osteophytäre Neubildungen. Durch die Entzündung kommt es zur Schwächung des medial anliegenden Ligamentums metatarsophalangeum und des 12

19 Ligamentum sesamoideum [23]. Es kommt zu einem weiteren Ausweichen des Metatarsale- I-Köpfchens nach medial. Die Entstehung der Deformität beschrieb Piggott [77] ebenfalls als eine auf die laterale Abweichung der Grundphalanx folgende Subluxation des ersten Metatarsale, was wiederum die kontinuierliche Zunahme von Intermetatarsal-und Hallux-valgus- Winkel begünstigt. Durch die gestörte Mechanik des Metatarsophalangealgelenks des ersten Strahls kommt es zu einer Verschiebung der Belastung der Mittelfußköpfchen nach lateral. Als Folge kann es zu schmerzhaften Transfermetatarsalgien an den Strahlen ll-iv [113, 36] begleitet von druckschmerzhaften Schwielen unter den Metatarsalköpfchen kommen. 13

20 1.4 Die Therapieformen der Hallux-valgus-Deformität Prinzipiell gibt es zwei Möglichkeiten zur Therapie einer Hallux- Valgus-Deformität: 1. Konservative Therapie. 2. Operative Therapie Die konservative Therapie Die konservative Therapie befasst sich lediglich mit den Begleitsymptomen des Hallux valgus (z.b. Schmerzen) und der Progredienz der Deformität [32]. Payr [73, S.64] fiel bereits im Jahre 1894 die große Anzahl der orthopädischen Hilfsmittel" zur konservativen Therapie der Halluxvalgus-Deformität auf. Die Einlagenversorgung ist hierbei eine der wesentlichsten Maßnahmen. Durch die Einlagenversorgung wird vorhandenen Fehlstellungen (Spreizfuß, durchgetretenes Fußgewölbe etc.) entgegen gewirkt. Bei zusätzlicher Vorfußweichbettung und unterstützenden Mittelfußpelotten können eventuell vorhandene Metatarsalgien gebessert werden. Abb.8: Schuheinlage mit Vorfußweichbettung [112, S.35] Ein weiterer wichtiger Punkt bei der konservativen Therapie ist das Umsteigen auf Schuhe angemessener Größe und Form [57]. Redressierende Verbände aus elastischen Binden kommen 14

21 ebenfalls zur Anwendung [112]. Dadurch wird eine Minderung der Pronation des Großzehs angestrebt. Von Bedeutung ist hierbei die richtige Verbandsrichtung und Anlagefestigkeit" [112]. Abb.9: Redressionsverband [112, S.35] Alternativen zu den Redressionsverbänden sind Orthesen. Dies sind Schienen, in denen die Großzehe eingebettet und durch eine Fixierung in die richtige Stellung gebracht und gehalten werden kann. Aufgrund ihrer Festigkeit ist die Beweglichkeit in den betroffenen Gelenken jedoch eingeschränkt und somit überwiegend nur für die nächtliche Anwendung geeignet [112]. Krämer [51] stellte1978 die Schlaufensandale vor, in der die Großzehe durch die Schlaufe gefasst und nach medial in ihre physiologische Mittelstellung" gebracht wird. Die Sandale kann normal zum Gehen benutzt werden. Abb.10: Schlaufensandale nach Krämer [51, S.405] Ferner können Polster zur Entlastung von durch die Hallux-valgus- Deformität entstandenen Druckstellen angewendet werden. Durch 15

22 Spreizfußbandagen wird die Reposition des Metatarsus Primus varus angestrebt und Zwischenzehenpolster werden zur Verminderung des interdigitalen Drucks benutzt. Die o.g. konservativen Therapien wirken nur stützend, entlastend, korrigierend und bis zu einem gewissen Grad auch ruhigstellend. Ein Funktionsausfall kann aber dadurch keinesfalls behoben werden [68] Die operative Therapie Bleiben die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erfolgslos, kommt nach Ausschluss von Kontraindikationen (Durchblutungsstörungen, lokale Infekte etc.) ein operatives Vorgehen in Frage [112]. Eine Ausschöpfung der konservativen Möglichkeiten ist nicht immer sinnvoll, ab einem gewissen Grad der Deformität sollte die konservative Therapie aufgegeben und die operative Therapie eingeleitet werden [57]. Einen Beweis hierfür liefert Torkki [98] beim Vergleich zwischen konservativer und operativer Therapie. Er zeigt, dass durch operative Therapie bei Hallux-valgus-Patienten hinsichtlich Schmerzreduktion, kosmetischem Erscheinungsbild, Zufriedenheit, Schuhwerk und Funktion des Vorfußes bessere Ergebnisse erzielt werden können, als bei Patienten mit Orthesenbehandlung und abwartendem Verhalten. Die operativen Verfahren unterteilten sich in gelenkerhaltende nicht-resezierende und nicht-gelenkerhaltende resezierende Verfahren Die nicht-gelenkerhaltenden resezierenden Verfahren Hier kommen zwei operative Verfahren zur Anwendung: die Resektionsarthroplastiken des ersten Metatarsophalangealgelenks beim älteren Patienten [114] sowie die Arthrodese des ersten Metatarsophalangealgelenks beim jüngeren Patienten [109]. Die Indikation zur nicht-gelenkerhaltende Resektionsarthroplastik ist ein fortgeschrittenes Gelenkleiden wie der Hallux valgus mit 16

23 arthrotischem Metatarsophalangealgelenk oder der Hallux valgus des älteren Patienten mit geringer biologischer Regenerationskraft [46]. Hierbei wird das MTP-Gelenk ausgeschaltet, weshalb ein kraftvoller Abstoßvorgang des Fußes beim Gehen postoperativ nicht möglich ist. Bei dieser als Keller-Brandes [9] bekannte Methode werden 2/3 der Grundgliedbasis und die Exostose reseziert. Zur Vermeidung einer Achsenfehlstellung innerhalb der Heilungsphase wird eine vorübergehende postoperative Kirschner-Draht- Arthrodese des Großzehengrundgliedes durchgeführt [114]. Die häufigste Indikationsstellung zur Arthrodese des MTP-Gelenks ist der Hallux rigidus und die Rettung" nach misslungener vorheriger Hallux-valgus-Operation [104,109]. Da nach dem nicht- gelenkerhaltenden resezierenden Verfahren mit einer gestörten Statik des Vorfußes und den daraus resultierenden Problemen zu rechnen ist, sollte die Anwendung auf die älteren Patientengruppen [109,114] beschränkt werden Die gelenkerhaltenden nicht-resezierenden Verfahren Unter gelenkerhaltenden Eingriffen kommen -je nach Deformität- die Korrektur einer Inkongruenz des MTP-Gelenks, eine Korrektur des Spreizfußes, eine Korrektur der proximalen Gelenkfläche von MTP- Gelenk oder eine Korrektur der Grundphalanx zur Anwendung. Diese Korrekturen werden unter Anwendung von Weichteileingriffen am Metatarsophalangealgelenk, distalen und proximalen Metatarsalosteotomien, phalangealen Osteotomien und Arthrodesen [117] erreicht. Je nach Komplexität der Hallux-valgus-Deformität erweist sich eine Kombination mehrerer Korrekturverfahren in manchen Fällen als sinnvoll Die proximalen Osteotomien Durch die proximalen Mittelfußkorrekturverfahren soll die Reduktion des Spreizfußes angestrebt werden, da der Spreizfuß als Hauptursache zur Ausbildung einer Hallux-valgus-Deformation angesehen wird [53,27,35,38]. 17

24 Ist der Intermetatarsalwinkel > 15 reicht eine distale Osteotomie aus mechanischen Gründen nicht mehr aus und die Osteotomie sollte an der Basis des ersten Metatarsale durchgeführt werden [19,62]. Es gibt drei Formen von Basisosteotomien: 1. Die subtraktive Form ( closing wedge osteotomy"), bei der lateral ein Knochenkeil entfernt wird. Diese wurde bei den Patienten dieser Arbeit angewendet. 2. Die medial additive Form ( open wedge osteotomy") [13]. 3. Die proximale halbmondförmige gerundete ( crescentic") [25,15] Form. Abb.11: Basisosteotomie 18

25 Die distalen Osteotomien Das Ziel der meisten distalen Osteotomien ist die Reduktion und damit die Verminderung des Spreizfußes. Hierbei wird am häufigsten das Verfahren nach Chevron [2] angewendet. Über eine nach proximal geöffnete "V"-Osteotomie im Metatarsale-I-Köpfchen wird die normale Achse wieder hergestellt, das Mittelfußköpfchen über den Sesambeinen zentriert und der Intermetatarsalwinkel somit reduziert [17]. Bei einer gleichzeitig pathologischen Ausrichtung der distalen Gelenkfläche im Verhältnis zur Schaftachse des ersten Metatarsale kann zusätzlich ein medialbasiger Keil entnommen werden [115] um die Gelenkfläche wieder auszurichten. Jacques Reverdin [82] stellte im Jahre 1881 erstmals die Idee mit der subkapitalen Entnahme eines solchen medialbasigen Keils zur Stellungskorrektur der Metatarsale-I-Gelenkfläche im Verhältnis zur Schaftachse des ersten Metatarsale vor. Die pathologische Stellung der proximalen Gelenkfläche bewirkt eine auf Grund der veränderten strukturellen und positionellen Kräfte Instabilität des MTP-Gelenkes, was mit als Grund für die Entstehung der Halluxvalgus-Deformität angesehen wird [55,]. Deshalb sollte die Gelenkfläche bei einem Winkel > 8 korrigiert werden [27]. Lag ein proximaler Gelenkflächenwinkel > 8 und ein Spreizfuß < 15 wurde bei den Patienten dieser Arbeit somit die subkapitale Osteotomie (Reverdin-Isham) durchgeführt. Hierdurch sollte der proximale Gelenkflächenwinkel und nur indirekt der Spreizfuß korrigiert werden. 19

26 Abb.12: minimal invasive subkapitale Osteotomie nach Reverdin-Isham Der distale Weichteileingriff Ein distaler Weichteileingriff ist bei einem inkongruenten oder subluxierten Metatarsophalangealgelenk indiziert [110]. Bei einem kongruenten Großzehengrundgelenk ist ein Weichteileingriff nicht sinnvoll [61]. Anfänglich Silver [91] später Mc Bride (1928) [63] und in modifizierter Form Du Vries (1981)[59] beschreiben ein solches Operationsverfahren. Bei dem distalen Weichteileingriff erfolgt die Durchtrennung der Sehne des M.adductor hallucis und des Lig. metatarseum transversum mit Kapsulotomie. Die Pseudoexostose wird medial abgetragen [110]. Der distale Weichteileingriff ist bei großen Hallux-valgus- und Intermetatarsalwinkeln allein nicht ausreichend [57]. Da durch den distalen Weichteileingriff eine erreichte Achsenausrichtung bei nicht 20

27 korrigiertem vergrößertem Intermetatarsal- und Hallux-valgus- Winkel postoperativ nicht in Position gehalten werden kann [61]. Abb. 13: distaler Weichteileingriff nach MC Bride Die Akin-Osteotomie Beim Vorliegen einer erheblichen Achsenabweichung der Grundphalanx zur Gelenkfläche des Metatarsophalangealgelenks wird die Korrektur der Grundphalanx angestrebt. Akin [1] berichtet im Jahre 1925 über dieses Operationsverfahren, in dem die Pseudoexostose vom Metatarsalköpfchen I abgetragen und ein medialbasiger Keil aus der Grundphalanx entnommen wird [95]. Abb. 14: dreidimensionale Osteotomie der Grundphalanx von D1 nach Akin Die Exostosektomie Eine Exostosektomie wird bei einem schmerzhaft prominenten Ballen durchgeführt, in dem der überstehende mediale Anteil des Metatarsalköpfchen 1 reseziert wird. 21

28 2 ZIELE DER ARBEIT In allen Bereichen der Orthopädie und der orthopädischen Chirurgie werden zunehmend minimal-invasive perkutane Verfahren (Schlüssellochchirurgie) mit dem Hauptziel einer gewebeschonenden Durchführung der operativen Eingriffe [101] favorisiert. Bei der minimal-invasiv durchgeführten Hallux-valgus-Chirurgie gehören nach Magnan [56] und Portaluri [80] speziell zu den positiven Aspekten die verminderte Gewebetraumatisierung, Minderung der Komplikationsrate und verkürzte Operationszeit. Andere von Schilero [86] berichtete Aspekte sind eine effektive Kostenersparnis bei ambulant durchgeführten minimal-invasiven Eingriffen, geringere postoperative Einschränkungen und Verkürzung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Somit vorteilhaft für Patienten, Operateur und nicht zuletzt der Volkswirtschaft [86], vorausgesetzt, mit den minimal-invasiven Methoden zur Therapie des Hallux valgus können gute klinische und radiologische Ergebnisse bei hoher subjektiver Patientenzufriedenheit bei geringen Schmerzen erreicht werden. In dieser Arbeit werden die folgenden Fragen bearbeitet: 1. Wie sind die klinischen und radiologischen Ergebnisse nach minimal-invasiver Hallux-valgus-Operation? 2. Sind mit dieser minimal-invasiven Operationstechnik vergleichbare klinische und radiologische Resultate erzielbar wie bei den offenen Verfahren gleicher Indikation? 22

29 3 MATERIAL UND METHODIK 3.1 Das Patientenkollektiv In die vorliegende Studie wurden konsekutiv die Daten aller Patienten, welche im Zeitraum vom Januar 2005 bis Dezember 2008 nach der minimal-invasiven Methode zur operativen Therapie des Hallux valgus operiert worden sind, eingeschlossen. Je nach Indikation ist proximal oder distal korrigiert worden. Nicht eingeschlossen in die Untersuchung sind Patienten, die zwar in diesem Zeitraum operiert wurden, bei denen jedoch ein Halluxvalgus-Rezidiv vorlag. Alle Patienten sind von einem einzigen Operateur (Herrn Prof. Dr. med. Michael Mayer) operiert worden. Den Anforderung des Research Committee of American Foot and Ankle Society [93] entsprechend, sind die Patienten frühestens zwölf Monate nach der Operation zur erneuten Nachuntersuchung aufgefordert worden. Insgesamt wurden 385 Patienten im Zeitraum von Januar 2005 bis Dezember 2008 operiert. Davon nahmen 192 Patienten an unserer schriftlichen Befragung teil. Von diesen wurden 42 Patienten ohne proximale oder distale Osteotomie des Metatarsale 1 behandelt, es wurde nur eine Pseudoexostosenabtragung mit oder ohne Korrektur von begleitenden Zehendeformitäten durchgeführt. Von den 150 Patienten mit für uns relevanten Operationen wurden 92 Patienten (= 61,3%) nachuntersucht. 58 Patienten (= 39,7 %) konnten aus unterschiedlichen Gründen (Empfänger verzogen, Umzug, Alter, Berufstätigkeit, Krankheit etc.) nicht zur Nachuntersuchung erscheinen. Von den 92 nachuntersuchten Patienten war eine Patientin nicht bereit sich erneut röntgen zu lassen und bei zwei Patienten konnten aus technischen Gründen die prä- und postoperative Röntgenbilder nicht miteinander verglichen werden. Somit wurden insgesamt 89 Patienten 59,33 % (=89 Patienten) mit Ihren vollständigen Daten in die klinische und radiologische Auswertung der Studie mit 23

30 einbezogen. Bei 14 Patienten, die beidseits operiert wurden, ist nach dem Zufallsprinzip nur einer der beiden operierten Vorfüße in die Nachuntersuchung mit eingegangen. 3.2 Die chirurgischen Hilfsmittel und Instrumente In der minimal-invasiven Vorfußchirurgie werden feine Fräsaufsätze auf speziellen Antriebsmaschinen verwendet, wie sie auch in der Zahnmedizin Anwendung finden. Nur so wird eine minimal-invasive Vorgehensweise möglich. Den Antrieb der Fräsen liefern motorisierte Instrumente der Firma KaVo. Das Arbeiten mit Instrumenten bei Umdrehungen pro Minute (RPM = Revolutions per minute) birgt die Gefahr von Weichteilverletzungen durch Überwärmung und Kontrollverlust über die chirurgischen Handgriffe. Aus diesem Grund werden die Antriebsmaschinen in der perkutanen Vorfußchirurgie für die Arbeit am Knochen auf Umdrehungen pro Minute gedrosselt. Eine ausreichende Leistung der Antriebsmaschinen trotz Beschränkung der Umdrehungszahl [22] muss gewährleistet sein um ein Blockieren der Fräsen im Knocheninneren zu verhindern [22]. 24

31 3.3 Die Wahl der Operationsmethode Anstatt-wie bei den offenen Osteotomieverfahren üblich- einen oder mehrere große Zugänge zu benutzen, wurden sämtliche Korrekturmaßnahmen in der vorliegenden Studie über lediglich 3-5 mm große Hautinzisionen in minimal-invasiver Technik durchgeführt. Wie bei den offenen Techniken wurde auch hier die Indikationsstellung für das jeweilige Korrekturverfahren (suprabasale oder subkapitale Osteotomie des 1. MFK) anhand der präoperativ gemessenen Ausgangswinkel nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)[171] und der modifizierten flowcharts" nach Isham [81] und Wülker [22] getroffen. 25

32 Für die Wahl der Operationsmethode sind die Größe des Intermetatarsalwinkels als Maß für den Spreizfuß und der proximale Gelenkflächenwinkel für die Fehlstellung der Ebene des Großzehengrundgelenks maßgebend. Bei einem Intermetatarsalwinkel von >15 ist eine effektive Reduktion des Spreizfußes durch eine distale Korrektur (subkapitale Osteotomie) aus mechanischen Gründen nicht mehr möglich, weshalb die Durchführung einer proximalen Osteotomie erforderlich ist [16, 19, 42, 89,115]. Somit wurde bei einem Intermetatarsalwinkel von >15 und einem normalen bzw. geringfügig pathologischen proximalen Gelenkflächenwinkel (Normwert <8 ) die minimal-invasive Basiskeilosteotomie durchgeführt. Bei einem IM-Winkel < 15 (bzw. bei einem geringfügig pathologischen Winkel) und einem proximalen Gelenkflächenwinkel von über 8 wurde hingegen die minimal-invasive subkapitale Osteotomie nach Reverdin- Isham angewendet [16]. Maßgebend bei dieser distalen Osteotomie ist vor allem der proximale Gelenkflächenwinkel. Die o.g. Verfahren werden je nach Schwergrad der Deformität isoliert oder in Kombination mit den unter beschriebenen zusätzlichen Verfahren angewendet Die distale Osteotomie nach Reverdin-Isham Für die Anwendung der subkapitalen Osteotomie nach Reverdin- Isham bei erhöhtem proximalem Gelenkflächenwinkel spricht das von Fenton und Mc Glamry [27] entwickelte Konzept des reverse buckling" unter Verwendung der Osteotomie nach Reverdin. Dieses Konzept geht davon aus, dass durch die Korrektur des proximalen Gelenkflächenwinkels eine Einstellung des muskulären Gleichgewichts erreicht und durch Ausschaltung eines muskulären Ungleichgewichts der Intermetatarsalwinkel indirekt reduziert werden kann. Der proximale Gelenkflächenwinkel, also die 26

33 Lateraldeviation der Gelenkfläche in Relation zur Schaftachse des Metatarsalknochens kann durch die distale Osteotomie (subkapitale Osteotomie Reverdin-Isham) korrigiert werden [28]. Das subkapitale Osteotomieverfahren wurde im Jahre 1881 erstmals von dem Schweizer Chirurgen Jaques L. Reverdin vorgestellt. Bei der ursprünglichen Osteotomie nach Reverdin wird neben der Resektion der medialen Exostose die subkapitale Keilosteotomie mit medialer Basis aus dem ersten Metatarsale durchgeführt und die Osteotomie mittels Implantaten stabilisiert. Die Osteotomie wurde im Bereich des Halses unter Durchtrennung und Osteosynthese beider Kortikalen des ersten Metatarsale in offener Technik durchgeführt. Es folgten zahlreiche Modifikationen der klassischen Methode. Diese Technik wurde im Jahre 1884 von Barker [5] dahingehend modifiziert, dass nur die mediale Kortikalis durchtrennt wurde empfahl Peabody [75] die Resektion eines Knochenkeils knapp unterhalb der Gelenkfläche mit der Begründung, dass im breiteren Teil des Köpfchens eine bessere Knochenheilung möglich ist. Der Chirurg Stephen A. Isham [39] änderte im Januar 1981 unter der Prämisse der minimal-invasiven Vorgehensweise die subkapitale Osteotomie nach Reverdin erneut und führte die subkapitale Osteotomie von nun an mit den unter 2.2 beschriebenen rotierenden Fräsen durch. Der medialbasige Keil im Metatarsale-I- Köpfchen wird vom metaphysären Knochenanteil und somit intrakapsulär entnommen. Der Winkel der minimal- invasiv durchgeführten Osteotomie nach Isham verläuft von dorsal distal nach plantar proximal. Durch die Platzierung der Isham-Osteotomie an dieser Stelle wird die Gelenkfläche neu positioniert, der proximale Gelenkwinkel korrigiert und dadurch die strukturellen Kräfte am MTP-Gelenk stabilisiert. Durch die Platzierung der Osteotomie innerhalb der Gelenkkapsel in der Spongiosa des Knochens kann auf eine Fixierung der Osteotomie verzichtet werden [39]. 27

34 Abb.15: Die Reverdin-Isham Osteotomie [39, S.87] Die technische Durchführung der Reverdin-Isham Operation Der Patient liegt in Rückenlage. Eine Blutsperre ist nicht erforderlich. Nach Desinfektion und Abdecken des Fußes folgt zunächst von medial plantar ca. 1 Querfinger retrokapital der Exostose am Köpfchen MT1 die Inzision mit dem Miniskalpell. Anschließend subperiostales Abschieben der Weichteile von der Exostose. Die freigelegte Exostose wird anschließend mit der Fräse unter Kontrolle des tastenden Fingers ausgefräst. 28

35 Abb. 16: Abtragen der Exostose [21, s.73] Abb. 17:Exostosenabtragung Ausdrücken des Knochenmehls und ausgiebige Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung. Abb. 18: Ausdrücken des Knochenmehls [21, S.75] Der Vorgang wird so oft wiederholt, bis die Exostose vollständig 29

36 abgetragen ist. Die radiologische Durchleuchtung zeigt dann ein verschmälertes Köpfchen MT 1 mit fehlender Exostose. Jetzt wird unter Durchleuchtung mit der 2-mm Isham-Fräse eine nach medial offene dreidimensionale Wedge-Osteotomie subkapital am MT 1- Köpfchen durchgeführt, die nach plantar und zentral um 40 ansteigt. Abb.19: Mediale Keilentnahme bei der subkapitalen Osteotomie [21, S.78] Die laterale Kortikalis bleibt intakt. Nach Einstauchung der Osteotomie ist der gesamte Großzehengrundgelenkblock im Varussinne korrigiert, die Situation ist stabil( closing wedge osteotomy") [21]. Abschließend werden die Hautinzisionen mit Punktnähten durch einen 4-0 nicht resorbierbaren Faden verschlossen Die Basiskeilosteotomie Die Basiskeilosteotomie (suprabasale Keilosteotomie) wurde bei einem Intermetatarsalwinkel > 15 [115, 19, 42,89] und einem proximalen Gelenkflächenwinkel < 8 durchgeführt. In dieser Arbeit kam ausschließlich die von Loison [55] im Jahre 1901 erstmals beschriebene subtraktive closing wedge osteotomy" (= Basiskeilosteotomie) zur Anwendung. Hierfür wird auf der Lateralseite basisnah des ersten Metatarsale ein Knochenkeil entnommen [89]. Die Spitze des Keils liegt medial, die Basis lateral [42]. Die mediale Kortikalis wurde bei Loison zur Stabilisation erhalten. 30

37 Die technische Durchführung der Basiskeilosteotomie Der Patient liegt in Rückenlage. Der Fuß wird steril abgedeckt und desinfiziert. Eine Blutsperre ist auch bei diesem Verfahren nicht erforderlich. Unter dem Bildwandler wird die Höhe für die Basiskeilosteotomie festgelegt. Hierzu streckseitiges Eingehen mit dem Miniskalpell suprabasal zwischen MT 1 und MT 2 lateral der Strecksehne D 1. Abheben des Weichgewebes vom Knochen mit dem Raspatorium. Anschließend mit der Isham-Spezialfräse Fertigen einer dreidimensionalen suprabasalen, nach lateral offenen Wedge-Osteotomie. Abb. 20: Keilentnahme bei der Basiskeilosteotomie [21, S.80] Nach Einstauchen der Wedge ergibt sich eine deutliche Verschmälerung bzw. Verkleinerung des IM-Winkels. Die Osteotomie wird nun von medial peripher nach zentral lateral über einen liegenden K-Draht mit einer durchbohrten Zugschraube fixiert. Der K-Draht entfernt. Anschließend wird unter Bildverstärkerkontrolle in 2 Ebenen die Implantatlage überprüft. Dabei ergibt sich eine korrekte Lage des Implantates bei deutlich verkleinertem IM-Winkel. Jetzt 31

38 erneutes Spülen des Op. Gebietes mit physiologischer Kochsalzlsg. Adaptierende Hautnähte. Redressierender Tape-Verband. Für die Durchführung der Exostosektomie ist die Shannon 44 Fräse mit 3,1 mm (Firma: Kavo ) angewendet worden. Die Durchführung der Osteotomie des ersten Metatarsale sowie eventuell durchgeführte Osteotomie der proximalen Phalanx der Großzehe erfolgten unter Anwendung der langen 2 mm Shannon Fräse (Firma: KaVo ). Alle diese Fräsen schneiden im Gegensatz zu oszillierenden Sägen, bei denen immer eine Mindestinzisionsbreite erforderlich ist, sowohl an der Spitze als auch seitlich ( side cutting burrs") [22] und sind deshalb besonders für die Erstellung von Osteotomien über kleine Hautinzisionen geeignet. Abb. 21: KaVo Intrasurg 300 Bei den Patienten der vorliegenden Arbeit wurde die speziell für die perkutane Vorfußchirurgie entworfene Raspel (Abb. 21) für das Freilegen von Knochen sowie für die Extraktion restlicher Knochenteile aus der Wunde verwendet. 32

39 Abb.22: Raspel Die zusätzlichen Verfahren Zu den oben in und beschriebenen Osteotomieverfahren wird abhängig von dem Schweregrad der Deformität eine Korrektur am Weichteilmantel (laterales Release modifiziert nach McBride [63]) und / oder weitere Osteotomien im Bereich der Großzehe (Exostosektomie, Korrektur am Grundglied nach Akin [1]) angewendet. Die Exostosektomie wird bei jeder subkapitalen Osteotomie durchgeführt, bei den Basiskeilosteotomien nur bei Bedarf. Für das laterale Release wird über einen separaten Zugang im Bereich des interdigitalen Raumes zwischen den Köpfchen MT 1 und MT 2 auf Höhe des MTP-Gelenks mit dem Mini-Skalpell lateral der Strecksehne (um diese und den mit ihnen verlaufenden dorsalen Zehennerven nicht zu verletzen) in die fibularseitige Kapsel des Großzehengrundgelenkes eingegangen, um die laterale Kapsel komplett zu spalten. An der Basis wird das Gelenk wieder verlassen und der Adduktor hallucis unter manueller Varisation der Großzehe im Sinne eines mod. Mc Bride [63] merkbar durchtrennt. Hierdurch lässt sich die Großzehe passiv wieder in eine normale Position bringen. Liegt eine Deformität der Grundphalanx der Großzehe (Hallux valgus interphalangeus) vor, wird zusätzlich zur Osteotomie am ersten Metatarsale die Methode nach Akin an der proximalen Phalanx durchgeführt [1]. Unter Durchleuchtung Festlegen der Höhe 33

40 für die geplante Osteotomie an der Basis der Grundphalanx D 1. Mit dem Miniskalpell Eingehen von medial direkt auf das Periost. Anschließend mit der Ishamfräse Eingehen in den Knochen und Herstellen einer nach medial offenen Wedgeosteotomie suprabasal. Durch Belassen der lateralen Kortikalis entsteht ein Open Wedge, die nach Einstauchung eine deutliche Verbesserung der Großzehenachse ergibt. 3.4 Die Anästhesie Bei beidseitiger Hallux-valgus-Operation wird in der Regel eine kurze Vollnarkose oder eine Spinalanästhesie, bei einseitiger Operation meist eine periphere Leitungsanästhesie (z.b. Fußblock) [64,69] durchgeführt. Eine Blutleere der Extremität wird für die minimal-invasive Technik nicht benötigt. Die peripheren Leitungsanästhesieverfahren weisen den Vorteil auf, dass sie keine aufwendige postoperative Überwachung benötigen und sind somit auch für eine ambulante Anwendung der minimalinvasiven Eingriffe geeignet. Bei diesem Verfahren kann postoperativ eine effiziente Schmerztherapie unter Anwendung lang wirksamer Lokalanästhetika erreicht werden. 3.5 Die Nachbehandlung Sowohl nach der subkapitalen Osteotomie (Reverdin-Isham) als auch nach der Basiskeilosteotomie wird bei allen Patienten ein redressierender Verband angelegt. 34

41 Abb.23: Anlage des Tapeverbandes Der Tapeverband wird durch Tapepflaster verstärkt. Der redressierende Verband sichert die postoperative Korrekturstellung der Großzehe Die Nachbehandlung der subkapitalen Osteotomie Durch den redressierenden Verband wird sowohl die Position der Osteotomie am Metatarsale-I-Köpfchen als auch der Schluss der Osteotomie gehalten. Die Stabilisation einer eventuell durchgeführten Akin Osteotomie [1] wird ebenfalls durch diesen Verband gesichert. Die Beibehaltung der redressierenden Maßnahme ist für mindestens vier bis sechs Wochen von entscheidender Bedeutung zur Aufrechterhaltung der Korrekturergebnisse. Da es bei Belastung zu einer zusätzlichen Einstauchung der Osteotomie kommt, ist postoperativ eine Teil- bis Vollbelastung für die bessere Konsolidierung des Knochens förderlich. Dem Patienten wird ein spezieller Halluxschuh, ein flach söhliger Verbandsschuh, verschrieben, der sich auch mit dem redressierenden Verband problemlos tragen lässt. 35

42 3.5.2 Die Nachbehandlung der Basiskeilosteotomie Im Gegensatz zu der subkapitalen Osteotomie, wo keinerlei Implantate verwendet werden, wird bei der Basiskeilosteotomie die Stabilisation der Osteotomie am Metatarsale mit einer Schraube erreicht. Sollte nach Abschwellen des Fußes die Schraube stören, kann diese nach sicherer Heilung der Osteotomie, auch in Lokalanästhesie, entfernt werden. Auch bei diesem Verfahren ist postoperativ eine Teil- bis Vollbelastung für die bessere Konsolidierung des Knochens förderlich. Dem Patienten wird ein spezieller Halluxschuh, ein flach söhliger Verbandsschuh, verschrieben, der sich problemlos tragen lässt. 3.6 Datenerhebung und Dokumentation Die präoperative klinische Untersuchung Bei Vorstellung in der Sprechstunde wird präoperativ von jedem Patienten gemäß den Forderungen der deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie und dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie [3] eine ausführliche Anamnese erhoben sowie eine Untersuchung des Vorfußes durch den Chirurgen durchgeführt. Untersucht werden Fußform, weitere Fehlformen des Fußes, Beschwielung, Gelenkfunktion, Pulsstatus zum Ausschluss einer peripher arteriellen Verschlusskrankheit und die Sensibilität [3]. 36

43 3.6.2 Die postoperative klinische Untersuchung Die Kontrolluntersuchung in unserer Studie erfolgt bei allen Patienten nach frühestens 23 Monaten. Dabei wurden die Patienten zunächst klinisch untersucht, die erhobenen Daten auf Dokumentationsbögen festgehalten. Danach wird den Patienten ein Fragebogen zur Schmerzsituation vor und nach der Operation, zur Gehfähigkeit, zur subjektiven Zufriedenheit hinsichtlich des optischen Ergebnisses von Großzehenballen und Narbe sowie zu möglichen Einschränkungen im Alltag überlassen. Auch wenn die Erhebung bestimmter Daten anhand von Fragebögen eine gewisse Ungenauigkeit mit sich bringt [31], liefern die so ermittelten Daten einen Tendenzhinweis und lassen somit Rückschlüsse auf den Erfolg der Methode zu Der A.O.F.A.S. - Score Der zweite Teil der Befragung befasst sich mit den in dem Originalscore von Kitaoka et al. (1994) [49] festgelegten Kriterien. Dieser ist von der American Orthopedic Foot and Ankle Society (A.O.F. A.S.) entwickelt worden, um ein standardisiertes Bewertungsschema zum internationalen Vergleich von Ergebnissen unterschiedlicher Behandlungsmethoden von Patienten mit der gleichen Deformität [49] für orthopädische Operateure zur Verfügung zu stellen. Bei einem Patienten ohne Schmerzen, voller Beweglichkeit und Stabilität des MTP- und IP-Gelenks, guter Großzehenstellung, keinerlei Einschränkungen in täglichen Aktivitäten und Freizeitaktivitäten und dem Tragen von normalen Schuhen ohne Einlagen können im A.O.F.A.S.-Score bis zu 100 Punkten erreicht werden. Dabei ist die Punkteverteilung wie folgt eingeteilt: für die Kategorie Schmerz maximal 40 Punkte, für die Kategorie Funktion 45 Punkte und für die Kategorie Stellung der Großzehen 15 Punkte. Eine Gesamtpunktzahl von Punkten entspricht einem sehr guten, eine Punktzahl zwischen 80 und 89 Punkten einem guten, Punkten einem befriedigenden und bei 37

44 weniger als 70 Punkten einem unbefriedigenden Gesamtergebnis des Score [67]. Es werden nur subjektive und objektive klinische Kriterien berücksichtigt [49] und auf röntgenologische Kriterien bewusst verzichtet. Bestandteile wie Patientenzufriedenheit und Gehstrecke wurden in einem separaten Fragebogen ergänzend dokumentiert. Die Arbeit wurde mit dem Schreibprogramm Microsoft Word verfasst. Die statistische Analyse dieser Arbeit wurde unter Zuhilfenahme des Statistikprogramms Excel 2007 ausgeführt. Das Signifikanzniveau beträgt 5% (p=0,05). Die p-werte der prä- und postoperativen Winkeldifferenzen wurden nach Überprüfung auf Normalverteilung der Daten durch den t-test für verbundene Stichproben errechnet. Stetige Merkmale wie Median, Mittelwert, Minimum und Maximum der Daten wurden in Diagrammen und Tabellen dargestellt. 3.7 Die röntgenologische Untersuchung Die Indikationsstellung zur Operation und die Auswahl des Verfahrens erfolgten durch die Begutachtung und Vermessung des präoperativ von jedem Patienten angefertigten Röntgenbildes. Das radiologische Ergebnis dieser Studie wurde durch den Vergleich der präoperativ angefertigten Röntgenaufnahmen mit den postoperativen Kontrollaufnahmen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung frühestens nach 23 Monaten errechnet. Gemäß den Anforderungen des Research Commitee" der amerikanischen orthopädischen Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenk [93] wurden die Aufnahmen sowohl prä- als auch postoperativ durch einen Strahlengang von vorne oben (= dorsoplantar) unter Belastung erstellt. Dieses Universalröntgenbild von Hallux-valgus-Patienten unter Belastung zeigt den funktionell knöchernen Zustand des Fußes [113]. Untersucht werden der Hallux-valgus-Winkel, der 38