Tübinger Infektions Kompendium

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1 Universitätsklinikum Tübingen Tübinger Infektions Kompendium Diagnostik Therapie Prävention 3. Auflage 2007 Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin Tübingen 1

2 TIK Tübinger Infektions Kompendium 3. Ausgabe November 2007 Herausgeber: Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin Tübingen (IZIT) Universitätsklinikum Tübingen Elfriede-Aulhorn-Straße Tübingen IZIT Vorstand: Prof. Dr. med. Michael Gregor (Sprecher) Prof. Dr. med. Ingo B. Autenrieth (Stv. Sprecher) Prof. Dr. med. Jürgen Knobloch Prof. Dr. med. Gerhard Jahn Prof. Dr. med. Lothar Kanz Prof. Dr. med. Reinhard Kandolf Prof. Dr. med. Klaus Unertl Prof. Dr. rer. nat. Hans-Georg Rammensee Geschäftsstelle: Astrid Lutz-von Platen, M.A. Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin Tübingen IZIT Koordination Elfriede-Aulhorn-Str Tübingen Di, Mi: Uhr, Do Uhr Tel.: Fax : II

3 Vorwort zur 3. Auflage Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, das Tübinger Infektions Kompendium (TIK) wurde mit dieser Auflage auf einen aktuellen Stand gebracht. Das Ziel, den Ärzten bei ihren Maßnahmen und Verordnungen die Entscheidungen zu erleichtern, ist unverändert geblieben. Dabei müssen, ebenfalls unverändert, die Kosten der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden, die gerade bei den Antiinfektiva eine besonders große Rolle spielen. Während die medizinische Notwendigkeit und die therapeutische Wirksamkeit bei der Wahl der Antiinfektiva im Vordergrund stehen, tragen wir durch eine rationale und rationelle Praxis der Labordiagnostik, der antiinfektiven Therapie und der Infektionsprävention insgesamt in einem besonderen Maße zur Wirtschaftlichkeit am Universitätsklinikum Tübingen bei. Wirtschaftlich verordnen kann aber nur der Wissende. Das TIK will hierfür eine praktische Hilfe und Orientierung auf dem Gebiet der Infektionsmedizin in den verschiedenen Disziplinen geben. Die aufgeführten Standards umfassen weitgehend typische Krankheitsbilder. Fachspezifische Standards für spezielle Situationen, etwa im Rahmen der Transplantationsmedizin, sind weiterhin nicht aufgeführt und bleiben davon unberührt. Jeder der Kollegen, die an diesem Kompendium mitgearbeitet haben, ist bereit, in diesen Fällen über die Richtlinien hinausgehende Fragen zu beantworten und konkrete Vorschläge zu machen. Dieses Kompendium konnte auch in seiner neuen Auflage nur dank der wertvollen Anregungen und dem Engagement der vielen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den verschiedenen Einrichtungen des Universitätsklinikums Tübingen, die den Fragen der Infektionsmedizin verpflichtet sind, weiterentwickkelt werden. Ihre Zeit, ihr Wissen und ihre Erfahrungen sind die Grundlage dieses Kompendiums. Ihnen gilt unser besonderer Dank. Prof. Dr. med. Michael Gregor Tübingen, im November 2007 Sprecher des IZIT III

4 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Redaktion Dr. Robert Beck Dr. Christoph Berg Prof. Dr. Peter Heeg PD Dr. Klaus Hamprecht Dr. Nils Heyne Dr. Thomas Hierl Dr. Marcus Horstmann Dr. Florence Kortüm Dr. Hans-Peter Lipp PD Dr. Andreas May Dr. Matthias Marschal Prof. Dr. Arthur Melms Dr. Kasimir Müller PD Dr. Eva Neeser Dr. Dietrich Overkamp Dr. Armin Raible Dr. Hans Rebmann Dr. Markus Renninger Dr. Regina Schleucher PD Dr. Ulrike Schumacher Dr. Eva Schülen Dr. Wichard Vogel Dr. Markus Wünschel Institut für Medizinische Virologie Medizinische Klinik I Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Institut für Medizinische Virologie Medizinische Klinik II Medizinische Mikrobiologie Klinik für Urologie Medizinische Klinik I Universitätsapotheke Medizinische Klinik III Medizinische Mikrobiologie Klinik für Neurologie Klinik für Chirurgie Frauenklinik Medizinische Klinik IV Medizinische Klinik I Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinik für Urologie Institut für Tropenmedizin Medizinische Mikrobiologie Medizinische Klinik II Medizinische Klinik II Orthopädische Klinik IV

5 Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeines Telefonnummern, Internetadressen Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin Tübingen (IZIT) Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruserkrankungen Institut für Tropenmedizin Medizinische Klinik Universitätsapotheke Informations- und Beratungsdienst der Abteilung Klinische Pharmakologie Wichtige Internetadressen Materialversand und Materiallagerung Handhabung von mikrobiologischem Untersuchungsmaterial Versorgung von Gewebeproben für den molekularbiologischen Erregernachweis Handhabung von virologischem Untersuchungsmaterial 8 2. Diagnostik von Bakterien, Pilzen und Parasiten Untersuchungsspektrum des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Erregernachweis Molekulare Diagnostik und Resistenzbestimmung Antikörpernachweis (Serologie) Antigennachweis Antibiotika-Serumspiegelbestimmung Materialbezogener Zugang zu Untersuchungen Blut, Blutkulturen Liquor Respirationstrakt Nasopharynx Augenabstrich Rachenabstrich Ohr (Gehörgang / Mittelohr) Katheterspitzen, Drainagespitzen, Implantate Wundabstrich, Hautinfektionen Biopsien, Gewebe, Punktate, intraoperativ gewonnenes Material Urin Urogenitaltrakt Stuhl Ungezielter Zugang zu mikrobiologischen Untersuchungen Diagnostik von Viren Untersuchungsspektrum des Institutes für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten Diagnostik von tropischen Infektionserregern Untersuchungsspektrum des Instituts für Tropenmedizin Symptombezogene Erregerdiagnostik ZNS-Erkrankungen Augenerkrankungen Atemwegsinfektionen 31 V

6 5.4 Infektionen im HNO-Trakt Kardiale (Myo-/ Perikarditis, Endokarditis) und Gefäßerkrankungen Infektionen des Gastrointestinaltraktes Hepatitis / Erkrankungen mit Leberbeteiligung Nierenerkrankungen Urogenitalinfektionen / STD Infektionen in der Schwangerschaft / konnatale Infektionen Arthritis und Erkrankungen des Bewegungsapparates Lymphadenopathie Hauterkrankungen / Erkrankungen mit Exanthem / Erythem Zeckenübertragene Erreger Therapie und Prophylaxe Erkrankungen der Atemwege Bronchitis Ambulant erworbene Pneumonie (siehe auch: S. Pneumoniepfad) Nosokomiale Pneumonien Pleuraempyem Tuberkulose Tuberkulostatika Lungentuberkulose und extrapulmonale Tuberkulose (außer bei ZNS Beteiligung) bei immunkompetenten Patienten und normalem Resistenzprofil TB-Meningitis oder Tuberkulome des ZNS TBC-Prophylaxe HIV-Infektion Infektionen des Gastrointestinaltrakts Cholezystitis und Cholangitis Divertikulitis Peritonitis (Erreger noch unbekannt) Gastrointestinale Infektionen Enterische ubiquitäre Parasitosen Borreliose bei Erwachsenen Erysipel Krätze und Läuse Listeriose Endokarditis Empirische Anfangstherapie Streptococcus viridans und S. bovis Enterokokken S. aureus oder koagulase-negative Staphylokokken HACEK-Erreger Prophylaxe einer Endokarditis Fieber in der Neutropenie Virusinfektionen Herpes-simplex-Virus (HSV-1; HSV-2) Varizella-Zoster-Virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Pilzinfektionen Antimykotika Antimykotische Prophylaxe bei Erwachsenen (Leukämie- / neutropenische Hochrisikopatienten) Candida-Infektionen 56 VI

7 Aspergillus-Infektionen Andere Schimmelpilz-Infektionen (Zygomyzeten) Cryptococcus -Infektionen Ubiquitäre Parasitosen bei Abwehrschwäche Bakterielle Meningitis Prozeßablauf bei Verdacht auf bakterieller Meningitis und unbekanntem Erreger: Antibiotika-Therapie bei bekanntem Meningitis-Erreger Chemoprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis Infektionen des Urogenitaltrakts Harnwegsinfektionen Unkomplizierte Harnwegsinfektion bei Frauen Akute unkomplizierte Pyelonephritis Asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft Antibiotika Prophylaxe während der Schwangerschaft Symptomatische Harnwegsinfektion in der Schwangerschaft Pyelonephritis bei Schwangeren Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion bei Männern Antibiotika Prophylaxe bei rez. HWI ( > 3 / 12 Mo. od. > 2 / 6 Monate) Urosepsis Akute bakterielle Prostatitis Akute bakterielle Epididymitis Infektionen in der Gynäkologie Endometritis Trichomoniasis Fieber unter der Geburt Puerperalfieber Puerperale Mastitis Infizierter Abort Osteomyelitis (akute postoperative oder traumatische) Chirurgische Infektionen Weichteilinfektion: infizierte Gangrän m/o Lymphangitis Dekubitus Diabetischer Fuss MRSA bei Haut-/Weichgewebsinfektionen Nekrotisierende Faziitis Postoperative Wundinfektion Mediastinitis / Pleuraempyem Intraabdomineller Abszeß Cholezystitis/Cholangitis Appendizitis Appendizitis perforiert Primäre Peritonitis Sekundäre (postoperative) Peritonitis Tertiäre Peritonitis Sonderformen Peritonitis bei CAPD Pilzperitonitis Infektionen bei Kindern Pneumonien Kinder in der Neutropenie Neugeborenen-Osteomyelitis Osteomyelitis-Therapie bei Kindern Tuberkulose bei Kindern (siehe auch Kapitel 6.2) Nicht tuberkulöse Mykobakterien (MOTT) Neugeborenenmeningitis 71 VII

8 Nekrotisierende Enterokolitis Infektionen des Urogenitaltraktes bei Kindern Einfache unkomplizierte Harnwegsinfektion > 1 Jahr Schwere Harnwegsinfektion, Pyelonephritis, Urosepsis Postexpositionsprophylaxe Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Hepatitis HIV (Maßnahmen nach akzidenteller Stichverletzung mit möglicher Sofortmaßnahmen nach Stichverletzung Indikation zur Chemoprophylaxe Durchführung der Chemoprophylaxe Tetanus Tollwut (Rabies) Therapie von multiresistenten Erregern Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistenter Enterococcus faecium (VRE) Gramnegative Stäbchen mit Extended spextrum Beta-Lactamases (ESBL) Parasitosen ferner Länder Immunglobuline Krankenhaushygiene Mikrobiologische Untersuchungen der Krankenhaushygiene Sterilitätsprüfungen, Sterilisations- und Desinfektionskontrollen Mikrobiologische Untersuchungen von Flüssigkeiten Mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen Prüfung der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln und Antiseptika nach DIN-, ENund ISO-Standards sowie nach Richtlinien der DGHM Krankenhaushygienische Beratung Auszüge aus dem Hygieneplan Händehygiene Infektionen durch Clostridium difficile HIV-Infektion Infektion / Kolonisation mit Methicillin (Flucloxacillin)-resistenten Staphylokokken (MRSA, ORSA) Infektion /Kolonisation mit Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) Tuberkulose Antiinfektivadosierung* bei eingeschränkter Nierenfunktion Antiinfektiva in der Schwangerschaft Wirkstoffe, Handelsnamen und Preise Antibiotika Aminoglykoside Carbapeneme Cephalosporine Fluorochinolone / Gyrasehemmer Glykopeptide Makrolide / Lincosamide Penicilline Tuberkulostatika Sonstige Staphylokokkenwirksame Antibiotika der Reserve Antimykotika Virustatika 99 VIII

9 12. Statistik Blutkulturen / Sepsis Wundinfektionen Infektionen des Respirationstraktes Multiresistente Erreger Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Ansprechpartner in den Kliniken: Kompetenznetz Infektiologie Abkürzungverszeichnis Wichtige Telefonnummern 111 IX

10 1. Allgemeines 1.1 Telefonnummern, Internetadressen Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin Tübingen (IZIT) Elfriede-Aulhorn-Str. 6, Tübingen Telefon Piepser Task-Force Dr. med. S. Arndt Dr. med. M. Marschal Geschäftsstelle A. Lutz-von Platen, M.A Di-Mi: 8:30-17:00 Uhr Do: 9:00-12:30 Uhr Infektionskonsil IZIT Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Elfriede-Aulhorn-Str. 6, Tübingen Laborbefundabfrage und Laboruntersuchungsanforderungen über LAURIS: Nähere Informationen sind über die homepage das LIS-Team der Abteilung Medizinische Informationstechnologie (MIT) ( per oder über den Hausfunk (Mo-Fr 8-17 Uhr) erhältlich. Telefon / Funker FAX Pforte Sekretariat Ärztlicher Direktor Privatsprechstunde Laboratorien Probenannahme Probeneingangslabor Varia, Blutkulturdiagnostik Stuhl-, Urindiagnostik Molekulare Diagnostik Serologie Mykobakterien-Diagnostik Krankenhaushygiene

11 Fachärztliche Beratung Serologie PD Dr. med. U. Schumacher Bakteriologie Dr. med. M. Marschal Molekularbiologie PD Dr. med. V. Kempf Telefonische Auskunft Diensthabender Arzt Krankenhaushygiene Prof. Dr. P. Heeg Hygienefachkräfte Umwelthygiene PD Dr. med. K. Schröppel Impfsprechstunde Freitags Uhr ohne Voranmeldung oder nach Vereinbarung (außerhalb der Dienstzeiten) / Dienstzeiten Probenannahme Montag Freitag 08:00 16:30 Uhr Samstag 08:00 12:00 Uhr Sonn- u. Feiertage 09:30 12:00 Uhr Telefonische Auskunft Montag Freitag 08:00 16:30 Uhr Samstag 10:30 12:00 Uhr Sonn- u. Feiertage 10:00 11:00 Uhr Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruserkrankungen Elfriede-Aulhorn-Str. 6, Tübingen Telefon FAX Pforte Sekretariat Ärztlicher Direktor Laboratorien Eingangslabor; tel. Auskunft Serologie PCR Virusisolierung Diensthabender Arzt

12 Dienstzeiten Probenannahme; Auskunft Montag Freitag 8:00 16:30 Uhr Samstag 8:00 12:00 Uhr Institut für Tropenmedizin Keplerstr. 15, Tübingen Ambulanz werktags Uhr (Raum 202) nach telefonischer Anmeldung: Notfälle werktags Uhr: werktags nach Uhr: Notfalltelefon am Wochenende Impfsprechstunde werktags Uhr mittwochs 17:00-18:30 Uhr ohne Anmeldung Medizinische Klinik Abt. Innere Medizin I (Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie) Otfried-Müller-Staße 10, Tübingen infektiologie@med.uni-tuebingen.de Telefon FAX Pforte Sekretariat Ärztlicher Direktor Privatsprechstunde Infektionskonsil OA Dr. Armin Raible Funker Mobil (auch außerhalb der Dienstzeiten) Infektionsambulanz Anmeldung Infektionsstation 66 (Bettenbau West, Ebene 6) Pflege Arztzimmer

13 1.1.6 Universitätsapotheke Röntgenweg 9, Tübingen Telefon FAX Leiter: Dr. Lipp Sekretariat Bestellungen, Ausgabe Arzneimittelinformation Herr Dr. Schott Frau Dr. Kastl Informations- und Beratungsdienst der Abteilung Klinische Pharmakologie Werktags von und von Uhr Telefon FAX Arzneimittel-Information PD Dr. med. Klaus Mörike Wichtige Internetadressen Reisemedizinischer Informationsdienst des Tropeninstituts München: Robert-Koch-Institut, Berlin Paul-Ehrlich-Gesellschaft CDC, Atlanta WHO, Genf Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie Ständige Impfkommission Resistenzdaten klinisch wichtiger Bakterienspezies

14 1.2 Materialversand und Materiallagerung Kühlschrank Raumtemperatur Abstriche je nach Material (s ) X X Blutkultur X Dialysate X Gewebe X Katheterspitzen X Liquor (Bakteriologie) X Liquor (Serologie) X Punktate X Sputum X Stuhl X Serum X Urin X 5

15 1.2.1 Handhabung von mikrobiologischem Untersuchungsmaterial Material Entnahme Lagerung Abstrich (Wunde) Tupfer in Transportmedium Raumtemperatur (Anaerobier: Port-a-cul ) Blut für Blutkulturen 5-10 ml Venenblut pro Flasche im Abstand von 20 Minuten bis 6 Stunden, 2-5 Flaschenpaare pro Tag erforderlich Vollblut für Tuberkulose- Diagnostik (Quantiferon- Test) EDTA,- Citrat- oder Heparinblut Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Eintauchnährböden für Urin Gewebe, Biopsie (natives Gewebe!) siehe auch Hautabstrich, Rachenabstrich, Vaginalabstrich intravasale Katheter (z. B. ZVK-Spitze, Schleuse) Spezielles Entnahmeset (Drei Röhrchen). Jedes Röhrchen bis zur Markierung füllen (1 ml) Anschließend gut schütteln. in entspr. Monovette Endoskopische Entnahme mit Ringer-Lactat Objektträger in frischen Urin eintauchen, keinen Urin in den Transportbecher füllen In sterilem Röhrchen aufnehmen, mit steriler NaCl-Lösung bedecken Tupfer in Transportmedium einführen Nicht mit Desinfektionsmittel kontaminieren, mit steriler Schere abschneiden (4-6 cm) und in ein steriles Transportgefäß fallen lassen In Blutkulturflaschen (aerob und anaerob) bei Raumtemperatur, Belüftung nicht Raumtemperatur Kühlschrank Kühlschrank Ggf. Lagerung im Brutschrank (37 C) Kühlschrank Kühlschrank Kühlschrank Liquor 5-10 ml in steriles Röhrchen unverzüglich ins Labor bringen (ggf. Raumtemperatur) für bakteriologische Tests, bei 4 o C für serologische Tests Punktate, Eiter 5-10 ml in steriles Röhrchen; ggf. Blutkulturmedien Kühlschrank Blutkulturmedien: Raumtemperatur Punktionsurin Steriles Entnahmeset und steriler Kühlschrank Behälter Serum 10 ml Serummonovette Kühlschrank; Bei Neurolues oder Neuroborelliose: Serum-Liquor- Paar Sputum Stuhl Trachealsekret Urin (Mittelstrahl-Urin, Katheterurin) ca. 5 ml in steriles Schraubröhrchen; keinen Speichel einsenden (Mund vorher mit Wasser spülen) Röhrchen mind. zu einem Viertel füllen Mit Absaugset entnehmen (Schraubröhrchen) 5 ml in Schraubbecher; bei Katheterurin nicht dekonektieren Kühlschrank Kühlschrank; Untersuchung auf Lamblien und Amöben: Wärmetransport ins Labor (37 C) Kühlschrank Kühlschrank 6

16 Versorgung von Gewebeproben für den molekularbiologischen Erregernachweis Gewebe für den Erregernachweis Natives Gewebe (z.b. in NaCl) Methode erster Wahl Vorteile: Hohe Sensitivität Sequenzuntersuchungen (Kultur, Resistenz) möglich Akkreditiert und validiert Weitergabe von Untersuchungsmaterial möglich Weitergabe von Untersuchungsmaterial nicht möglich Fixiertes Gewebe (z.b. Formalin) Methode zweiter Wahl Nachteile: Sensitivitätsverlust Keine Anzucht kein Antibiogramm Qualitätskontrolle molekularer Verfahren problematisch Nicht akkreditiertes Verfahren Virologie Mikrobiologie Molekulare Pathologie Immer Bestätigung oder weitere Diagnostik erforderlich TB-Diagnostik Andere Untersuchungen Quelle: Empfehlungen zur Struktur und Organisation der Leistungserstellung von labormedizinischer und pathologischer Diagnostik Kommission für labormedizinische und pathologische Diagnostik am UKT, , Kapitel

17 1.2.2 Handhabung von virologischem Untersuchungsmaterial Material Volumen und Gefäß Untersuchungsmethode Abstrich (Haut, Steriler Watteträger in 2 ml PCR, VI Schleimhaut, Auge) physiologischer Kochsalzlösung oder vorgefertigter Virusträgerlösung (im Institut erhältlich, Tel ) Biopsiematerial in 2 ml physiologischer Kochsalzlösung, PCR, VI steriles Röhrchen (nicht in Formalin!) Bläscheninhalt Steriler Watteträger in 2 ml PCR, VI physiologischer Kochsalzlösung oder vorgefertigter Virusträgerlösung (im Institut erhältlich, Tel ) oder Bläscheninhalt mit Tuberkulinspritze aspirieren Bronchoalveoläre Lavage 2 5 ml, steriles Röhrchen PCR, VI, AG EDTA-Blut 10 ml EDTA-Monovette PCR, VI, AG (CMV-pp65, i.d.r. dienstags und mittwochs, Probe muß bis 12:00 Uhr im Labor sein) Fruchtwasser 2 5 ml, steriles Röhrchen PCR Glaskörper-/ steriles Röhrchen PCR Vorderkammerpunktat Knochenmarkpunktat 2 10 ml, EDTA-Röhrchen PCR Liquor 1 2 ml, steriles Röhrchen PCR, Sero, ggf. VI Muttermilch 3 5 ml, steriles Röhrchen VI, PCR Rachenspülung 7 ml gepufferte PBS-Lösung PCR, VI, AG (im Institut erhältlich, Tel ) Serum 10 ml, Serummonovette Sero Stuhl 3 5 g, Stuhlröhrchen VI, PCR, AG Trachealsekret / Sputum 2 ml, steriles Röhrchen VI, PCR, AG Urin 5 ml, steriles Röhrchen VI, PCR Hinsichtlich des Transportes sollte grundsätzlich für einen schnellstmöglichen Versand des Untersuchungsmaterials gesorgt werden. Die Proben sind in für infektiöses Material geeigneten Behältnissen inkl. einer flüssigkeitsdichten Umverpackung entsprechend der aktuell gültigen Bestimmungen zu versenden. Eine Infektionsgefährdung des Transport- und Laborpersonals kann dadurch vermieden werden. Im Falle einer Probenentnahme abends/nachts, an Wochenenden sowie außerhalb der regulären Dienstzeiten sollten diese beim Einsender bei +4 C gelagert und erst am darauf folgenden Werktag versandt werden. Weitere Hinweise zum Probentransport sind der nachfolgenden Tabelle zu entnehmen. 8

18 Untersuchungsverfahren Untersuchungsmaterial Transport Antikörpernachweis * Serum, Liquor Zügiger Versand bei Raumtemperatur DNA-PCR EDTA-Blut, Liquor, Urin, Stuhl, Abstrichmaterial, Rachenspülung, Trachealsekret, BAL, Biopsie, Muttermilch u.a. Zügiger Versand bei Raumtemperatur innerhalb von 24 Stunden RNA-(RT)-PCR ** EDTA-Blut, Liquor, Stuhl, Abstrichmaterial, Rachenspülung, Biopsie u.a. Schnellstmöglicher Transport innerhalb von 6 Stunden bei Raumtemperatur oder gekühlt (insbesondere HIV-1-RNA, HCV- RNA) Antigennachweis EDTA-Blut, Stuhl, Rachenabstrich/- spülung, Trachealsekret, BAL Zügiger Versand bei Raumtemperatur, bei Verzögerung gekühlt Virusisolierung *** EDTA-Blut, Liquor, Urin, Stuhl, Abstrichmaterial, Rachenspülung, Trachealsekret, BAL, Biopsie, Muttermilch u.a. Schnellstmöglicher Transport, bei Verzögerung gekühlt, Material aber nicht einfrieren und nicht eintrocknen lassen * Für die Durchführung von Testsystemen zum Nachweis von Antikörpern im Blut wird Serum benötigt. Eine Serummonovette ist in der Regel für alle angebotenen serologischen Testsysteme zum Antikörpernachweis inklusive Hepatitisserologie ausreichend. Für den Nachweis von Antikörpern im Liquor (HSV, VZV, Masernvirus, Mumpsvirus) wird immer eine etwa zeitgleich zum Liquor gewonnene Serumprobe des Patienten benötigt. Bei gleichzeitiger Anforderung von Untersuchungsverfahren zum Antikörper- und Nukleinsäurenachweis im Blut (z.b. Hepatitisviren, HIV, Herpesviren), bitte neben der Serummonovette zum Antikörpernachweis, immer ein zweites, separates EDTA-Blutröhrchen (10ml) für den Nukleinsäurenachweis einsenden. ** Untersuchungsproben für die HCV-RNA-PCR (qualitativ und quantitativ) und die HCV- Genotypisierung sowie für die quantitative HIV-1-RNA-PCR (EDTA-Blut, kein Serum und kein Heparin-Blut) müssen wegen der Instabilität der viralen RNA möglichst schnell nach Abnahme im virologischen Labor eingetroffen sein (maximale Transportzeit: 6 Stunden). *** Für den Versand von Abstrichmaterial stehen spezielle Transportmedien zur Verfügung, die bei Bedarf im Labor telefonisch angefordert werden können (Tel.: ). Alternativ ist auch ein Transport des Abstrichmaterials in 2 ml physiologischer Kochsalzlösung möglich. Die Durchführung des Abstrichs sollte immer mit einem sterilen Watteträger vorgenommen werden, der anschließend ins Transportgefäß überführt wird. Für die Virusisolierung aus Rachensekret ist eine spezielle Spülllösung verfügbar, die ebenfalls im Labor angefordert werden kann. 9

19 2. Diagnostik von Bakterien, Pilzen und Parasiten 2.1 Untersuchungsspektrum des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Alle Bakterien, Pilze und Parasiten (mit Ausnahme von speziellen tropenmedizinischen Erregern) werden im Rahmen der allgemeinen Diagnostik in einem auf klinische Angaben und Untersuchungsmaterial abgestimmten Stufenprogramm mit mikroskopischen, kulturbasierten, serologischen oder molekularen Verfahren nachgewiesen. Neben den klassischen Erregern wie z.b. Staphylokokken, E. coli oder Candida, die im Rahmen der allgemeinen Diagnostik nachgewiesen werden, gibt es Erreger, die nur im Rahmen der gezielten und speziellen Diagnostik nachgewiesen werden können, weil entweder Spezialtechniken eingesetzt werden, spezielle Anforderungen an das Untersuchungsmaterial bestehen oder unnötige Kosten vermieden werden sollen. Hierzu zählen: Acanthamoeba Bacillus anthracis Bacteroides fragilis Enterotoxin Bartonella henselae/quintana Bordetella pertussis Borrelia Brucella Campylobacter Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Clostridium difficile Toxin Clostridium perfringens Toxin Coccidioides immitis Corynebacterium diphtheriae Coxiella Cystische Fibrose-relevante Erreger Cryptococcus neoformans Echinokokken Ehrlichia Ektoparasiten Entamoeba histolytica Enteropathogene E. coli (EPEC) Enterohaemorrhagische E. coli (EHEC) Francisella tularensis Gardnerella Giardia lamblia Gonokokken Helicobacter pylori Histoplasma capsulatum Kryptosporidien Legionella Leptospiren Listerien Meningokokken Mikrosporidien Mycoplasma Mykobakterien Paracoccidioides Parasiten des Darmes Pneumocystis jiroveci Rickettsien Salmonella Shigella Taenia Toxocara Toxoplasma gondii Treponema pallidum Trichinellen Trichomonas vaginalis Tropheryma whippelii Ureaplasma Wurmeier Yersinien Ferner besteht die Möglichkeit bei unklaren Krankheitsbildern die Erreger in primär sterilen Materialien durch Breitspektrum-PCR (= universelle oder eubakterielle PCR) in Verbindung mit Sequenzierung oder durch Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierung (molekulare Schnelldiagnostik) nachzuweisen. Der Differenzierung zwischen allgemeiner Diagnostik und spezieller Diagnostik folgt auch die Gliederung des blauen Begleitscheins Medizinische Mikrobiologie Bakteriologie. 10

20 2.1.1 Erregernachweis Erreger Methode(n) Acanthamoeben PCR, Kultur, Mikroskopie Aspergillus Kultur, Antigen, Antikörper, PCR, Mikroskopie Bacillus anthracis Kultur, Mikroskopie Bacteroides fragilis Toxin PCR, Kultur Bartonella Antikörper, PCR, Kultur, Mikroskopie Bordetella pertussis PCR, Antikörper, Kultur Borrelien Antikörper, PCR Brucellen Antikörper, Kultur B-Streptokokken Kultur, Antigenschnelltest (aus Liquor) Campylobacter Kultur, Antigen, Antikörper Candida sp. Kultur, Antigen, Antikörper, PCR Chlamydia pneumoniae PCR, Antikörper Chlamydia trachomatis PCR, Antikörper Chlamydia trachomatis (bei Neugeborenen) PCR Clostridium difficile/toxin ELISA, Kultur, PCR Clostridium botulinum Toxinnachweis (Tierversuch) Clostridium perfringens/enterotoxin ELISA Clostridium perfringens (Gasbrand) Mikroskopie, Kultur Clostridium tetani Toxinnachweis (Tierversuch), Impftiterbestimmung Coccidioides immitis Kultur, molekulare Diagnostik Corynebacterium diphtheriae/toxin Toxin-PCR, Kultur, Impftiterbestimmung Coxiella (Q-Fieber) Antikörper, PCR Cryptococcus neoformans Kultur, Mikroskopie, Antigenschnelltest (aus Liquor) Cystische Fibrose-relevante Erreger Kultur, PCR Echinokokken Antikörper Ehrlichien PCR Ektoparasiten Mikroskopie Entamoeba histolytica Mikroskopie, Antikörper Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)/Toxin PCR, ELISA, Kultur Enteropathogene E. coli (EPEC)/Toxin PCR E. coli K1 Antigenschnelltest (aus Liquor) Francisella tularensis (Tularämie) Antikörper Gardnerella Kultur Giardia lamblia Antigen, Mikroskopie Gonokokken PCR, Kultur, Antikörper Haemophilus influenzae Antigenschnelltest (aus Liquor), Impftiterbestimmung Helicobacter pylori Antigen, PCR, Kultur, Antikörper Histoplasma capsulatum Kultur, molekulare Diagnostik Kryptosporidien Antigen, Mikroskopie Legionella Antigenschnelltest (aus Urin), PCR, Kultur, Antikörper Leptospira Antikörper Listerien Kultur, PCR Meningokokken Kultur, Antigenschnelltest (aus Liquor), PCR Mikrosporidien PCR Methicillin resistenter S. aureus (MRSA) Molekularer Schnelltest, Kultur Mycoplasma hominis PCR Mycoplasma pneumoniae PCR, Antikörper 11

21 Erreger Mykobakterien Mycobakterium tuberculosis Paracoccidioides Pneumocystis jirovecii Pneumokokken Rickettsien Salmonellen Shigellen Taenia Toxocara Toxoplasma gondii Treponema pallidum (Lues) Trichomonas vaginalis Tropheryma whippelii Ureaplasma Wurmeier Yersinien Methode(n) Mikroskopie, PCR, Kultur Mikroskopie, PCR, Kultur, Leukozytenstimulationstest (Quantiferon-Test) Kultur, molekulare Diagnostik PCR, Mikroskopie Kultur, Antigenschnelltest (aus Urin und Liquor) Antikörper Kultur, Antikörper Kultur Mikroskopie, Antikörper Antikörper Antikörper, PCR Antikörper Mikroskopie PCR PCR, Kultur Mikroskopie Kultur, Antikörper, PCR Molekulare Diagnostik und Resistenzbestimmung PCR und Light Cycler PCR Zum Nachweis vieler Bakterien, Pilze und Parasiten gehören molekulare Verfahren wie die PCR heute zur Standarddiagnostik. Neben der PCR für einzelne Erreger gibt es eine Breitspektrum- PCR (eubakterielle oder universelle PCR), mit der verschiedene Erreger erfasst werden. Zur Erregeridentifikation wird das amplifizierte Genprodukt sequenziert. Eine Erregerdiagnose ist nur beim Nachweis eines einzigen Erregers möglich. Deshalb eignet sich als Untersuchungsmaterial für diese Untersuchung nur Material, das unter physiologischen Bedingungen steril ist (z.b. Liquor oder Punktat). Bitte ausreichend Material einsenden; in Transportmedium, sterilem Wasser oder NaCl Lösung. Molekulare Resistenzbestimmung mit PCR Es werden folgende Resistenzbestimmungen molekular durchgeführt: aus Bakterienkulturen meca (Methicillin-resistente S. aureus, MRSA) Van A,B,C1 und C2 (Vancomycin-resistente Enterokokken, VRE) aus Direktmaterial (Magengewebeproben) ClaR (Clarythromcinresistenz bei H. pylori) Schnelldiagnostik von Pneumokokken und Legionellen Zum Nachweis von Pneumokokken und Legionellen stehen Antigenschnelltests zur Verfügung. Die Durchführung aus Urinproben erfolgt innerhalb weniger Minuten. Schnelldiagnostik von MRSA Zum direkten Nachweis von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) aus Nasen- und Wundabstrichen steht ein molekularer Schnelltest (Smart-Cycler) zur Verfügung. Das Ergebnis steht am selben Tag zur Verfügung. Bei positivem Resultat erfolgt die Anzucht mit Resistenztestung. 12

22 2.1.3 Antikörpernachweis (Serologie) Erreger/Krankheit Parameter Referenzbereich negativ grenzw. positiv Aspergillus HAT IFT IgG IFT IgM IFT IgA 1:80 < 1:40 < 1:10 < 1: :160 1:40 1:10 1:10 Bartonellose IFT (IgG) < 1:50 1:50 - > 1:100 1:100 Bordetella pertussis ELISA (Index) < 0,8 0,8-1,2 1,2 Immunoblot (IgA, IgM, IgG) Ergebnis qualitativ Borrelliose ELISA (IgM, IgG) (U/ml) < Brucellose Immunoblot (IgM, IgG) ELISA (IgM) (U/ml) ELISA (IgG) (U/ml) Agglutination Coombs-Test KBR < 15 < 20 < 1:10 < 1:10 < 1:10 Ergebnis qualitativ :10-1:40 1:10-1:40 - Campylobacter jejuni Immunoblot (IgG, IgA) Ergebnis qualitativ > 20 > 30 1:80 1:80 1:10 Chlamydia pneumoniae ELISA (IgA, IgG) (Index) < > 28 Chlamydia trachomatis ELISA (IgA, IgG) (Index) < > 28 Candida ELISA (IgM) (U/ml) < >80 ELISA (IgG) (U/ml) < >100 Diphtherie (Impfstatus) ELISA (IgG) (IU/ml) < 0,1-0,1 Echinococcus HAT <16-16 Immunoblot (Serum) Ergebnis qualitativ Entamoeba histolytica HAT (Serum) IFT < 1:16 1: :16 1:50 Haemophilus influenzae ELISA (IgG) (µg/ml) < 0,15 0,15 Helicobacter pylori ELISA (IgA, IgG) (U/ml) < Immunoblot Ergebnis qualitativ Legionella IFT (2 Pools) 1:32 1:32-1:128 1:128 Leptospirose ELISA (IgM) (U/ml) < > 20 Mycoplasma pneumoniae Agglutination < 1:40 1:40 Immunoblot (IgG, IgA, IgM) Ergebnis qualitativ ELISA (IgM) (U/ml) ELISA (IgA) (U/ml) ELISA (IgG) (U/ml) Erw., ELISA (IgG) (U/ml) Kinder < 13 < 10 < 20 < > 17 > 14 > 30 > 15 Neisseria gonorrhoeae KBR < 1:10-1:10 Q-Fieber (Coxiella burnetii) ELISA Phase 2 (IgM), Phase 1 (IgG, IgA) ELISA Phase 2 (IgG) (U/ml) KBR (Phase 1 und 2) IFT Phase 1 und 2 (IgG, IgM) < 20 < 1:10 <16 Ergebnis qualitativ > 30 1:10-1:20 > 1:

23 Erreger/Krankheit Parameter Referenzbereich negativ grenzw. positiv Rickettsien Bakterienagglutination < 1:20 1:20-1:80 > 1:80 Salmonella (Typhus, Paratyphus) Bakterienagglutination (O und H) < 1:100 1:100 1:200 Staphylokokken Staphylolysin (Latextest) Ergebnis qualitativ Streptokokken Streptolysin O (Erw.) (IE/ml) Streptolysin O (Kinder) (IE/ml) Streptodornase (Erw.) (IE/ml) Streptodornase (Ki.) (IE/ml) Hyaluronidase < 200 < > > 300 > 200 Syphilis TPPA (Serum) < 1:80 1:80 TPPA (Liquor) < 1:2-1:2 Cardiolipin KBR (Serum) < 1:10-1:10 Cardiolipin KBR (Liquor) < 1:2-1:2 Immunoblot (IgG) Ergebnis qualitativ FTA abs IgM (Serum) FTA abs IgM (Liquor) < 1:10 < 1:2 1:10-1:20 1:2-1:4 1:40 > 1:4 Taenia EIA Immunoblot Ergebnis qualitativ Ergebnis qualitativ Tetanus (Impfstatus) ELISA (IgG) (IU/ml) < 0,03 0,03 Toxocara EIA Ergebnis qualitativ Immunoblot Ergebnis qualitativ Toxoplasmose Direkte Immunfixationsagglutination Ergebnis qualitativ IFT (IgM) (Serum) IFT (IgG) (Serum) IFT (IgG) (Liquor) ISAGA (IgA) ISAGA (IgM) ELFA (IgG) (U/ml) 1:32 < 1:16 < 1:2 < 1:64 < 1:256 < > 1:32 1:16 1:2 1:64 1:256 8 Avidität (Index) < 0,200: 0,2-0,299: > 0,299: niedrig mittel hoch Tularämie Bakterienagglutination < 1:20 1:20-1:80 > 1:80 Yersinia Bakterienagglutination (O:3, O:9, Y.pseudotuberculosis) < 1:200-1:200 Immunoblot (IgA, IgG) Ergebnis qualitativ ELISA (IgA, IgG) (U/ml) < > 24 14

24 2.1.4 Antigennachweis Erreger Parameter negativ grenzw. positiv Aspergillus EIA (Index) < 0,5 - > 0,5 Candida EIA (ng/ml) < 0,25 0,25-0,5 > 0,5 Cryptococcus Latex-Agglutination (Serum) Latex-Agglutination (Liquor) < 1:8 < 1: :8 1:2 Legionella (Urin) Pneumokokken (Urin) Schnelltest Schnelltest Ergebnis qualitativ Ergebnis qualitativ Antibiotika-Serumspiegelbestimmung Antibiotikum Referenzbereich vor Gabe (Talspiegel) Amikacin < 5 (8) mg/l mg/l Gentamicin < 2 mg/l 5-10 mg/l Referenzbereich nach Gabe (Bergspiegel) Teicoplanin >10 mg/l Tobramycin < 2 mg/l 5-10 mg/l Vancomycin 5-10 mg/l mg/l 2.2 Materialbezogener Zugang zu Untersuchungen Blut, Blutkulturen Immer indiziert bei Fieber unklarer Genese, Pneumonie, Sepsis, Meningitis Blutentnahme vor Beginn der Antibiotikatherapie oder am Ende des Dosierungsintervalls Auf ausreichende Hautdesinfektion achten (Einwirkzeit 1 Minute) Blut nicht aus liegendem Katheter entnehmen (Ausnahme: V.a. Katheterinfektion; dann Entnahme aus Katheter und peripherer Vene) Bei V. a. Sepsis: 2-3 Proben pro Tag Bei V. a. Endokarditis 3-6 Proben im Abstand von 4-6 Stunden Erreger Menge Gefäß Transport/Lageru ng Bakterien Raumtemperatur aerob/anaerob Pilze Brucellen Venenblut: 5-10 ml/flasche 0,5-5 ml (Pedsflasche) Venenblut, Knochenmarkpunktat Blutkultur- Flaschenset aerob anaerob, Pilzflasche Blutkultur- Flaschenset Raumtemperatur Anmerkungen Endokarditisverdacht bitte mitteilen Verdacht bitte mitteilen 15

25 Erreger Menge Gefäß Transport/Lageru ng aerob, anaerob Mykobakterien Citrat-Blut, Heparin- Citrat- Blut Röhrchen, Heparin- Mykobakterien Vollblut für Leukozytenstimulationstest (Quantiferon-Test) Röhrchen Spezielles Entnahmeset (Drei Röhrchen) Raumtemperatur Pilze 2-5 ml Serum Serumröhrchen sofort! ggf. Kühlschrank Infektionsserologie 2-5 ml Serum Serumröhrchen sofort! ggf. Kühlschrank Anmerkungen Indiziert bei V.a. Infektion mit Cryptococcus neoformans, Candida spp. Aspergillus spp. Ggf. Nachweis aus Liquor Liquor Unverzüglicher Transport, ggf. nach tel. Absprache mit dem Labor bzw. diensthabenden Arzt (Tel ) Auf ausreichende Hautdesinfektion achten (Einwirkzeit mind. 1 Minute) Liquor in Blutkulturmedien sind nur bedingt brauchbar; native Liquorproben sind vorzuziehen Erreger Menge Gefäß Transport/Lagerung Anmerkungen Bakterien/Pilze allgemein 2-4 ml Steriles Röhrchen sofort Abnahme vor AB-Therapie; nur bei verzögertem Transport in Blutkultuflasche Antigennachweise B-Streptokokken Cryptococcus neoformans E. coli K1 Haemophilus influenzae b Meningokokken Pneumokokken 2-4 ml Steriles Röhrchen Infektionsserologie 2-4 ml Steriles Röhrchen sofort sofort / 4-10 C (Kühlschrank) gleicher Abnahmetag wie Serum 16

26 2.2.3 Respirationstrakt Proben sofort kühlen (ca C). Schneller Transport ins Labor ist wichtig, da sonst die Ergebnisbewertung durch Wachstum der Florabakterien erschwert wird Material / Erreger Menge Gefäß Transport/ Lagerung Bronchoskopie 2-5 ml Steriles Sofort / 4-10 C (Sekret/BAL) Schraubgefäß (Kühlschrank) Endotracheale Absaugung, Trachealsekret 2 ml Steriles Schraubgefäß Sputum 2 ml Steriles Schraubgefäß Spezielle Erreger Anaerobier (BAL/ Lungenbiopsie) Bordetella sp. Legionellen Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (BAL, Rachenspülwasser) Mykobakterien (Sputum, Trachealsekret, BAL) Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii (BAL) Steriles Schraubgefäß, bei Transport >2h Port-a-cul Steriles Schraubgefäß Steriles Schraubgefäß Steriles Schraubgefäß Steriles Schraubgefäß 5-10 ml Steriles Schraubgefäß Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Anmerkungen Sekret mögl. ohne Spülung aspirieren; sollte sich nur wenig Material ansaugen lassen, sterile Ringer-Lösung verwenden Sterilen Katheter in Tubus einführen, Sekret aspirieren, sofort in steriles Gefäß geben Am bestens morgens zu gewinnen. Möglichst eitriges Material. Mund vor Abnahme mehrmals mit Leitungswasser spülen Nachweis aus Sputum nicht sinnvoll PCR, Kultur, Antikörper Im Sputum nur selten nachweisbar; Nachweis mittels PCR und Kultur; zusätzlich Antigen Nachweis im Urin PCR, zusätzlich Antikörper- Nachweis im Serum An 3 aufeinanderfolgenden Tagen untersuchen Für Notfalldiagnostik tel. voranmelden; Mikroskopie, PCR Nasopharynx Nasenabstrich unter Sicht mit Spekulum von entzündeter bzw. sekretbedeckter Stelle entnehmen Nasenabstrich ist ungeeignet für Sinusitis-Diagnose; hierfür Absaugmaterial nach Punktion Chlamydien- und Meningokokken-Nachweis wird nur bei spezieller Anforderung durchgeführt 17

27 Erreger Menge Gefäß Transport/ Lagerung Chlamydia Spezielle Sofort / 4-10 C trachomatis Abstrichtupfer (Kühlschrank) Meningokokken verwenden Steriles Gefäß, bei Transport >2h Port-a-cul Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) MRSA Abstrichtupfer Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Anmerkungen PCR; zusätzlich AK- Nachweis im Serum Keine Rachen, sondern Nasopharyngealabstriche verwenden; schnellstmöglich transportieren Material aus Nasenvorhof gewinnen; klinischen Verdacht und ggf. Anforderung Schnelltest vermerken! Augenabstrich Lokalanästhetika können antibakteriell wirksam sein! Das Material sollte daher vor deren Anwendung gewonnen werden Für Konjuktivalproben Tupfer unbedingt mit steriler Kochsalzlösung anfeuchten und 2-3 x kräftig über untere Bindehaut streichen Falsch negative Befunde treten häufig durch zu geringe Materialmenge auf Abstriche von beiden Augen nehmen Abstrichtupfer mit Transportmedium verwenden, kühl lagern Bei Ulzerationen Material stets vom Geschwürrand entnehmen Erreger Gefäß Transport/Lagerung Anmerkungen Acanthamoeben Kontaktlinsen, Kontaktlinsenflüssigke it in sterilem Gefäß Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) sinnvoll) Aktinomyzeten (Canaliculitis) Chlamydien Steriles Gefäß, bei Transport > 2h Port-a-cul Spezielle Abstrichtupfer verwenden Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) PCR, spezielle Kultur (nur bei schnellem Transport ins Labor Möglichst Sekret (Eiter) entnehmen; Abstrich ist diagnostisch unergiebiger; bitte Verdachtsdiagnose angeben Nachweis erfolgt mittels PCR Rachenabstrich Mit Tupfer reichlich Material gezielt von entzündeten Stellen der Tonsillen, der Gaumenbögen oder der hinteren Rachenwand entnehmen; in Tonsillenkrypten Material unter Drehbewegung des Tupfers gewinnen Kontakt mit anderen Schleimhautarealen oder Speichel vermeiden Erreger Gefäß Transport/Lagerung Anmerkungen Angina Plaut- Abstrichtupfer 4-10 C (Kühlschrank) Mikroskopie, Vincentii bitte Verdachtsdiagnose Corynebacterium diphtheriae Zwei Abstrichtupfer einsenden Schneller Transport wichtig! 4-10 C (Kühlschrank) angeben Labor informieren Wenn Membranen vorhanden, Material von der Membranunterseite entnehmen; PCR, Kultur 18

28 2.2.7 Ohr (Gehörgang / Mittelohr) Für Operationsmaterial, z.b. Mastoiditis, Port-a-cul System verwenden Kurzfristige Probenaufbewahrung bei Raumtemperatur, sonst bei 4-10 C (Kühlschrank) Material Gefäß Transport/ Lagerung Gehörgangabstrich Abstrichtupfer Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Mittelohrsekret Steriles Gefäß, bei Transport >2h Port-a-cul Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Anmerkungen Berühren unauffälliger Hautbereiche vermeiden. Bei trockenen Entzündungsformen Tupfer mit Kochsalzlösung anfeuchten. Bei V. a. Otomykose Hautschuppen mit sterilem Spatel entnehmen und in sterilem Röhrchen einsenden Abstrichmaterial vom Tubenausgang im Nasopharynx muss kritisch bewertet werden, da Kulturergebnisse häufig nicht mit Proben vom Mittelohr übereinstimmen. Aus Trommelfelldefekten austretendes Sekret mit Tupfer aufnehmen; Berührung mit Gehörgang vermeiden Katheterspitzen, Drainagespitzen, Implantate Material in steriles Röhrchen geben (mit steriler Schere abschneiden) Nur bei Transportverzögerung wenig physiol. Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat- Lösung zugeben Material Menge Gefäß Transport/Lagerung Katheterspitze, Herzklappe, Implantate Teil des Implantats (nicht länger als 5 cm) Steriles Schraubgefäß Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Wundabstrich, Hautinfektionen Abszesse: Punktat liefert aussagekräftigeres Ergebnis als Abstrich!! Wenn Abstrich, dann: Abstrichtupfer bei oberflächlichen Infektionen Port-a-cul System bei Nekrosen, Abszessen, tiefen Wunden möglichst viel Material aus der Tiefe und den Randbezirken des Entzündungherdes entnehmen, Kontakt mit benachbarten Haut- und Schleimhautarealen vermeiden, bes. bei kontaminationsreichen Wunden (z.b. Hautulzerationen, diabetischer Fuß) Material / Keime Menge Gefäß Transport Anmerkungen /Lagerung Eiter/Wundsekret > 1ml Punktat Steriles Gefäß. Ggf. Spritze Raumtemperatur V.a. Gasbrand Gewebe Steriles Gefäß Sofort Schneller Transport. Tel. Anmeldung! Material aus Randbereich und gesundem Gewebe entnehmen 19

29 Material / Keime Menge Gefäß Transport /Lagerung Clostridium tetani-toxin 5-10 ml Serum Steriles Serumröhrchen 4-10 C (Kühlschrank) Dermatomykosen Steriles Gefäß Raumtemperatur Mykobakterien Punktat (2 ml) Biopsie Steriles Gefäß 4-10 C (Kühlschrank) Anmerkungen Tel. Anmeldung! Tierversuch Hautschuppen: Haut mit 70%igem Alkohol desinfizieren. Material (5-10 Schuppen) mit scharfem Löffel oder Skalpell aus der Randzone gewinnen; Abstrich ungeeignet. Haare : Mehrere (>10) incl. Wurzel aus der Mitte der Läsion gewinnen: keine abgeschnittenen Haarbüschel Veränderte Nägel und Nagelspäne aus dem Randbereich der Läsion Abstrich ungeeignet Biopsien, Gewebe, Punktate, intraoperativ gewonnenes Material Biopsiematerial/Punktat oder Gewebe in steriles Gefäß/ Port-a-cul -System geben Umgehend ins Labor transportieren Auf ausreichende Hautdesinfektion achten (bei Gelenkpunktion mind. 3 Minuten) Lagerung bei Raumtemperatur nur bei Transportzeiten <4h, sonst 4-10 C (Kühlschrank) Abszesse: Punktat liefert wesentlich aussagekräftigere Befunde als Abstrich! Material / Erreger Menge Gefäß Anmerkungen Nadel / Stanzbiopsie Steriles Gefäß, mit 0,9% NaCl bedecken Punktat 2-5 ml In Punktionsspritze Knochenmarkpunktat Aktinomykose Möglichst viel Material gewinnen Blutkulturflasche Steriles Gefäß, mit 0,9% NaCl bedecken, Heparin zusetzen Steriles Gefäß, bei Transport >2h Porta-cul Auf ausreichende Hautdesinfektion achten (Einwirkzeit mind. 1 Minute) Eiter sollte durch direkte Punktion eines erweichten, nicht ulzerierten Knotens oder durch Entnahme an einer Fistelöffnung gewonnen werden. Fließt kein Sekret, muss Gewebematerial untersucht werden. Ebenfalls geeignet: Bronchialbiopsien und aspiriertes Material Helicobacter pylori Biopsie Portagerm pylori Material aus dem Antrum und evt. aus dem Corpus gewinnen; Biopsie mit steriler Pinzette unter die Oberfläche des Transportmediums stecken. Schneller Transport ist wichtig. Magensaft ist diagnostisch wertlos! 20

30 Urin Für eine verlässliche Keimzahlbestimmung sollte der erste Morgenurin oder Urin 4-5h nach der letzten Miktion untersucht werden Material / Erreger Menge Gefäß Transport/ Lagerung Mittelstrahlurin 10 ml Urinröhrchen Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Katheterurin 10 ml Urinröhrchen Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Blasenpunktions urin 10 ml Urinröhrchen Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Mykobakterien ml Morgenurin Steriles Sammelgefäß Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Parasiten 24h Sammelurin Steriles Sammelgefäß Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Antigene im Urin Legionellen Pneumokokken Mittelstrahlurin Blasenpunktionsurin Einmalkatheterurin Urinröhrchen Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Anmerkungen Patienten eingehend instruieren Nicht aus Auffangbeutel entnehmen Schistosomen- Eier (Bilharziose) Sediment des 24h Urins Urogenitaltrakt Proben unbedingt kühl halten (4-10 C, Kühlschrank) Erreger Menge Gefäß Transport/Lagerung Chlamydien Spezielle Abstrichtupfer verwenden Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Gonokokken Mykoplasmen / Ureaplasmen Für PCR spezielle Abstrichtupfer verwenden für Kultur tel. Rücksprache Mycoplasma Duo oder Port-a-cul, Sekrete in sterilen Röhrchen Sofortiger Transport Sofort / 4-10 C (Kühlschrank) Tiefen (2-4 cm) zellreichen Abstrich gewinnen, austretendes Sekret ist wertlos. Endozervikal-Abstrich: Zervikalschleim vorher entfernen, Kontamination mit Vaginalsekret vermeiden. Urethralabstrich: Ausfluss aus der Urethra mit Tupfer aufnehmen; wenn kein Ausfluss vorhanden, den Tupfer 4 cm tief in die Urethra einführen und vorsichtig drehen; Abnahme frühestens 1 h nach der letzen Miktion. Umgehend transportieren, ggf. Abstrich in der Klinik auf Nährbodenplatten ausstreichen (im Labor erhältlich). Nachweis aus Zervikal/Vaginalabstrich, Urin, Ejakulat, Prostatasekret und Fruchtwasser 21

31 Stuhl Standard-Untersuchung umfasst den Nachweis der häufigsten Enteritiserreger (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien) Probengewinnung stets kurz nach Beginn der Infektion (Beginn Typhus/Paratyphusverdacht in der Krankheitswoche) Proben unbedingt sofort kühlen, Lagerung bei 4-10 C (Kühlschrank) Zur Verbesserung der Diagnostik sollten mindestens 3 Stuhlproben von verschiedenen Zeitpunkten untersucht werden. Jede Probe gleich nach der Gewinnung einsenden, nur frisches Material ermöglicht sichere Diagnose. Material / Erreger Menge Gefäß Anmerkungen Standard- 1/3 des Stuhlröhrchen Untersuchung Stuhlröhrchens Aeromonas / Plesiomonas 1/3 des Stuhlröhrchens Stuhlröhrchen Diarrhöe des Kleinkindes, bei Erwachsenen bes. nach Auslands- Clostridium difficile a)erregernachweis b)toxin-nachweis Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) Enteropathogene Escherichia coli (EPEC) 1/3 des Stuhlröhrchens 1/3 des Stuhlröhrchens 1/3 des Stuhlröhrchens Stuhlröhrchen Stuhlröhrchen Stuhlröhrchen aufenthalt Nur aus flüssigen Stuhlproben; frisch gewonnenen Stuhl umgehend einsenden Indikation: hämorrhagische Enterocolitis sowie bei hämatolytisch-urämischem Syndrom (HUS). Stuhlprobe mögl. zeitnah (max. 6 Tage) nach Beginn der Symptome entnehmen. Nur bei Kindern bis 3 Jahre indiziert Oxyuren Tesa-Streifen Objektträger Morgens vor dem Waschen 1-2 Stück durchsichtigen Tesa-Streifen (c. 5 cm) mit der Klebeseite auf den After und die benachbarte Analregion drücken, abziehen und anschließend mit der Klebeseite nach unten auf Objektträger kleben Parasiten (Amöben, Giardia, Kryptosporidien, Isospora belli ) Vibrio cholerae 1/3 des Stuhlröhrchens Stuhlröhrchen Nur nach tel. Absprache mit dem Labor, umgehender Probentransport notwendig 22

32 2.3 Ungezielter Zugang zu mikrobiologischen Untersuchungen Lauris Angeforderte Untersuchungen Allgemeine Diagnostik Allgemeine Bakterien Pilze Parasiten Universelle PCR (Bakterien) Universelle PCR (Pilze) Mikroskopie blauer Einsendeschein Bakteriologie / Mykologie / Parasitologie Allgemeine Diagnostik (entspr. Klin. Angaben und Material) Bakterien Pilze Parasiten Universelle PCR (Bakterien) Universelle PCR (Pilze) Mikroskopie Ungezielter Zugang zur mikrobiologischen Diagnostik bedeutet, dass im Labor eine mikrobiologische Basis- und Stufendiagnostik durchgeführt wird, die auf die klinischen Angaben auf dem Anforderungsschein sowie auf das Untersuchungsmaterial abgestimmt ist. Dies kann mit konventionellen Verfahren wie Mikroskopie oder Kultur ( Bakterien, Pilze, Parasiten ) oder mittels molekularer Verfahren (PCR, FISH, s ) erfolgen. Darüber hinaus kann zusätzlich die gezielte Untersuchung auf verschiedene Erreger (s. 2.1 und 2.2) bei bestimmten Erkrankungen angefordert werden (ggf. Rücksprache mit dem zuständigen Laborarzt bei besonderen Fragestellungen). 23