Bei Organzuteilung Kinder zuerst

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1 Sebastian Köpcke, Berlin Intensivstation der Blick fällt auf einen offenen Bauch, aus dem sich eine künstlich gedeckte Füllung hervorwölbt. Der Bauch gehört einem wenige Monate alten schwerkranken Kind, das am Transplantationszentrum des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf ein Stück Leber als Ersatzorgan erhalten hat. Selbst erfahrene Kinderärzte dürfte der Anblick in zweifelndes Erstaunen versetzen, für die Hamburger Transplantationsmediziner ist er allerdings ein Zeichen ihres Erfolges. Fortschritte in der Operationstechnik und die jahrzehntelange Weiterentwicklung der immunsuppressiven Therapie haben dafür gesorgt, dass sich die alters- und gewichtsmäßige Grenze bei Nieren- und Lebertransplantationen zunehmend nach unten verschiebt, Transplantate länger vital bleiben und sich so die Lebenserwartung der betroffenen Kinder verlängert. Auf der 108. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin in Hamburg im Herbst letzten Jahres berichteten Spezialisten aus ganz Deutschland, was heute technisch möglich ist und wie die Versorgungssituation rund um das Kind zum Erfolg beiträgt. Bei Organzuteilung Kinder zuerst Eine Organtransplantation ist prinzipiell indiziert, wenn es zu einem akuten Organversagen kommt oder aufgrund einer chronischen Grunderkrankung Organversagen droht und es an geeigneten dauerhaften Behandlungsalternativen fehlt. Unter dieser obersten Prämisse erhalten in Deutschland jährlich etwa 100 Kinder und Jugendliche eine neue Leber und 120 eine neue Niere [1, 2]. Bei terminaler Niereninsuffizienz beispielsweise ist die Nierentransplantation die Therapie der Wahl. Nur durch sie kann die Nierenfunktion solange das Transplantat vital bleibt wieder völlig hergestellt werden. Für die altersgerechte Entwicklung des Kindes und die Normalisierung seines Alltages ist es äußerst wichtig, dass das Organ so früh wie möglich transplantiert wird. Prof. Bernd Hoppe vom Universitätsklinikum Köln, der auf der DGKJ-Tagung die Situation aus nephrologischer Sicht erläuterte, empfahl daher, jeden dialysepflichtigen kindlichen Patienten unverzüglich für eine Nierentransplantation anzumelden. Obwohl es inzwischen generell für Kinder unter 16 Jahren einen Bonus bei der Organzuteilung gibt, warten sie in Deutschland von Dr. Ingrid Horn

2 10 im Durchschnitt zwei Jahre auf ein geeignetes Organ. In Frankreich, Spanien oder den USA beispielsweise sei das anders; hier betrüge die durchschnittliche Wartezeit lediglich vier bis sechs Monate, wie Hoppe darlegte. In der Schweiz führe das Programm Jung für Jung sogar dazu, dass kaum ein Patient mit mehr als zehn Kilogramm Körpergewicht längere Zeit dialysiert werden müsse. Besser dran sind in Deutschland jene Kinder, für die es einen Lebendspender, beispielsweise ein Elternteil, gibt. Eine Nierentransplantation kann unter diesen Bedingungen bereits zwischen dem sechsten und zwölften Lebensmonat durchgeführt werden, während sich die Leber den Erfahrungen der letzten Jahre zufolge noch früher ersetzen lässt. Im Falle der Niere erweist es sich außerdem als vorteilhaft, wenn sie vor einer notwendig werdenden Dialyse transplantiert werden kann. Solche sogenannten präemptiven Transplantate überleben länger [1]. Von diesen sind über 80 Prozent nach sechs Jahren noch vital im Gegensatz zu circa 70 Prozent bei einer vorausgegangenen Dialysezeit von sechs bis 24 Monaten. tierten Kinderniere schneller eine normale glomeruläre Filtrationsrate einstelle als bei einer Erwachsenenniere. Bei Lebertransplantationen ist die Situation etwas anders. Aufgrund ihrer Anatomie und ihrer Regenerationsfähigkeit hat man bei der Leber Transplantationstechniken entwickeln können, die es erlauben, Teilstücke zu übertragen. Die Leber eines Verstorbenen kann in mehrere Teile geteilt werden; bei einer Lebendspende können etwa 20 Prozent des Organs entnommen werden, ohne den Spender nachhaltig zu schädigen. Bei wenige Monate alten Säuglingen wie in Hamburg-Eppendorf können aber auch solche Leberteile Größenprobleme bereiten. Wie Prof. Rainer Ganschow, Leiter der Abteilung Pädiatrische Hepatologie und Lebertransplantation, schilderte, müssen die jüngsten Patienten deshalb mehrere Wochen auf der Intensivstation mit offener Bauchdecke verbringen, bis diese durch das natürliche Wachstum des kleinen Patienten geschlossen werden kann (Abbildung 1). Unter Umständen muss der Säugling in dieser Zeit auch beatmet werden, weil das Transplantat auf die Lunge drückt. Von Kindern für Kinder Je jünger der Organempfänger, umso stärker fallen die Größenverhältnisse zwischen Spenderorgan und Kinderkörper ins Gewicht. Vorzugsweise bei Säuglingen sollte deshalb das Spenderorgan von einem Kind stammen. Das gilt insbesondere für die Niere, die im Gegensatz zur Leber als ganzes Organ transplantiert werden muss. Außerdem, so Hoppe, sei inzwischen bekannt, dass sich bei einer transplan- Hohe Überlebensrate bei Lebertransplantation Das Hamburger Transplantationszentrum zählt zu jenen Einrichtungen in Deutschland, die besonders viel Erfahrung mit Lebertransplantationen besitzen. Seit 1991 sind in Hamburg insgesamt 106 Eingriffe dieser Art bei 95 Säuglingen im Alter von weniger als sechs Monaten und bei unterschiedlichen Grunderkrankungen durchgeführt worden (Tabelle). Abbildung 1: Lebertransplantation bei einem Säugling mit akutem Leberversagen im Alter von drei Monaten mit freundlicher Genehmigung von Prof. Rainer Ganschow, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Wegen der Größe und der operationsbedingten Schwellung des Transplantats kann die Bauchdecke nur schrittweise verschlossen werden. Stattdessen sorgt eine Folie aus Gore- Tex für den sekundären Bauchverschluss. Der Bauch darf nicht unter Spannung geraten, weil sonst die Gefahr von Thrombosen besteht. Die Bildfolge zeigt von links nach rechts den Verlauf des natürlichen Bauchdeckenverschlusses nach dem Eingriff.

3 11 Krankheit Gallengangsatresie oder -hyperplasie Anzahl (seit 1991) 54 Stoffwechselerkrankungen 9 Hepatitiden 6 akutes unklares Leberversagen 8 schen auch Stoffwechselkrankheiten der Leber, bei denen meist genetisch bedingt nur eine Einzelfunktion ausfällt. Hierzu gehören die Harnstoffzyklusstörungen, die Ahornsirupkrankheit und das Crigler-Najjar-Syndrom. Ein Enzymdefekt der Leber führt bei diesen Krankheiten zur Anreicherung von Metaboliten, die das Gehirn schädigen. Gegenwärtig beträgt am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf der Anteil von Stoffwechselkrankheiten als Ursache für eine Lebertransplantation 15 bis 20 Prozent. neonatale Hämochromatose 8 sonstige 10 Mehr als 95 Prozent dieser Kinder überleben so zehn Jahre und länger, wusste Rainer Ganschow zu berichten. Diese hohe Überlebensrate wird auch von anderen Zentren bestätigt [2]. Unter den chirurgischen Komplikationen sind Gallenleckagen am häufigsten; in den ersten vier Wochen nach Lebertransplantation können auch Thrombosen der Arteria hepatica oder der Vena portae vorkommen. Den Erfahrungen der Hamburger Transplantationsmediziner zufolge sind sie gut beherrschbar, ebenso wie eine etwaige akute Abstoßungsreaktion, der sie mit der Gabe des monoklonalen Antikörpers Basiliximab vorbeugen. Grundsätzlich profitieren Säuglinge von der Tatsache, dass sie geringere Dosen an Immunsuppresiva benötigen als ältere Kinder. Ganschow wies allerdings darauf hin, dass erfolgreich transplantierte Kinder lebenslang mit toxischen Medikamenten versorgt werden müssen. Die Spätfolgen seien weitestgehend unbekannt, eine Nachverfolgung sei essenziell, insbesondere im Hinblick auf die Wirkung der Immunsuppressiva für die Nierenfunktion und die kognitive Entwicklung. Trotzdem halten die Hamburger den Eingriff für gerechtfertigt, da ansonsten 70 Prozent der Säuglinge dem Tod geweiht wären, weil es an Behandlungsalternativen fehlt. Aufgrund der hohen Erfolgsrate soll in Hamburg-Eppendorf die Indikation für eine Lebertransplantation erweitert werden, wie Prof. René Santer, stellvertretender Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, erläuterte. Die Hauptindikationen sind nach wie vor ein akutes Leberversagen, ein chronisches Organversagen durch zirrhotischen Umbau oder eine nicht anders behandelbare Tumorinfiltration. Zunehmend in Betracht kommen laut Santer inzwi- Manchmal braucht es beide Organe Krankheiten, die Leber und Niere schädigen, oder Stoffwechselerkrankungen, bei denen ein Leberdefekt zu einer Niereninsuffizienz führt, geben Anlass für eine kombinierte Leber-Nieren-Transplantation (CLKT). Im Kindesalter ist dieser hoch komplexe Eingriff zwar selten, aber immer die einzige Möglichkeit, das Leben des Kindes zu retten. Laut Dr. Florian Brinkert werden am Hamburger Transplantationszentrum jährlich etwa fünf Eingriffe dieser Art durchgeführt. Bei den hierfür in Frage kommenden Krankheiten steht die primäre Hyperoxalurie Typ 1 an erster Stelle. Bei dieser angeborenen Stoffwechselstörung sorgt ein Emzymdefekt in der Leber für die Anreicherung von Calciumoxalat, das in der Niere abgelagert wird und ursächlich für die Niereninsuffizienz ist. Die CLKT behebt den Stoffwechseldefekt und ersetzt die Nierenfunktion. Dagegen ruft die autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) eine Niereninsuffizienz hervor, die letztlich von einer fortschreitenden Leber- Ursachen für eine kombinierte Leber-Nieren-Transplantation* primäre Hyperoxalurie autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung Methylmalonazidurie Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Glykogenose Typ 1a atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom * nach Dr. Florian Brinkert, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Tabelle: Ursachen für Lebertransplantation bei Säuglingen (jünger als sechs Monate) nach Angaben von Prof. Rainer Ganschow, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

4 12 Abbildung 2: Größenunterschied bei Zwillingen im Alter von 5 Jahren Der linke Zwilling leidet an dysplastischen Nieren, erhält seitdem eine Bauchfelldialyse und steht kurz vor einer Nierentransplantation. mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dieter Haffner, Medizinische Hochschule Hannover fibrose mit portaler Hypertension begleitet wird. Beispiele für weitere Grunderkrankungen finden sich im Kasten Seite 11. Besonders stolz sind die Hamburger Transplantationsmediziner auf ihre Erfolgsquote bei diesem schwierigen kombinierten Eingriff, der das ganze Können eines interdisziplinären Ärzteteams erfordert. Alle Patienten, die zwischen 1998 und 2009 operiert worden sind, waren fünf Jahre später noch am Leben. Bei den übertragenen Organen waren im Falle der Leber noch 80 Prozent und im Falle der Niere noch 93 Prozent vital [3]. Vor dem Eingriff durchimpfen Gleichgültig, ob Niere oder Leber sobald ein Kind einen Organersatz erhalten soll, rückt sein Impfstatus in den Blickpunkt, denn Infektionen gehören zu den höchsten Risikofaktoren für den Transplantationserfolg [4]. Hier appellierte PD Dr. Martin Pohl, Leiter des Kindernephrologischen Zentrums am Universitätsklinikum Freiburg, an seine niedergelassenen Kollegen, die komplette Schutzimpfung so früh wie möglich sicherzustellen. Sowohl bei fortschreitender Niereninsuffizienz als auch nach einer Organtransplantation sind die Kinder auf die regelmäßige Gabe von Immunsuppressiva angewiesen. Die Medikamente verschlechtern jedoch die Impfantwort. Lebendimpfungen wie gegen Mumps, Masern und Röteln sind dann sogar kontraindiziert. Die Durchimpfung kann zu einem zeitlichen Problem werden, wenn die Organtransplantation noch im Säuglingsalter erfolgt. Aufgrund der Tatsache, dass die Impfungen zu den vorgeschriebenen Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U7 gehören, kommt es entscheidend auf die Kooperation zwischen dem Transplantationszentrum und der pädiatrischen Praxis an. Im Ernstfall müssen die Impfungen schneller aufeinander folgen als im Impfkalender vorgesehen. Werden die Kinder nicht frühzeitig vollständig geimpft, zeigt die Erfahrung, dass mehr als 90 Prozent ohne Impfschutz bleiben. Alle Lebendimpfungen sollten daher bis zum sechsten oder siebten Lebensmonat durchgeführt sein, so Pohls Wunsch. Auch den Impfschutz von Familienmitgliedern gelte es sicherzustellen. Eine jährliche Impfung des Kindes und aller im Haushalt regelmäßig verkehrenden Personen gegen Influenza wird empfohlen, um das Risiko für Infekte möglichst klein zu halten. Wachstumsretardierung vermeiden Bei Leber- und Nierenversagen ist bereits zum Zeitpunkt der Transplantation das Körperwachstum schwer gestört. Dies konnte Prof. Dieter Haffner vom Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin in Hannover an Zwillingspaaren zeigen (Abbildung 2). Das kranke Kind war im Vergleich zu seinem gesunden Geschwister deutlich kleiner. Die Ursachen sind vielfältig: Mangelernährung, Infektionen und andere Grunderkrankungen können neben dem Organversagen verantwortlich sein. In solchen Fällen ist es möglich, dass selbst bei einwandfrei funktionierendem Transplantat die kranken Kinder Gleichaltrige im Wachstum nicht einholen werden. Um zumindest eine Mangelernährung zu vermeiden, sollte auch der betreuende Kinderarzt sein Augenmerk auf die Ernährungssituation des Patienten richten. Ziel ist eine ausreichende kalorische Ernährung. Anzustreben seien 100 Prozent des altersabhängig empfohlenen Energiebedarfs, so der Freiburger Kindernephrologe Martin Pohl, der sich diesem Aspekt bei chronischer Niereninsuffizienz widmete. Da diese Kinder unter Appetitlosigkeit leiden und von sich aus wenig Nahrung zu sich nehmen, kann es nötig werden, zusätzlich und unter Umständen auf längere Zeit eine Magensonde zu legen. Als Beispiel führte er die Krankengeschichte eines Kindes an, das mit dem Prune-Belly-Syndrom geboren worden war. Ihm mussten im 14. Lebensmonat die Nieren

5 entfernt werden. Zwei Monate später erhielt es aus ernährungsphysiologischen Gründen eine Magensonde. Durch eine Nierentransplantation im Alter von zwei Jahren und die begleitende Versorgung verlief die Entwicklung des Kindes in den darauffolgenden zehn Jahren unauffällig. Die 100-Prozent-Regel gilt laut Pohl auch für die Zufuhr von Eiweiß und Vitaminen. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz wird allerdings oftmals eine phosphat- und kaliumarme Diät notwendig, die im Säuglingsalter nur mit speziellen Säuglingsnahrungen und Nahrungszusätzen erreicht werden kann. Neben der enteralen Ernährung und diätetischen Maßnahmen lässt sich auch durch die Gabe von Wachstumshormon und den verminderten Einsatz von Steroiden zur Immunsuppression ein besseres Wachstum erzielen. Kann die Steroidbehandlung frühzeitig nach der Transplantation abgesetzt werden, setzt bei präpubertären Kindern ein sehr gutes Aufholwachstum ein, bei dem sich die Wachstumskurven dem Normbereich nähern [5]. Fünf Jahre nach einer Lebertransplantation liegen sie sogar im Normbereich, wie Haffner darlegte. Folglich kann heute ein Großteil der Kinder eine normale Endgröße erreichen. Trotz aller Erfolge, die die Transplantationsmedizin und entsprechende Begleitmaßnahmen zweifellos heute erzielen, wissen die Ärzte, die die Entscheidung für den Eingriff gemeinsam mit den Eltern treffen müssen, eines ganz genau: Die Organtransplantation macht aus dem kranken Kind leider kein gesundes. Literatur 1. Tönshoff B et al.: Nierentransplantation im Kindesalter. Monatsschrift Kinderheilkunde. 2012; 160(4): Melter M et al.: Pädatrische Lebertransplantation. Monatschrift Kinderheilkunde. 2012; 160(4): Herden U et al.: Surgical aspects and outcome of combined liver and kidney transplantaton in children. Transplant Int. 2011; 24: Huppertz HJ: Impfen und prophylaktisches Infektionsmanagement bei Transplantation im Kindes- und Jugendalter. Monatsschrift Kinderheilkunde. 2012; 160(4): Klare B et al.: Normal adult height after steroid-withdrawal within 6 months of pediatric kidney transplantation: a 20 years single center experience. Transplant Int. 2012; 3: Impressum Herausgeber PD Dr. Klaus Hartmann, medikijz, Medizinisches Kinderund Jugendzentrum für Endokrinologie und Diabetologie, Frankfurt am Main/Heidelberg Redaktion Dr. Corinna Volz-Zang, volz-zang@biomedpark.de Lektorat Kirsten Külker, kuelker@biomedpark.de Layout Kirsten Külker Anzeigen & Vertrieb Steffi Gluth, gluth@biomedpark.de Verlag biomedpark Medien GmbH Sofienstr. 5 7, Heidelberg Tel.: +49 (0)62 21/ , Fax: +49 (0)62 21/ Druck abcdruck GmbH Heidelberg Waldhofer Str. 19, Heidelberg Pädiatrix wird auf FSC-zertifiziertem Papier gedruckt. ISSN-Nummer ISSN Copyright Das Magazin Pädiatrix und alle veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, insbesondere der Nachdruck, auch auszugsweise, die Vervielfältigung, Bearbeitung, Übersetzung, Mikroverfilmung sowie die Einspeicherung, Verarbeitung und Wiedergabe in elektronischen Systemen bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlages. Namentlich gekennzeichnete Beiträge unserer Autoren stellen nicht unbedingt die Meinung der Redaktion oder des Verlages dar. Auflage & Verbreitung Druckauflage: 9300 Ex. Verbreitete Auflage: 9112 Ex. Verkaufte Auflage: 1500 Ex. IVW 4/12 Wichtiger Hinweis In Pädiatrix finden Sie diagnostische und therapeutische Hinweise und Empfehlungen. Diese können die Arbeit des Arztes lediglich ergänzen, nicht aber diagnostische und therapeutische Einschätzungen und Entscheidungen des Arztes ersetzen. Die ärztliche Behandlung, insbesondere auch die Verschreibung und Dosierung von Medikamenten, erfolgt stets in eigener Verantwortung des Arztes. Vorschau: Pädiatrix 2/2013 erscheint am 5. Juni 2013 Themen der nächsten Ausgabe: Das infektanfällige Kind Hühnereiweißallergie Frühe Bindungsstörungen Biotech & Science: Onkolytische Viren Änderungen vorbehalten