Deckungsumfang 1 ) Basis Kompakt Exklusiv

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1 Antrag auf Versicherungen rund um die Privathaftpflicht Unsere Privathaftpflichtversicherung bietet individuellen Versicherungsschutz durch drei Vertragsformen: Deckungsumfang 1 ) Basis Kompakt Exklusiv PES Seite 1 von 4 Deckungssumme 3 Mio. 6 Mio. 12 Mio. für Personen- und Sachschäden Deckungssumme Vermögensschaden Mio. 12 Mio. Nichtverantwortliche, minderjährige Kinder 3 Mio. 6 Mio. 12 Mio. bei Verletzung der Aufsichtspflicht Nichtverantwortliche, minderjährige Kinder nein ohne Verletzung der Aufsichtspflicht Volljährige, unverheiratete Kinder nein mitversichert 2 ) mitversichert 2 ) nach beendeter Erstausbildung Pflegebedürftige Familienangehörige nein mitversichert 2 ) mitversichert 2 ) Alleinstehender Elternteil nein nein mitversichert 2 ) Tagesmutter (private und berufliche Tätigkeit) nein 3 Kinder 3 ) 5 Kinder 3 ) Betriebspraktika nein mitversichert 3 ) mitversichert 3 ) Ehrenamtliche Tätigkeiten nein nein subsidiär mitversichert Verlust privater fremder Schlüssel nein Verlust beruflicher/dienstlicher Schlüssel nein ) ) Allmählichkeitsschäden durch häusliche Abwässer 3 Mio. 6 Mio. 4 ) 12 Mio. 4 ) Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht als 3 Mio. 6 Mio. 12 Mio. Inhaber eines selbst genutzten Einfamilienund/oder Wochenendhauses und selbst genutzter Wohnungen Öltank nein nein Liter 5 ) Mietsachschäden (unbewegliche Sachen) 3 Mio. 6 Mio. 12 Mio. Mietsachschäden (bewegliche Sachen) nein Bauherrenhaftpflicht (bis zu einer Bausumme von) Photovoltaikanlage nein nein 10 kwp 6 ) Vermietung von Eigentums-/Einliegerwohnungen nein 2 Wohnungen 2 Wohnungen Vermietung von Garagen nein 3 Garagen 3 Garagen Vermietung von Räumen zu gewerblichen Zwecken nein nein 3 Räume Vorsorgeversicherung für Personenschäden, 6 Mio. 12 Mio für Sachschäden Eigene Windsurfbretter 3 Mio. für Personen- und 6 Mio. 12 Mio. Sachschäden, für Vermögensschäden Aufenthalt im Ausland 1 Jahr weltweit 3 Jahre weltweit 5 Jahre weltweit Übergangsfähige Regressansprüche bei nein mitversichert mitversichert nichtehelicher Lebensgemeinschaft Ausfalldeckung: Versicherungsschutz, nein mitversichert (SB ) mitversichert wenn der Schädiger nicht über ausreichende (Mindestschadenhöhe Mittel oder Versicherungsschutz verfügt für ) Personen- und Sachschäden Kleingebinde gewässerschädlicher Stoffe 50 l/kg je Einzelgebinde, 50 l/kg je Einzelgebinde, 100 l/kg je Einzelgebinde, maximal 250 l/kg maximal 500 l/kg maximal l/kg Umweltschäden nein mitversichert mitversichert Hüten fremder Hunde/Pferde mitversichert mitversichert mitversichert Gefälligkeitsschäden nein Schäden an fremden gemieteten nein ) ) oder geliehenen Sachen 1 ) Die Beschreibung der einzelnen Leistungen entnehmen Sie bitte den Versicherungsbedingungen (AHB 2010 und BBR 2010). 2 ) Mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft lebend. 3 ) Die Haftpflicht-55-Plus deckt lediglich private Tätigkeiten ab (berufliche, dienstliche und gewerbliche Tätigkeiten werden nicht versichert). VPV ALLGEMEINE VERSICHERUNGS-AG AG Köln HRB-Nr USt-IdNr. DE Sitz: Pohligstraße Köln Vors. des Aufsichtsrats: Rolf Büttner Vorstand: Dr. Hans Bücken (Vors.), Torsten Hallmann, Dr. Oliver Lang, Lars Georg Volkmann Telefon: / Telefax: / Kundenservice: Mo. Fr., 7:00 20:00 Uhr info@vpv.de E-Postbrief: info@vpv.epost.de Internet: 4 ) Zusätzlich sind Allmählichkeitsschäden durch die Einwirkung von Temperaturen, Gasen, Dämpfen, Feuchtigkeit oder Niederschlägen versichert. 5 ) Oberirdische Lagerung. 6 ) 12 Mio. für Personen- und Sachschäden, für Vermögensschäden/Einspeiserisiko. 7 ) Die Haftpflicht-55-Plus deckt lediglich Schäden ab, die an privat gemieteten oder geliehenen elektrischen, medizinischen Geräten entstehen.

2 Antrag auf Haftpflichtversicherung bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG Bei bitte Zutreffendes ankreuzen. Neu Änderung Vers.-Nr. Eingang Hauptverwaltung: 1. Antragsteller/VN (nur volljährige Personen) Herr Frau Firma (Nur ein Versicherungsnehmer möglich) Name/Vorname Straße/Haus-Nr. Zustellvermerk Geburtsdatum Telefon privat Telefon dienstl. Berufliche Tätigkeit, Arbeitgeber/Dienststelle des Versicherungsnehmers bzw. dessen Ehegatten LKZ PLZ Berufliche Tätigkeit Wohnort Arbeitgeber (bzw. Dienststelle) Staatsangehörigkeit Angehöriger des öffentl. Dienstes ja nein 2. Verträge bei der VPV Allg. Vers.-AG Für den Versicherungsnehmer bestehen bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG folgende Verträge: Versicherungsnummern: 3. SEPA- Lastschriftmandat 4. Versicherungsbeginn/ Vertragsdauer Die Beiträge sollen bis auf Widerruf eingezogen werden. Das Mandat wird gesondert erteilt. Bitte das Formular 0.KAB.0157 dem Antrag beifügen. Versicherungsbeginn mittags 12:00 Uhr 3 Jahre Vertragsdauer (5 Laufzeitrabatt) Der Versicherungsschutz beginnt frühestens an dem Tage, an dem der Antrag bei der Hauptverwaltung eingeht. Sofern nichts anderes vereinbart wird, beträgt die Vertragsdauer 1 Jahr. Nach Ablauf dieser Zeit verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Textform zuge gangen ist. 5. Zahlungsweise (Mindestrate siehe Nr. 3 Rückseite) Zahlungsweise 1/1-1/2-1/4-1/12-jährlich Zuschlag bei Ratenzahlung ohne /2-, 1/4-jährliche und monatliche Zahlungsweise ist nur bei Erteilung eines SEPA- Lastschriftmandats möglich. 6. Vorschäden Sind in den letzten 5 Jahren auch unversicherte Schäden eingetreten? ja nein Wenn ja, Anzahl der Schäden Bitte das Schadenjahr, die Ursache und Höhe angeben (ggf. Beiblatt verwenden) 7. Vorversicherung Es besteht/bestand eine Haftpflichtversicherung? ja nein Versicherungsart Versicherer Versicherungsnummer 8. Deckungssummen je Schadenereignis 9. Beantragte Haftpflichtarten vom A = Antragsteller/V = Versicherer Wurde der Vertrag gekündigt? ja nein gekündigt zum: A V Die VPV Allgemeine Versicherungs-AG holt zu Zwecken der Risikoprüfung ggf. Auskünfte beim Vorversicherer ein (insbesondere zum Schadenverlauf bei Vorschäden). Dabei erfolgt ein Datentausch mit dem Vorversicherer. Die für die einzelnen Haftpflichtarten geltenden Deckungssummen ergeben sich aus Abschnitt 9. Die Gesamtleistung des Versicherers für alle Versicherungs fälle eines Versicherungsjahres be trägt das Doppelte der Deckungssummen. Die Versicherungen nach A. bis C. sind rechtlich selbstständige, voneinander unabhängige Verträge. A. Privathaftpflichtversicherung (Deckungsumfang siehe Rückseite) Familien-Haftpflicht Single-Haftpflicht (siehe Nr. 6 Rückseite) Haftpflicht-55-Plus (siehe Nr. 7 Rückseite) Mitversichert werden soll ferner die gesetzliche Haftpflicht als Privatperson der mit dem/der Antragsteller/in in eheähnlicher Gemeinschaft lebenden, unverheirateten Person Name Vorname Geburtsdatum Basis (Gilt nicht für Haftpflicht-55-Plus) Deckungssummen: 3 Mio. pauschal für Personen- und Sachschäden, für Vermögensschäden, Versicherung der gesetzlichen Haftpflicht des Antragstellers als Privatperson mit 100 Selbstbeteiligung (siehe Nr. 5 Rückseite) Kompakt Deckungssumme: 6 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, Versicherung der gesetzlichen Haftpflicht des Antragstellers als Privatperson mit 100 Selbstbeteiligung (siehe Nr. 5 Rückseite) ohne Selbstbeteiligung PES Seite 2 von 4 Exklusiv Deckungssumme: 12 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, Versicherung der gesetzlichen Haftpflicht des Antragstellers als Privatperson mit 100 Selbstbeteiligung (siehe Nr. 5 Rückseite) ohne Selbstbeteiligung

3 B. Amtshaftpflichtversicherung (Erläuterungen siehe Nr. 8 Rückseite) Nur in Verbindung mit Punkt A. und dann nur mit Kompakt und Exklusiv, jedoch nicht mit den Haftpflicht-55-Plus Tarifen möglich. Deckungssummen: Personen- und Sachschäden und Abhandenkommen von Dienstschlüsseln gemäß A, für Vermögensschäden , für Abhandenkommen von fiskalischem Eigentum Einschluss der gesetzlichen Haftpflicht des Antragstellers/der Antragstellerin in der Eigenschaft als Amtsbezeichnung bei Dienststelle Einschluss der gesetzlichen Haftpflicht des Ehegatten/Lebenspartners Name in der Eigenschaft als Amtsbezeichnung bei Dienststelle Abschnitte A. und B. wie vereinbart C. Tierhalterhaftpflichtversicherung (Erläuterungen siehe Nr. 9 Rückseite) Tierhalterhaftpflicht Tierhalterhaftpflicht-55-Plus (Das Risiko Reit- und Zugtier ist nicht versicherbar) Kompakt Deckungssummen: 6 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Exklusiv Deckungssummen: 12 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Versicherung der gesetzlichen Haftpflicht des Antragstellers als Halter von Hund(en) zurzeit halte ich Name, Alter und Rasse* Hund(e) Name, Alter und Rasse* * Für folgende Hunderassen und Kreuzungen mit diesen Hunden ist eine Direktionsanfrage erforderlich: Alano, American Bulldog, American Staffordshire Terrier, Bandog, Bullmastiff, Bullterrier, Cane Corso, Dobermann, Dogo Argentino, Dogue de Bordeaux (Bordeaux-Dogge), Fila Brasiliero, Kangal, Kaukasischer Owtscharka, Mastiff, Mastin Espanol (Spanische Dogge), Mastino Napoletano, Perro de Presa Canario, Perro de Presa Mallorquin, Pitbull Terrier (American Pitbull), Rottweiler, Staffordshire Bullterrier, Tosa-Inu. Versicherung der gesetzlichen Haftpflicht des Antragstellers als Halter von Reit- und Zugtiere(n) (Bezeichnung: z. B. Pferde, Kleinpferde, Ponys, Maultiere, Esel usw.) zurzeit halte ich (Bezeichnung: z. B. Pferde, Kleinpferde, Ponys, Maultiere, Esel usw.) Reit- und Zugtier(e) Sämtliche vorhandene Tiere der gleichen Art müssen zur Beitragsberechnung angegeben werden, ausgenommen Jagdhunde, die in der Jagdhaftpflichtversicherung mitversichert sind. Gesamtbeitrag der beantragten Haft pflichtversicherungen gemäß den Abschnitten A. bis C. Gesamtjahresbeitrag netto Laufzeitrabatt Sonstige Zuund Abschläge Ratenzuschlag gem. Zahlungsweise Beitrag gem. Zahlungsweise Vers.-Steuer z. Zt. Gesamtbeitrag brutto gem. Zahlungsweise 10.Wichtiger Hinweis Vertragsgrundlagen Bestätigung der erhaltenen Dokumente Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung des Antragstellers. Diese Erklärung enthält Ermächtigungen zur Datenverarbeitung und weitere wichtige Hinweise, u. a. zum Widerrufsrecht; sie ist wichtiger Bestandteil des Vertrags. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärung zum Inhalt dieses Antrags. Für die Versicherung gelten dieser Antrag sowie die Versicherungsbedingungen mit den dazugehörigen Verbraucherinformationen. Hiermit bestätige ich den Erhalt folgender Dokumente: Druckstücknummer > Beratungsprotokoll > Vertragsbestimmungen inkl. > Angebotsberechnung Allgemeine Versicherungsbedingungen Ich habe diese Unterlagen rechtzeitig vor meiner Antragstellung erhalten und hatte ausreichend Zeit, diese durchzusehen. Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift gesetzlicher Vertreter 11. Unterschrift(en) Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift gesetzlicher Vertreter PES Seite 3 von 4 MK VM-Nr. 1 Name Teiler VM-Nr. 2 Name Unterschrift des Vermittlers

4 Schlusserklärung Hinweise und Erläuterungen zur Haftpflichtversicherung PES Seite 4 von 4 1 Vertragsgrundlagen Auf das Versicherungsverhältnis findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Be stimmungen und soweit entsprechender Versicherungsschutz beantragt wurde nach den nachstehenden Bedingungen und Besonderen Bedingungen. Allgemeine Bedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB 2010) Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflichtver sicherung (BBR 2010) Auf den Umfang der Sachschadendeckung (vgl. Nr. 3.3 AHB 2010), den Ausschluss der Schäden an fremden Sachen (vgl. Nr. 3.4 a und b AHB 2010) und auf die Möglichkeit einer Beitrags angleichung gemäß Nr der AHB 2010 wird besonders hingewiesen. 2 Anzeigen und Erklärungen Alle für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG bestimmten Anzeigen und Erläuterungen sind in Textform abzugeben und sollen an die Direktion der VPV Allgemeine Versicherungs- AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart ge richtet werden. 3 Unterjährige Zahlungsweise Die Mindestrate netto beträgt bei 1/2-jährlicher Zahlungsweise 30, bei 1/4-jährlicher Zahlungsweise 15 und bei monatlicher Zahlungsweise 5. 4 Nebengebühren Nebengebühren und Kosten werden nicht erhoben. Insbesondere sind die Versiche rungsvermittler nicht berechtigt, ihrerseits von den Versicherungsnehmern noch irgendwelche besonderen Gebühren oder Kosten für die Annahme des Antrags oder aus anderen Grün den zu erheben. 5 Selbstbeteiligung Im Falle vertraglich vereinbarter Selbstbeteiligung hat der Versicherungsnehmer in Er gänzung von Nr. 2.2 Abs. 3 AHB 2010 bei jedem Schadenereignis die vereinbarte Selbstbetei ligung zu tragen. Übersteigt die beanspruchte Entschädigung insgesamt nicht diesen Betrag, so sind die Ansprüche nicht Gegenstand der Versicherung. 6 Single-Haftpflichtversicherung Die Single-Haftpflichtversicherung wird alleinstehenden Personen angeboten. Der Antragsteller/die Antragstellerin ist verpflichtet, seine/ihre Heirat der VPV Allgemeine Versicherungs-AG anzuzeigen, desgleichen das Eingehen einer eheähnlichen Partnerschaft, wenn die Lebensgefährtin/der Lebensgefährte mit ihm/ihr in häuslicher Gemeinschaft (gemeinsamer Haushalt und Wohnsitz) lebt und in diesem Versicherungsvertrag mitversichert sein soll. Ab dem Zeitpunkt, zu dem die VPV Allgemeine Versicherungs-AG von der angezeigten Änderung Kenntnis erlangt, gilt der Versicherungsschutz aus der Familien haftpflicht-versicherung zu dem dafür gültigen Tarifbeitrag. 7 Haftpflicht-55-Plus Die Haftpflicht-55-Plus wird VPV-Versicherten und Neukunden im Alter ab 55 Jahren angeboten. Während der Aufsicht des Antragstellers über dessen Enkel, ist dieser über die Haftpflicht des Antragstellers mitversichert. Die Haftpflicht-55-Plus deckt keine beruflichen/ dienstlichen Risiken ab. 8 Amtshaftpflichtversicherung Mitversichert ist im Rahmen der AHB 2010 die gesetzliche Haftpflicht des Antragstellers oder des Ehegatten/Lebenspartners in der Eigenschaft als Angehöriger des öffentlichen Dienstes, mit Ausnahme von Ärzten, Hebammen, Rettungssanitätern und Feuerwehrleuten. Beendigung der Amtshaftpflichtversicherung Scheidet der Versicherungsnehmer oder die mitversicherte Person während der Dauer der Versicherung aus dem Dienst aus (z.b. infolge Pensionierung, Heirat oder aus anderen Gründen), so erlischt damit die Amts haft pflichtversicherung. Die Privathaftpflichtversicherung bleibt zu dem dafür gültigen Tarif beitrag bestehen. 9 Tierhalterhaftpflichtversicherung Mitversichert ist im Rahmen der AHB 2010 die gesetzliche Haftpflicht des Antragstellers als Halter des/der im Antrag angegebenen Hunden, Reit- oder Zugtieren zu privaten Zwecken. Das Risiko Reit- und Zugtiere wird bei Tierhalterhaftpflicht-55-Plus nicht versichert. 10 Nicht versichert werden In der Amtshaftpflichtversicherung: Die Gefahren aus ärztlicher Tätigkeit (außer Amts- und Landgerichtsärzten, Ärzte in Justizvollzugsanstalten). 11 Wichtige Obliegenheiten Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entstanden ist. 12 Obliegenheiten im Schadenfall Jeder Versicherungsfall ist uns unverzüglich anzuzeigen, auch wenn noch keine Schadenersatzansprüche erhoben wurden. Sorgen Sie nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens. Befolgen Sie dabei unsere Weisungen, soweit es für Sie zumutbar ist. Erstatten Sie uns ausführliche und wahrheitsgemäße Schadenberichte. Unterstützen Sie uns bei der Schadenermittlung und -regulierung. Werden diese Verhaltensregeln nicht beachtet, so besteht die Gefahr, den Versicherungsschutz zu verlieren. 13 Zuständige Aufsichtsbehörde Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Zudem haben Sie als Verbraucher die Möglichkeit, sich bei Beschwerden gegen uns als Ihren Versicherer an den Versicherungsombudsmann (Versicherungsombudsmann e. V., Leipziger Straße 121, Berlin, Postfach , Berlin, Telefon: 08 00/ , Telefax: 08 00/ , zu wenden. Dort haben Sie die Möglichkeit eines kostenlosen außergerichtlichen Schlichtungsverfahrens. Der Beschwerdegegenstand darf nicht bereits vor einem Gericht, Schiedsgericht oder einer anderen Streitschlichtungseinrichtung anhängig, entschieden oder geschlichtet worden sein. Der Ombudsmann behandelt Ihre Beschwerde erst, wenn Sie Ihren Anspruch bei uns geltend gemacht haben und uns sechs Wochen Zeit für unsere Entscheidung gegeben haben. 14 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, , E-Postbrief) widerrufen. Haben Sie einen Antrag unterschrieben, beginnt die Frist erst dann zu laufen, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Haben Sie ein Angebot angefordert, beginnt die Frist am Tag, nachdem Sie Ihre Annahmeerklärung zum Vertragsangebot an uns abgesendet haben. Unabhängig davon beginnt die Frist erst dann zu laufen, wenn Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Im elektronischen Geschäftsverkehr beginnt die Widerrufsfrist jedoch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß 312g Absatz 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbindung mit Artikel des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuche. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Pohligstr. 3, Köln Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: 0711 / Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende -Adresse zu richten: info@vpv.de Bei einem Widerruf per E-Postbrief ist der Widerruf an folgende E-Postbrief-Adresse zu richten: info@vpv.epost.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um den im Versicherungsschein ausgewiesenen Betrag. Dieser Betrag wird zeitanteilig berechnet. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. 15 Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter auf der Seite Datenschutz abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie auf dieser Seite eine Liste der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch übersenden wir Ihnen auch gerne die Liste und die Verhaltensregeln per Post oder per . Bitte wenden Sie sich dafür an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart, per an: info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de. Sie können auch unter 0711/ anrufen. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart, per an: info@ vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de. Sie können auch unter 0711/ anrufen. 16 Hinweis zum Datenschutz Stammdatenerfassung Die Durchführung der Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten für eigene Zwecke erfolgt gemäß der Dienstleistungsvereinbarungen innerhalb der Gruppe durch die VPV Lebensversicherungs-AG. Die Bestands-, Leistungs- und Schadenbearbeitung erfolgt durch die VPV Service GmbH. Die Stammdaten von Antragstellern und Versicherten der Versicherungsgesellschaften sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge werden in einem gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren erhoben, verarbeitet oder genutzt. Datenverarbeitung zur Werbung sowie Markt- und Meinungsforschung Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung im Rahmen der Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes zur Werbung für unser Unternehmen und andere Unternehmen der VPV Versicherungsgruppe sowie zur Markt- und Meinungsforschung verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen, z.b schriftlich an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart oder per an info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de.

5 SEPA-Lastschriftmandat Antragsteller (Versicherungsnehmer) Name, Vorname SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen zum Antrag vom T T M M J J J J Zahlungsempfänger VPV Lebensversicherungs-AG VPV Allgemeine Versicherungs-AG Gläubiger-Identifi kationsnummer DE96LAG DE85SAG Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen nachträglich mitgeteilt. Der Lastschrifteinzug wird mindestens 5 Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Beitragszahler (falls nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Haus-Nr. LKZ PLZ Wohnort IBAN LKZ Prüfz. BLZ Kontonummer zusätzlich Auslands-IBAN Kreditinstitut Name BIC Erklärung zum Geldwäschegesetz (nur bei abweichendem Beitragszahler der VPV Lebensversicherungs-AG) Angabe der Beziehung/ Verwandtschaftsverhältnis Kontoinhaber zu Versicherungsnehmer Elternteil, Großelternteil, Kind oder Enkel Onkel/Tante Lebenspartner Sonstige (bitte konkretisieren) Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Rückerstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers KAB Fg