Checkliste Anamnese und klinische Untersuchung

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1 Checklisten der aktuellen Medizin Begründet von F. Largiader, A. Sturm, O. Wick Checkliste und klinische Untersuchung von Friedrich Neurath, Ansgar W. Lohse, Kemal Akat, Jürgen Degreif überarbeitet Thieme 2006 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 .. Definition und Bedeutung der n Definition: griech. anamnesis ± Erinnerung) ist die Befragung des Patienten und das GespraÈch mit dem Patienten. n Bedeutung: Die ist ein Kernpunkt in der Arzt-Patient-Beziehung. n Ziele: Informationen uè ber den Patienten Erkrankung, Psyche, soziales Umfeld) gewinnen, VertrauensverhaÈltnis aufbauen, Perspektive weiteres Vorgehen) besprechen. Praktisches Vorgehen ± allgemeine Aspekte n Unterlagen vorbereiten: Vor der kundig machen uèber Name, Alter, Adresse und sofern moèglich Vorstellungsgrund des Patienten. Falls vorhanden alte Krankenunterlagen besorgen lassen). n FuÈ r ungestoèrte Umgebung sorgen: Die ebensowie die Untersuchung des Patienten nach MoÈ glichkeit in einem Untersuchungsraum oder einem Patientenzimmer vornehmen. n Dem Patienten hoèflich, freundlich und aufgeschlossen begegnen: ± Bei vereinbarten Terminen puènktlich erscheinen. ± Die Befragung des Patienten sollte mit moèglichst groûem EinfuÈhlungsvermoÈgen fuèr die Situation und Problematik des Patienten erfolgen. Dabei sich die besonderen Probleme des jeweiligen Patienten bewusst machen, z. B. bei Patienten mit infektioè sen Erkrankungen wie Lungentuberkulose oder HIV- Infektion oder bei geistig behinderten Patienten. n Fragen: ± Art: x Fragen moè glichst einfuè hlend und emotional neutral stellen, keinesfalls aggressiv formulieren. x Fragen einfach und moèglichst ohne FachausdruÈcke formulieren. ± Formen: x EroÈffnungsfrage zur EroÈffnung des GespraÈchs, z. B.: Was fuèhrt Sie zu mir? x Sondierungsfragen geben dem Patienten einen weiten Spielraum fuèr Antworten, z. B.: Welche Beschwerden haben Sie? x Gezielte Fragen sollen helfen, die Beschwerden des Patienten zu praèzisieren, z. B.: Nach wie vielen Treppenstufen treten die Schmerzen in der Brust auf? x Auswahlfragen koènnen manchmal hilfreich sein, v.a. bei Patienten, die die Beschwerden nicht praèzise schildern koènnen, z. B.: Ist der Stuhlgang geformt, breiig oder waèssrig? Cave: Zu viele Alternativen koènnen den Patienten jedoch irritieren. n Beachte: Suggestivfragen vermeiden. Sie nehmen eine erwartete Antwort bereits vorweg und beeinflussen so den Patienten. n Zeitbedarf: ± Die dauert je nach MoÈglichkeit und Notwendigkeit individuell unterschiedlich lange. Neurath, Checkliste ISBN ) c 2006 Georg Thieme Verlag

3 . ± Vor allem als weniger GeuÈ bter am Anfang ausreichend Zeit fuè r die nehmen, wobei sich eine Orientierung an dem folgenden Schema s. u.) zur Erhebung der einzelnen abschnitte empfiehlt. ± Auch als GeuÈ bter stets alle wesentlichen Teile der einzelnen abschnitte beruècksichtigen. n Umgang mit AngehoÈrigen/Begleitpersonen: ± GrundsaÈtzlich darauf achten, dass AngehoÈrige das Zimmer verlassen. ± Ausnahme: x Neben dem Eigenbericht des Patienten uè ber seine Krankheit = Eigenanamnese) sind manchmal auch Angaben von AngehoÈ rigen oder Begleitpersonen = Fremdanamnese) fuè r die und Untersuchung erforderlich bzw. unter UmstaÈnden von entscheidender Bedeutung. x Beispiele: EingeschraÈnkte KommunikationsmoÈglichkeit mit alten, desorientierten, psychisch kranken oder bewusstlosen Patienten, Patienten nach Unfall, Patienten ohne Deutschkenntnisse, Kleinkinder/SaÈuglinge. Hier erfolgt oft die Fremdanamnese vor einer Eigenanamnese. Ablauf der orientierendes Schema) n Hinweis: Zur Aneignung einer guten technik ist das ausfuè hrliche praktische Training entscheidend. Dabei ist es wichtig, ein eigenes Schema einzuuèben, an dem man sich immer wieder orientieren kann. n BegruÈ ûung s. u.). n Jetzige s. S. 3). n Eigenanamnese s. S. 8). n Familienanamnese s. S. 9). n Vegetative s. S. 9). n Medikamentenanamnese s. S. 0). n Genussmittelanamnese s. S. 0). n Sozialanamnese s. S. 0). BegruÈûung n Beim Eintreten des Patienten aufstehen und ihn mit HaÈndedruck willkommen heiûen s. Abb. ). n Dem Patienten mit Namen und Funktion z. B. Student im Praktikum, Student im Jahr der praktischen Ausbildung) vorstellen; evtl. erwaèhnen, dass je nach Situation der Assistenzarzt bzw. Oberarzt ebenfalls noch Kontakt mit dem Patienten aufnehmen wird. n Den Patienten nach der BegruÈ ûung auffordern, Platz zu nehmen. Hierbei auf eine guè nstige Sitzposition von Arzt und Patient zueinander achten s. Abb. 2). n Hinweis: x Groûe SitzabstaÈnde von Arzt und Patient zueinander z. B. groûe Schreibtischplatten) vermeiden. x Nicht akzeptabel ist es, vom Patienten abgewendet geradezu ¹beilaÈufigª die zu erheben s. Abb. 2c). 2 Neurath, Checkliste ISBN ) c 2006 Georg Thieme Verlag

4 . Abb. BegruÈûung des Patienten durch den Arzt a b Abb. 2a±c Unterschiedliche Sitzpositionen von Arzt und Patient zueinander; a richtig, b moèglich, c falsch c Jetzige n Inhalt: Zur jetzigen gehoèren die aktuellen Beschwerden, die zur Vorstellung des Patienten in der Klinik oder Praxis gefuè hrt haben. Neben einer Ûbersicht uèber die aktuellen Beschwerden erhaèlt man auch einen Eindruck von der PersoÈnlichkeit des Patienten. Neurath, Checkliste ISBN ) c 2006 Georg Thieme Verlag 3

5 y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y. n Praktisches Vorgehen: n Wichtig: x Dem Patienten zuhoèren und ihn nicht unnoètig in seinen AusfuÈhrungen unterbrechen. x Bereits bei der die Bedeutung wichtig oder eher unwichtig?) der geschilderten Symptome teilweise interpretieren. Dies ist auch fuèr die auf die folgende koè rperliche Untersuchung s. S. 3) von groûer Bedeutung, z. B. wird bei einem uè ber akute Atemnot klagenden Patienten die nachfolgende Untersuchung von Herz und Lunge von besonderem Interesse sein, waèhrend das gleichzeitig angegebene, seit Jahren bekannte vermehrte Schwitzen zunaèchst von untergeordneter Bedeutung erscheint. ± EroÈffnungsfrage: z. B. Was fuèhrt Sie zu mir? ± Sondierungsfragen zu den aktuellen Beschwerden: x Worin manifestieren sich die Beschwerden? x Seit wann bestehen die Beschwerden? x Sind aèhnliche Beschwerden bereits fruèher einmal aufgetreten? ± Gezielte Fragen, z. B. bei Angabe von Schmerzen: x Wo sind die Schmerzen genau Lokalisation)? x Strahlen die Schmerzen in andere KoÈrperregionen aus Ausstrahlung)? x Wie lange halten die Schmerzen an Dauer)? x Wie wuèrden Sie die Art und die IntensitaÈt des Schmerzes beschreiben Charakter)? x Sind die Schmerzen von aèuûeren Einflussfaktoren abhaèngig? z. B. linksthorakale Schmerzen nur bei Belastung? ± Gezielte Fragen bei bestimmten Krankheitsbildern: Bei bestimmten Krankheitsbildern treten charakteristischerweise Beschwerden auf, die haèufig von Patienten angegeben werden und entsprechend gezielt abgefragt werden sollten vgl. hierzu Tab. ). ± Nach moèglichen StoÈrungen der Sinnesfunktion fragen: x Bestehen SehstoÈrungen? x Haben Sie HoÈrstoÈrungen bemerkt? x Bestehen Probleme beim Schmecken oder Riechen? x Haben Sie GefuÈ hlsstoè rungen StoÈrungen des Tastsinns) bemerkt? n Charakteristische Beschwerden bestimmter Krankheitsbilder, von betroffenen Patienten haèufig angegeben: s. Tab.. Tabelle. Charakteristische Beschwerden bestimmter Krankheitsbilder, von betroffenen Patienten haèufig angegeben Beschwerden Herz-Kreislauf-System: ± linksthorakale oder retrosternale anfallsartige kurzzeitige Schmerzen bis 5 Min.) mit EngegefuÈhl als Ausdruck einer Minderdurchblutung der HerzkranzgefaÈûe ± in der Regel erst nach koèrperlicher Belastung ± Ausstrahlung in den linken Arm, Hals oder Unterkiefer, oft nicht gut lokalisierbar, Besserung in Ruhe denken an ± Angina pectoris s. auch S. 57) Fortsetzung p 4 Neurath, Checkliste ISBN ) c 2006 Georg Thieme Verlag

6 y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Tabelle. Fortsetzung von Seite 4 Beschwerden ± bereits in Ruhe auftretende intensivere Schmerzen als bei Angina pectoris, v.a. links pektoral oder retrosternal, als Ausdruck einer eingetretenen GewebsschaÈdigung der Herzmuskulatur durch reduzierte Sauerstoffversorgung ± bei Infarkten im Bereich der Herzhinterwand evtl. auch epigastrische Schmerzen denken an ± Myokardinfarkt Herzinfarkt). ± Dyspnoe, evtl. Husten, schaumiger Auswurf, rasselnde AtemgeraÈusche und Lippenzyanose ± gestaute Halsvenen + Údem des Halses = sog. Stokes-Kragen), gestaute Armvenen durch Stauung des Blutes vor dem rechten Herzen ± Údeme der abhaèngigen KoÈrperregionen v.a. an den Beinen) ± Nykturie naèchtliches Wasserlassen) ± Appetitlosigkeit und Oberbauchschmerzen durch Stauung des venoèsen Abflusses im Magen/Leberbereich) bronchopulmonales System: ± Atemnot/Dyspnoe, anfallsartiger Husten, exspiratorischer Stridor = pfeifende AtemgeraÈusche bedingt durch Obstruktion der Bronchien) ± Husten, Auswurf und oft Luftnot uèber Monate und Jahre ± hohes Fieber, schweres KrankheitsgefuÈhl, Dyspnoe, eitriger Auswurf, Zyanose, NasenfluÈgelatmen, Pleuraschmerzen, evtl. Herpes labialis reaktivierte Virusinfektion) als Ausdruck einer schweren Erkrankung, die das Immunsystem supprimiert ± weniger akuter Verlaufals bei LobaÈrpneumonie, Fieber meistens zwischen 38 und 39 h C, Husten, Auswurf ± Linksherzinsuffizienz = reduzierte LeistungsfaÈhigkeit der linken HerzhaÈlfte) ± Rechtsherzinsuffizienz = reduzierte LeistungsfaÈhigkeit der rechten HerzhaÈlfte) ± Asthma bronchiale = Erkrankung des Respirationstraktes, assoziiert mit EntzuÈndungsreaktion und HyperreagibilitaÈt des Bronchialsystems gegenuèber multiplen exogenen oder endogenen Stimuli) ± chronische Bronchitis ± LobaÈrpneumonie typischerweise durch Pneumokokken verursacht) ± Bronchopneumonie Fortsetzung p Neurath, Checkliste ISBN ) c 2006 Georg Thieme Verlag 5