Praxis für Naturmedizin & Prävention

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1 Praxis für Naturmedizin & Prävention Ulla Christine Gaßner Heilpraktikerin Anamnesebogen Name Vorname Straße PLZ/Wohnort Beruf Familienstand/ Kinder: Datum: Geburtsdatum: Heilpraktiker-Versicherung Wenn ja, welche Versicherung: Was führt Sie aktuell hierher/ welche Beschwerden haben Sie/ welche belasten Sie am meisten: Anamnesebogen Praxis für Naturmedizin & Prävention S. 2

2 2 Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie ein: Präparat: Dosierung: Seit wann: Gibt es Vorerkrankungen/ Allergien: Blutdruck/ Puls, falls bekannt: Hatten Sie schon Operationen und wann : Anamnesebogen Praxis für Naturmedizin & Prävention S. 3

3 3 Gibt es familiär auftretende Erkrankungen ( Geschwister, Eltern, Großeltern, Kinder), z.b. Tumorerkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Bluthochdruck, chronische Erkrankungen, Allergien etc.: Erkrankung: Bei wem : Persönliches und berufliches Umfeld: Leben Sie in einer stabilen Partnerschaft? Fühlen Sie sich in Ihrer Familie aufgenommen? Haben Sie Freunde mit denen Sie reden können? Fühlen Sie sich in Ihrer derzeitigen Wohnsituation wohl? Arbeiten Sie gerne in Ihrem Beruf? Leiden Sie unter beruflichem Stress? Sind Sie an Ihrem Arbeitsplatz starken Belastungen ausgesetzt ( Mobbing, Welche: körperliche Arbeit, Schichtdienst) Sind Sie beruflich oder privat besonderen Schadstoffen ausgesetzt (Dämpfe, Amalgam, Strahlung) Falls bekannt, welche: Anamnesebogen Praxis für Naturmedizin & Prävention S. 4

4 4 Lebensführung: Essen Sie täglich Obst und Gemüse? Essen Sie täglich Fleisch und Wurst? Essen Sie täglich Süßes? Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten ein? Essen Sie Halbfertig/ Fertigprodukte? selten Kochen Sie selbst? selten Trinken Sie Alkohol? Wenn ja welche Art Alkohol? Wieviel täglich ca.? Rauchen Sie? Konsumieren Sie Drogen und wenn ja welche? Ist Ihr Schlaf erholsam? Schlafdauer beträgt ca.?. Stunden Leiden Sie unter Einschlaf u./od. Durchschlafschwierigkeiten? Haben Sie in letzter Zeit auffallend Gewicht abgenommen oder zugenommen? Haben Sie gesteigerten Durst, evtl. auch nachts? Bemerken zur Zeit oder immer wieder erhöhte Temperaturen/ Fieber? Haben Sie psychische Probleme? Sind Sie nervös? Kopfbereich

5 5 Leiden Sie unter Kopfschmerzen Wenn ja wie häufig: Wo treten Sie auf ( Gesicht, Hinterhaupt, Vorderhaupt/Stirn, Nacken, ein-oder beidseitig) Anfallsartig? Beschreiben Sie bitte den Schmerz ( bohrend, ziehend, stechend, etc.)..... Tritt bei Ihnen Schwindel auf Ohnmachtsanfälle Epileptische Anfälle Augenprobleme/ Erkrankungen? Welcher Art? Benutzen Sie Augentropfen? Haben Sie Hörprobleme? Haben Sie Beschwerden im Bereich der Ohren? Wenn ja, welche.. Haben Sie Beschwerden im Bereich des Nasen-Rachenraums? Wenn ja, welche? Benutzen Sie Nasentropfen/ Sprays Häufiges Nasenbluten Zahn/ Kieferprobleme? Bemerken Sie Haarausfall? Hals Haben Sie öfters Halsschmerzen? Wenn ja, seit wann? Schluckbeschwerden/ Kloßgefühl Heiserkeit Vergrößerung der Schilddrüse

6 6 Brust Husten Wenn ja, seit wann? Auswurf Wenn ja, wie sieht er aus? (blutig, eitrig, etc.) Atemnot In Ruhe? Bei Belastung? Asthma Bronchiale Angina Pectoris Wie häufig und wann? Schmerzen und/oder Druckgefühl im Brustraum? Herzjagen/ Panikattacken Herzstolpern, Herzrhythmusstörungen Rückenschmerzen Wenn ja, wo Bauch Leiden Sie unter Bauchschmerzen? Wenn ja wo? Beschwerden vor dem Essen? Beschwerden während od. nach dem Essen? Sodbrennen wenn ja, wann und wie häufig? Bestehen Unverträglichkeiten gegen bestimmte Speisen und Nahrungsmittel? Wie macht sich das bemerkbar? Gegen: Symptome:

7 7 Tritt bei Ihnen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall u./od. Verstopfung auf? Wie oft: Leiden Sie unter Blähungen? Wie häufig haben Sie mehrmals täglich 1 mal Stuhlentleerungen? alle 2-3 Tage 1/Wo Beschreiben Sie bitte den Stuhl in geformt fest Form, Farbe breiig flüssig Ist der Stuhl übelriechend nach best. Nahrungsmitteln: Bemerken Sie Blut im Stuhl? Sonstige Veränderungen und seit wann? Gliedmaßen Geschwollene Gelenke manchmal nach: Schmerzhafte Gelenke manchmal nach:.. Gelenksveränderungen Wärme oder Rötungen Schlafen Ihnen die Hände ein ( z.b. nachts)? Zittern Ihre Hände manchmal? Durchblutungsstörungen? manchmal Haben Sie manchmal Gefühlsstörungen (Taubheitsgefühl od. Kribbeln) in Armen/ Händen/ Beinen/ Füßen? Haben Sie Krampfadern? Treten Wadenkrämpfe auf? Schmerzen in den Beinen/ Füßen? Wie häufig

8 8 Geschwollene Beine/Füße/Knöchel Wie häufig Ist Ihre schmerzfreie Gehstrecke eingeschränkt? Wenn ja ab welcher Strecke treten Schmerzen auf? Müssen Sie deshalb stehen bleiben? Schmerzen in Hüfte/ Knie/ Fußgelenk? Haut Leiden Sie unter Hautausschlägen? Wenn ja, welcher Art ( z.b. eitrig, pickelig, schuppig ) Hautjucken Wenn ja, an welchen Stellen Schlechte Wundheilung Blaue Flecken, auch nach Bagatellen Sonstige Niere/ Harnblase/ Geschlechtsorgane Schmerzen in der Nierengegend Schmerzen beim Wasserlassen Vermehrtes Wasserlassen Vermindertes Wasserlassen Nächtliches Wasserlassen (Blutiger) Ausfluss aus der Harnröhre Veränderung von Farbe und Geruch des Urins Beschreibung:... Erektile Dysfunktion Gehen Sie regelmäßig zur Vorsorge

9 9 Gynäkologie Erste Monatsblutung Letze Monatsblutung Zyklusdauer Tage Blutung (z.b. schwach, hellrot, etc.) Beschwerden im Zusammenhang mit der Monatsblutung Gehen Sie regelmäßig zur Vorsorge Wie viele Schwangerschaften.. Wie viele Geburten.. Ausfluss, außerhalb des normalen Zyklusgeschehens Beschwerden im Bereich der Brüste Tasten Sie den Bereich der Brüste und Achseln regelmäßig ab? Wie verhüten Sie im allgemeinen? Nehmen Sie Ovulationshemmer ein? Seit wann? Wie heißt Ihre Pille? Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Bitte senden Sie mir den ausgefüllten Anamnesebogen idealerweise vor Ihrem Termin zu, oder bringen Ihn zu Ihrem Termin mit. Danke. Krämerstraße Reutlingen Tel und , mobil /