Auf der Grundlage der S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen vom 28. Januar 2015

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1 Aktuelles zur Behandlung von schädlichem Alkoholgebrauch und Abhängigkeit Harm-Reduction, Trinkreduktion, Anticraving- Therapie (Paradigmenwechsel I und II) Auf der Grundlage der S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen vom 28. Januar 2015 Curriculum Suchtmedizinische Grundversorgung Freitag, Dr. Volker Kielstein FA für Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie - Suchtmedizin Leitender Arzt und Geschäftsführer MVZ und Tagesklinik an der Sternbrücke Magdeburg 1

2 Problemlage (nach S3-Leitlinie vom ) in Deutschland 1,9 Mio. Alkoholabhängige 1,6 Mio. schädlicher Gebrauch (unterschätzt!) 7,4 Mio. riskanter Konsum Jährlich Todesfälle durch Alkohol- und Tabakkonsum Tatverdächtige unter Alkoholeinfluss Alkoholunfälle im Straßenverkehr 400 Verkehrstote unter Alkohol 2

3 Quelle: Karl Mann, Arzneimitteltherapie 2015;33:

4 Jährliche Versorgung von Alkoholkranken in Deutschland o Stationäre Entwöhnung in Fachkliniken Leitlinie ,0% - 4,0 % Lebenszeitprävalenz von stationärer Entwöhnung nach Fachverband Sucht 2000: 19% (NUR!) WIENBERG 2000 o Behandlung in psychiatrischen Krankenhäusern 3,4% - 4,5% o Kontakt zu Suchtberatungsstellen 6,0% - 8,0% o Kontakt zu Selbsthilfegruppen 4,8% o Behandlung im Allgemeinkrankenhaus 30,0%-35,0% o Kontakt zu niedergelassenen Ärzten 75,0%-85,0% 4

5 Quelle: Karl Mann, Arzneimitteltherapie 2015;33:

6 Fazit: 90% aller Alkoholkranken haben aktuell keinen Kontakt zum Suchthilfesystem, verelenden weiter und verursachen wegen Grundkrankheit und Folgekrankheiten erhebliche Kosten. Tobias Effertz 2016: 58 Mrd. Krankenkosten/Jahr durch Alkohol 6

7 Quelle: Karl Mann, Arzneimitteltherapie 2015;33:

8 Auf einen Alkoholkranken kommen 4-5 sekundär betroffene Familienmitglieder (Kinder!) 4 Menschen mit riskantem oder schädlichem Alkoholgebrauch 8

9 Sie trinken zu oft und zu viel Alkohol körperliche psychische Symptome, die auftreten können, soziale obwohl Sie noch nicht alkoholabhängig sind. WHO: Gesundheitspolitisches Hauptalkoholproblem Kaderreserve für zukünftige Abhängige 9

10 Unterscheidung zwischen alkoholbezogenen Störungen und Alkoholabhängigkeit nach EDWARDS und GROSS Alkoholverbrauch Menge / Häufigkeit körperliche Auf einen Alkoholabhängigen kommen 4 Menschen mit einem riskanten oder schädlichen Alkoholgebrauch psychische soziale Alkoholabhängigkeit 10

11 Paradigmenwechsel I Fokussierung der Aufmerksamkeit auf die noch nicht Abhängigen (riskanter und schädlicher Gebrauch ) mit alkoholbezogenen Störungen 11

12 Berechnung der Reinalkoholmenge (RA) in Gramm 1,0l Bier (etwa 5 Vol.-% Alk.) = 40 g 0,7l Wein (etwa 11 Vol.-% Alk.) = 60 g 0,7l Sekt (etwa 12 Vol.-% Alk.) = 65 g 0,7l Süßwein (etwa 20 Vol.-% Alk.)= 110 g 0,7l Likör (etwa 30 Vol.-% Alk.) = 170 g 0,7l Schnaps (etwa 40 Vol.-% Alk.) = 220 g 1 kl. Schnaps, etwa 0,02l (etwa 40 Vol.-% Alk.) = 6 g 1 gr. Schnaps, etwa 0,04l (etwa 40 Vol.-% Alk.) = 12 g 12

13 Alkoholbedingte Krankheiten in Abhängigkeit von der chronischen, täglichen Alkoholaufnahme (n. RICHTER) g Hypertonie (Bluthochdruck) Gastritis (Magenschleimhautentzündung) Gicht Diabetes Hyperlipidämie Fettleber Frakturen Adipositas Rektum-, Lungenkarzinom Angst, Depressionen Familiäre und Arbeitsprobleme Führerscheinentzug g Akute Pankreatitis Hepatitis Ischias Kontusion Atypische Depression Oesophaguskarzinom Mund- und Rachenkarzinom Rektum-, Lungenkarzinom Pneumonien g Alkoholpsychose Leberzirrhose Rezidivierende Pankreatitis Polyneuropathie Epileptische Anfälle Kardiomyopathie Arbeitsplatzverlust Ehescheidung Gesetzeskonflikte 13

14 Unterschätzung Alkoholgehalt Bier (0,5l = 20g RA) 6 halbe Liter am Sonnabend = 120 g RA Entspricht 1/2 Flasche Schnaps (0,7l) = 110 g RA

15 3 Schnäpse Ein kleiner Schnaps den trinkt keiner = 6g RA Üblich beim Griechen Doppelter Üblich im Kognacschwenker = 12g RA = 24g RA 3 Schnäpse = 18, 36 oder 72g RA

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19 Alkohol und Krebsrisiko Erhöhter täglicher Alkoholkonsum besonders in Form von Schnaps bei 78 % der Pat. mit Mundkarzinom 93 % der Pat. mit Rachenkrebs 85 % der Pat. mit Kehlkopfkrebs Doppelter Durchschnittskonsum bei Tumorpatienten generell 19

20 Sterblichkeitsrate an Brustkrebs bei Frauen 20

21 Risikoarmer Konsum bei Gesunden - AWMF Leitlinie Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen 2003 und 2015 >12g RA/Tag Frauen (1 Glas) >24g RA/Tag Männer (2 Gläser) Empfehlung 2-3 Tage/Woche keinen Alkohol Keinen Alkohol in der Schwangerschaft! - British Medical Association >20g RA/Tag Frauen >30g RA/Tag Männer - WHO und British Health Education Council >40g RA/Tag Frauen >60g RA/Tag Männer 21

22 Umrechnung des jährlichen Pro Kopf Verbrauchs an Reinalkohol von 11,2 Litern Gesamtbevölkerung 30,7 g täglich 211 g / Woche Bevölkerung ab 15 Jahren 36,7 g täglich 256 g / Woche Männer ab 15 Jahren 51,5 g täglich 381 g / Woche 22

23 Riskanter Konsum Oberhalb der genannten Grenzwerte 23

24 Schädlicher Gebrauch F10.1 Erhöhter Konsum mit eingetretenen Schäden der psychischen oder physischen Gesundheit, alkoholbezogene Störungen über mindestens einen Monat oder kürzer, mehrfach während 12 Monaten. 24

25 Häufige alkoholbezogene Beschwerden nach Skinner und Holt 1987 Oft Aufwachen mit Kopfschmerzen, durstigem Gefühl Morgendliches Händezittern Unfähigkeit, sich zu konzentrieren (Lesen, Arbeit) Schwierigkeiten, sich zu erinnern Häufiges Händezittern, auch tagsüber, Wetterleuchten im Gesicht Furchterregende Träume; jemals Halluzinationen? Oft trockene und belegte Zunge Husten über mind. 3 Mon.; oft schleimiger Auswurf Verletzung während einer Schlägerei 25

26 Häufige klinische Zeichen I nach Skinner und Holt 1987 Körper Voralterung, reduzierter Allgemeinzustand Hämatome, Abschürfungen, Verletzungsnarben Typischer Habitus: Bierbauch, Gynäkomastie; es gibt auch den abgemagerten Habitus! Typische Hautveränderungen: Spider naevi, livide Verfärbung der Akren, marmorierte Haut Vegetative Labilität: erhöhte Schweißneigung Kopf Aufgedunsenes Gesicht, gerötet oder fahl Gerötete Bindehäute der Augen Alkoholfahne (zum Zeitpunkt der Untersuchung) Teleangiektasien (besonders Wangen; manchmal nur am Nasenflügel als frühes Zeichen) Rhinophym Belegte Zunge Ödem des weichen Gaumens oder Rachens 26

27 Häufige klinische Zeichen II nach Skinner und Holt 1987 Hände Tremor der Hände Palmarerythem Nikotinflecken zwischen Fingern Abdomen Abdominale Druckempfindlichkeit (an irgendeiner Stelle) Tastbare Lebervergrößerung Bewegungsfunktionen Gangunsicherheit, Schwierigkeiten beim " Liniengang" Unfähigkeit, sich allein aus der Kniebeuge zu erheben (außer Ältere) 27

28 Erhöhung Laborparameter GGT (Gammaglutamyltranspeptidase) (eignet sich auch zur Abstinenz- / Verlaufskontrolle) ASAT (=SGOT); ALAT (=SGPT), MCV, CDT 28

29 AUDIT C Ein Glas Alkohol (= 12g RA) entspricht etwa: 0,33 Liter Bier; 0,15 Liter Wein oder Sekt; 0,04 Liter Spirituosen Alkoholproblem : Männer >5 Punkte; Frauen >4 Punkte 29

30 Wer ein Alkoholproblem haben will, muss MEHR TRINKEN als sein behandelnder Arzt. 30

31 Therapieziele bei schädlichem Gebrauch (F10.1) risikoarmer Konsum (s. Regel) Abstinenz bei ernsthaften alkoholbezogenen Krankheiten, z.b. chron. Pankreatitis, Leberzirrhose 31

32 Schritte in die Abhängigkeit risikoarmer Konsum riskanter Konsum schädlicher Konsum Abhängigkeit 32

33 Alkoholabhängigkeit nach EDWARDS und GROSS Alkoholgebrauch Menge / Häufigkeit Körperliche Störungen psychische Störungen Zeichen der Alkoholabhängigkeit soziale Störungen 33

34 Abhängigkeit (F 10.2): (Mindestens 3 Kriterien in den letzten 12 Monaten) 1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren 2. Verminderte Kontrollfähigkeit hinsichtlich Beginn, Beendigung und Menge des Alkoholkonsums 3. Körperliches Entzugssyndrom 4. Toleranznachweis 5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen 6. Anhaltender Konsum trotz eindeutig schädlicher Folgen 34

35 Grad der Abhängigkeit Alkoholabhängigkeitssyndrom nach Skinner 1982 A Umschlagspunkt fließender Übergang Zeit Ich habe den Alkohol unter Kontrolle =keine Abhängigkeit Der Alkohol hat mich unter Kontrolle =moderate Abhängigkeit Der Alkohol hat mich noch mehr unter Kontrolle =starke Abhängigkeit 35

36 Schlussfolgerung aus der dimensionalen Natur des Alkoholabhängigkeitssyndroms 1. Vor Erreichen des Umschlagpunktes ist prinzipiell kontrolliertes Trinken möglich und sinnvoll, Ausnahme: bereits eingetretene schwere körperliche Schädigung 2. Um den Umschlagpunkt ist die Differenzierung Nichtabhängigkeit / Abhängigkeit schwierig, kontrolliertes Trinken möglich, Unfähigkeit, kontrolliert zu trinken auch möglich. 3. Mit zunehmender Schwere des Abhängigkeitssyndroms nehmen Kontrollminderung + Entzugserscheinungen zu (= zunehmende Abstinenznotwendigkeit) 36

37 Paradigmenwechsel II Neben Abstinenz, kann bei Alkoholabhängigen Trinkmengenreduktion eine Option sein. USA: 50% der Betroffenen sind noch nicht vollständig bereit auf Alkohol zu verzichten Englische Leitlinie (NICE 2011) Im Falle des gesundheitsschädlichen Trinkens oder einer mäßigen Abhängigkeit ohne wesentliche Komorbidität sind moderate Trinkgewohnheiten als Behandlungsziel zu akzeptieren. (s. Abhängigkeitssyndrom Skinner) 37

38 Übernahme des Konzeptes Trinkmengenreduktion durch die deutsche Konsensgruppe der S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen vom

39 Ziele der Trinkmengenreduktion Senkung der Eingangsschwelle in Therapie für (noch) nicht Abstinenzwillige Erhöhung der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten, zur Zeit nur 15% Zwischenschritt auf dem Weg zur Abstinenz Senkung Risiko alkoholbezogener Krankheiten 39

40 Sterberisiko (%) Alkoholkonsum: geringeres Risiko durch Reduktion Beispiel Mann modifiziert nach Rehm J et al. Addiction 2011; 106 (Suppl 1):

41 Selbstbestimmung des Konsumziels bei alkoholabhängigen Patienten zu Beginn der Therapie nach 4 Wochen Therapie Präferenz für die Abstinenz n = 49 (46 %) 42 n = 69 (65 %) 23 Präferenz für Reduktion n = 47 (44 %) 24 7 n = 34 (32 %) 4 3 keine Präferenz n = 10 (10 %) 3 n = 3 (2 %) Hodgins DC et al. Addict Behav 1997; 22:

42 Hierarchie der Therapieziele Dauerhafte Abstinenz Verlängerung von suchtmittelfreien Perioden Reduzierung von Einnahmehäufigkeit und -menge, Rückgriff auf weniger gefährliche Suchtmittel oder Konsumformen Dauerhafte Abstinenz Sicherung des möglichst gesunden Überlebens harm reduction Sicherung des Überlebens 42

43 Nalmefen (Selincro) Bindungseigenschaften: bindet an μ-, κ-, und δ-opioidrezeptoren Antagonist an μ- und δ-rezeptoren partieller Agonist an κ-rezeptoren Pharmakokinetik und Stoffwechsel: schnelle Resorption mit T max 0,5 3,0 Stunden mittlere Halbwertszeit (t ½ ) ca. 13 Stunden schnelle und umfassende Metabolisierung keine klin. relevanten WW mit Medikamenten zu erwarten, die über CYP450- Enzyme metabolisiert werden hohe Rezeptorbelegung ( %) innerhalb von 3 Stunden und ebenfalls nach 26 Stunden ( %) Reduktion Trinkverlangen durch Blockade der belohnenden Alkoholeffekte European Medicines Agency. Assessment report Selincro, December 2012 Fachinformation Selincro 43

44 Dosierungsregime Einnahme nach Bedarf (as needed dosing) 1 Tablette an Tagen, an denen der Patient das Risiko verspürt, Alkohol zu trinken 1 2 h vor dem Alkoholkonsum oder sofort nach Beginn Pille anstatt, davor, dabei, danach, oder für längere Zeit (bis zu 6 Monaten) = Verhinderung, Verzögerung, Abschwächung Verkürzung des Alkoholkonsums Mann K et al. Biol Psychiatry 2013; 73: Gual A et al. Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: van den Brink W et al. Long-term Efficacy, Tolerability, and Safety of Nalmefene As-needed in Alcohol-Dependence: A Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Study. Poster, Alcohol Clin Exp Res 2012; 36: 247A 44

45 Phase-III-Studien mit Nalmefen: Psychosoziale Unterstützung mit BRENDA R Mitteilung der Ergebnisse gegenüber dem Patienten B Psychosoziale Unterstützung allein führt bereits zur Reduktion des Gesamtalkoholkonsums (s. gelbe Kurve nächste Seite) biopsychosoziale Evaluation E empathisches Verstehen der Probleme des Patienten N A Einschätzung der Motivation des Patienten Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des Patienten D direkte Beratung des Patienten Starosta AN et al. J Psychiatr Pract 2006; 12: 80 9

46 # SENSE: Reduktion des Gesamtalkoholkonsums (TAC) [g Alkohol/Tag] Zielpopulation gemäß Zulassung # Auswertung mittels Mixed Model Repeated Measures (MMRM) *Ergebnisse statistisch signifikant (p < 0,05); B: Baseline; TAC: Total Alcohol Consumption modifiziert nach van den Brink W et al. Long-term Efficacy of Nalmefene As-needed in Alcohol Dependent Patients With High Drinking Risk Levels: Results of a Subgroup Analysis. Poster presented at the 21st European Congress of Psychiatry, Nice, France, 6 9 April

47 Zulassung Nalmefen (Selincro ) Fachinformation Selincro 47

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54 Naltrexon (Adepend) tägl. 1 Tbl. für ¼ ½ Jahr, auch länger, bei guter Wirksamkeit Reduktion auf ½ Tbl. tgl. möglich Cave: Naltrexon-Nachweiskarte zum Personalausweis (Opiatantagonist Berücksichtigung bei Narkosen!) Empfehlung: zu Beginn 1 Woche testen (Responder?) 54