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1 Sterben in unserer Zeit Sterben, Sterbehilfe, SAPV, ambulante Palliativ- und stationäre Hospizversorgung Erkner Hohenzollernstraße 76 I Recklinghausen Telefon BIOETHIK ( ) I may@ethikzentrum.de I Sterbeorte / Pflegebedürftigkeit Altersgruppe 80-84jährige: fast 40 % Altersgruppe der über 90jährigen: über 60 % Demenzkranke: bis 2020 von 1,4 Mio. auf ca. 2 Mio. 80% der über 80jährigen leiden an oder leben mit mind. 2 chronischen Krankheiten Dasch, Burkhard; Blum, Klaus; Gude, Philipp; Bausewein, Claudia Sterbeorte: Veränderung im Verlauf eines Jahrzehnts: Eine popula:onsbasierte Studie anhand von Totenscheinen der Jahre 2001 und 2011 Dtsch Arztebl Int 2015; 112(29-30): ; DOI: /arztebl KEK am UKH Vorgespräch vor einer Ethik-Fallberatung Sterbehilfe Lehrvideos erhältlich unter film@ethikakademie.de (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de Fotos: UKH 1

2 Vorschlag zur Terminologie: Therapien am Lebensende Sterbenlassen Beihilfe zur Selbsttötung Tötung auf Verlangen Unter dem Begriff der Sterbebegleitung werden Maßnahmen der Pflege und Betreuung von Menschen verstanden, bei denen der Sterbeprozess bereits begonnen hat. Zur Sterbebegleitung zählen z. B. die körperliche Pflege, das Löschen von Hunger- und Durstgefühlen sowie das Mindern von Übelkeit, Angst und Atemnot. Dazu gehören ebenso menschliche Zuwendung und seelsorgerlicher Beistand, die dem Sterbenden und seinen Angehörigen gewährt werden. Therapien am Lebensende sind alle medizinischen, d.h. auch palliativmedizischen Maßnahmen, die in der letzten Phase des Lebens erfolgen mit dem Ziel, Leben zu verlängern oder jedenfalls Leiden zu mildern. Dazu gehören auch Maßnahmen, bei denen die Möglichkeit besteht, dass der natürliche Prozess des Sterbens verkürzt wird, sei es durch eine hochdosierte Schmerzmedikation oder eine starke Sedierung, ohne die eine Beherrschung belastender Symptome nicht möglich ist. Der bisher in diesem Zusammenhang verwendete Begriff der indirekten Sterbehilfe ist unzutreffend, weil das Handeln weder direkt noch indirekt auf den Tod des Patienten zielt. Von Sterbenlassen statt von passiver Sterbehilfe sollte man sprechen, wenn eine lebenserhaltende medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre. Das Unterlassen kann darin bestehen, dass eine lebensverlängernde Maßnahme erst gar nicht eingeleitet wird; es kann auch darin bestehen, dass eine bereits begonnene Maßnahme nicht fortgeführt oder durch aktives Eingreifen beendet wird. Sterbehilfe / Behandlungsabbruch Bundesgerichtshof (2 StR 454/09) 1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. Ein Behandlungsabbruch erschöpft sich nämlich nach seinem natürlichen und sozialen Sinngehalt nicht in bloßer Untätigkeit; er kann und wird vielmehr fast regelmäßig eine Vielzahl von aktiven und passiven Handlungen umfassen (...). Beihilfe zur Selbsttötung (assistierter Suizid) ist gegeben, wenn Ärzte oder andere Personen jemandem ein todbringendes Mittel verschaffen oder ihn auf andere Weise bei der Vorbereitung oder Durchführung einer eigenverantwortlichen Selbsttötung unterstützen. Als Tötung auf Verlangen werden solche Handlungen bezeichnet, durch die auf den ernsthaften Wunsch eines Menschen hin sein Tod durch aktives Handeln bewirkt wird. Derartige Handlungen können z.b. in der Verabreichung eines therapeutisch nicht indizierten Medikamentes oder in einer Überdosierung indizierter Medikamente bestehen. (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de 2

3 Suizid standesrechtlich: Bundesärztekammer 2011 Ärztliche Mitwirkung am Lebensende Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (2011) Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe. Diese Grundsätze sollen dem Arzt eine Orientierung geben, können ihm jedoch die eigene Verantwortung in der konkreten Situation nicht abnehmen. Alle Entscheidungen müssen unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls getroffen werden. In Zweifelsfällen kann eine Ethikberatung hilfreich sein. Wandlung des Arzt-Patienten-Verhältnisses Sterben an der Hand des Arztes aber nicht durch die Hand des Arztes Tötung auf Verlangen auch ohne Verlangen des Patienten? Beschluss des Ärztetages: Musterberufsordnung (2011) Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. Jack Kervorkian - Dr. Death Roger Kusch, 2008 Thanatron, dann Mercitron Injektionsapparat, Ende der 1980er: Vom Sterbewilligen wird mittels eines Schalters elektromotorgetrieben über einen intravenösen Zugang zunächst Thipental und dann Kaliumchlorid injiziert. Kuschs Selbsttötungsautomat: Infusionsgerät mit zwei Spritzen. Über einen venösen Zugang fließt zunächst aus der einen Spritze ein Narkosemittel, dann aus der anderen tödlich wirkendes Kaliumchlorid. Das Gerät ist über ein Kabel mit einem Knopf verbunden, den der Sterbewillige in die Hand bekommt und selbst bedient. 217 StGB Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung 217 StGB Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung (1) Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahesteht. SAPV, ambulante Palliativ- und stationäre Hospizversorgung (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de 3

4 Palliativmedizin Palliativmedizin Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung. Nicht die Verlängerung der Überlebenszeit um jeden Preis, sondern die Lebensqualität, also die Umsetzung von Wünschen und Zielen des Patienten und sein Befinden stehen im Vordergrund der Behandlung. Behandlung der körperlichen Symptome, psychologischen, sozialen und spirituellen Probleme der Patienten und ihrer Angehörigen 2009: Palliativmedizin als Pflichtfach im Medizinstudium 1983: erste stationäre Einrichtung in Deutschland = Palliativstation der Chirurgischen Universitätsklinik in Köln mit fünf Betten Hospizbewegung Hospizbewegung Bürgerbewegung high person, low technology Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland DHPV der Begriff Hospiz (lat. hospitium Herberge ) steht nicht primär für eine Institution, er steht für eine Lebenshaltung, eine neue Kultur im Umgang mit Sterben und Tod, einen gesellschaftlichen Prozess des Umdenkens und einer veränderten Wertorientierung, die überall dort Eingang finden müssen, wo Menschen in dieser letzten Lebensphase der Betreuung und Begleitung bedürfen. (B. Weihrauch) Stationäres Hospiz Stationäres Hospiz Aufnahmekriterien Finanzierung über Leistungen der Kranken- und Pflegekassen 5 % aus Spendenmitteln erforderlich keine Kosten für Hospizgäste (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de 4

5 spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen zu ermöglichen. richtet sich an Palliativpatienten und deren soziales Umfeld, wenn die Intensität oder Komplexität der aus dem Krankheitsverlauf resultierenden Probleme den Einsatz eines spezialisierten Palliativteams (Palliative Care Team) notwendig macht spezialisierte palliativärztliche und palliativpflegerische Beratung und/ oder (Teil-)Versorgung, einschließlich der Koordination von notwendigen Versorgungsleistungen bis hin zu einem umfassenden, individuellen Unterstützungsmanagement. Multiprofessionalität, 24-stündige Erreichbarkeit an sieben Tagen in der Woche und Spezialistenstatus der primär in der Palliativversorgung tätigen einzelnen Leistungserbringer regelmäßige multiprofessionelle Teamsitzungen und Fallbesprechungen AAPV = Allgemeine ambulante PalliativVersorgung Stationäre Hospize AAPV = Allgemeine ambulante PalliativVersorgung: Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern in der gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen B. Weihrauch: Perspektiven Altenhilfe Die Humanität einer Gesellschaft wird sich daran messen lassen müssen, ob Menschen auch in hohem Alter, bei schwerer Krankheit, Hilfs- und Pflegebedürftigkeit auf eine Begleitung und Versorgung vertrauen können, die ihnen ein würdiges Leben bis zuletzt und ein Sterben unter würdigen Bedingungen ermöglichen. Hospizversorgung in der Altenhilfe Hospizindikatoren Palliativkompetenz und Hospizkultur in Alterseinrichtungen HPG 2015: ambulante Hospizarbeit in Pflegeheimen (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de 5

6 HPG 2015 B. Weihrauch: Perspektiven Pflegeheime: Versorgungsplanung zur individuellen und umfassenden medizinischen, pflegerischen, psychosozialen und seelsorgerischen Betreuung in der letzten Lebensphase Advance Care Planning Vorsorgeplanung in Gesundheitsfragen (VPiG) Literaturhinweis: Eine der großen Herausforderungen ist es daher, die hospizliche und palliative Versorgung dem Bedarf und den Bedürfnissen der Menschen entsprechend systematisch und flächendeckend so auszubauen und weiterzuentwickeln, dass alle, die einer solchen Versorgung bedürfen, Zugang dazu erhalten unabhängig von ihrer individuellen Situation, ihrem Alter, der Art der Diagnose oder dem Ort der Betreuung. Dazu müssen die notwendigen Rahmenbedingungen auch hinsichtlich der Finanzierung weiterentwickelt werden. Herausforderungen Selbstverständnis Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) hospizliche und palliative Haltung Palliative Sedierung: Die therapeutische (oder palliative) Sedierung wird im palliativmedizinischen Kontext verstanden als der überwachte Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situationen in einer für Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren. Palliative Care Tom Beauchamp / James F. Childress Principles of Biomedical Ethics 7. Auflage 2013 Literatur Vier Prinzipien mittlerer Reichweite Respekt vor Autonomie (autonomy) Schadensvermeidung (non-maleficience) Fürsorge (beneficence) Gerechtigkeit (justice) Georgetown-Mantra May A, Kreß H, Wagner T, Verrel T (Hg.): Patientenverfügungen. Handbuch für Berater, Ärzte und Betreuer, Heidelberg: Springer, 2016 May A: Soziale Kompetenz in Notfall- und Krisensituationen, in: Salomon F (Hg.): Praxisbuch Ethik in der Notfallmedizin, Berlin 2015, Frewer A, Bruns F, May A (Hg.) Ethikberatung in der Medizin. Heidelberg: Springer 2012 Brokmann J, Grützmann T, Pidun A, Groß D, Roissant R, Beckers S, May A: Vorsorgedokumente in der präklinischen Notfallmedizin, Anästhesist 2014 (63), May A: Patientenvorsorge - Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht in Behandlungsentscheidungen, Sprache - Stimme - Gehör 2013 (37), May A: Patientenautonomie, in: Gröschner R, Kapust A, Lembcke O (Hg.) Wörterbuch der Würde, München: Fink 2013, (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de 6

7 EthikAkademie.de ab April 2016 auch in Erfurt: Krämerbrücke 33 Hohenzollernstraße 76 I Recklinghausen Telefon BIOETHIK ( ) I may@ethikzentrum.de I (c) Dr. May, info@ethikzentrum.de 7