1. Der Patient/ die Patientin = erklärter Patientenwille

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1 Ethische Aspekte der palliativen Versorgung Dr. phil. Arnd T. May Hohenzollernstraße 76 I Recklinghausen Telefon BIOETHIK ( ) I info@ethikzentrum.de I Entscheidungsträger Der Patient muss die nötige Urteilskraft und Willensfreiheit besitzen, um die Tragweite seiner Erklärung zu erkennen und das Für und Wider verständig gegeneinander abzuwägen. 1. Der Patient/ die Patientin = erklärter Patientenwille im Bedarfsfall vom Betreuungsgericht bestellt 2. Betreuerin/ Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter 3. Ärztin/ Arzt vom Patienten beauftragt orientiert am mutmaßlichen Willen (Simon, Geißendörfer in May et al. Passive Sterbehilfe: besteht gesetzlicher Regelungsbedarf, 2002) (c), may@ethikzentrum.de 1

2 Vorsorgedokumente Vorbemerkung: Sterbehilfe Sterbehilfe / Behandlungsabbruch / Therapiezieländerung Unterlassen, Beenden einer medizinischen Behandlung Beihilfe zum Suizid Tötung auf Verlangen (c), may@ethikzentrum.de 2

3 Vorbemerkung: Sterbehilfe Unter dem Begriff der Sterbebegleitung werden Maßnahmen der Pflege und Betreuung von Menschen verstanden, bei denen der Sterbeprozess bereits begonnen hat. Zur Sterbebegleitung zählen z. B. die körperliche Pflege, das Löschen von Hungerund Durstgefühlen sowie das Mindern von Übelkeit, Angst und Atemnot. Dazu gehören ebenso menschliche Zuwendung und seelsorgerlicher Beistand, die dem Sterbenden und seinen Angehörigen gewährt werden. (Stellungnahme am Lebensende des NER 2006) Vorbemerkung: Sterbehilfe Von Sterbenlassen statt von passiver Sterbehilfe sollte man sprechen, wenn eine lebenserhaltende medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre. Das Unterlassen kann darin bestehen, dass eine lebensverlängernde Maßnahme erst gar nicht eingeleitet wird; es kann auch darin bestehen, dass eine bereits begonnene Maßnahme nicht fortgeführt oder durch aktives Eingreifen beendet wird. (c), 3

4 Vorbemerkung: Sterbehilfe Bundesgerichtshof Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. Ein Behandlungsabbruch erschöpft sich nämlich nach seinem natürlichen und sozialen Sinngehalt nicht in bloßer Untätigkeit; er kann und wird vielmehr fast regelmäßig eine Vielzahl von aktiven und passiven Handlungen umfassen (...). Grundgesetz Artikel 1 Abs. 1 GG (Würdeschutz) Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt. Artikel 2 Abs. 1 GG Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt. Artikel 2 Abs. 2 GG (Lebensschutz) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. (c), may@ethikzentrum.de 4

5 Bundesärztekammer Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung (2011) Präambel Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht daher nicht unter allen Umständen. So gibt es Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt und Begrenzungen geboten sein können. Dann tritt palliativmedizinische Versorgung in den Vordergrund. Autonomie Fundamentalausstattung des Menschen Selbstbestimmung Manifestation der Autonomie als Entscheidung Volker Gerhardt Selbstbestimmung ist das Grundprinzip des menschlichen Lebens In ihr verwandelt der Mensch den Grundimpuls des Lebendigen überhaupt, nämlich die Selbstorganisation, in einen bewussten Umgang mit seinem eigenen Dasein. In der Selbstbestimmung kommt die Freiheit des Menschen zu ihrem praktischen Ausdruck. Gerhardt V: Selbstbestimmung in der Biopolitik, vorgänge 2006, Heft 3, 38 (c), 5

6 Die Kriterien für die individuelle Bewertung einer Handlung, Entscheidung oder allgemein von Einstellungen sind unterschiedlich! Menschen besitzen die Freiheit zu unvernünftigen Entscheidungen. Ein Problem haben Ein Moralproblem Akteure finden, etwas läuft schlecht, und sind darüber/davon betroffen, dass jemandem Unrecht geschieht; und finden, es sollte besser laufen, wissen aber nicht, was zu tun ist, damit niemandem (oder: möglichst wenig) Unrecht geschieht. (c), 6

7 Dilemma Wie soll ich mich entscheiden? Es gibt gute Gründe für zwei oder mehrere Optionen und dann??? Dilemma Künstliche Ernährung Freiheitsentziehende Maßnahmen??? (c), 7

8 Fachliche Aufgabe: Essen und Trinken unterstützen Beobachten des Umgangs mit Essen und Trinken: Kalorien-, Flüssigkeitsmenge (Bilanzierung) Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege (2010) Kompetenz zur Entscheidungsfindung bei ethisch komplexen Fragestellungen (S. 31) sensible Aushandlungsprozesse (Pflegefachkraft S. 39) Maßnahmen sind... gegebenenfalls ethisch begründet (S. 31) Selbstbestimmung und Autonomie des Patienten... haben stets Vorrang vor Bedarfszielsetzungen (S. 51) Raffael Die Schule von Athen, 1511 (c), 8

9 Moral / Ethik Unter Moral versteht man die moralischen Normen, Prinzipien oder Werte und moralischen Dispositionen, Haltungen oder Charakterzüge, die wir als richtig und wichtig anerkennen bzw. die in einer Gesellschaft gelten. Ethik ist die theoretische Beschäftigung mit dem Phänomen der Moral. Ethik lässt sich dann verstehen als eine Theorie der Moral. Sie ist eine philosophische oder auch theologische (theologische Ethik) Disziplin. Als wissenschaftliche Disziplin beschäftigt sich unter anderem mit der theoretischen Reflexion der gelebten Moral. Ethik in der professionellen Pflege ICN (2005): Die grundlegende berufliche Verantwortung der Pflegenden gilt dem pflegebedürftigen Menschen. Bei ihrer beruflichen Tätigkeit fördert die Pflegende ein Umfeld, in dem die Menschenrechte, die Wertvorstellungen, die Sitten und Gewohnheiten sowie der Glaube des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft respektiert werden. (c), may@ethikzentrum.de 9

10 Pflegetheorien thematisieren sowohl anthropologische als auch ethische Dimensionen des Menschseins und der Pflege und nehmen diesbezügliche Setzungen vor (Riedel 2011, 45) Ethik der Fürsorge Care-Ethik (Gilligan) Advokatorische Funktion der Pflege (Körtner 2012) in einem asymmetrischen Patienten-Arzt-Verhältnis O D I P (Dr. May, Version ) Orientierung zur Durchsetzung des individuellen Patientenwillens (Patientenverfügung, Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille) Ausgangspunkt: medizinische Indikation? Therapieziel? (kurativ/ palliativ?) (Arzt berücksichtigt Gesamtzustand und Prognose des Pat. 1901b I 2) Beendigung/ Nichteinleitung der infrage stehenden Maßnahmen In jeder Lebensphase erlaubt und ethisch geboten; vgl. Bundesärztekammer. Behandlungsabbruch ist durch Unterlassen o. aktives Tun erlaubt (BGH 2010). Bedingung erfüllt, weiterer Verlauf Bed. nicht erfüllt, weiterer Verlauf Entscheidungsbefugter Vertreter vorhanden? (Bevollmächtigter 1904 V alternativ Betreuer) Regelfall: Betreuung bei Gericht anregen, wenn PV nicht eindeutig Ausnahme: Eindeutige PV greift auch im Notfall auf den Arzt durch ( 630d I 2 BGB) 3. BtÄndG vom Ist Patient einwilligungsfähig, entscheidungsfähig? I. Patientenverfügung (PV) gemäß 1901a I vorhanden? (=Einw. o. Untersagung von Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztl. Eingriffe) II. a) Übertragung der nicht passgenauen PV auf die aktuelle Situation oder b) konkrete Wünsche des Patienten = Behandlungswünsche ( 1901a II 1 Alternative 1) III. Ermittlung des individuellen mutmaßlichen Willens ( 1901a II 1 Alt. 2) durch konkrete Anhaltspunkte ( 1901a II 3) Ärztliches Aufklärungsgespräch zu Chancen und Risiken ( 630e BGB) Anhörung Anhörung naher Angehöriger/ sonstiger Vertrauenspersonen Gelegenheit zur Äußerung ( 1901 b II) Anhörung IV. Feststellung der optimalen Versorgung nach Bewertung von Nutzen und Risiken zum Wohl des Patienten Aktuelle Entscheidung des Patienten (Entscheidung des Vertreters nicht zulässig) Trifft PV auf akt. Lebens- u. Behandlungssituation zu? (Prüfung der Passgenauigkeit 1901a I) = festgestellter Patientenwille Vertreter hat Ausdruck und Geltung zu verschaffen ( 1901a I 2) Behandlungswünsche ermittelbar? Dialog (Erörterung) zw. Stellvertreter und Arzt, welche Entscheidung (Zustimmung, Widerruf der Einw., Nichteinwilligung) dem Patientenwillen entspricht ( 1901b I 2) Individueller mutmaßlicher Wille ermittelbar? Einvernehmen zw. Bevollm./ Betr. und Arzt über Patientenwillen? ( 1904 IV) Dokumentation und Behandlung gem. Antrag durch Vertreter an BetrG zur Genehmigung der geplanten Entscheidung ( 1904 I, II i.v.m III) Einvernehmen zw. Bevollm./ Betr. u. Arzt über med. Behandlung? Dokumentation und Behandlung gem. dem aktuell erklärten Patientenwillen Patientenwille (situationsgenaue PV = Stufe 1) Patientenwille (Behandlungswünsche = Stufe 2) Patientenwille (mutmaßlicher Wille = Stufe 3) Behandlung gem. dem Wohl des Patienten (c), may@ethikzentrum.de 10

11 Veatch, Fry: Leitende Grundsätze für die pflegerische Berufsausübung Wohltätigkeit Gerechtigkeit Autonomie Aufrichtigkeit Loyalität Was ist meine eigene Rolle? Ich muss diese Entscheidung exekutieren Zahlreiche Begründungsansätze der Ethik Pflichtenethik Utilitarismus... Pastor Fritz Jahr (Halle/S.): Bio-Ethik (1926) Bioethischer Imperativ: Achte jedes Lebewesen grundsätzlich als einen Selbstzweck, und behandle es nach Möglichkeit als solchen! Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze. Kosmos. Handweiser für Naturfreunde 1927, 24(1): 2-4 (c), 11

12 Vier medizinethische Prinzipien Prinzipien-Ansatz von Beauchamp-/ Childress: Kohärentistisches Modell mit vier Prinzipien mittlerer Reichweite : Ø autonomy Respekt vor Autonomie Ø non-maleficience Schadensvermeidung Ø beneficence Fürsorge Ø justice Gerechtigkeit Kann ich heute wissen, was ich morgen will? Willensäußerungen als einwilligungsfähiger Mensch (t 1 ) und Äußerungen in der Krankheitsphase (t 2 )? Person in t 1 = Person in t 2 Kontinuitätstheorie Zeitpunkt t 1 Zeitpunkt t 2 Person in t 1 Person in t 2 Diskontinuitätstheorie Krankheitsphase = neue Person P 2 à Sagt ein Blick mehr als tausend Worte? Patientenverfügung als Mittel der Verlängerung der Selbstbestimmung oder Instrument der Selbstversklavung? (c), may@ethikzentrum.de 12

13 Ethikberatung als Lösungsweg Ethikberatung als Lösungsweg Ethikberatung in der Altenhilfe (c), 13

14 Grundpositionen für eine Sterbe- und Abschiedskultur in der Altenpflege der AWO 2010 AWO versteht sich als wertegebundener Wohlfahrtsverband Jeder Mensch hat seinen Zweck in sich selbst und darf nicht für die Zwecke anderer missbraucht werden. Forderung nach Einrichtung von Ethikberatung in Einrichtungen der AWO -> Ethikteam Inhalte Struktur Fazit Bewußtwerdung der eigenen Werte nötig Werterfassung der Bewohner Besprechung der Folgen für die Einrichtung Abschiedskultur als verbindliche Qualitätskriterien der AWO Aus dem Leitbild der AWO: Wir bestimmen unser Handeln durch die Werte des freiheitlich-demokratischen Sozialismus: Solidarität, Toleranz, Freiheit, Gleichheit und Gerechtigkeit. Wir unterstützen Menschen, ihr Leben eigenständig und verantwortlich zu gestalten und fördern alternative Lebenskonzepte. (c), 14

15 Fragen? Fragen! Dr. phil. Arnd T. May Hohenzollernstraße 76 I Recklinghausen Telefon BIOETHIK ( ) I info@ethikzentrum.de I (c), may@ethikzentrum.de 15