Persönliche PDF-Datei für S. Rogan, J. Taeymans, A. Hirschmüller, P. Niemeyer, H. Baur

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1 Persönliche PDF-Datei für S. Rogan, J. Taeymans, A. Hirschmüller, P. Niemeyer, H. Baur Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Wirkung von passiven Motorbewegungsschienen nach knorpelregenerativen Eingriffen eine systematische Literaturübersicht DOI /s Z Orthop Unfall 2013; 151: Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: 2013 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 468 Knie Wirkung von passiven Motorbewegungsschienen nach knorpelregenerativen Eingriffen eine systematische Literaturübersicht Effect of Continuous Passive Motion for Cartilage Regenerative Surgery a Systematic Literature Review Autoren S. Rogan 1, J. Taeymans 1, A. Hirschmüller 2,P.Niemeyer 2,H.Baur 1 Institute 1 Physiotherapie, Berner Fachhochschule, Schweiz 2 Department Orthopädie und Traumatologie, Universitätsklinikum Freiburg, Chirurgische Klinik, Freiburg im Breisgau Schlüsselwörter l " hyaliner Knorpel l " Regeneration l " Belastung l " autologe Knorpelzelltransplantation Mikrofrakturierung l " Key words l " hyaline cartilage l " regeneration l " stress l " autologue chondrocyte implantation microfracturing l " Bibliografie DOI /s Z Orthop Unfall 2013; 151: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse PTMSc Slavko Rogan Physiotherapie Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit, Disziplin Physiotherapie Lindenrain Bern Schweiz slavko.rogan@bfh.ch Zusammenfassung Hintergrund: Eine systematische Literaturübersicht untersuchte den Effekt von passiven Motorbewegungsschienen (CPM) nach knorpelregenerativen Operationen am Kniegelenk. Patienten/Material und Methode: Die Suche erfolgte in MEDLINE, Cochrane Central Register, EMBASE, International Clinical Trials Registry Platform, Trip Database und im Literaturverzeichnis der eingeschlossenen Studien. Zwei unabhängige Personen prüften die Qualität der Originalarbeiten anhand des Cochrane Risk of Bias-Instruments und Übersichtsarbeiten anhand der CBO/ Dutch Cochrane Centre-Richtlinie. Ergebnisse: Es wurden 1541 Studien gesichtet. Eine Übersichtsarbeit und 9 Originalarbeiten wurden anschließend für die Analyse ausgewählt. Aufgrund der methodologischen Schwächen der Studien, der Heterogenität der Outcome-Variablen und der Tatsache, dass 6 von 9 Studien mithilfe eines 1-Gruppen-Designs mit Vorher-Nachher-Messung den kombinierten Effekt von operativer Therapie und CPM erfasst haben, war eine Metaanalyse nicht durchführbar. Schlussfolgerung: Drei (Fall-)Studien geben signifikante Verbesserungen hinsichtlich subjektiver Fragebogen-Scores wie Schmerz, Schwellung, Quality of Life Survey, Knee Society Score, Cincinnati Rating Score oder WOMAC aufgrund der operativen Versorgung und der CPM-Intervention nach Knorpeldefekten am Knie an. Sechs (Fall-) Studien zeigen eine verbesserte Knorpelqualität und ein besseres subjektives Outcome der Patienten nach CPM auf, jedoch ohne statistische Signifikanz. Um diese Therapieeffekte auf einem höheren Evidenzlevel nachzuweisen, sind weitere hochwertige randomisiert-kontrollierte Studien erforderlich. Abstract Background: The aim of this systematic review was to evaluate treatment effects of continuous passive motion (CPM) after surgical cartilage repair. Patients/Material and Methods: A literature search was conducted in the Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, International Clinical Trials Registry Platform, MEDLINE, Trip Database and in bibliographies of included studies. Two independent researchers evaluated the quality of original investigations by the Cochrane Risk of Bias tool. Systematic reviews were checked by the CBO/Dutch Cochrane Centre Guideline. Results: A total of 1541 studies was initially retrieved from the databases. After screening for inclusion criteria, one review and ten original papers could be included for further evaluation. Studies showed methodological weaknesses. Heterogeneity of outcome measures and the fact that 6 of 9 studies with an one-group pre-post design measured the combined effect of surgical treatment and CPM prevented a meta-analysis. Conclusion: Three studies described significant improvements with regard to subjective outcome such as pain, swelling, Quality Life Survey, Knee Society score, WOMAC score or rating Cincinnati due to the surgical treatment and the CPM intervention of cartilage defects in the knee. Six (case) studies suggested an enhanced cartilage quality of the patients after CPM. More high-quality randomised controlled trials are needed to provide high level evidence.

3 Knie 469 Einleitung Die Behandlung von Knorpelschäden war über einen langen Zeitraum eine Domäne der konservativen Therapie. Eine Knorpelregeneration kann jedoch durch eine konservative Therapie nicht erreicht werden [1]. Vor diesem Hintergrund hat sich in den letzten 2 Jahrzehnten die chirurgische Therapie von umschriebenen Knorpeldefekten im Sinne eines biologischen und regenerativen Therapieansatzes etabliert. Bei der Behandlung von isolierten lokalen Knorpeldefekten kommen verschiedene Operationstechniken zur Anwendung, die sich in knochenmarkstimulierende Techniken und Transplantationstechniken unterscheiden lassen. Zu den knochenmarkstimulierenden Techniken werden die subchondrale Anbohrung [2] und die Mikrofrakturierung [3] gezählt, deren gemeinsames Funktionsprinzip in einer Stimulation des Defektareals nach vorausgehendem Débridement mit konsekutivem Einstrom subchondraler Vorläuferzellen zu sehen ist, die dann im Defektareal zu einem Reparaturgewebe führen. Demgegenüber stehen die Transplantationstechniken, wie die 1- zeitige Transplantation autologer osteochondraler Zylinder aus wenig belasteten Gelenkanteilen (OATS) [4] und die autologe Chondrozytentransplantation (ACT), die auf dem Prinzip der Transplantation in vitro expandierter Knorpelzellen basiert, die beim betroffenen Patienten im Rahmen eines vorausgehenden arthroskopischen Eingriffs entnommen wurden [5]. Während die Indikationen in Abhängigkeit der Defektgröße mittlerweile auf einer guten Evidenzlage beruhen und von vielen Fachgesellschaften einheitlich vorgeschlagen werden [6 8], besteht bezüglich der Nachbehandlung eines Patienten nach einem knorpelchirurgischen Eingriff noch Uneinigkeit. Im Grundsatz erfolgt in Abhängigkeit der Lokalisation und Ausdehnung des Knorpelschadens eine 2- bis 8-wöchige Teilbelastung [9]. Dabei wird seit den frühen 1970er-Jahren nach einem gelenkchirurgischen Eingriff eine frühe Mobilisation mittels einer kontinuierlichen passiven Motorbewegungsschiene ( continuous passive motion : CPM) durchgeführt [10]. Gerade nach Operationen, bei denen das betroffene Gelenk für mehrere Wochen nicht aktiv bewegt werden darf, ist der Einsatz einer CPM indiziert [11]. An tierexperimentellen Studien konnte festgestellt werden, dass der Einsatz von CPM eine Reduktion des Schmerzes und des Ödems sowie eine verkürzte Rehabilitationsphase bewirkt [12]. Die CPM-Behandlung hat nach knorpelregenerativen Maßnahmen inzwischen einen festen Platz in der Rehabilitation. Das Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit war es, zu analysieren, welche Therapieeffekte durch CPM-Anwendung in der Rehabilitationsphase nach knorpelregenerativen Operationen nachgewiesen werden konnten. Patienten/Material und Methoden Suchstrategie Diese systematische Übersichtsarbeit wurde nach den Vorgaben des PRISMA-Statements für Metaanalysen und systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt [13]. Zwischen dem und dem wurden die Datenbanken MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials und das Register der International Clinical Trials Registry Platform der World Health Organization (WHO) durchsucht. Zusätzlich wurde in Trip Database recherchiert und die Literaturangaben der eingeschlossenen Studien durchsucht. Fragestellung Anhand des PICO-Models [14] wurde folgende Fragestellung formuliert. Participants: Frauen und Männer nach operativem Eingriff bei Knorpelschäden am Kniegelenk. Intervention: Mobilisation des Kniegelenks bis 1 Jahr postoperativ. Outcome: Interventionseffekt bezüglich Schmerz sowie Größe und Qualität des Knorpelschadens anhand MRT oder intraoperativem Befund bei Revision. Folgende Suchbegriffe wurden zur systematischen Recherche verwendet: Participants: ACI, autologous chondrocyte transplantation, autologous chondrocyte implantation, microfracture, mosaicplasty, OATS, osteochondral allograft, osteochondral autograft. Intervention: continuous passive motion, CPM, motion therapy. Outcome: chondral defect, imaging, magnetic resonance imaging, MRI, pain. Sichtung der Studien Primär wurde sowohl nach RCT-Studien als auch Non-RCT-Studien und Übersichtsarbeiten gesucht, die eine CPM-Intervention nach Knorpeloperation untersuchten. Es wurden Studien in deutscher und englischer Sprache eingeschlossen. Zwei unabhängige Personen (SR, JT) analysierten Titel und Abstract. Die eingeschlossen Studien wurden zur Sichtung nicht verblindet. Studien, die eine CPM-Intervention im Tierexperiment oder auf die Outcome-Variablen Bewegungserweiterung und Muskelkraft untersucht haben, wurden ausgeschlossen. Bewertung der Studien Zwei unabhängige Personen (SR, JT) führten eine systematische Bewertung der methodologischen Studienqualität der eingeschlossenen Studien anhand der PRISMA Guidelines durch. Bei Uneinigkeit wurde eine 3. unabhängige (HB) Person zur Konsensfindung hinzugezogen. Da RCTs und Non-RCTs in die Auswahl einbezogen worden sind, erfolgte die Beurteilung der methodologischen Studienqualität mittels des Cochrane Collaborationʼs Risk of Bias Tool [15] (l " Tab. 1). Die Kriterien für die Beurteilung waren RCT, Allocation Concealed, Blinding, Incomplete data addressed, Free of selective reporting und Free of other bias [15]. Ein steht für Nein, ein + für Ja, ein? für unklar. Anhand dieser Bewertung kann das Risk of Bias (Verzerrung) der Studien bewertet werden. Ein geringes Risiko für Verzerrung kann den Studien zugesprochen werden, bei denen alle Kriterien erfüllt sind. Eine moderate Verzerrung wird ausgesprochen, wenn 1 oder mehrere Kriterien nur teilweise erfüllt werden. Wenn 1 oder mehrere Kriterien nicht erfüllt sind, dann wird ein hohes Risiko für Verzerrung ausgesprochen. Systematische Übersichtsarbeiten wurden anhand der Liste des CBO/Dutch Cochrane Centre Tools mit den Kategorien Fragestellung, Suche, Auswahlverfahren, Qualitätsbeurteilung, Datenverarbeitung, Merkmale, Metaanalyse [16] beurteilt (l " Tab. 2). Ein + steht für ja, ein für nein, ein? für undeutlich und ein n. a. für nicht anwendbar. Zusätzlich wurde das Evidenzniveau der eingeschlossenen Studien nach Jadad et al. [17] bestimmt. Studiencharakteristik Zur Extraktion der methodologischen Studiencharakteristiken und der Studienergebnisse wurde eine Tabelle entwickelt, die alle Einzeldetails der Studien im Überblick enthält (l " Tab. 3). Aufgrund der Heterogenität der Methoden und Ergebnisse konnte keine Metaanalyse durchgeführt werden.

4 470 Knie Tab. 1 Risk of Bias: Bewertung und Evidenzklassen der eingeschlossenen Studien. Study RCT Allocation concealed Blinding incomplete Data addressed free of selective Reporting free of other Bias Alfredson et al. [23] +? 3 Alfredson et al. [26] + +? 3 Göbel et al. [31] + +? 4 Lorentzon et al. [27] + +? 3 Marder et al. [24] + +? 4 Minas et al. [29] + +? 4 Rodrigo et al. [25] + +? 3 Saw et al. [28] Steadman et al. [30]??? 4 Evidenzklasse Tab. 2 Risk of Bias für Übersichtsarbeiten. Fragestellunverfahrebeurteilung Suche Auswahl- Qualitäts- Datenverarbeitung Merkmale Metaanalyse Fazalare et. al [32] n. a. Ergebnisse In der systematischen Literatursuche wurden 1541 Artikel gefunden und anhand des Titels und Abstracts gesichtet (Medline n = 1386, Cochrane n = 24, EMBASE n = 90, Trip Database n = 31, Clinical Trial Register n = 11). Nach Sichtung von Titel und Abstracts und Exklusion von Studienduplikaten wurden 15 Volltexte für die weitere Analyse ausgewählt. Fünf weitere Studien wurden aufgrund folgender Kriterien ausgeschlossen: Tibiaosteotomie [18], Einzelfallstudie [19], Studie qualitativen Ansatzes, wobei mittels Fragenbogen die Operationsindikation, Operationstechnik, und die Rehabilitation erfasst wurde [20], ein narratives Review [21] und eine tierexperimentelle Studie [22]. Schlussendlich konnten 10 Artikel aufgrund der oben beschriebenen Kriterien eingeschlossen und ausgewertet werden. Der Prozess der Studienauswahl ist in l " Abb. 1 aufgeführt. Insgesamt betrug die Studienpopulation 485 Probanden. Davon wurden 437 mit CPM behandelt. Die restlichen 48 Probanden wurden mit einer aktiven Bewegungsschiene behandelt [23] oder erhielten keine weiteren Therapiemaßnahmen [24, 25]. Das Alter der Probanden streute und lag zwischen 30 und 65 Jahren. Die 9 Non-RCT-Studien [23 31] und die Übersichtsarbeit [32] sind in den Jahren 1994 bis 2012 publiziert worden und stammen aus Deutschland (n = 1), Schweden (n = 3) und den USA (n = 6). Alle 9 eingeschlossenen Non-RCT-Originalarbeiten [23 31] zeigten ein hohes Risiko für Verzerrung (l " Tab. 1). Die Autoren der Übersichtsarbeit [32] beschrieben die Fragestellung und Suchstrategie gut, allerdings wurden die dort eingeschlossenen Studien keiner Risikoabschätzung für Verzerrung unterzogen. Die Probanden wiesen Knorpelschäden nach Kreuzband- bzw. Meniskusrissen [25] oder primäre Knorpelschäden an der medialen [26] oder lateralen Femurkondylen [24] bzw. retropatellar auf [23, 25,27, 28]. Die Größe des Knorpelschadens wurde in 8 der 9 Studien arthroskopisch oder bildgebend (MRI) gemessen und variierte zwischen 0,75 und 32,2 cm 2 [23 27,29 31]. Mittels der eingesetzten bildgebenden Verfahren [23,26] und Biopsien [23, 27, 28] konnte in allen Studien eine verbesserte Knorpelbedeckung und Knorpelbeschaffenheit im Vergleich zum Zustand vor dem operativen Eingriff dargestellt werden. Rodrigo et al. [25] und Göbel et al. [31] fanden eine statistisch signifikante Verkleinerung des Knorpeldefekts durch die CPM. Hingegen identifizierte Literatur Datenbanken (n=1541) Abstract gescreent (n=1230) Volltextartikel gelesen (n=15) eingeschlossen in die Übersichtsarbeit (n=10) Volltextartikel ausgeschlossen (n=5) Abb. 1 Flow-Diagramm konnten Marder et al. [24] bei insgesamt 34 Probanden keine Verbesserungen des Knorpels nach CPM feststellen. Die mittels Fragebögen erfassten Outcome-Variablen Schmerz, Schwellung, funktionelle Einschränkungen und Lebensqualität zeigten bei Minas et al. [29] und Steadman et al. [30] Verbesserungen nach CPM. Beide Studien hatten keine Kontrollgruppe. Diskussion Diese systematische Literaturstudie untersuchte den Effekt einer Intervention mit CPM in der Rehabilitationsphase nach knorpelregenerativen Operationen. Um die Frage eines möglichen Therapieeffekts der CPM zu beantworten, wurde eine sehr sensitive Literatursuche mit breiten Einschlusskriterien durchgeführt. Dies führte erwartungsgemäß zu einer Heterogenität der eingeschlossenen Studien. Die methodologischen Limitierungen der analysierten klinischen Studien resultieren in einer hohen Wahrscheinlichkeit für Verzerrungen (l " Tab. 1). So wurde in keiner der Studien Angaben zu Randomisierung, Patientenzuteilung

5 Knie 471 Tab. 3 Übersicht der Studiencharakteristiken. Autor n (Alter) Alfredson et al. [23] Alfredson et al. [26] Göbel et al. [31] Lorentzon et al. [27] Marder et al. [24] Minas et al. [29] Rodrigo et al. [25] 57 (32) Gruppe 1: n? (30,7) Gruppe 2: n? (33,4) Defektlokalisation Defektgröße Knorpeldefekt Patella, Z. n. Patellarfraktur 0,75 20 cm 2 7 (29,8) Knorpelschaden medialer Femurkondylus 1 13,5 cm 2 55 (19,8) Osteochondrosis dissecans des lateralen und medialen Femurkondylus Stadium I II der International Cartilage Repair Society, ICRS OP Intervention Outcome-Messung & Outcome-Variable autologe Knorpelzelltransplantation (Periostlappen) autologe Knorpelzelltransplantation (Periostlappen) 26 (31,5) Knorpeldefekt Patella autologe Periosteum Transplantation 43 (39,7) Knorpeldefekt medialer/lateraler Femurkondylus <2cm 2 Gruppe 1: CPM Gruppe 2: aktive Motorschiene Schema: 5 Tage 0 70 über 1 Std. 6 /Tag 6 Tage Teilbelastung von Beginn an erlaubt (0 90 ) + Isometrie Schema: 5 Tage 0 70 über 1 Std. 6 /Tag 6 Tage Isometrie retrograde Anbohrung 1 6 Wochen 0 90 CPM und aktive + passive Bewegungsübungen CPM Schema: 5 Tage zwischen 0 70 über 1 Std. 6 /Tag und am 6. Tag 0 90 Isometrie Mikrofrakturierung Gruppe 1: CPM + Teilbelastung Gruppe 2: Teilbelastung Schema: Start mit 0 40 über 6 8 Std./Tag über 6 Wochen, Flexion wurde gesteigert bis Toleranzgrenze 153 (38,3) Knorpeldefekt Knie ACT CPM 1 15,1 cm 2 Schema Phase1: 6 8 Std./Tag + isometrische Übungen + passive Bewegungsübungen + Sohlenkontakt bis 6. Woche Phase 2: aktive Bewegungsübungen, Muskelkräftigung volle Belastung bis 12. Woche Phase 3: Steigerung der Aktivität bis Joggen 77 (30) Knorpeldefekt Knie Mikrofrakturierung Gruppe 1: CPM 6 8 Std./Tag über 8 Wochen 1 4cm 2 Gruppe 2: kein CPM Teilbelastung Saw et al. [28] 5 (39,4) Knorpeldefekt Knie und Patella Grad 3 und 4 der International Cartilage Repair Society, ICRS 0,5 >8cm 2 Steadman et al. [30] 72 (30,4) Knorpeldefekt Knie Mikrofrakturierung CPM 0,2?cm 2 Subchondralbohrung CPM Schema: sofortiger Beginn mit 0 30 über 2 Std./Tag über 4 Wochen progressive Steigerung des Bewegungsausmaßes Schema: mit Toleranzgrenze von über 6 8 Std./Tag über 8 Wochen MRI (n = 18) nur Gruppe 1 Biopsie nur von n = 8 Schmerz (Brittberg-Score) MRI Tegner Activity Score Lysholm functional Score radiologische Einteilung von Rodegerdts und Gleissner, MRI Einteilung nach Nelson u. DiPaola MRI = 18 Biopsie n = 5 Schmerz (Brittberg-Score) Arthroskopie-Fotografie, Schmerz, Lysholm-Score Quality of Life Survey (Short Form- 36), Knee Society Score (KSS), Cincinnati Rating Score, WOMAC Ergebnis Gruppe 1: MRI: gute Defektfüllung Biopsie: hyaliner Knorpel Brittberg-Score n = 21 exzellent, n = 8 gut, n = 7 angemessen; n = 2 schlecht. Gruppe 2: Brittberg-Score n = 1 exzellent, n = 9 gut; n = 6 angemessen; n = 3 schlecht MRI: gute Defektfüllung Tegner- und Lysholm-Score: Verbesserung Einteilung von Rodegerdts und Gleissner verbesserte sich signifikant von 3,04 auf 1,91 um 81,6% MRI zeigt eine komplette Knorpelabdeckung. Biopsie: es zeigt sich hyaliner Knorpel Brittberg-Score: n = 17 schmerzfrei, n = 8 gut und n = 1 Schmerz in Ruhe Arthroskopie und Lysholm-Score: keine Änderung Gruppe1: n = 13 mehr, n = 4 gleich und n = 6 weniger Schmerz Gruppe 2: n = 9 mehr, n = 3 gleich und n = 8 kein Schmerz alle Outcome-Messungen: signifikante Verbesserungen (p < 0,001) WOMAC Schmerz: 51% weniger WOMAC funktionell: 53% besser KSS: signifikant besser, p < 0,001 Arthroskopie in 15% der Gruppe 1 zeigte sich keine Verbesserung des Knorpelbefundes, in Gruppe 2 waren es 45% Arthroskopie und Biopsie n = 5 Arthroskopie: Knorpelabdeckung Biopsie: hyaliner Knorpel Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC), Lysholm and Tegner Scale, Schmerz und Schwellung signifikante Verbesserung von Schmerz und Schwellung (p < 0,001), Lysholm (p < 0,018)

6 472 Knie und Verblindung durchgeführt. Sieben von 9 Studien erwähnten die Existenz fehlender Daten und 8 beschrieben die Anzahl der Patienten, die aus der Studie austraten, sowie deren Gründe. Neun von 10 Studien berichteten alle im Methodenteil genannten Outcome-Variablen. Aufgrund der Studienbeschreibungen ist unklar, ob weitere Verzerrungsrisiken bestehen. Nach Richtlinien des Centers of Evidence-Based Medicine (CEBM) [17] zeigten die Interventionsstudien Evidenzlevel der Stufen III und IV. Zur Durchführung von systematischen Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen werden die PRISMA-Statement-Reporting-Richtlinien [13] empfohlen. Fazalare et al. [32] präsentieren in ihrer Übersichtsarbeit weder die Fragestellung mittels des PICO-Modells [14] noch beurteilen sie das Verzerrungsrisiko [33] der eingeschlossenen Studien. Die Studien zeigen mehrheitlich positive Effekte der CPM bezüglich der Knorpelregeneration und des subjektiven Outcomes der Patienten. Die Heterogenität der Studien stellt sich bezüglich der Defektlokalisationen, der Outcome-Messungen, der Outcome-Variablen und der Interventionen wie folgt dar: Defektlokalisationen und Defektgrößen Es wurden Studien mit Knorpeldefekten an allen Lokalisationen des Kniegelenks eingeschlossen. Drei Studien [23, 27, 28] untersuchten Knorpeldefekte an der Patella, wobei alle Studien aufgrund der operativen Versorgung und der CPM-Intervention eine Verbesserung der Knorpelabdeckung zeigten. Saw et al. [28] untersuchten zusätzlich Defekte an den Femurkondylen. Isolierte Defekte der Femurkondylen wurden in 2 Studien untersucht [26, 31], wobei Alfredson und Kollegen [26] eine verbesserte Knorpelabdeckung zeigen konnten. Goebel und Kollegen [31] hingegen zeigten radiologisch mittels der Einteilung von Rodegerdts und Gleissner eine signifikante Verbesserung auf. Hierbei wurden die präoperativen Röntgenbilder mit den bei der postoperativen Nachuntersuchung durchgeführten Röntgenbildern verglichen. In weiteren 3 Studien wurde die Lokalisation nicht explizit beschrieben [25, 29, 30], jedoch konnten Minas et al. [29] und Steadman et al. [30] signifikante Verbesserungen hinsichtlich subjektiver Fragebogen-Scores wie Schmerz, Schwellung, Quality of Life Survey, Knee Society Score, Cincinnati Rating Score oder WOMAC aufgrund der operativen Versorgung und der CPM-Intervention nach Knorpeldefekten am Knie nachweisen. Zudem ist anzumerken, dass 6 von 9 Studien [26 31] mittels einem 1-Gruppen-Design mit einem Vorher-Nachher-Vergleich den kombinierten Effekt von operativer Therapie und CPM betrachten. Die International Cartilage Repair Society (ICRS) hat sich um eine Vereinheitlichung der Beschreibung von chondralen Schäden bemüht. Nach Vorschlag der ICRS werden nach der Tiefe des Knorpeldefekts 5 Stadien unterschieden von 0 = normal bis IV = vollschichtiger Schaden mit Beteiligung des subchondralen Knochens [34]. In 2 Studien [28, 31] wurde diese Klassifikation verwendet. Nach Petersen und Zantrop [35] ist jedoch nicht nur die Defekttiefe relevant, sondern auch die Defektgröße. Dabei gelten Defektgrößen bis < 2 cm 2 als klein, zwischen 2 und 10 cm 2 als mittel und > 10 cm 2 als groß. Die eingeschlossenen Studien zeigen Defektgrößen von 0,5 bis 20 cm 2. Es konnten Verbesserungen der Knorpelabdeckungen nach operativer Versorgung und CPM- Interventionen in jeder Defektgröße ermittelt werden [23, 25, 26, 28]. Eine Unterscheidung der Effekte in Abhängigkeit der Defektgröße konnte nicht gezeigt werden. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass die Bestimmung von Defektgrößen nicht immer einfach ist. Ergänzend wäre die Einteilung in geschulterte und ungeschulterte Defekte wünschenswert. Dabei bietet ein geschulterter Defekt dem Regenerat Schutz vor Scherkräften und Druck, während es bei einem ungeschulterten ungeschützt ist. Keine der eingeschlossen Studien berücksichtigte diese Defektcharakteristik. Outcome-Messungen und Outcome-Variablen Die verwendeten Methoden zur Erfassung der objektiven Outcome-Variablen Defektgröße und Knorpelqualität, Arthroskopie [25, 28], MRI [23, 26, 27, 31] oder Biopsien [23, 27, 28], werden als Referenzstandards akzeptiert. Jedoch wurden diese Outcome- Messungen nicht bei allen Probanden eingesetzt. Alfredson und Lorentzon [23] untersuchten nur die Interventionsgruppe arthroskopisch und mittels Biopsie. Göbel et al. [31] untersuchten 49 von ursprünglich 55 Probanden per Röntgenkontrolle. In ihrer Studie zu retropatellaren Knorpeldefekten mit einer Größe <2cm 2 konnten Marder et al. [24] keine Effekte einer Intervention mit CPM auf die Defektgröße feststellen. In einer tierexperimentellen Studie zeigten Salter et al. [11] histologisch, dass durch eine verbesserte Knorpelregeneration die Defektgröße nach CPM-Intervention um 44% reduziert werden kann. Fünf [23, 25 28] von 9 eingeschlossen Studien konnten ebenfalls positive Effekte bezüglich der Größe des Knorpelschadens und der Knorpelqualität aufzeigen. Die Überprüfung der Gelenkknorpeleigenschaften erfolgte in einem Zeitraum zwischen 6 [23, 26] und 51 Monaten [23]. Die subjektiven Outcomevariablen Schmerz, Schwellung, Funktionsparameter oder Lebensqualität wurden in 6 von 10 Studien mittels folgender Fragebögen erfasst: Brittberg- Score [23], Cincinnati Rating Scale [29], Knee Society Score (KSS) [29], Lysholm- und Tegner-Score [24, 26, 31], Quality of Life Survey (Short Form-36) [29] und Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) [29, 30]. Unabhängig vom Erfassungsinstrument war die subjektive Einschätzung der Patienten bezüglich der CPM-Intervention überwiegend positiv. Zum Beispiel berichteten 36 von 38 Patienten der CPM-Gruppe in der Studie von Alfredson und Lorentzon [23] für den Brittberg-Score gute bis exzellente Ergebnisse. Subjektive Selbsteinschätzungen führen meistens zu einer Überschätzung von Interventionseffekten im Vergleich zu objektiven Outcome-Messungen und können deshalb zu zusätzlicher Verzerrung beitragen [36]. Therapieprotokoll Zyklische Gelenkbewegungen sind entscheidend wichtig für die Regeneration von Gelenkknorpel [11]. Ein früher postoperativer Einsatz (< 12 Stunden) der CPM über 6 bis 8 Stunden pro Tag wird empfohlen, um die Versorgung des Knorpels zu verbessern [37]. Acht Studien folgten diesem Therapieregime [23 30]. Saw et al. [28] therapierten 2 Stunden am Tag. Eine Anwendungsperiode von 2 bis 4 Wochen zeigte an Kaninchen eine gute Ausheilung des Knorpelgewebes [12, 38]. Von den 10 eingeschlossenen Studien führten 3 Studien [23, 26,27] die CPM-Behandlung für 6 Tage durch. In den übrigen Studien wurde 4 [28], 6 [24, 29,31] bzw. 8 [25, 30] Wochen lang therapiert. Alle Studien führten zusätzliche Interventionsmaßnahmen (physiotherapeutische Übungstherapie oder isometrische Kräftigungsübungen) und vorgegebene Belastungsregime durch. Limitierung Die Aussagekraft dieser systematischen Übersichtsarbeit ist aufgrund der ermittelten Evidenzlevel III und IV sowie aufgrund der unvollständigen Berichterstattung limitiert. Diese Einschätzung betrifft sowohl den möglichen positiven Nachweis des Ein-

7 Knie 473 satzes von CPM bei Patienten nach Knorpeloperationen und den Nachweis eines möglicherweise limitierten oder fehlenden Nutzens. Generell gilt, dass ein transparent dargestelltes Forschungsprojekt dem Leser ermöglichen soll, umfassende Informationen über die Methodologie der durchgeführten Studien zu bekommen. Eine systematische Darstellung der verwendeten Methoden und der Ergebnisse ist sehr wichtig, um die Ergebnisse mit anderen Studien vergleichbar zu machen und um die Daten für eine spätere Übersichtsarbeit extrahieren zu können. In zukünftigen Studien zur Effektmessung von CPM-Interventionen nach knorpelregenerativen Operationen sollte idealerweise ein randomisiertes, kontrolliertes Untersuchungsdesign verwendet werden. Auch wenn die Intervention für den Patienten nicht verblindet werden kann, können andere am Forschungsprojekt beteiligte Personen (Radiologe, Pathologe, Erfasser des subjektiven Outcomes, Statistiker) durchaus verblindet werden. Zusätzlich sollte die Berichterstattung nach internationalen Publikationsleitlinien erfolgen (z. B. CONSORT, STROBE). Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser Literaturstudie zeigen, dass die wissenschaftliche Evidenz für den Einsatz von CPM in der Rehabilitationsphase nach knorpelregenerativen Operationen auf Studien mittleren Evidenzlevels beruht. Die vorhandenen Studien zeigen mehrheitlich eine signifikante Verbesserung der objektiven Outcome-Variablen (Defektgröße und Knorpelqualität) im Prä-post- Vergleich. Außerdem beurteilen über 90% der 437 mit CPM behandelten Patienten die Therapie und das subjektive Outcome positiv. Diese Hinweise sollten durch große und qualitativ hochwertige, randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) überprüft werden. Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Steinwachs MR. Die Behandlung von Gelenkknorpelschäden. Rheumatologie 2008; 3: Pridie K. A method of resurfacing ostheoarthritic knee joints. J Bone Joint Surgery 1959; 41: Sprague N. 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